范文一:超声影像对重复股浅静脉变异与深静脉血栓关联的探讨.doc
超声影像对重复股浅静脉变异与深静脉血栓关联的探
讨
摘要:目的 分析在超声影像技术下重复股浅静脉变异与深静脉血栓的关联。方法 对我院收治的60例深静脉血栓(DVT)患者,此为血栓组,对照组为358例下肢静脉无器质性病变的普通受检者,所有患者进行下肢静脉连续超声扫查,对两组患者重复股浅静脉的出现率进行比较和分析;对于两组患者中重复股浅静脉变异的下肢,测量其远端股浅静脉单干的横截面积与重复股浅静脉的总横截面积,并对两组患者的横截面积进行比较;对于两组患者中重复股浅静脉变异的下肢,测量其远端股浅静脉单干与重复股浅静脉主干的平均血流速度,并对两组患者的平均血流速度进行比较。结果 两组患者的重复股浅静脉出现率进行比较,P0.05,无显著性差异。结论 经过超声影像分析,重复股浅静脉变异与深静脉血栓密切相关,深静脉血栓患者重复股浅静脉的出现率明显比正常人群要高,多根血管的存在并未使重复股浅静脉系统两端的横截面积和血流速度异于正常人群。
关键词:深静脉血栓(DVT);重复股浅静脉变异;超声影像
曾有医学者研究显示多根型的股浅静脉下肢比单根型的股浅静脉下肢的深静脉血栓发生率明显要高,从而得出结论:重复股浅静脉系统血管的增加使血流速度降低,从而导致静脉血栓的发生[1]。这一点并未得到进一步验证。本文通过分析在超声影像技术下重复股浅静脉变异与深静脉
血栓的关联,探求重复浅静脉变异导致下肢深静脉血栓形成的机制。以下是我的报道:
1 资料与方法
1.1基本资料 研究对象为我院自2011年3月1日至2013年3月1日收治的60例深静脉血栓(DVT)患者,其中男性患者42例,女性患者18例,患者的年龄在32,68岁之间,平均年龄为44.3?0.3岁,将其分为血栓组;对照组为358例在我院进行下肢静脉无器质性病变检查的普通受检者。所有患者进行下肢静脉连续超声扫查。
1.2仪器和设备 采用Landwind公司的影像通超声的图文处理系统。采用Logiq-700、Logiq-7、GE Logiq-9、HP-8500彩色多普勒超声诊断仪[2]。
1.3方法 所有患者进行下肢静脉连续超声扫查,对两组患者重复股浅静脉的出现率进行比较和分析;对于两组患者中重复股浅静脉变异的下肢,测量其远端股浅静脉单干的横截面积与重复股浅静脉的总横截面积,并对两组患者的横截面积进行比较;对于两组患者中重复股浅静脉变异的下肢,测量其远端股浅静脉单干与重复股浅静脉主干的平均血流速度,并对两组患者的平均血流速度进行比较。
1.4统计学方法 对所有的数据都采用SPSS15.0软件进行统计和分析[3]。计量资料用x?s表示。差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。>0.05)。>
2 结 果
对两组患者重复股浅静脉的出现率进行比较和分析,两组患者的重复股浅静脉出现率进行比较,P0.05,无显著性差异。血栓组和对照组患者
的远端股浅静脉单干与重复股浅静脉主干的平均血流速度分别为(14.3?3.8)cm/s、(16.2?5.1)cm/s,P>0.05,无显著性差异。两组患者重复股浅静脉出现率的比较如表1所示:
3 讨 论
本文研究结果显示两组患者的重复股浅静脉出现率进行比较,P0.05,无显著性差异。由此说明,经过超声影像分析,重复股浅静脉变异与深静脉血栓密切相关,深静脉血栓患者重复股浅静脉的出现率明显比正常人群要高,多根血管的存在并未使重复股浅静脉系统两端的横截面积和血流速度异于正常人群。
重复浅静脉变异导致下肢深静脉血栓形成的机制:曾有医学者认为多根重复股浅静脉血管的存在会增加静脉系统的横截面积和容量,而血液分流至副支血管后导致重复股浅静脉的平均血流速度降低,这样造成了深静脉血栓的发生[4]。但是这个假设并未得到进一步的证实,本文研究发现血栓组和对照组患者远端股浅静脉单干的横截面积与重复股浅静脉的总横截面积、远端股浅静脉单干与重复股浅静脉主干的平均血流速度比较,P>0.05,无显著性差异,由此说明多根血管的存在并未使重复股浅静脉系统两端的横截面积和血流速度异于正常人群。
下肢深静脉血栓的发生是一个复杂的病理过程,其形成机制也不简单。静脉系统横截面积的增加、血流速度的加快并不是重复股浅静脉诱发血栓的唯一因素。其机制可能是多种因素共同作用的结果:重复股浅静脉出现副支血管,导致股浅静脉出现了多余的血管通道,使单一的血流变得多样化,当血液流入多个副支血管时,分叉口周围的血液流动缓慢,血流
方向发生改变而引起旋流,从而增加了血栓发生率;当血液分流时,可能会造成主干和副支血管分叉口的血管壁产生切应力,容易损伤血管壁,使皮下组织暴露出来,从而引起凝血。多种共同作用的因素指的是血流速度降低因素;血流动力学因素;血管壁损伤因素;其他因素。
超声检查对重复股浅静脉变异与深静脉血栓的关联研究具有重要的意义。而超声检查检测深静脉血栓时容易造成血栓漏诊的重要原因是重复股浅静脉存在多根血管。重复股浅静脉的一支血管栓塞,而另外的血管畅通时,超声检查可能看到的是血管无血栓且血流信号充盈,所以忽视了股浅静脉存在重复血管,从而发生血栓的漏诊。所以,超声检查深静脉血栓的关键是仔细寻找股前静脉是否存在血管副支。
参考文献
[1]曹化,居克举,倪桂华,陈林芳.弹力袜预防出血性卒中患者下肢深静脉血栓形成的有效性及安全性观察[J].中国全科医学,2011,03:333-335.
[2]吴丹,葛卫红,于锋.深静脉血栓的药物治疗研究进展[J].中国药房,2011,06:560-562.
[3]张慧,张丽霞,罗石英.低分子肝素钙预防髋关节置换术后深静脉血栓的疗效观察及护理[J].当代医学,2011,13:151-152.
[4]王宏业.恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓形成38例观察[J].当代医学,2011,12:84-85.
范文二:股浅静脉与股深静脉血栓形成差异的超声研究
股浅静脉与股深静脉血栓形成差异的超声研究
郭宝生 ! 杨军 ! 高树熹 ! 黄瑛 ! 杨华 ! 喻晓娜 ! 刘守君
摘 ! 要
目的 ! 探讨股浅静脉与股深静脉在血栓形成上存在差异的血流动力学机制 !
方法 ! 选择 I H H 例下肢深静脉血栓患者为研究对象
结果 ! I H O 条下肢深静脉血栓中
$! 结论 ! 股浅静脉较股深静脉易患血栓且闭塞程度重与其距小腿较远
关键词
股浅静脉血栓 ! 股深静脉血栓 ! 超声
L ’ **#
#37N 17@09-2
3-
! I I ***H ! &04-1-<>
#=&’ ? #! J 79e <:7=960909. 7a="" g="" -1.="" 4c.="" 9c="" 01-4@.7="">609A 4>>9=9-C 97>@3<9=>4C 41:>9. 7=1:F 94-1-A A 99<>9. 7=1:F 94-4-60=7. M 7@4@>7=. 1647-+@#&A (36! I H H <1649-6@l460a>1649-6@l460a> 9C =91@9@+C #:D ( !! 下肢深静脉血栓形成是临床常见的血管疾病 有较高的发病 率 &I %T ’ 资料与方法 I +研究对象 选择 I H H 例下肢深静脉血栓患者为研究对象 平均 #, ) +O h I O +T $岁 ! 下肢深静脉血栓诊断标准 % 静脉管腔内探及血栓回声 Y +仪器与方法 应用 $ * O H Y *中国超声医学杂志 Y *I *年 T 月 第 Y ) 卷第 T 期 &04-9@9X? :6=1@73-A E 9A]7:Y ) Q 7T E 1=C 0Y *I * 万方数据 T +统计学分析 统计分析股总静脉 ! 股浅静脉 ! 股深静脉及腘静 脉受累情况 及无闭塞 #血流 充盈 正 常 $ Y 检 验 %! #*+*, 为有统计学意义 % 结 !! 果 I H O 条下肢深静脉血栓中 条 %病程 T0 *+*I $%下肢深 静 脉 完 全 闭 塞 &; W R 表 现 为 病 变 管 腔 无血流充盈 &探头加压静脉管腔不能被压闭 &二维超 声示管腔 内 充 满 弱 回 声 ! 低 回 声 ! 等 回 声 或 混 合 回 声 表 E ! 股总静脉 ! 股浅静脉 ! 股深静脉及腘静脉 受累情况 !!!!!!!!!!!!! 例 病变程度 股总静脉 股浅静脉 股深静脉 腘静脉 完全闭塞 I I ) I T \\Y I T ) 部分闭塞 Y H \H U I Y 无闭塞 ! O * \ * 注 ’ 股浅静脉发生完全闭塞的几率大于股深静脉 左图为二维超声示股浅静脉血栓 #橙色箭头 $ 图 E ! 股浅静脉血栓形成声像图 ! !! 发生病变最初数小时二维超声呈无回声 头加压静脉管腔不能被压闭或部分被压闭及 &; W R 管 腔内无血流或部分充盈做出超声诊断 %随着病变时间 延长 讨 !! 论 下肢深静脉血栓所累及的部位存在差异 下肢深静脉血栓的基本病因包括血流淤滞 ! 高凝 状态及血管 损 伤 (H ) 下肢深静脉血栓无确切的危险因素 (, ) %临床多见于手 术 ! 外伤 ! 长期卧床 ! 妊娠及雌激素 ! 高凝状态 ! 静 脉炎及经静脉介入诊断或治疗致静脉损伤 肿瘤 () ) %下肢深静脉血栓的病因以血流淤滞 ! 高凝状 态常见 %对于一条下肢深静脉血栓的血管来说 下肢深静脉向心回流是在通畅的血管 ! 功能健全 的静脉瓣 ! 正常的右心功能以及腿部肌肉的收缩等前 提下完成的 %腿部肌肉收缩是通过力这一机械作用 左图蓝色 血 流 显 示 股 浅 静 脉 与 股 深 静 脉 #白 色 箭 头 $汇合成股总静脉 &右 图 蓝 色 血 流 显 示 大 腿 部 股 浅 静 脉 与股深静脉 #白色箭头 $ 图 G ! 正常股浅静脉与股深静脉彩色血流声像图 ! 腿部肌肉收缩时 * \H Y *中国超声医学杂志 Y *I *年 T 月 第 Y ) 卷第 T 期 &04-9@9X? :6=1@73-A E 9A]7:Y ) Q 7T E 1=C 0Y * I * 万方数据 械力的作用下汇聚到较大静脉 ! 使较大静脉在瞬间聚 集了较多血液 ! 因而形成了相对较快的回心血流 结 !! 论 股浅静脉较股深静脉易患血栓且闭塞程度较重与 其距小腿较远 ! 小腿肌肉收缩形成具有一定速度的血 流在股浅静脉血流速度明显减低有关 参考文献 $I %! $-A 9=@7-W $! 8099:9=(N ! #7:A M 9=25X ! 961:+$<> 3:1647-%M 1@9A <><9c 64f="" 97="">60907@<461:4-c 4a="" 9-c="" 91-a="" c="" 1@9%="">161:46G =169@7>A99 $Y %! (1-@@7-! ’ ! 89:4- 94-60=7. M 7@4@1-A <3:. 7-1="G" 9.="" m="" 7:4@.4-60929-9="">3:.><><3:1647-(609@63a g="" 7="">.9-M 7=-4-I \I T +$=C 0R -69=-E 9A ! I \\U ! I , U &I , ’ (I I ) , %I I U *g $T %! &01=:9@P +R @7:169A <9:f 4ca="">9:f> ! Y **I ! Y I \(, Y I %, Y , + $H %! 陈 灏 珠 g 实 用 内 科 学 g I Y 版 g 北 京 (人 民 卫 生 出 版 社 ! Y **, (I ) I ) %I ) I U + $, %! N :1--$; ! +]9-73@60=7. M 79. M 7:4@. +N E X ! Y **) ! T T Y &U , T , ’ (Y I , %Y I \+ $) %! 王喆 +恶性肿瘤 与 与 静 脉 血 栓 形 成 关 系 的 研 究 进 展 +中 国 肿 瘤 临床 ! Y **O ! T , &Y H ’ (I H Y \%I H T T + &Y **\%*) %*I 收稿 ! Y **\%*O %I \修回 ’ 阴囊侵袭性血管黏液瘤彩超表现 I 例 龚念梅 ! 顾春燕 !! 患者男 ! U ) 岁 作者单位 (Y Y ) **) ! 江苏省南通市 ! 南 通 市第三人民医院超声 科 &龚念梅 ’ ! 病理科 &顾春燕 ’ 图 E ! 阴囊侵袭性血管黏液瘤彩超图 ! $o %! &Z & 1-’ $m %! B %I **$m % 讨论 ! 侵袭性血管黏液瘤是一种罕见的软组织肿 瘤 ! 具有较高的局部侵袭性与复发性 &Y **\%I Y %*Y 收稿 ’ + *, Y +中国超声医学杂志 Y *I *年 T 月 第 Y ) 卷第 T 期 &04-9@9X? :6=1@73-A E 9A]7:Y ) Q 7T E 1=C 0Y * I * 万方数据 人体解剖学上,股静脉是指走形与股鞘内与股动脉伴行的一支静脉,起始于大腿内侧下段的收肌裂孔,下与腘静脉延续,上端在腹股沟韧带处与髂外静脉延续。 在腹股沟韧带下大约8-9cm处,股深静脉(Profunda femoris or deep femoral vein)汇入股静脉,这是股静脉最大的一条属支。股静脉系统是下肢深静脉系统的主干。 一直以来,临床医师和影像学医师都将股深静脉静脉汇入点以下的一段股静脉称为“股浅静脉”(superficial femoral vein),把股深静脉汇入点以上至腹股沟韧带处的一段股静脉称为“股总静脉”。其实,在可以查阅到的经典的解剖教科书上,都没有“股总静脉”和“股浅静脉”这两个解剖术语。但股浅静脉和股总静脉的这两个术语的使用,在很大程度上提高了医师对病变部位的准确判定,因此长期以来一直作为一个“合法”的术语被广泛使用。至今在仍有很多血管外科和超声诊断教科书中,“股总静脉”和“股浅静脉”还作为标准的解剖术语在继续使用。甚至,在最新的文献中,“股浅静脉”和“股总静脉”还一直作为常用术语在使用。可以这样认为,这两个术语本身不存在错误,完全可以作为正确的解剖术语使用。 从上世纪90年代以后,超声检查下肢静脉血栓形成已经成为常规,从那时起超声医师的报告中常规使用“股浅静脉血栓形成”这样的提示(国内外皆如此!)。但是,一些无知鲁莽(!)的医师在拿到此类影像报告时,将股浅静脉(superficial femoralvein)血栓误认为是浅静脉血栓而不采取抗凝等积极的处理措施,由此造成非常严重的后果。我们知道,股浅静脉血栓是深静脉血栓,是肺栓塞的主要来源之一,必须积极及时处理;而下肢浅静脉系统的血栓并不需要积极处理。 1995年,Budens 等人研究发现,只有24%受访医师会对“股浅静脉血栓”患者采取积极的抗凝治疗,他们认为这样一种术语的使用可能会会造成致命的错误。(Bundens WP,Bergan JJ, Halasz NA, Murray J, Drehobl M. The superficial femoral vein. Apotentially lethal misnomer. JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1296-8.) 后来,陆续有类似的病例报告:因为医师将“股浅静脉血栓”误认为是“浅静脉血栓”而延误治疗导致肺栓塞甚至死亡。2005年,澳大利亚超声医学学会发出警告:由于这种严重错误的时常发生,建议影像医师在报告中弃用“股浅静脉”这一术语,改用“股静脉中下段”来表述。国外很多影像中心在影像报告中也逐步摒弃“股浅静脉”这一术语,而改用“股静脉中下段”来表述。 总之,“股浅静脉”不是一个标准的解剖术语,但可以认定为一个合法的术语,在对这一概念知晓率很高的机构和科研论著中是可以继续使用的。然而,由于这一术语可能会被一些“无知鲁莽”的医师误解,从而耽误治疗,因此在实际工作中,特别是超声医师在报告中还是避免使用“股浅静脉”,而采用“股静脉中下段”。 (题图:A:教科书中股静脉的命名,B,C:大部分临床专科医师对股静脉的命名。) 骨科手术后静脉血栓栓塞症(VTE)是围手术期死亡的主要原因之一。据统计,骨科手术后未经有效预防的患者VTE 发生率为40%~60%,以下肢骨折为主,主要发生于手术后2~5周内。每年新发的DVT 患者可达60万例,死亡20万例,如果发生静脉血栓栓塞,只有少数能自行消融或局限于发生部位,大部分会扩展至整个深静脉主干,如果不及时诊断和处理,容易因为血栓形成后遗症,影响生活和工作质量。严重的并发肺栓塞,会导致严重后果,甚至死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多,容易合并多种增加VTE 风险的因素,因此如何识别VTE 高危人群、加强VTE 风险监控、加强抗凝预防与管理,成为降低骨科手术后VTE 致死、致残率的最关键的问题。 一、深静脉血栓筛查 骨折患者常存在Virchow 三要素,即静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态。三方面共同作用成为VTE 发生的危险因素。其原因主要有以下3方面:创伤可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激;制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞;整个围手术期血液保持高凝状态。通过因素评价以及采用合理的评分量表能够有效初步筛查出高血栓风险患者,并给予积极的治疗。 作为骨科医生,应关注以下常见的深静脉血栓危险因素。1、强危险因素:骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。2、中等危险因素:膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、卒中后遗肢体不便、产妇、既往DVT 病史、易栓症。3、弱危险因素:卧床>3d、长时间坐姿(火车或飞机等)、高龄、腹腔镜手术(胆囊切除术等)、肥胖、孕妇、静脉曲张。具体如下: 1. 骨科大手术:下肢骨科手术VTE 风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7~14天DVT 发生率为40%~60%,即使在常规抗凝治疗下,术后3个月内症状性DVT 发生率仍高达1.3%~10%。骨科大手术后VTE 主要发生在出院后,血栓风险将持续至术后3个月。 2. 脊柱骨折和脊髓损伤:脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT 发生率为38%,PE 发生率为5%。创伤后2周内风险最高,3个月后则极少发生致死性PE 。对于瘫痪患者3个月后症状性PE 减少的机制尚不明确,可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关,如下肢肌肉逐渐萎缩,陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。 3. 骨盆、髋部和长骨骨折:髋部骨折是最早被关注的VTE 高危风险因素,1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示,药物抗凝将PE 的死亡率从10%降至0%。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE 的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者的VTE 风险明显升高,研究显示其总 VTE 发生率为45%,其中约1/3为症状性VTE 。 4. 多发性创伤:有研究报告多发伤患者DVT 发生率为47%,其中近端DVT 为12%。主要创伤在下肢或骨盆的患者DVT 发生率高达56%,主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT 发生率也高达40%。 骨科手术后静脉血栓栓塞症(VTE)是围手术期死亡的主要原因之一。据统计,骨科手术后未经有效预防的患者VTE 发生率为40%~60%,以下肢骨折为主,主要发生于手术后2~5周内。每年新发的DVT 患者可达60万例,死亡20万例,如果发生静脉血栓栓塞,只有少数能自行消融或局限于发生部位,大部分会扩展至整个深静脉主干,如果不及时诊断和处理,容易因为血栓形成后遗症,影响生活和工作质量。严重的并发肺栓塞,会导致严重后果,甚至死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多,容易合并多种增加VTE 风险的因素,因此如何识别VTE 高危人群、加强VTE 风险监控、加强抗凝预防与管理,成为降低骨科手术后VTE 致死、致残率的最关键的问题。 一、深静脉血栓筛查 骨折患者常存在Virchow 三要素,即静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态。三方面共同作用成为VTE 发生的危险因素。其原因主要有以下3方面:创伤可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激;制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞;整个围手术期血液保持高凝状态。通过因素评价以及采用合理的评分量表能够有效初步筛查出高血栓风险患者,并给予积极的治疗。 作为骨科医生,应关注以下常见的深静脉血栓危险因素。1、强危险因素:骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。2、中等危险因素:膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、卒中后遗肢体不便、产妇、既往DVT 病史、易栓症。3、弱危险因素:卧床>3d、长时间坐姿(火车或飞机等)、高龄、腹腔镜手术(胆囊切除术等)、肥胖、孕妇、静脉曲张。具体如下: 1. 骨科大手术:下肢骨科手术VTE 风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7~14天DVT 发生率为40%~60%,即使在常规抗凝治疗下,术后3个月内症状性DVT 发生率仍高达1.3%~10%。骨科大手术后VTE 主要发生在出院后,血栓风险将持续至术后3个月。 2. 脊柱骨折和脊髓损伤:脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT 发生率为38%,PE 发生率为5%。创伤后2周内风险最高,3个月后则极少发生致死性PE 。对于瘫痪患者3个月后症状性PE 减少的机制尚不明确,可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关,如下肢肌肉逐渐萎缩,陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。 3. 骨盆、髋部和长骨骨折:髋部骨折是最早被关注的VTE 高危风险因素,1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示,药物抗凝将PE 的死亡率从10%降至0%。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE 的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者的VTE 风险明显升高,研究显示其总 VTE 发生率为45%,其中约1/3为症状性VTE 。 4. 多发性创伤:有研究报告多发伤患者DVT 发生率为47%,其中近端DVT 为12%。主要创伤在下肢或骨盆的患者DVT 发生率高达56%,主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT 发生率也高达40%。 5. 恶性肿瘤:恶性肿瘤患者VTE 的风险较非肿瘤患者高出2~3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其 他危险因素,如高龄、化疗、卧床等,因此VTE 风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不清楚。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤VTE 风险较高。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE 风险更高。 6. 心衰和呼衰:心衰或呼衰患者发生VTE 风险较高,流行病学研究显示Ⅲ级/Ⅳ级心衰患者中15%~16%患者容易发生VTE 。 7. 既往VTE 病史:既往有VTE 病史的患者再发VTE 的风险较高,特别是同时合并其他危险因素时VTE 风险更高。 8. 高龄:许多研究证实高龄为VTE 发生的危险因素。40岁以上患者VTE 风险明显升高,每增加10岁其VTE 风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE ,年轻患者即使合并其他危险因素,如多发创伤、下肢骨折等,其VTE 发生率也较低。 9. 制动:有研究在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE 发生率为15%,而卧床1周以上的患者VTE 发生率高达80%。长期卧床的偏瘫患者VTE 发生率为60%,相应对照组为7%。卧床同时合并其他危险因素明显增加VTE 风险。 10. 其他因素:还有一些因素是否是VTE 的危险因素尚存争议,如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心梗、吸烟等。对于特殊人群,如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者VTE 风险较高。 但是临床医师单纯凭经验判断VTE 风险并不可靠,临床上有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层,Greenfield 等人于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分(RAPT ),该评分包括四方面因素:年龄、病史、创伤程度、医源性损伤。该评分量表如下所示: 约80%的DVT 是临床无症状的;70%的致死性PE 死后才能被发现;25%的会发生猝死,因而VTE 又被称为“沉寂的杀手”!所以对于DVT 的诊断,与临床表现相比,辅助检查能够让医生直观地确定有无DVT 的发生,与风险筛查相辅相成,不可缺少。临床上常采用以下几种辅助检查方法: 1. 静脉超声:具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点,故推荐使用静脉超声为诊断DVT 的首选影像学检查。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声以及腹腔大静脉超声等,临床最常用的是近端超声及全下肢超声。 2.D-二聚体:D-二聚体检测可以作为影像学检查的补充和辅助。D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,即交联纤维蛋白降解产物,在急性VTE 患者中D-二聚体明显升高。然而,D-二聚体最大的缺点是其具有很高的假阳性率,主要因为创伤、炎症、肿瘤及高龄等原因会导致其升高。D-二聚体用于诊断DVT 的灵敏度为82%~94%,特异度为44%~72%;诊断PE 的灵敏度为86%~97%,特异度为41%~70%。D-二聚体阴性可排除VTE 可能性,阳性对VTE 的确诊价值不高,建议结合影像学检查结果后确诊。 3. 静脉造影:静脉造影过去是诊断DVT 的金标准,通过足背静脉注入含碘造影剂,观察血管腔的充盈缺损,可以判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。但静脉造影为有创检查,花费高,设备在基层医院难以普及,对肾功能不全及造影剂过敏患者禁忌。由于以上缺点存在,静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT 的患者仍然可以选择静脉造影。 4.CT 静脉成像:CT 静脉成像(CTA )一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT 扫描,可清楚显示靶血管形态。CTA 无需置入导管但仍需注射造影剂,因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CT 静脉成像可同时检查肺动脉及腹腔大静脉血栓情况,对于DVT 及PE 可同时进行诊断。故CT 静脉成像为确诊DVT 或PE 的可选影像学检查。 5.MRI 静脉成像:MRI 静脉成像无需使用造影剂,能准确显示髂、股和腘静脉,但对小腿静脉显示不满意。 2013年中华医学会骨科学分会创伤骨科学组专家一起推出了《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》,因此,临床工作中可参照下表流程对VTE 进行筛查。 二、深静脉血栓预防 循证医学证据强烈推荐对所有高危患者进行血栓预防,包括基本预防、物理预防和药物预防。但无论是基本预防还是物理预防都需要联合药物预防使用。具有至少一个VTE 危险因素的创伤患者,建议均进行血栓预防;若无重大禁忌证,建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防。 1. 基本预防:包括(1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;(2)规范使用止血带; (3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;(4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液,多饮水、避免脱水;(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。 2. 物理预防:包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。推荐与药物预防联合应 用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病,有高危出血风险的患者。出血风险降低后仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。 下列情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常,如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等;(4)下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。 3. 药物预防:自上个世纪30年代普通肝素问世以来,抗凝药物经过了一次又一次的变革,现有仍在临床使用的抗凝药物有普通肝素、华法林、低分子肝素、静脉间接Xa 抑制剂和口服直接Xa 抑制剂等。对于VTE 低风险患者,不需要特殊的药物或物理预防,可在基本预防基础上鼓励患者下地活动。对于VTE 中等风险患者且没有高出血风险患者,建议应用LMWH 、普通肝素或物理预防。对于VTE 中等风险但合并较高出血风险患者,建议至少进行物理预防。对于VTE 高风险患者且没有高出血风险患者,推荐应用LMWH 、普通肝素、磺达肝癸钠或利伐沙班等药物预防,并建议在此基础上同时采用物理预防。对于VTE 高风险但合并较高出血风险患者,建议进行物理预防直至出血风险降低,并开始应用药物预防。VTE 的预防要考虑 VTE 风险的下降和出血风险上升之间的平衡。理想的状态是有效降低VTE 发生风险的同时,不增加出血的风险。对于预防性抗凝药物应用的时间平均为7~15天,最长可根据病情延长至35天。其中低分子肝素被多个学术指南推荐,使用简单且安全有效,是药物预防的首选。新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班及达比加群等,其预防血栓效果至少与低分子肝素相当,甚至部分临床试验显示优于低分子肝素。口服抗凝药的主要优势在于口服用药,与皮下注射型抗凝药物相比可能改善患者耐受及依从性。磺达肝癸钠是一种间接Xa 因子抑制剂,抗凝效果明显优于低分子肝素且带来的出血风险低于相应的抗凝获益。但要注意磺达肝癸钠的药物半衰期较长,术前用药需要注意。普通肝素及华法林因为需要调整剂量和监测凝血,不作为骨科术后血栓预防的一线用药。若干临床试验证实阿司匹林的血栓预防效果比低分子肝素差,已经被多个血栓预防指南剔除可选药物名单,需引起临床医师注意。 对于药物预防应注意其绝对禁忌证及相对禁忌证: 绝对禁忌证:近期有活动性出血及凝血障碍、骨筋膜室综合征、严重颅脑损伤、血小板低于20×109/L、孕妇。 相对禁忌证:既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或者肿物、血小板介于20~100×109/L之间、类风湿视网膜病变者。 三、深静脉血栓治疗 对于已经确诊的DVT ,为了防止现有血栓的进一步发展,最大限度降低再发VTE 事件发生率,应积极进行治疗,并选择最优的治疗方案,减少治疗相关的并发症。 1. 术前确诊DVT 的治疗 创伤骨科患者在术前确诊DVT ,如需急诊或限期手术,建议放置下腔静脉滤器后手术,无抗凝禁忌者给予抗凝治 疗;如无需急诊或限期手术,对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4~6周后手术,对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器,1周后再评估。如抗凝禁忌已不存在,则给予抗凝治疗4~6周后手术治疗,如仍存在抗凝禁忌,则结合此时是否需急诊/限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。 2. 术后确诊DVT 的治疗 创伤骨科患者在术后确诊DVT 应采取以下措施: 抗凝:对于创伤骨科患者术后出现的DVT ,抗凝治疗3个月。放置下腔静脉滤器:对多数DVT 患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE 者,建议置入下腔静脉滤器。 溶栓:对于急性期中央型或混合型DVT ,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。 手术取栓:髂股静脉及其主要侧枝全部被血栓堵塞时,静脉回流严重受阻,临床表现为股青肿时应立即手术取栓。对于发病7d 以内的中央型或混合型DVT 患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。 3. 下腔静脉滤器植入的指征 绝对指征:PE 和/或下肢DVT 患者抗凝治疗为禁忌者、经正规抗凝治疗失败者(复发PE 和/或 DVT )、正规抗凝治疗出现严重并发症者。 相对指征:髂股静脉长段漂浮血栓、有严重创伤者、下肢DVT 并确诊有PE 者、下肢DVT 伴有严重心肺疾患导致肺动脉高压者、下肢DVT 伴有恶性肿瘤者。 下肢静脉血栓 一 概述 下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结,堵塞管腔,导致静脉回流障碍的一种疾病。是常见的周围血管疾病,下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。病变主要累及下肢浅表静脉或下肢深静脉,常表现为发热、患肢肿痛,部分患者能在体表到有压痛的条索状物,常继发脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。 二,下肢静脉血栓形成的病因 1、血流淤滞状态 由于久病卧床,外伤或骨折,较大的手术,妊娠,分娩,长途乘车或飞机久坐不动,或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢,淤滞,促发下肢静脉血栓形成。 2、血液高凝状态 如创伤,手术后,大面积烧伤,妊娠,产后等均可使血小板增高,黏附性增强,易形成血栓。 3、静脉壁损伤 静脉壁受到任何因素的影响,常见有机械性损伤,感染性和化学性损伤时,会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露,血小板随后黏附其上,发生聚集,并释放许多生物活性物质,同时在血小板凝血酶的作用下加重血小板的聚集,有利于形成血栓。 4、其他因素 如年龄,肥胖及抗活化蛋白C 等。 三常见症状:局部感疼痛、行走时加剧、患肢肿胀、足向背侧急剧弯曲时、可引起小腿肌肉深部疼痛、 1. 患肢肿胀 这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿。皮色泛红,皮温较健侧高。肿胀严重时,皮 肤可出现水疱。随血栓部位的不同,肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人,整个患侧肢体肿胀明显; 而小腿静脉丛血栓形成的病人,肿胀仅局限在小腿; 下腔静脉血栓形成的病人,两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉,则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛,逐渐延伸至髂-股静脉,则先出现小腿肿,再累及大腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重,之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱,再表现为患肢周径逐步缩小,但很难转为正常,除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期,虽然部分静脉已再通,但由于静脉瓣膜功能已被破坏,患肢静脉压仍较高,其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。 2. 疼痛和压痛 疼痛的原因主要有2方面:①血栓在静脉内引起炎症反应,使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉,使下肢静脉回流受阻,患侧肢体胀痛,直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位,如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans 征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险,故检查时用力不宜过大。 3. 浅静脉曲张 浅静脉曲张属于代偿性反应,当主干静脉堵塞后,下肢静脉血通过浅静脉回流,浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显,是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。 4. 股青肿 下肢DVT 广泛累及肌肉内静脉丛时,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞,组织张力极度增高,致使下肢动脉痉挛,肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈,患肢皮肤发亮,伴有水疱或血疱,皮色呈青紫色,称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失,皮温降低,进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈,伴有高热、神萎,易出现休克表现及下肢湿性坏疽。 5. 股白肿 当下肢深静脉急性栓塞时,下肢水肿在数小时内达到最高程度,肿胀呈可凹性及高张力,阻塞主要发生在股静脉系统内。当 合并感染时,刺激动脉持续痉挛,可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张,称为疼痛性股白种。 四【检查】 1、核素静脉造影:从双足背静脉注射核素标记99m 锝(99mTc)人体白蛋白微粒后作静脉显像,以观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉显像情况,表示新鲜血栓所在。 2、多普勒血流和体积描记仪检查:为无创性检查方法,有助于明确患肢血液回流和供血状况。 3、静脉造影:能使静脉直接显影,可判断有无血栓,其范围、形态及侧支循环状况。不仅有助于决定诊断,亦有助于直接观察治疗结果。 4. 磁共振静脉显像(MRV) 由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同,使血管影像得以显示,根据血液流动的方向,选择显示动脉或显示静脉。另外也可通过静脉内注射相位增强剂,更好地显示血管影像。 五【并发症】 1、出血:对于出血性并发症,应指导病人自我观察及预防,如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等,嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 2、肺栓塞:肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。 3、血栓形成后综合征:是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征。主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行) ,静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流,术后鼓励病人足和趾经常主动活动。 六下肢深静脉血栓的治疗 (一)急性期治疗 1. 一般治疗 病人应卧床休息,减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的危险,切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高超过心脏平面,有利于血液回流,肿胀消退。卧床时间一般在2周左右。 2. 抗凝治疗 (1)低分子量肝素(2)华法林 禁忌证:消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。 3. 溶栓治疗 目前认为对发病72小时以内,治疗效果较好,对陈旧性血栓也有效。目前多采用尿激酶静脉给药,用量各地差别较大。 4. 抗血小板治疗 阿司匹林75~150mg ,1次/天。口服;氯吡格雷75mg ,1次/天,口服。 5. 介入和手术治疗 急性期(2~3天以内)可施行静脉切开取栓术、导管取栓术、介入溶栓术等。 (二)慢性下肢静脉阻塞的治疗 应根据病人的情况选择非手术治疗或手术治疗。 1. 机械物理治疗 阶梯压差医用弹力袜,能明显改善病人的症状,减轻患肢胀痛感,加速肿胀消退,并能有效地预防深静脉血栓形成的晚期并发症。日间应坚持穿戴. 临睡前去除。下肢静脉血栓急性期时应禁用,以防血栓脱落造成肺栓塞。 2. 药物治疗 抗凝治疗,能有效地预防血栓再次形成。一般选用口服抗凝治疗,华法林、抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等。 3. 介入和手术治疗 (1)腔内介入治疗:球囊导管扩张、放置支架,恢复管腔内径。腔内介入方法简单,但只适合大静脉短段狭窄,远期效果尚不肯定。 (2)手术治疗:由于静脉血流的特殊性,旁路血管长期通畅率不如动脉血管,因此手术治疗应严格控制适应证。 七预防血栓形成 1、增加活动 手术、分娩、长期卧床等是引发深静脉血栓形成的重要因素,应预防深静脉血栓形成:①长期卧床病人,应协助其定时翻身。②对手术后、产后妇女,应指导和鼓励其早期床上活动,包括深呼吸,下肢的被动及主动活动,如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。若病情允许,鼓励此类病人尽早离床活动。 2、避免血液淤滞避免在膝下垫硬枕、过度屈髋,以免影响静脉回流;避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 3、预防静脉管壁受损 对长期输液者,尽量保护其静脉,避免在同一静脉的同一部位反复穿刺;输注刺激性药物时,避免药液渗出血管外。 4、早期发现 手术后或产后病人若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适,应警惕下肢深静脉血栓形成的可能,应及时报告医师,并协助处理。 八、观察重点 1、密切观察患者心理状态及配合治疗的态度。 2、密切观察患肢周径及颜色的变化。 3、严密观察患者有无胸闷、心慌、气短、呼吸急促等肺栓塞症状。 4、密切观察全身有无出血倾向及监测凝血机制。 九、护理措施 1.心理护理:患者常因患肢肿胀、疼痛、不能下床活动、治疗时间长而担心预后,易产生焦虑和悲观心理,护理中应注意观察患者情绪变化,建立良好的护患关系,向患者介绍下肢深静脉血栓的病因、治疗方案、预后及注意事项,有条件时请治愈者现身说法以减轻患者的心理压力。 2、疼痛护理:急性期绝对卧床休息,患肢宜高于心脏平面20~30cm ,同时膝关节微屈15°,可促进静脉回流并降低静脉压,减轻疼痛与水肿。避免碰撞患肢,翻身时动作不宜过大。 3、肿胀护理:每日测量并记录患肢周径,与健肢周径比较,判断治疗效果。密切观察患肢周径及皮肤颜色、 温度变化。 严禁按摩、推拿患肢,如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色,皮温降低、足背动脉搏动消失,说明有发生股青肿、股白肿的可能,应立即通知医生紧急处理。 4、饮食护理:指导病人进低脂高纤维素饮食,多饮水,忌食辛甘肥厚之品;保持大便通畅,避免用力大便,以免造成腹压突然增高致血栓脱落,适当床上活动,并顺时针环形按摩腹部。必要时遵医嘱使用开塞露、缓泻剂; 5、并发症的观察: (1) 出血 出血是下肢深静脉血栓最常见并发症,用药前了解患者有无出血性疾病,指导病人对穿刺点的按压时间;使用软毛刷刷牙;观察大小便颜色,有无黑便、血尿等;定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验,准确记录凝血酶原时间。 (2) 肺栓塞 肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重并发症。急性期病人应绝对卧床休息10~14天,床上活动时避免动作幅度过大,禁止按摩、挤压或热敷患肢,保持大便通畅,避免屏气用力的动作,以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况,提示可能发生肺栓塞,应立即嘱病人平卧,避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动,同时给予高浓度氧气吸入,并报告医师,配合抢救。(3)褥疮加强皮肤护理,定时翻身,更换体位,防止褥 疮发生。 非手术治疗的护理 :1、卧床休息 急性期病人应绝对卧床休息10~14天,床上活动时避免动作幅度过大;禁止按摩患肢,以防血栓脱落。 2、抬高患肢 患肢宜高于心脏平画20~30cm ,以促进血液回流,防止静脉淤血;并可降低下肢静脉压,从而减轻水肿与疼痛。 3、病情观察 观察患肢脉搏和皮肤温度的变化,每日测量并记录患肢不同平画的周径。 4、并发症的观察 ①出血:抗凝疗法期间,每日检查凝血时间或凝血酶原时间,判断有无出血倾向。②肺动脉栓塞:若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况,提示可能发生肺动脉栓塞,应立即嘱病人平卧、避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动,同时给予高浓度氧气吸入,并报告医生,配合抢救。 5、禁烟 以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血液循环。 6、饮食 进食低脂、含丰富纤维素的食物,以保持大便通畅,尽量避免因排便困难引起腹内压增高,影响下肢静脉回流。 手术后护理 1、体位与活动 抬高患肢300,鼓励病人尽早活动,以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量,如增加行走距离和锻炼下肢肌肉,以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。 2、加强观察 ①血管通畅度:取栓术后观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。②有无出血倾向。 转载请注明出处范文大全网 » 超声影像对重复股浅静脉变异与范文三:“股静脉”还是“股浅静脉”?
范文四:静脉血栓
范文五:静脉血栓