范文一:严重创伤性休克病人的护理
严重创伤性休克病人的护理
第32卷
722OO8年第1期
黑龙江医学
HEILONGJIANC.IVIEDICALJ0URNAI
V01.32.No.1
Jm.2008
严重创伤性休克病人的护理
陈丽丽,赫玲玲,张智慧
(哈尔滨医科大学第五临床医学院,黑龙江大庆163316)
关键词:休克;监测;护理
学科分类代码:320.7120中图分类号:R473.6文献标识码:B 文章编号:1004—5775(2oo8)Ol一0072—02 休克是严重创伤常见的致死原因,严重创伤性 休克成为医院急诊抢救最为常见的急,危,重症. 因此,主动及时有效的护理配合对抢救工作的成功 至关重要.
l抢救护理
1.1体位
病人到达后取休克体位,让病人取平卧位或头 部和躯干抬高约10—20~,下肢抬高约2030~,避免 不必要的搬动和翻身.休克卧位可增加回心血量,防 止脑水肿,有利于呼吸通畅.并对病人及家属说明体 位安置的重要性,根据自理能力帮助或独立完成. 1.2氧疗
给予鼻导管或面罩吸氧,休克时病人全身组织
缺氧,应常规吸氧提高动脉中氧含量,一般给予6.0 —
8.0L/min的氧流量,情况好转后可间歇进行,对 心功能不全,肺水肿病人可用乙醇湿化给氧.严重 低氧血症时,需行气管内插管和机械通气,对于严 重低氧血症病人,应用呼气末正压通气与高浓度吸 氧.最初吸人纯氧,以后根据血气检测结果调整吸 人浓度,维持氧分压在lO.64kPa(8ommng)以上或 动脉血氧饱和度>95%.
1.3补充血容量
1.3.1早期建立静脉通道:病人到达后,不必等待 医嘱,迅速建立两条或两条以上静脉通路,且应用 静脉留置针.严重创伤性休克患者由于末梢浅静 脉循环血量不足,往往管腔扁缩,内径变小,造成静 脉穿刺失败,延误抢救时机.通常选择足部内踝大 隐静脉及前臂贵要静脉穿刺,此种穿刺方法成功率 比较高,在未输液之前可以在留置针处采血,为实 验室检查及手术备血作准备,输液速度根据病情灵 活掌握.
1.3.2输液,输血的原则:补液,输血原则一般是 "缺什么补什么,需多少补多少,先晶体后液体,以 晶体为主".及时补充血容量,恢复组织血流灌注 是抢救休克的关键.输入液体的速度和种类取决 于休克的严重程度和病因.常用的液体有晶体液, 高渗液,胶体液,血液和血液成分3种.(1)晶体 液:首先大量输入平衡盐溶液和生理盐水,可于l 4h内快速输入20004000mL,对于严重创伤或出 血性休克,可在3O一40rain快速输入l0002000 n1L,快速输液能迅速补充血容量;(2)高渗液:7.5%
盐水能讯速补充血容量,扩张毛细血管前括约肌, 改善循环和微循环,10min逐渐回升血压,并能维 持30min,但高渗盐水能刺激组织坏死,过量使用细 胞脱水,偶尔出现支气管痉挛,使用时加温至37?, 每次50mL静脉推注(35n),间隔l520min, 总量不超过400mL;(3)胶体液:右旋糖酐,对于出 血性休克应用中分子右旋糖酐l000mL左右.每 输入1.0g右旋糖酐可使20—25mL水分渗入血管, 能迅速提高血浆胶体渗透压,又能降低血液黏稠度 和疏通微循环,其扩容时间可保持24h.但右旋糖 酐24h用量不应超过l500mL,以免影响凝血机 制,重度休克尿少慎重使用.706代血浆:本品是支 链淀粉衍生物,扩容时间长,其成分的40%可维持 24h,能降低循环性可溶性黏附分子释放,减轻血管 内皮细胞损伤.白蛋白:5%白蛋白溶液扩充血容 理想的手术方法,新技术的开展,要求手术室的护 士不断学习新的知识,全面掌握新仪器,设备的技 能,详细了解鼻内窥镜手术的要求及手术步骤.并 要具有微创手术的知识和技能.
做好患者的术前访视,向患者详细介绍此手术 的优越性及医生掌握此手术的高超技术,术中护士 应与术者配合默契,正确使用仪器,设备和器械,严 密观察患者的体征及手术过程,达到医,护,患三方 面有效配合,确保手术圆满完成.
(编辑:薛凡)
(收稿日期:2007—10—16)
第32卷
2008年第1期
黑龙江医学
}皿IL0NGJkGMEDICALJOURNAL Vo1.32.No.1
Jan.200873
量作用迅速,但易加重肺不肿.全血:对于大失血 为主的休克,补充丢失的血液是治疗的关键.全血 有携氧能力,对纠正失血性休克,改善贫血和组织 缺氧很重要,最好尽早输人新鲜血,以避免凝血功 能障碍和电解质紊乱.同时,可进行成分输血,新 鲜浓缩红细胞配合晶体液输入.
1.3.3正确纠正低体温:休克时低血压,低容量血 症等一系列应激因素导致交感神经兴奋,肾上腺髓 质分泌大量儿茶酚胺,并激活肾素一血管紧张素一 醛固酮系统,使腹腔内脏和皮肤等小血管强烈收 缩【引,导致机体的热量产生减少,使体温下降.另 外,低于体温的液体大量快速的输人体内及创伤, 检查导致躯体长时间暴露均可导致体温降低.寒 冷可使外周血管收缩加重休克.低体温使组织氧 利用率减少,导致缺氧而加重休克.因此,在抢救 严重创伤性休克病人过程中保暖及纠正低体温非 常重要.纠正低体温的措施:(1)提高室内的温度; (2)在检查及治疗过程中要迅速,注意对病人的保 暖,急诊科采用中央空调可以调节室内温度,并准 备了棉被,褥子等,在病人去辅助科室检查时给予 棉被取暖;(3)不能在体表加温,如使用热水袋等. 因体表加温会破坏机体调节作用,如需长时间暴 露,则应局部增加热源.但不可片面凭借提高皮肤 表面温度而达到升高体温的目的,因休克病人由于
机体的代偿作用,血液在机体内重新分布,体表血 流减少,局部缺血,缺氧,若增加体表温度,可增加 局部组织代谢,反而加重缺血,缺氧程度,甚至造成 局部坏死.
2病情监测
2.1意识
意识的改变可以反映脑血液灌流情况,休克代 偿期由于脑供血尚可维持,病人表现为兴奋,烦躁, 以后随着脑缺血,缺氧的加重,逐渐进人淡漠,迟 钝,甚至昏迷状态,反之,病人意识逐渐恢复正常, 说明脑缺氧改善.
2.2皮肤和黏膜的色泽
皮肤和黏膜的色泽可以反映周围组织循环情 况,肤色常用的部位有面颊,口唇和甲床.肤色由 红润转为苍白是休克的重要体征.当发现皮肤出 现瘀点,瘀斑时,要警惕弥散性血管内凝血的发生. 休克时,四肢皮肤苍白,湿冷,按压甲床,口唇或胸 骨局部皮肤后,毛细血管再充盈时间>2s,严重者可 出现皮肤网状青斑或紫绀.四肢温暖,皮肤干躁红 润,毛细血管再充盈时间缩短,提示休克状态缓解 或纠正.
2.3脉搏
每l5,30min测定1次,休克早期即可出现脉 搏增快,且往往早于血压的改变,脉搏增快常提示 心功能代偿,应注意观察脉搏的速率,节律改变,警 惕心功能不全的发生.休克纠正的过程中,有时血 压虽低,但脉搏清楚有力,表示病情有所好转. 2.4血压
每l5,30min测定1次.血压下降是休克的
重要表现,血压的变化是相对于个体正常时而言. 因此,必须综合其他监测指标来衡量血容量的情 况,如有些高血压病人,收缩压下降到l5.96kPa (120mmHg),已出现组织灌注不足的现象.一般来 说,收缩压<10.64kPa(80mmHg),脉压<2.66kPa
(20mmHg),应考虑休克存在.
2.5呼吸
休克早期有过度呼吸现象,这是因组织缺氧, 二氧化碳蓄积,代谢性酸中毒刺激呼吸中枢所引 起.应采取措施确保病人呼吸道通畅,在观察呼吸 时要注意频率,节律,有无呼吸困难的表现.发现 病人呼吸困难时,还需听诊肺底部有无湿哕音,是 否咯粉红色泡沫痰,以防止因输液过多导致心功能 不全,肺水肿.
2.6体温
定时测量体温.休克病人因其周围循环衰竭, 体温常低于正常,四肢厥冷,应盖棉被或毛毯保暖, 但不宜用热水袋加温,一方面水温过热时会导致烫 伤;另一方面,可使周围血管扩张加重休克.另外, 过度加温,还可增加组织耗氧量,增加分解代谢,使 酸中毒加重,影响抗休克的治疗效果.
2.7尿量
尿量的多少直接反映肾血液灌流情况,间接提 示全身血容量充足与否,是一项敏感的指标,在临 床上有重要意义.休克时需留置导尿,观察24h尿 量并定期测尿相对密度.尿量减少,除提示血容量 不足,还需考虑有无肾衰竭的发生.
2.8中心静脉压(CVP)
正常置:6.0,12emil20.临床意义:结合血压
的改变,反映右心房内静脉回流量,血容量,心脏排 血功能,静脉血管张力等情况.若<5.0cmH20且 同时有血压下降,提示心功能不全.
(编辑:刘学振)
(收稿日期:2007—11—15)
范文二:创伤性休克病人的急救护理
创伤性休克病人的急救护理
【关键词】 创伤性休克 病人 急救护理
创伤性休克是严重创伤的常见并发症,2007年我科收治了22名重度创伤性休克病人,现将急救与护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组男16例,女6例,全部为复合伤,其中颅脑外伤合并多发性骨折10例,胸部复合伤合并多发性骨折5例,腹部复合伤合并多发性骨折7例,经抢救存活20例,死亡2例,抢救成功率90.9,。中国www.LWLM.com编辑。 2 护理方法
2(1 控制出血
在创伤中,因大出血引起的的休克占首位。应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施,制止和减少大出血,如局部压迫、止血带止血、加压包扎等。同时立即给病人建立两条静脉通道或行中心静脉插管,以保证胶体、晶体、各类药物及全血的输入,保证中心静脉压的测量。
2(2 保持呼吸道通畅
颅脑外伤、内脏出血、肋骨骨折或血气胸病人大多有血块、痰液或胃内容物误吸,导致呼吸道阻塞,应立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅并给氧,以减轻组织缺氧状况,必要时行气管插管、气管切开,建立人工气道避免引起急性呼吸窘迫综合征。
2(3 止痛
疼痛引起的休克仅次于出血,要及时确认引起疼痛的原因并对症处理。按医嘱应用有效镇痛剂吗啡5,10mg,杜冷丁50,100mg;通过谈话、听 音乐 、深呼吸等心理疏导的方法转移病人的注意力,最大限度地降低病人对止痛药物的依赖;操作轻柔、准确、细致,尽力避免疼痛的刺激。
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2.4 观察指标
(1)意识水平及表情变化。创伤早期,机体代偿能力尚好,全身血液重新分配,脑供血得到相对保证,呈轻度缺氧状态,病人意识清楚,表现为紧张、兴奋、烦躁不安。随着脑血流灌注不足逐渐加重,病人由兴奋转为抑制,表情淡漠、精神萎靡、应答反应迟钝、意识不清甚至昏迷。
(2)皮肤色泽、温度、湿度的变化。早期因循环血量减少,皮肤苍白发凉,特别是口唇、甲床由红转为苍白。随着血流缓慢,缺氧加重,皮肤、黏膜发绀及灰白,四肢湿冷。到后期皮肤出现淤斑及出血点,则提示有DIC发生的可能。中国www.LWLM.com编辑。
(3)心率、血压的变化。大多数失血性休克病人,心率增快多出现在血压降低以前,心率在120次以上。创伤早期,血压仅表现为脉压差减小,随着休克的加重,血压逐渐降低,严重创伤病人甚至来诊时已经测量不到血压,应密切观察心电示波的心率变化,5,10min测量一次血压。
(4)尿量的变化。尿量是肾脏灌流状况的反映,也是判断休克极为重要的指标,对创伤性休克病人应立即留置导尿管,便于观察记录尿量。
(5)中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足,上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足,充盈提示病情好转。
(6)呼吸、SPO2的变化。创伤性休克病人呼吸频率增快,频率增加,注意观察呼吸频率及方式,同时注意SPO2的连续变化,如呼吸困难进行性加重,SPO2<90,,经吸氧不能纠正,应警惕ards的发生。>90,,经吸氧不能纠正,应警惕ards的发生。>
(7)体温的变化。体温显示体温中枢的恒定作用。休克时血管收缩体温往往偏低,且肢端和肛门的温度差大于正常值。温差的大小可作为判断周围循环灌注状态的 参考 。
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范文三:创伤性休克病人的急救护理
创伤性休克病人的急救护理
创伤性休克是严重创伤的常见并发症,护理措施如下:
1. 控制出血
在创伤中,因大出血引起的的休克占首位。应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施,制止和减少大出血,如局部压迫、止血带止血、加压包扎等。同时立即给病人建立两条静脉通道或行中心静脉插管,以保证胶体、晶体、各类药物及全血的输入,保证中心静脉压的测量。
2. 保持呼吸道通畅
颅脑外伤、内脏出血、肋骨骨折或血气胸病人大多有血块、痰液或胃内容物误吸,导致呼吸道阻塞,应立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅并给氧,以减轻组织缺氧状况,必要时行气管插管、气管切开,建立人工气道避免引起急性呼吸窘迫综合征。
3. 止痛
疼痛引起的休克仅次于出血,要及时确认引起疼痛的原因并对症处理。医学教|育网搜集整理按医嘱应用有效镇痛剂吗啡5~10mg ,杜冷丁50~100mg ;通过谈话、听音乐、深呼吸等心理疏导的方法转移病人的注意力,最大限度地降低病人对止痛药物的依赖;操作轻柔、准确、细致,尽力避免疼痛的刺激。
4. 观察指标
(1)意识水平及表情变化
创伤早期,机体代偿能力尚好,全身血液重新分配,脑供血得到相对
保证,呈轻度缺氧状态,病人意识清楚,表现为紧张、兴奋、烦躁不安。随着脑血流灌注不足逐渐加重,病人由兴奋转为抑制,表情淡漠、精神萎靡、应答反应迟钝、意识不清甚至昏迷。
(2)皮肤色泽、温度、湿度的变化
早期因循环血量减少,皮肤苍白发凉,特别是口唇、甲床由红转为苍白。随着血流缓慢,缺氧加重,皮肤、黏膜发绀及灰白,四肢湿冷。到后期皮肤出现淤斑及出血点,则提示有DIC 发生的可能。
(3)心率、血压的变化
大多数失血性休克病人,心率增快多出现在血压降低以前,心率在120次以上。创伤早期,血压仅表现为脉压差减小,随着休克的加重,血压逐渐降低,严重创伤病人甚至来诊时已经测量不到血压,应密切观察心电示波的心率变化,5~10min 测量一次血压。
(4)尿量的变化
尿量是肾脏灌流状况的反映,也是判断休克极为重要的指标,对创伤性休克病人应立即留置导尿管,便于观察记录尿量。
(5)中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化
中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足,上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足,充盈提示病情好转。
(6)呼吸、SPO2的变化
创伤性休克病人呼吸频率增快,频率增加,注意观察呼吸频率及方式,同时注意SPO2的连续变化,如呼吸困难进行性加重,
SPO2<90%,经吸氧不能纠正,应警惕ards>90%,经吸氧不能纠正,应警惕ards>
(7)体温的变化
体温显示体温中枢的恒定作用。休克时血管收缩体温往往偏低,且肢端和肛门的温度差大于正常值。温差的大小可作为判断周围循环灌注状态的参考。
范文四:创伤性休克病人的急救护理
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创伤性休克病人的急救护理
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
【关键词】 创伤性休克 病人 急救护理
创伤性休克是严重创伤的常见并发症,2007年我科收治了22名重度创伤性休克病人,现将急救与护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组男16例,女6例,全部为复合伤,其中颅脑外伤合并多发性骨折10例,胸部复合伤合并多发性骨折5例,腹部复合伤合并多发性骨折7例,经抢救存活20例,死亡2例,抢救成功率90.9,。
2 护理方法
2,1 控制出血
在创伤中,因大出血引起的的休克占首位。应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施,制止和减少大出血,如局部压迫、止血带止血、加压包扎等。同时立即给病人建立两条静脉通道或行中心静脉插管,以保证胶体、晶体、各类药物及全血的输入,保证中心静脉压的测量。
2,2 保持呼吸道通畅
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颅脑外伤、内脏出血、肋骨骨折或血气胸病人大多有血块、痰液或胃内容物误吸,导致呼吸道阻塞,应立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅并给氧,以减轻组织缺氧状况,必要时行气管插管、气管切开,建立人工气道避免引起急性呼吸窘迫综合征。
2,3 止痛
疼痛引起的休克仅次于出血,要及时确认引起疼痛的原因并对症处理。按医嘱应用有效镇痛剂吗啡5,10mg,杜冷丁50,100mg,通过谈话、听音乐、深呼吸等心理疏导的方法转移病人的注意力,最大限度地降低病人对止痛药物的依赖,操作轻柔、准确、细致,尽力避免疼痛的刺激。
2.4 观察指标
,1,意识水平及表情变化。创伤早期,机体代偿能力尚好,全身血液重新分配,脑供血得到相对保证,呈轻度缺氧状态,病人意识清楚,表现为紧张、兴奋、烦躁不安。随着脑血流灌注不足逐渐加重,病人由兴奋转为抑制,表情淡漠、精神萎靡、应答反应迟钝、意识不清甚至昏迷。
,2,皮肤色泽、温度、湿度的变化。早期因循环血量减少,皮肤苍白发凉,特别是口唇、甲床由红转为苍白。随着血流缓慢,缺氧加重,皮肤、黏膜发绀及灰白,四肢湿冷。到后期皮肤出现淤斑及出血点,则提示有DIC发生的可能。
,3,心率、血压的变化。大多数失血性休克病人,心率增快多出现在血压降低以前,心率在120次以上。创伤早期,血压仅表现为
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脉压差减小,随着休克的加重,血压逐渐降低,严重创伤病人甚至来诊时已经测量不到血压,应密切观察心电示波的心率变化,5,10min测量一次血压。
,4,尿量的变化。尿量是肾脏灌流状况的反映,也是判断休克极为重要的指标,对创伤性休克病人应立即留置导尿管,便于观察记录尿量。
,5,中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足,上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足,充盈提示病情好转。
,6,呼吸、SPO2的变化。创伤性休克病人呼吸频率增快,频率增加,注意观察呼吸频率及方式,同时注意SPO2的连续变化,如呼吸困难进行性加重,SPO290,,经吸氧不能纠正,应警惕ARDS的发生。
,7,体温的变化。体温显示体温中枢的恒定作用。休克时血管收缩体温往往偏低,且肢端和肛门的温度差大于正常值。温差的大小可作为判断周围循环灌注状态的参考。
范文五:创伤性休克的护理
学习 休克:
二、填空题
1. 引发休克的病因都有一个共同特点即:______________。
2. 休克扩容时常以作为调整输液量的指标___________。
3. 治疗休克的第一措施是 __________。
三、单选题
1. 有效循环血量是指
A 维持正常代谢所需的血量 B 全身总血容量
C 单位时间 D 微循环中的血量
2. 休克早期血压的变化特点是
A 收缩压、舒张压均下降 B 收缩压、舒张压均升高
C 收缩压、舒张压均无明显变化 D 收缩压下降、舒张压正常
3.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正
A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h
4.由于大量失液而致休克的病人最为主要的护理诊断/护理问题是
A 体液不足 B焦虑 C 有感染的危险 D 气体交换受损
5.休克病人的护理措施,下列哪项错误
A 使用血管活性药物时应从低浓度慢速开始 B 输液时严防液体外渗
C 体温下降时需提高室温至30oC以上 D 使用强心药物时应进行心电监测
6.男性,40岁,感染性休克,正在快速输液,监测到中心静脉压18cmH2O,血压80/60mmHg,尿量20ml/h。应如何处理
A按原速度输液,加利尿剂 B减慢输液速度
C加快输液速度 D减慢输液速度,给强心剂
7.男,20岁,半个小时前车祸导致脾破裂。神志尚清,腹部压痛明显,有肌紧张,面色苍白、四肢湿冷,脉搏120次/分,血压70/40mmHg,尿量减少。
(1)目前考虑病人的情况是
A失血性休克 B创伤性休克 C心源性休克 D神经源性休克
(2)为迅速扩容,接诊后应立即静脉输给
A血浆 B全血 C生理盐水 D右旋糖酐
8(下列关于休克护理,不妥的是
A(仰卧中凹位 B(常规吸氧 C(保暖,给热水袋
D(观察每小时尿量 E(每1 5分钟测血压脉搏一次
四、简答题
试述休克时的微循环变化
外科休克的主要表现有哪些?
说出休克病人常见的护理诊断与相应的护理措施
教学外科休克病人的护理
休克是临床上常见的危重症之一,在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理,可转危为安,如果不及时发现和处理,病情会急剧加重,转变为不可逆阶段,最终导致死亡。因此,
作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作,才能提高抢救的成功率
休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。
微循环灌流不足?(机体失去代偿)组织缺血 多种病因?有效循环血量锐减?
缺氧?主要脏器损害。组织损伤?多器官功能受损。简言之,休克就是人们对有效循环血量减少的反应,是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减,使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱,最后造成重要脏器功能衰竭。
休克的病因很多,但都有一个共同点(病理生理过程):有效循环血量锐减
所谓有效循环血量,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量(不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量)。
效循环血量的维护依赖于:充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变,超出了人体的代偿限度时,即可导致有效循环血量的急剧下降,造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中,上述三个因素常都累及,且相互影响。
[病因与分类]
引起休克原因很多,采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克,感染性休克,心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类,有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。
(一) 低血容量休克
1(急性大量出血(如上消化道出血,肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等)引起,临床上称为失血性休克。
2(大量血浆丧失引起,如严重烧伤时,主要由于大量血浆样体液丧失所致。
3(大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。
4(严重创伤(如骨折、挤压伤、大手术等)引起,常称为创伤性休克,除主要原因为出血外,组织损伤后大量体液渗出,分解毒素的释放以及细菌污染,神经因素等,均是发病的原因。
(二) 感染性休克(又称中毒性休克)
由于严重的细菌感染(如败血症,腹膜炎等)引起,,以及霉菌,病毒和立克次体的感染。
(三) 心源性休克
由于急性心肌梗塞,严重心律失常,心包填塞、肺动脉栓塞等引起,使左心室收缩功能减退,或舒张期充盈不足,致心输出量锐减。
(四) 神经源性休克
由于剧烈的刺激(如疼痛、外伤等),引起强烈的神经反射性血管扩张,周围阻力锐减,有效循环量相对不足所致。
(五)过敏性休克:某些物质和药物、异体蛋白等,可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张,引起休克。
外科常见的休克多为低血容量休克,尤其是创伤性休克,其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。
[病理生理]
虽然休克发生的原因可以不同,发展过程也不太一样,但微循环的变化基本一
致。微循环变化通常分为三个阶段:
1(微循环收缩期(痉挛) 休克早期全身的小血管,包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛,口径明显缩小。
微循环血管持续痉挛的始动因素是交感肾上腺髓质系统兴奋。休克时儿茶酚胺大量释放,刺激a受体,造成皮肤、表示已进入休克抑制期。大量乳酸堆积,血
,心脑灌注不足,休克加重。 液滞留? 血浆外渗,血液浓缩? 心排出量?
主要与下列因素有关: 微循环淤滞的机制
?长期缺血和缺氧引起组织氧分压下降,CO2和乳酸堆积,发生酸中毒。酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低;
?缺血、缺氧使扩血管活性物质(组胺、激肽、腺苷、K+等)增多。
?血液流变学的改变:休克期白细胞在粘附分子作用下,滚动、贴壁、粘附于是休克晚期难治的又一重要原因。随着休克的发展,组织缺氧愈来愈重,酸性代谢产物生成增多,导致局部酸中毒,加重细胞损伤。休随着血流动力学障碍和细胞损伤越来越重,各重要器官(包括心、脑、肝、肺、肾)功能代谢障碍越来越重,甚至发生不可逆损伤,休克愈来愈难治。
脑功能障碍 在休克早期,由于血液的重分布和脑血流的自身调节,保证了脑的血液供应,因而除了因应激引起的烦躁不安外,没有明显的脑功能障碍的表现。但动脉血压低于7kPa 或脑循环出现DIC时,脑的血液循环障碍加重,脑组织缺氧,患者神志淡漠,甚至昏迷。
在严重休克时,可出现多种内脏器官功能衰竭现象,称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生,与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。休克持续时间超过10小时,容易继发内脏器官损害。
以上内脏器官继发生损害,心,肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因,救治中更应重视。
[临床表现]
由于休克病情变化快而复杂,各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样,因此必须熟悉休克的基本表现,进行全面观察和综合分析,才能得出比较正确的诊断。
临床表现
神志 皮肤粘膜 血压 脉搏 呼吸 尿量
休克
早期
休克
期
休克
晚期 清楚 伴烦躁激动 尚清楚 表情淡漠 模糊 甚至昏迷 开始苍白 发凉 苍白,发冷肢端厥冷 显著苍白肢端青紫
厥冷到膝肘 变化不大 脉压缩小 收90-70 脉压小 收<20mmHg或测不到 稍快<100 有力 100,120细弱 速而细弱、摸不清 深快 正常 急促 尿少 急促 尿少或 无尿
*中、重度休克应放留置导尿管
(一)意识 混浊,表情淡漠,或烦燥不安,但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时,意识逐渐模糊,乃至昏迷。
(二)皮肤和粘膜 苍白、潮湿,有时可发绀。肢端发凉,,末梢血管充盈不良。周围静脉收缩, 陷,重者硬如索状。
(三)血压变化:血压只能反应心输出压力和周围阻力,不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期,由于周围血管阻力增加,还可能有短暂的血压升高,但舒张压升高 更明显,因而脉压差小(2(7Kpa以下),这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时,才出现血压下降。
(四)脉搏 细弱而快:,由于血容量不足,回心血量下降,心脏代偿增快,以维持组织灌流,但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力,致脉搏无力细如线状,桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。
(五)呼吸 快而深:是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外,呼吸困难者少见。
(六)尿量减少:早期为肾前性,反映血容量不足、肾血液灌流不良;后期还可能是肾实质性损害。 对休克严重程度的临床估计,还可用: 一看:二摸:三测压:四尿量:
皮肤苍白;肾血管收缩?少尿;血管收 交感兴奋?泌汗增加;皮肤血管收缩?
缩? 血压不下降,脉压缩小。脑缺血?表情淡漠,甚至昏迷;皮肤粘膜瘀血?紫绀、湿冷;肾缺血加重?尿量进一步减少。
[实验室检查]
(一) 常规检查:红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积,以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定,主要是钾、钠、氯,进行血气分析,借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、
肾功能检查等。其他检查如EKG,X线片,胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。
(二) 特殊检查:
1. 中心静脉压监测:
中心静脉压代表右心房或胸腔恢复有效循环血量 补充血容量:(因各类休克都有一个共同点)是抗休克的根本措施,是第一措施。适用于各类休克。补充血容量越早效果越好,休克后的并发症越少。及时补充血容量,对时间较短的休克均可很快纠正,不需用其他药物。补液时应注意:
1 迅速建立静脉通路:关键性措施
2 合理补液
先晶后胶、先快后慢。
BP结合CVP指导补液(休克扩容时常以中心静脉压作为调整输液量的指标)
用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
中心静脉压与补液的关系
CVP
低
低
高
高 BP 低 正常 低 正常 原因 血容量严重不足 血容量不足 处理原则 充分
补液 适当补液 心功能不全/血容量相对过多 强心药、纠酸、舒张血管 容量血管过度收缩 舒张血管
高
正常 正常 低 血容量不足/心功能不全 心功能不全或血容量不足 舒张血管 *补液试验后给药
补液试验:取等渗盐水250ml,于5-10min主要包括1.2.3.通常使用1.
根据病情可应用血管活性药物,缓解周围血管舒缩功能的紊乱,以维持脏器的血液灌注。必要时,使用强心剂。
1.血管扩张药:解除微血管的收缩,改善微循环。但必须在补充血容量的基础上使用。
2.血管收缩药:能升高血压,但加重组织缺氧,一般不应用。
3.强心剂
五、其他药物
1.改善微循环 对诊断明确的DIC,可用肝素抗凝。必要时,使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附聚集药等。
2.应用抗菌药物 感染性休克,必须应用抗菌药物控制感染;低血容量性休克,病人机体抵抗力降低,加之留置各种导管,使感染的危险性增加,也应使用抗菌药预防感染。
3.应用糖皮质激素 适用于严重休克,特别是感染性休克。其主要作用如下:?抑制炎性因子的产生,减轻全身炎症反应综合征,使微循环血流动力学恢复正常,改善休克状态;?稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子的形成;?扩张痉挛收缩的血管、增强心肌收缩力;?提高机体对细菌内毒素的耐受力。
创伤性休克的护理
[护理评估]
一、健康史:了解引起休克的各种原因:有无大量失血、失液,严重烧伤、损伤或感染等。
感染的诱因:老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。
二、身体状况:表(临床表现)通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查:动脉血气分析、CVP
三、心理和社会支持状况
[护理诊断]
1.体液不足:与大量失血、失液有关。
2.心输出量减少:与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。
3.组织灌注量改变:与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。
4.气体交换受损:与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
5.有感染的危险:与免疫力降低有关。
6.体温过高:与细菌感染有关。
7.有受伤的危险:与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。
[护理措施]
病情观察;在临床护理中,对休克病人的观察和护理尤为重要。休克病人病情危重,死亡率高,在临床中必须准确地观察病情,及时报告医生处理,正确及时的治疗和恰当的精心护理,能降低病人死亡率和早日让病人慷复。
严密观察病情变化,判断病人有没有好转,观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化,准确记出入量。对生命体征的观察,应每15-30min测量一次。 尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管,记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现,应靠输液补充血容量。当尿量,30ml,h,表现病情好转,如果尿量明显减少(,20ml,h)或无尿,表示病情加重。
2. 生活护理
(1)一般护理:
a安全护理:
b保持呼吸道通畅: 应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。
C病房环境安静,必须避免过多搬动,以免加重休克,甚至造成死亡。 d注意保暖,但不局部加温,以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足时由于交感神经兴奋病人四肢皮肤冰冷、潮湿、苍白或发花。此时不应给病人盖电热毯或用暖水袋保暖,原因是这样会造成皮肤四肢血管扩张,血液流向外周,中心循环血容量减少,脑和心脏的供血减少。另一方面,提高局部代谢,加重缺氧。
2)休克体位:头及躯干抬高20-30?,下肢抬高15-20?,可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能,以增加回心血量和减轻呼吸的负担
3)吸氧予以间断吸氧,增加动脉血氧含量,减轻组织缺氧。
3.用药护理血管活性药物的应用
a应用过程中监测BP变化,及时调整输液速度。
b使用时从低浓度、慢滴速开始。
c严防药物外渗。
D BP平稳后,停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。
e血容量补足情况下方可使用扩血管药物。
4.预防感染:
a 严格无菌操作
b遵医嘱全身应用有效抗生素
c 协助病人咳嗽咳痰,必要时予雾化吸入
d做好皮肤护理,预防压疮
e 作好一切管道护理,防止逆行感染
5.对症护理
a高热病人应给予物理降温,因体温每升高1?,身体代谢增加70%。
b昏迷者按昏迷护理常规,头偏向一侧,定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染,注意保暖,保持呼吸道通畅。
c止痛;剧烈疼痛可反射性引起血管扩张,血压下降,加重休克;此外,疼痛也是病人烦躁的原因之一,因此,外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。
6.心理护理
病人虽然处于休克状态,神志模糊,但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若,忙而不乱,快而有序的完成各项抢救工作,给病人和家属以安全感,使病人情绪稳定。
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