范文一:心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书
亲爱的来访者:
为了保护您的权益,提高咨询质量,请您仔细阅读下列事项,并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述。未成年人或者其他由家属陪同的来访者,请家属代为签署;两人以上一同前来的成年来访者,请同时签署,谢谢您。
为切实贯彻“以人为本,助人自助”的原则,维护来访者和咨询师的利益,保证心理咨询的顺利进行,就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明:
一、咨询说明
1.咨询保密原则:保密是心理咨询的工作原则之一,也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论,来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说,来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外:(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。(2)来访者的问题涉及法律责任。(3)为了能更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务,需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案,这些个人资料只用于心理咨询中的管理,不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时,需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为60分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商,双方严格遵守。
二、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表露自己,不掩饰或伪装。
2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询,可以自主选择咨询师,与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。努力实现自我成长,为咨询负责,不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的,不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
三、咨询师的权利和义务
1.真诚。热情诚恳地接待每一位求助者,耐心倾听,建立互相信任的咨访关系。
2.保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密,对有关资料妥善保管,不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3.尊重。尊重来访者的思想和意愿,接受来访者的情绪情感。
4.咨询师个人有限制时,坦诚地告诉来访者并及时转介。
5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物,且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
四、咨询费用
咨询师咨询费用,按照咨询师级别和资质不同收费不同
咨询费用原则上是预先付费(收取1个小时的咨询费用)。
五、来访者承诺
我愿意接受深圳知和心理科技有限公司的___________咨询师为我的咨询师或心理顾问,我愿意对自己的选择和行为负责,愿意与咨询师一同努力,制定并达成合理的咨询或治疗目标。__________咨询师的收费标准为人民币__________元/小时(大写:______________)。
来访者: 签订时间: 年 月 日
心理咨询知情同意书附录
第一部分 关于咨询时间与费用????????????????3 第二部分 关于来访者及其监护人的权利与义务??????3 第三部分 心理咨询师的权利与义务?????????????4 第四部分 关于保密与保密例外????????????????5
第一部分 关于咨询时间与费用
1.您可以通过我们的工作人员或您的咨询师来预约时间,并请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
2.个人咨询每次一个小时,家庭和伴侣咨询的时间为每次90-100分钟,特殊情况下,经我机构认可后,时间可以适当延长。初次咨询一般时间为90分钟左右。
3. 咨询费用原则上是预先付费(收取1个小时的咨询费用)。
4. 如果您中止咨询,或者因生病及其它不可抗拒的因素而无法前来咨询,请至少在咨询的12小时前通知我们,我们将不会收取费用。否则,您将仍然被要求支付因预约而保留给您的咨询时间的一半费用。
5.如果您在未取消预约时间的情况下迟到超过15分钟,咨询师可以不相应延长咨询时间,此次咨询仍然按标准收费,费用从预先约定的时间起算。如果迟到在15分钟以内,咨询师会为您延长时间。
6.如果咨询师迟到,15分钟以内,咨询时间将向后推15分钟;迟到超过15分钟,则只收一半咨询费用。如果咨询师要取消已经预约好的咨询时间,必须提
前12小时通知您,如果违反,则咨询师为来访者补做一次咨询,收取一半费用。
如咨询师因为生病等不可抗拒因素而取消预约或遇到危机干预等情况拖延治疗
的开始,则不必为此减免费用。
7.在有关咨询时间设定方面,如果您和您的咨询师有根据情况特殊的约定和
要求的话,可以根据双方的约定重新确定时间。
第二部分 关于来访者及其监护人的权利与义务
1、求助者及其监护人的权利:
(1)求助者可以根据个人意愿选择咨询师;
(2)对咨询进程不满意可要求更换咨询师;
(3)有权利选择或更换合适的咨询师;
(4)对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权和选择权。 2.求助者及其监护人的义务:
(1)遵守咨询机构的有关规定;
(2)遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则; (3)尊重咨询师,按预约时间不失约、不迟到,有特殊情况提前12小时通知咨询助理。
(4)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
(5)如有伤害自己及他人的念头与行为,须告知咨询师
(6)积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法;
(7)积极完成双方商定的作业和练习
第三部分 心理咨询师的权利与义务
1.咨询师的权利:
(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料;
(2)有权选择合适的求助者;
(3)本着对求助负责任的态度,有权提出转介或中止咨询。 2.咨询师义务
(1)严格遵守国家有关法律法规;
(2)与求助者建立平等友好的咨询关系。
(3)严格遵守保密等咨询行业伦理原则。
(4)向求助者介绍自己的受训背景。
(5)心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者;
(6)心理咨询师在咨询关系建立之前,必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及自身的权利的义务; (7)心理咨询师在对求助者进行工作时,应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见,必要时(如采用某些疗法)应与求助者达成书面协议;
(8)心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量
避免双重关系(尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系),更不得利用求
助者对咨询师的信任谋取私利,尤其不得对异性有非礼的言行;
(9)心理咨询师必须保证胜任能力,定期参加专业学习和接受督导。
第四部分 关于保密与保密例外
心理咨询中的保密资料,包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其它资料,均属专业信息,应在严格保密的情况下进行保存。但以下属于保密例外情况:
1、经过来访者的书面同意;
2、法律规定的例外情况。在下列情况中,您的咨询师可以不经过您的同意
或授权,使用或披露您的个人信息。
(1)虐待儿童、老人和残疾人员。如果您的咨询师有合理理由相信,有
儿童、残疾人员、老人正被虐待、忽视或压迫,或者是处于一个受虐待、
忽视或压迫后的状况中,她/他必须依照法律规定,立即向有关部门报告
相关信息。
(2)司法或行政程序:我们将在法律范围内最大限度保护您的信息。不
过,如果是法庭命令我们披露信息,我们不得不提供。如果您被卷入或
在考虑一场诉讼,您应该咨询您的律师以确定法院是否命令我们披露信
息。另外,根据我国法律规定,咨询师的保密性不得与现行国家法律法
规相冲突。
(3)严重威胁到健康或安全:如果您的咨询师认为您将对自己或者他人
构成明显和实质性的严重伤害的危险/风险,他/她可以把您的相关机密
资料透露给公共机关、潜在的受害者、其他专业人员或您的家人,以防
范/阻止此类伤害的发生。
(4)如果您向您的咨询师传达您即将对一个或者多个明确的受害人实施
严重的身体伤害或死亡的行为,同时您的咨询师也确信您的意图和能力
足以实施此类威胁,那么她/他必须依法作出行动,以防范/阻止此类伤
害的发生。
3. 对个人隐私作出严格技术处理后,不涉及具体任务的心理教学、研讨及撰写。
在大多数情况下,您的咨询师需要与助理和其他咨询师就来访者的情况互相征询。如果您不希望其他咨询师来协商关于您的案例,请让您的咨询师知道。我们所有的专业工作人员都必须遵守同样的保密规则。所有的咨询助理也经过隐私保密规则的培训,并且承诺未经专业工作人员的批准不会透露任何消息给咨询以外的人。
有时,我们会在研讨会、课堂或者科学著作中引用经过修饰的案例材料。这时。所有能识别出个体信息和受保护的信息都将被删除。如果基于以上需要对咨询过程录音、录相,咨询师将会与您商量以取得您的同意。
范文二:心理咨询知情同意书
心理咨询知情同意书
1、求助者的责任:
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;(2)积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法;(3)完成双方商定的作业。
2、求助者的权利:
(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;(3)有权利选择或更换合适的咨询师;(4)有权利提出转介或中止咨询;(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
3、求助者的义务:
(1)遵守咨询机构的相关规定;(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
4、咨询师的责任:
(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;(2)帮助求助者解决心理问题;(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外。
5、咨询师的权利:(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;(2)有权利选择合适的求助者;(3)本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。
6、咨询师的义务:(1)向求助者介绍自己受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;(2)遵守咨询机构的相关规定;(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面内容;(4)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。
相关告知
一、治疗记录:在尊重、保密的基础上治疗师会对一些重要资料做记录; 二、治疗收费:每次300元,预交一疗程或提前一次预交;
三、治疗延时:治疗师会在约定时间等待咨询,求助者如未通知情况下晚到时间仍然算在咨询时间内。
四、治疗取消:治疗时间一旦定下来一般不予更改,如有更改或取消需提前一天通知治疗师。如未通知单方面不到场仍按原约定收取治疗费用。
五、其它未尽事宜:
求助者签名:
年 月 日
范文三:心理咨询知情同意书
心语堂心理网www.xinyutang.cn
心理咨询知情同意书
以下是关于心理咨询的一些基本约定,请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定,并能为自己的行为负责。
1(为了充分尊重和保护来访者以及咨询师的权益,特拟定本《知情同意书》。 2(来访者在进入咨询中心之前,有权向有关人员了解咨询中心设置、资源布局
等情况,有权对安排给自己的咨询师提出要求(如性别、年龄、阅历、专长
等)。
3(来访者进入咨询中心的求助属自愿行为,咨询过程中应自愿提供尽可能真实
的求助信息,对于提供虚假或失真信息者,其咨询结果及其它相应后果由来
访者本人负责。
4(心理咨询中心对来访者在咨询中提供的信息将严格保密。但是如果出现涉及
自己或他人生命安全的情况(比如自杀倾向,或者伤害他人的倾向),保密制
度将不能保证。
5(咨询一次的时间为50分钟,通常需要持续而定期进行,一般为每周一次。 6(来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间,必须至少提前一个工作日打
电话通知。咨询师如果有事需要改变咨询时间,必须至少提前两个工作日打
电话进行协商。非人为事件除外(如疾病等)。
7(来访者有权利在任何时候中止咨询。
我已经阅读并理解了上述信息,而且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。
来访者: 咨询师: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
***心理咨询中心
Tel:********
心语堂心理网www.xinyutang.cn
范文四:心理咨询知情同意书模板
需要强调的是,我从来不觉得这是一个完善的版本,事实上对于里面的很多内容,尤其是涉及到远程咨询的部分,我一直在修改。在向我的来访者们介绍是,我也向来强调他们感受的重要性,并鼓励对方参与对协议内容的修改和商议当中,在必要的时候,过去认为合适的内容也可能会因为情况的变化而值得重新讨论和修改。
------------------------------协议正文-------------------------------------
尊敬的来访者:
感谢您的信任。在正式开始咨询之前,有些相关事宜需要告知于您,以便咨询更好地开展,请您阅读后在最下面签上您的姓名,以表明您已经仔细阅读过并同意这些条款。
1、收费设置:XXX咨询师的收费标准是 XXX元/50分钟。费用按月结算,月末支付。如果您想预约时间,请至少提前24小时打电话或邮件告知,电话号码:XXXXXXXXXXX 邮箱:XXX@XX.com。如果您已经约定时间,需要临时取消,请提前一天通知;如果您在约好的时间未通知我们取消而不来应诊,您有责任支付您所约定当次的咨询费用。连续两次未能提前24小时通知而不来应诊,将视为您取消之后所有预约的咨询。
2、保密性:
在一般情况下,咨询师对您所提供的信息保密,包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存,避免在任何公众场合公开;但以下的情况存在保密例外,并会通知相关的个人及机构:
1) 触犯相关法律(如,您可能对自己或他人构成危险;您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等)
2) 您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如自杀、自残、严重的抑郁等),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征求您的意见,以确保您的安全。
*注:如咨询师在工作中有接受督导的需要,则需和来访者商讨并且获得知情同意后方可进行。咨询师将会在个人督导、案例讨论中部分地谈及咨询内容和来访者信息,涉及个人姓名、地区等与咨询无关的隐私信息将进行模糊化处理;督导、案例讨论成员同样受到上述保密条例约束;咨询细节若有公开发布、出版等需要,必先征得来访者书面同意。
3、来访者的责任:
来访者在咨询工作中需要做到:1)参加并参与咨询面谈;2)按照协议付费;3)在咨询中尽可能表达和分享自己的想法和感受;4)认真思考自己的表达、咨询师的回应以及二人的互动交流过程。
4、咨询师的责任:
咨询师在咨询工作中需要做到:1)为来访者安排双方合适的咨询日程;2)努力帮助来访者通向对自我、现状的理解、帮助来访者更好地处理当下面临的种种困苦以及生活事件;3)定期参加专业学习和案例讨论会,确保自己胜任与来访者的咨询工作;4)清楚自己的身为咨询师的有限性,在咨询无效、失败的时候及时与来访者讨论结束咨询、转介等事宜。
5、咨询的长短及频率:
1)心理咨询是定期访谈,通常每次50分钟,至于间隔时间及频率,则要根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。
2)咨询会谈会准点开始,准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提前开始,迟到时仍然按照原标准收费。
6、电话和急诊咨询:如果您想通过电话与您的咨询师联系,您可以致电XXXXXXXXXXXX留言,咨询师会在合适的时候给您回音,如果在紧急情况下,您可以临时预约或者拨打当地的危机干预电话。
7、 危机干预事项。倘若您正在面临较为严重的心理压力,并且有自杀的念头和冲动,则需要和咨询师共同讨论其潜在的风险和应对措施,包括如何获得当地的支持资源以及自我调节的技术方法等等。鉴于远程咨询的有限性,咨询师无法和高自杀风险的来访者工作,倘若出现较为强烈的自杀冲动或自毁行为,咨询师有义务与来访者就转介至合适的援助机构进行讨论。
(全国24小时自杀干预公益热线:4001619995)
8、躯体症状与心理症状常常是相互作用的,如有必要,我们会在咨询中探讨到医疗机构进行咨询与治疗的需要。此外,药物在恰当的时候对缓解身心问题是有益的。在治疗的过程中,我们还可能根据您的具体情况建议您做相关实验室及器械检查,咨询师届时会详细向您作出解释。
9、心理咨询与心理治疗是一个复杂的过程,可能在进行的过程中需要双方协调,不断调整目标,或进行转介及其他干预。
10、 自由退出:您有权在任何时候终止您的咨询,但建议您在您正式退出咨询之前和您的咨询师讨论您的想法。结束治疗时,如有剩余费用将退还会你的账户中。
11、 如有其他科研和教学等其它相关事宜需要您的参与,咨询师将告知您并与您协商签订另外的书面协议。
12、 在咨询工作开展期间,倘若出现调整、修改协议的需要,咨访双方均可在咨询中提出,经充分讨论、同意后进行相应变更。
网络咨询附带事宜:
1、开展网络咨询,需要对您进行身份确认。为此您需要提供一些材料(如身份证扫描件)来完成此项过程。
2、对于不适宜网络咨询的情况,如有自杀或他杀念头,生命处于危险,有自杀、受虐或暴力倾向历史,出现幻觉以及有药物或酒精滥等,建议进行面询或采取其他干预方式。
3、考虑到对咨询关系的潜在影响,请您在咨询的过程中不要有录音录像等行为。如果确实有其需要,应当在双方充分讨论且达成共识后进行。
4、网络咨询的顺利开展有赖于稳定的网络条件、通讯设备以及独立不被打扰的房间,请您在开始网络咨询前做好相应的准备工作,同时对于因网络咨询中出现的网络中断等设备意外做好心理上准备。当发生网络、电脑故障导致咨询中断,将以会电话咨询的方式继续。
5、请您将签好的知情同意书后回寄给咨询师邮箱。
我理解并同意上述条款
咨客签名: ___________ 联系电话:________ 日期:________
紧急联络电话: ___________紧急联络人姓名及关系:________
咨询师签名: __________日期:_____________
范文五:心理咨询知情同意书
阿Q心理咨询中心——命运就是顺其自然而努力奋斗~ E-mail:aqer120@163.com
心理咨询知情同意书
为切实贯彻“以人为本,助人自助”的原则,维护来访者和咨询师的利益,保证心理咨询的顺利进行,就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明:
一、咨询说明
1.咨询保密原则:保密是心理咨询的工作原则之一,也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论,来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说,来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外:(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。(2)来访者的问题涉及法律责任。(3)为了能更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务,需要把来访者的真实姓
1
名联系方式及紧急联系人等信息登记在案,这些个人资料只用于心理咨询中的管理,不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时,需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商,双方严格遵守。
二、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表露自己,不掩饰或伪装。 2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询,可以自主选择咨询师,与咨询师协商修正咨询的方向及方法。
3.自主。努力实现自我成长,为咨询负责,不期待咨询师帮你做决定。
谨言多思,宁骄勿燥,寓清于浊,超凡脱俗,充实自己,快乐别人~
阿Q心理咨询中心——命运就是顺其自然而努力奋斗~ E-mail:aqer120@163.com
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的,不要希望一次咨询就“根治”。
6、遵守约定的咨询时间。 三、咨询师的权利和义务
1(真诚。热情诚恳地接待每一位求助者,耐心倾听,建立
2
互相信任的咨访关系。
2(保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密,对有关资料妥善保管,不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3.尊重。尊重来访者的思想和意愿,接受来访者的情绪情感。 4.当咨询师个人有限制时,坦诚地告诉来访者并及时转介。 5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物,且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
四、咨询费用
在居住地咨询费用:网络咨询每小时200元,面询每次(50分钟)200元。
咨询费用原则上是预先付费。 五、双方承诺
我已经读完本《心理咨询知情同意书》,愿意与咨询师?来访者建立咨询关系,在咨询过程中履行相应的权利和义务。
来访者: 日 期: 咨询师:
日 期:
谨言多思,宁骄勿燥,寓清于浊,超凡脱俗,充实自己,快乐别人~
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