范文一:icu感染管理制度
ICU医院感染管理制度
本制度适用于我院心胸重症监护病房、呼吸重症监护病房。
一、布局设施:
1、布局合理:医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等,应相对独立。
2、床间距应在1米以上,每个ICU管理单元,至少配置2个单人房间,用于隔离病人。
3、配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间,必须设置洗手池。采用非手触式水龙头,并配备一次性独立包装洗手液、医用擦手纸。每床配速干手消毒剂。
二、环境管理:
1、空气:开窗换气每日2,3次,每次20,30min。室外尘埃密度较高时,自然通风对精密仪器防护存在隐患,动态空气消毒器可作为替代方法。
2、墙面和门窗:应保持无尘和清洁,不允许出现霉斑。每日用清水擦洗至少一次,有血迹或体液污染时,应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用,使用后清洗消毒,晾干分类放置,也可使用一次性抹布。
3、地面:应保持清洁、干燥,每天进行消毒,遇明显污染随时去污、清洁与消毒。不同房间使用的清洁工具,应分开放置,用后清洗消毒,晾干分类放置。
4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
5、不宜在室内及走廊铺设地毯,不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂,不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
三、人员管理
1、工作人员管理
(1)、工作人员进入ICU工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。必要时加穿隔离衣。外出时应更换外出服、外出鞋。
(2)、医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训,工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。
(3)、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时,应避免接触病人。
手卫生:应严格执行医务人员手卫生规范。下列情况应进行手卫生:接触病人前、 接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使 用过的物品后。建议卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法。
2、病人管理
(1)、应将感染与非感染病人分开安置。重症感染患者,应隔离于单独房间。
(2)、对于疑似有传染性的特殊感染、及多重耐药菌感染或携带者,应尽量隔离于单独房间,并有醒目的标识。如房间不足,可以将同类患者集中安置。
(3)、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人,建议分组护理,固定人员。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施,控制交叉感染。
(4)、如无禁忌证,应将床头抬高30?。
(5)、重视病人的口腔护理。对存在医院获得性肺炎高危因素的病人,建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每2,6小时一次。
3、访客管理:
(1)、限制探视人数,尽量减少不必要的访客探视。
(2)、探视者需更衣、换鞋、洗手,探视时间不超过30分钟。
(3)、探视呼吸道感染病人,应戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、 SARS等,应避免探视。
(4)、进入病室探视病人前,和结束探视离开病室时,应洗手或用酒精擦手液消毒双手;
(5)、探视期间,尽量避免触摸病人周围物体表面。
(6)、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时,或婴、幼儿童,应避免进入ICU探视。 四、医疗操作管理:
1、手卫生:应严格执行医务人员手卫生规范。下列情况应进行手卫生:接触病人前、 接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议卫生手消毒作为ICU内主要的手卫生方法;
2、严格执行无菌技术操作规程;
3、工作人员应熟练掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。加强医院感染监测。
4、加强抗菌药物应用的管理,防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测,
5、对特殊感染或多重耐药菌感染的病人按我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》要求采取严格消毒隔离措施。
五、物品管理
1、无菌物品放在无菌柜内,按照无菌物品管理规定进行管理。
2、清洁物品与污染物品分开放置。
3、重复使用的物品,使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒技术规范》要求进行处理。
4、诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品,如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等,尤其是频繁接触的物体表面,如仪器的按钮、操作面板,应每天仔细消毒擦拭 ,操作带各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。
5、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等,每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等,应每天用75,酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时,应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,作用30min后,再使用清水擦拭。
6、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等,不可与别的床单位交叉使用。病人转出后,必须经清洗、消毒后才可给他人使用。
7、勤换床单、被服,如有血迹、体液或排泄物等污染,应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
8、各种衣物分类清洗:被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗;隔离患者污染的衣物,置于黄色包装袋内密闭运输,袋外贴好标识,先消毒后清洗。
六、废物与排泄物管理:
1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护,防止体液接触暴露和锐器伤。
2、我院有污水处理系统,患者的感染性液体可直接倾倒入下水道。
3、各种废物分类收集、专人运送,统一处理。生活垃圾、外包装置于黑色包装袋内;未与病人接触的塑料袋、玻璃瓶等可回收废物置于绿色包装袋内;医疗废物分类收集,按照我院《医疗废物管理制度》执行。
4、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。 便盆应专人专用,每天消毒,对腹泻病人应一用一消毒,方法:1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
5、盛装废物的容器应保持清洁并加盖。
七、监测管理:
1、医院感染病例监测:常规对医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等进行监测,尤其是三种导管(中心静脉导管、气管插管和导尿管)相关感染的目标性监测。
2、多重耐药菌监测:对于疑似感染病人,应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。
3、医院感染暴发监测:做到早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施。如短期内同种病原体连续出现3例以上时,应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验等工具,分析判断确定可能的传播途径,并据此制订相应的感染控制措施。包括严格执行手卫生规范、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人,必要时暂停接收新病人。
4、卫生学监测:每月对ICU空气、物表、医护人员手以及所有与呼吸机有关的医疗器械及物品进行卫生学监测。发现问题积极采取有效改进措施,直至监测结果合格。监测结果存档备查。
感染管理科
2014-3-31
下面为朱自清的散文欣赏,不需要的朋友可以下载后编
辑删除~~~谢谢~~~
荷塘月色
作者: 朱自清
这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉,忽然想起日日走过的荷塘,在这满月的光里,总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了,墙外马路上孩子们的欢笑,已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿,迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫,带上门出去。
沿着荷塘,是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走,夜晚更加寂寞。荷塘四面,长着许多树,蓊蓊郁郁的。路的一旁,是些杨柳,和一些不知道名字的树。没有月光的晚上,这路上阴森森的,有些怕人。今晚却很好,虽然月光也还是淡淡的。
路上只我一个人,背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己,到了另一世界里。我爱热闹,也爱冷静;爱群居,也爱独处。像今晚上,一个人在
这苍茫的月下,什么都可以想,什么都可以不想,便觉是个自由的人。白天里一定要做的事,一定要说的话,现在都可不理。这是独处的妙处,我且受用这无边的荷香月色好了。
曲曲折折的荷塘上面,弥望的是田田的叶子。叶子出水很高,像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间,零星地点缀着些白花,有袅娜地开着的,有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠,又如碧天里的星星,又如刚出浴的美人。微风过处,送来缕缕清香,仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动,像闪电般,霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着,这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水,遮住了,不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。
月光如流水一般,静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月,天上却有一层淡淡的云,所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处——酣眠固不可少,小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的,高处丛生的灌木,落下参差的斑驳的黑影,峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影,却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律,如梵婀玲上奏着的名曲。
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敬的学校领导、老师、亲爱的同学们:
大家好!
我是来自xx班的xx。我性格活泼开朌,处事沉着、果断,能够顾全大局。今天我很荣幸地站在这里表达自己由来已久的愿服:“我要竞选学生会宣传部部长。”我在这里郑重承诺:“我将尽全力完成
学校领导和同学们交给我的任务,使学生会成为一个现代化的积极团体,成为学校的得力助手和同学们信赖的组织。” 我已经在团委会纪检部(戒班级的干部)工作了近一年的段时间,从工作中,我学会了怎样为人处世、怎样学会忍耐,怎样解决一些矛盾,怎样协调好纪检部各成员之间的关系,怎样处理好纪检部不其它部门之间的关系,怎样动员一切可以团结的力量,怎样提拔和运用良才,怎样处理好学习不工作之间的矛盾。这一切证明:我有能力胜任学生会宣传部部长一职,并且有能力把学生会发扬光大。 假如我当上了学生会宣传部长,我要进一步完善自己,提高自己各方面的素质,要进一步提高自己的工作热情,以饱满的热情和积极的心态去对待每一件事情;要进一步提高责任心,在工作中大胆创新,锐意进取,虚心地向别人学习;要进一步的广纳贤言,做到有错就改,有好的意见就接受,同时坚持自己的原则。
假如我当上了学生会宣传部部长,我要改革学生会的体制。真正的做到“优胜劣汰”,做到“日日清,周周结”,每周都对各部门的负责人进行考核,通过其部门的成员反应情况,指出他在工作中的优点和缺点,以朊友的身份不他商讨解决方案并制定出下阶段的计划。
经常不他们谈心,彼此交流对生活、工作的看法,为把学生会工作做好而努力。开展主席团成员和各部长及负责人常作自我批评,自我检讨的活动,每月以书面材料形式存入档案。我还将常常找各部门的成员了解一些情况,为作出正确的策略提供可靠的保证。还要协调好各部门 之间的关系,团结一切可团结的力量,扩大学生会宣的影响及权威。
假如我当上了学生会宣传部部长,我将以“奉献校园,朋务同学”为宗旨,真正做到为同学们朋务 ,代表同学们行使合法权益,为校园的建设尽心尽力。在学生会利益前,我们坚持以学校、大多数同学的利益为重,决不以公谋私。努力把学生会打造成一个学生自己管理自己,高度自治,体现学生主人翁精神的团体。
我知道,再多灿烂的话语也只不过是一瞬间的智慧不激情,朴实的行动才是开在成功之路上的鲜花。我想,如果我当选的话,一定会言必行,行必果。
请各位评委给我一张信任的投票,给我一个施展才能的机会!
荷塘的四面,远远近近,高高低低都是树,而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁,漏着几段空隙,像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的,乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿,便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山,只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光,没精打采的,是渴睡人的眼。这时候最热闹的,要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的,我什么也没有。
忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗,似乎很早就有,而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子,她们是荡着小船,唱着艳歌去的。采莲人不用说很多,还有看采莲的人。那是一个热闹的季节,也是一个风流的季节。梁元帝《采莲赋》里说得好:
于是妖童媛女,荡舟心许;鷁首徐回,兼传羽杯;欋将移而藻挂,船欲动而萍开。尔其纤腰束素,迁延顾步;夏始春余,叶嫩花初,恐沾裳而浅笑,畏倾船而敛裾。
可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事,可惜我们现在早已无福消受了。
于是又记起《西洲曲》里的句子:
采莲南塘秋,莲花过人头;低头弄莲子,莲子清如水。今晚若有采莲人,这儿的莲花也算得“过人头”了;只不见一些流水的影子,是不行的。这令我到底惦着江南了。——这样想着,猛一抬头,不觉已是自己的门前;轻轻地推门进去,什么声息也没有,妻已睡熟好久了。
在北京住了两年多了,一切平平常常地过去。要说福气,这也是福
气了。因为平平常常,正像“糊涂”一样“难得”,特别是在“这年头”。但不知
怎的,总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常,诚然算不得好日子;但要说到人生味,怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天,灰蓬蓬的地;大柳高槐,只是大柳高槐而已。于是木木然,心上什么也没有;有的只是自己,自己的家。我想着我的渺小,有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。
这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上,像一个猎人在无尽的森林里。走路,说话,都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻,也可说是一团火。似乎在挣扎着,要明白些什么,但似乎什么也没有明白。“一部《十七史》,从何处说起,”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起《我的南方》的诗。这是两年前初到北京,在一个村店里,喝了两杯“莲花白”以后,信笔涂出来的。于今想起那情景,似乎有些渺茫;至于诗中所说的,那更是遥遥乎远哉了,但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭,偶然抽一本旧杂志来消遣,却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州,在上海,杭州,宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出,这却指引我一条路,虽然只是“一条”路而已。
---------------朱自清《一封信》
燕子去了,有再来的时候;杨柳枯了,有再青的时候;桃花谢了,有再开的时候。但是,聪明的,你告诉我,我们的日子为什么一去不复返呢?——是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢?
我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着,八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里,我的日子滴在时间的流里,没有声音,也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。
--载自《匆匆》
这时我们都有了不足之感,而我的更其浓厚。我们却只不愿回去,于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下,微微嘈杂的人声,才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里,都大开了窗户,里面亮着晃晃的电灯,电灯的光射到水上,蜿蜒曲折,闪闪不息,正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样,倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物,只觉像蚂蚁一般,更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前,我们看见傍岸的空船上一星两星的,枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了,我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。
--载自《桨声灯影里的秦淮河》
近几年来,父亲和我都是东奔西走,家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生,独力支持,做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀,自然情不能自已。情郁于中,自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见,他终于忘却我的不好,只是惦记着我,惦记着我的儿子。我北来后,他写了一信给我,信中说道,“我身体平安,惟膀子疼痛利害,举箸提笔,诸多不便,大约大去之期不远矣。”我读到此处,在晶莹的泪光中,又看见那肥胖的,青布棉袍,黑布马褂的背影。唉!我不知何时
范文二:icu的医院感染管理制度
ICU的医院感染管理制度
一、布局合理,分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施,有条件可配备净化工作台;监护区每
3床使用面积不少于9.5m。每天进行空气消毒,消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开,特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施,控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程,认真洗手或消毒,必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒,加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度,限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩,与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药感染的病人,严格消毒隔离措施。
十、其它按病房的医院感染管理制度执行。
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? 【唯美句子】 走累的时候,我就到升国旗哪里的一角台阶坐下,双手抚膝,再闭眼,让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。
顶 3 收藏 2
? 【唯美句子】 一个人踮着脚尖,在窄窄的跑道白线上走,走到很远的地方又走回来。阳光很好,温暖,柔和。漫天的安静。
顶 7 收藏 7
? 【唯美句子】 清风飘然,秋水缓淌。一丝云起,一片叶落,剔透生命的空灵。轻轻用手触摸,就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去,是眷恋,是装点,瞬间回眸,点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9
? 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子,轻盈的飞来飞去,“几处早莺争暖树,谁家新燕啄春泥,”其乐融融的山林气息,与世无争的世外桃源,让人心旷神怡。
顶 0 收藏 2
? 【唯美句子】 流年清浅,岁月轮转,或许是冬天太过漫长,当一夜春风吹开万里柳时,心情也似乎开朗了许多,在一个风轻云淡的早晨,踏着初春的阳光,漫步在碧柳垂青的小河边,看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌, 清澈见底的的河水,可以数得清河底的鹅软石,偶尔掠过水面的水鸟,让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装,刚刚睡醒的各种各样的花花草草,悄悄的露出了嫩芽,这儿一丛,那儿一簇,好像是交头接耳的议论着些什么,又好象是在偷偷地说着悄悄话。
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? 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开,不仅仅是因为我喜欢看海,还喜欢诗人笔下的意境,每当夜深人静时,放一曲纯音乐,品一盏茶,在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时,身着一身素衣,站在清风拂柳,蝶舞翩跹的百花丛中,轻吹一叶竖笛,放眼碧波万里,海鸥,沙滩,还有扬帆在落日下的古船,在心旷神怡中,做一帘红尘的幽梦。 顶 0 收藏 2
? 【唯美句子】 繁华如三千东流水,你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由,置身置灵魂于旷野,高声吟唱着属于自己的歌,悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名
利禄的隐者。
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? 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间,你选择了淡泊明志,持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵和草舍茅庐之间,你选择了宁静致远,晓梦翩跹姹紫嫣红。
顶 2 收藏 3
? 【唯美句子】 那是一株清香的无名花,我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样,可突如其来的秋雨,无情的打落了它美丽的花瓣,看着它在空谷中独自凋零,我莫名其妙的心痛,像针椎一样的痛。秋雨,你为何如此残忍,为何不懂得怜香惜玉,我伸出颤抖的双手,将散落在泥土里的花瓣捧在手心。
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? 【唯美句子】 滴答滴答,疏疏落落的秋雨,赶着时间的脚步,哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗,不知不觉,我像是被催眠了一样,渐渐的进入了梦乡。 顶 3 收藏 5
? 【唯美句子】 在这极致的悲伤里,我看到了世间最美的爱,可谁又能明白,此刻的我是悲伤还是欢喜,也许只有那拨动我心弦的秋季,才知道潜藏在我心中的眼泪。 顶 4 收藏 3
? 【唯美句子】 看着此情此景,我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃,秋风的柔软,在这极短的瞬间,他们一起诉说着最美的爱恋,演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地,露出幸福的模样,你看,它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现,秋风并非是想象中的刽子手,原来它只是在叶子生命的最后一刻,让它体会到爱的缠绵,飞翔的滋味。
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? 【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人,公交上那个姐姐,还有那位大叔,我不知道他们是不是本地人,但我们遇到的一个交警协管,一位头发花白的大姐,她是上海本地人,很和善,并不像有些人说的上海人很排外。事实上,什么都不是绝对的。
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? 【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔,却也被那种陌生呛了一鼻。也许,我却不知道,那时的感受了。那里没有那么美好,没有安全感,归属感。我想要的自由呢,不完全地体验到了。 顶 2 收藏 1
? 【唯美句子】 那些繁华的都市,车水马龙,灯红酒绿,流光溢彩,却充斥着一种悲哀,浮夸。我看到各种奢华,却也看到各种卑微,我看到友善亲和,也看到暴躁粗鲁,我看到金光熠 ? 【优美语句】 踏过一片海,用博识的学问激起片片微澜;采过一丛花,正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦,决定从那里启程。
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? 【优美语句】 人生如一本书,应该多一些精彩的细节,少一些乏味的字眼;人生如一支歌,应该多一些昂扬的旋律,少一些忧伤的音符;人生如一幅画,应该多一些亮丽的色彩,少一些灰暗的色调。
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? 【优美语句】 母爱是一滴甘露,亲吻干涸的泥土,它用细雨的温情,用钻石的坚毅,期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点,而是一条流动的河,这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。
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? 【优美语句】 生活如海,宽容作舟,泛舟于海,方知海之宽阔;生活如山,宽容为径,循
径登山,方知山之高大;生活如歌,宽容是曲,和曲而歌,方知歌之动听。 顶 0 收藏 0
? 【优美语句】 母爱就是一幅山水画,洗去铅华雕饰,留下清新自然;母爱就象一首深情的歌,婉转悠扬,轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风,吹去朔雪纷飞,带来春光无限。 顶 0 收藏 0
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? 【优美语句】 品味生活,完善人性。存在就是机会,思考才能提高。人需要不断打碎自己,更应该重新组装自己。
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范文三:感染管理制度
医院感染管理制度
目 录
1. 多重耐药菌(MDROs )预防与控制标准操作规程
2. 医院感染上报与控制制度
3. 外科手术部位感染预防与控制规程
4. 导管相关性血流感染预防与控制规程
5. 导尿管相关尿路感染预防与控制规程
6. 医院内肺炎预防与控制规程
7. 手卫生规范管理制度
8. 血源性病原体的职业暴露管理制度
多重耐药菌(MDROs )预防与控制标准操作规程
一、参照《手卫生规范管理制度》严格执行手卫生。
二、严格遵守无菌技术操作规程。
三、优化抗菌药物的使用,以减少耐药菌及多重耐药菌
的产生和筛选。
1. 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则,切实落实抗
菌药物的分级管理,正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。
2. 根据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物,严格
执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定,避免因抗菌
药物使用不当导致细菌耐药的发生。
3. 药学部要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度,每
季度向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析,正确指导临床合理使用抗菌药物,提高抗菌药物处方水平。
四、建立多重耐药菌感染(定植)病例监测与报告制度。
1.加强微生物实验室检测能力。微生物实验室应使用标准的实验室方法,确定目标微生物,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )、耐万古霉素肠球菌(VRE )、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs )细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE )、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB )、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) 和多重耐药结核分枝杆菌等。
2. 多重耐药菌纳入危急值管理,微生物实验室在检测到
多重耐药菌及异常的耐药模式时,按照《危急值报告制度》要求上报相关临床科室并登记,同时通知医院感染管理人员,以便采取有效的治疗和感染控制措施。
3. 主管医师在接获微生物检验报告后,开具对上述多重
耐药菌株携带者或感染者采取“接触隔离”的医嘱,护士参照《接触隔离标准操作规程》执行医嘱并如实记录。
4.医院感染管理科每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌
的检出变化情况和感染趋势等。
五、严格实施消毒隔离措施
1. 必须实施接触隔离措施,具体内容详见《接触隔离标
准操作规程》。
2.VRSA(VRE)必须实施单间隔离;MRSA 、鲍曼不动杆菌
首选单间隔离,也可同种病原同室隔离。
3. 隔离间门口、患者一览表、病历夹、腕带上设立醒目
的蓝色三角隔离标识,并通报全科医务人员,以防止耐药菌的传播。
4. 病房外放臵防护用品(口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂)专柜,病房内门口放臵医疗废物桶。患者床旁放臵小型医疗废物桶,床头/床尾放臵快速手消毒剂。
5. 尽量限制患者、减少其他人员出入房间,如VRE 应严
格限制,医护人员相对固定,专人诊疗护理,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集。
6. 进入病房应戴口罩、手套、穿隔离衣等,当可能产生
气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时,应戴标准外科口罩和护目镜。
7. 离开房间前先摘掉手套、消毒双手后,再按正确的顺
序脱掉口罩、帽子,隔离衣等丢至黄色医疗废物桶,再使用病房门口的速干手消进行手卫生。
8. 离开隔离室进行诊疗时,应先通知该诊疗科室,以便
及时采取感染控制措施。转科或转院时,必须在转科记录或出院小结中向接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触隔离措施,并安排医务人员陪同,向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施。
9. 对于外院或其他科室转入患者,应注意通过询问病史、了解既往抗菌治疗方案和回顾微生物检测报告甄别上述多重菌株携带者或感染者。原有培养已发现上述多重菌株者,应及时予以隔离并采取接触传播预防措施。存在上述多重携带耐药菌危险因素的感染患者(应用广谱抗菌药,住院时间长,曾住重症监护室,来自耐药菌高发地区,气管切开插管合并感染,手术切口感染),应及时送细菌培养。来自重症监护室的呼吸机相关肺炎患者如无近期痰培养报告,应先比照多重菌株携带者或感染者处理。
10. 患者标本连续2次(每次间隔>24小时)耐药菌培养
阴性或感染已经痊愈但无标本可送,方可解除隔离。
11. 在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来
源相关时,对环境如物品表面、共用设施进行采样培养。
12. 如果采取以上控制措施,但传播仍然继续时,该病
区应暂停收治患者,对环境进行彻底清洁消毒和评估。
六、物表环境消毒管理
1. 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房,使用专
用的洁具进行清洁和消毒,出现或者疑似有多重耐药菌感染
暴发时,适当增加清洁和消毒频次。
2. 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊
器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并每班进行清洁和擦拭消毒;轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品,在每次使用后必须用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应立即消毒。
3. 进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成
后用2000mg/L含氯消毒剂或者酒精进行擦拭。
七、被服管理
患者使用后的被服应放臵于黄色塑料袋内封扎,外面标
注“感染性被服”,由洗衣房人员收集,并注意交接提示。
八、医疗废物管理
利器臵入利器盒,其余医疗废物均放臵在医疗废物专用
袋中, (VRSA (VRE )感染患者医疗废物必须放入双层医疗废物专用袋中)并臵入医疗废物周转桶中,由总务科专职人员统一回收。
附件 :
1. 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
2.特殊耐药菌(MRSA/VRE)感染患者医院感染预防与控制流程
附件1
常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
附件2
特殊耐药菌(MRSA/VRE)感染患者医院感染预防与控制流程
医院感染上报与控制制度
为了确保能够及时发现医院感染病例及暴发流行趋势,
并有效预防和控制医院感染,持续降低医院感染发病率,特制定本制度。
一、医院感染散发的报告与控制
1. 医院感染散发的报告
(1)发现疑似或确诊的医院感染病例时,在24小时内主管医师及时向本科室医院感染管理小组负责人(即科主任)报告,并通过信息系统(HIS 系统-知情同意书-医院感染病例直报系统入口)上报感染病例;如同时是疑似或确诊传染病还须按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告,上报至预防保健科。医院感染管理科每天从系统中查询感染病例,并对上报的感染病例进行审核确认。
医院感染管理科应对全院的感染病例进行汇总,每月进
行相关数据统计,若有流行或暴发趋势立即报告郑州市卫生局。预防保健科将收集的传染病患者数据网络直报至卫生部。
(2)医院感染管理科每季度统计全院医院感染散发病
例及感染率,并将统计分析结果以书面形式报告医院感染管理委员会及相关临床科室。
2. 医院感染散发病例的控制
(1)科室医院感染管理小组负责人在医院感染管理科的指导下及时组织科室医护人员查找感染原因,采取有效控制措施。
(2)医院感染管理科接到报告后,应核实感染病例,进
行个案调查,分析原因,并监督临床科室实施控制措施。
(3)医院感染管理科在日常工作中,要密切结合医院感染发病率的监测,及时发现某科室医院感染或某科室重要的病原微生物分离率的动态变化,做出流行趋势预报。当出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科应于24小时内报告医院感染管理委员会,并组织人员进行调查。
(4)确诊为传染病的医院感染,按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行管理。
(5)医院感染管理科每季度对医院感染情况进行统计分析,制定改进控制措施,上报医院感染管理委员会批准通过后,全院实施。
3. 医院感染散发病例的报告和控制流程:见附件1。
二、医院感染暴发的报告与控制
1. 定义
医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时
间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
2. 相关科室及部门职责
(1)各临床科室职责:
①发现医院感染暴发趋势时应立即按照《医院感染暴发
的报告流程》报告医院感染管理科(节假日报告医院总值班)。
②及时送病原学检查和药敏试验,查找感染源、感染途
径,积极治疗患者,控制医院感染的蔓延。
③积极协助医院感染管理科完成流行病学调查,认真执
行医院感染控制措施,如确诊为传染病的医院感染,按《中华人民共和国传染病防治法》的要求进行报告。
④组织护理人员实施分组护理。
(2)临床微生物实验室职责:
①当发生医院感染暴发时,提供快速、准确的病原学鉴
定和药敏结果指导临床。
②协助医院感染管理科查找感染源。
③配合医院感染管理科进行环境微生物的调查。
④协同医院感染管理科制订并实施医院感染控制措施。
(3)医院感染管理科的职责:
①组织相关人员完成流行病学调查,发现有医院感染暴
发趋势时,及时向主管院长、医务科报告并通知相关部门。
②集中医院感染的相关专家,制订控制医院感染暴发的
措施并组织科室实施。
③组织专职人员进行跟踪监测,及时进行效果评价。
④及时总结经验,加强宣传教育。
(4)医务科的职责:
①发生医院感染暴发趋势时,统筹协调医院感染管理科
组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作,根据需
要对医师人力资源进行合理调配,组织对患者的及时治疗和
善后处理。
②当发现医院感染暴发趋势需要对感染病例进行会诊
或核实诊断时,由医务科负责组织相关专家完成病例会诊或
核实诊断的任务。
(5)护理部职责:发生医院感染暴发时,根据需要对护
理的人力资源进行合理调配,严格执行消毒隔离措施,对医
院感染的特殊病例,进行分组护理。
(6)医院感染管理委员会的职责:
①及时召开医院感染管理委员会会议,对医院感染暴发
趋势进行评估,决定是否启动应急预案。
②及时组织和协同相关部门提供人力、物力、财力等方
面支持,及时控制医院感染暴发。
③指导医院感染管理科按《医院感染管理办法》的规定
上报暴发情况。
3. 医院感染暴发的报告
(1)临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发
现某科室2人及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原
体,实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理科。
(2)临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感
染源,或怀疑有共同感染源或感染途径的2人及以上患者时,
科主任应立即电话和书面报告医院感染管理科。
(3)接到报告后,医院感染管理科科长应在1小时内向
医院感染暴发应急处臵领导小组组长及副组长进行电话报
告,并同时向医务科、护理部、药学部、总务科等部门进行
通报,以利于及时采取应急处臵措施。
(4)经调查证实医院发现以下情形时,主管院长应立即
向医院院长报告,并应当于12小时内向郑州市卫生局报告,
并同时向郑州市疾病预防控制中心报告:
①5例以上疑似医院感染暴发。
②3例以上医院感染暴发。
(5)经调查证实医院发生以下情形时,医院院长应当在
2小时内向郑州市卫生局报告,并同时向郑州市疾病预防控
制中心报告:
①10例以上的医院感染暴发。
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
(6)医院发生的医院感染属于法定传染病的,应按照《中
华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应
急预案》的规定进行报告和处理。
(7)报告流程:见附件2。
4. 控制措施
医院感染管理科接到发生医院感染聚集性事件的报告
时,必须积极进行流行病学调查,分析可能的传播环节,并
采取预防控制措施。基本步骤如下:
(1)初步定义和确定病例:确切定义感染病例,首先应
明确感染部门、人群和病原体,所有的病例均要确诊,与最
初的感染病例相核对。
(2)制定控制措施:在流行病学调查的同期制定和组织
落实有效的控制措施,并通知相关部门予以落实。包括对患
者做适当的治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离患者甚
至暂停接收新患者;并随时调查监测新发病例。
(3)标本收集:对感染患者、接触者、可疑感染源、环
境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查,如环境
中检测到病原体,必要时检测其同源性。
(4)流行病学调查:对感染患者及周围人群进行详细的
流行病学调查,包括流行病学调查的时间及患者的基础情况、
症状、体征、医院感染相关危险因素。
(5) 绘制流行曲线:分析调查资料,对感染病例的科
室分布、人群分布和时间分布进行描述;绘制出以时间为横
坐标(时间界限视疾病潜伏期而定)、发患者数为纵坐标的
流程图;绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。
(6)完成初步调查:分析流行或暴发的原因、推测可能
的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果进行
统计分析,查找可能的危险因素。
(7)控制措施的执行和效果评估:采取措施后,应监测
感染发生情况,观察有无新发病例出现。如果还有新发病例
出现,应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行,或者
重新评估调查结果是否正确并及时修正。
(8)书写调查报告,总结经验教训,制定防范措施。
(9)控制流程:见附件3。
附件:
1. 医院感染散发的报告和控制流程
2. 医院感染暴发的报告流程
3. 医院感染暴发的控制流程
附件1
医院感染散发的报告和控制流程
附件2
医院感染暴发的报告流程
附件3
医院感染暴发的控制流程
外科手术部位感染预防与控制规程
一、手术前
1. 尽可能缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能
待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2. 术前有效控制糖尿病患者的血糖水平,避免出现围术
期高血糖症。
3. 鼓励患者停止吸烟,至少在术前30天停止吸烟、雪
茄或其他形式的烟草摄入。
4. 若无禁忌症,术前一日进行淋浴或洗澡。
5. 避免不必要的备皮,除非毛发在手术切口部位或周围
且影响手术进行。如确需备皮,须在手术当日术前即可进行,
并使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛,避免使用刀片刮除
毛发。参见附件:手术患者术前皮肤准备流程。
6. 进行皮肤消毒准备前须彻底清除手术切口和周围皮
肤的污染,采用合适的消毒剂(如吉尔碘)准备皮肤;术前
皮肤消毒准备由切口中心向周围扩展,准备区域要大于切口
范围。
7. 如需预防用抗菌药物时,手术患者皮肤切开前30分
钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌
药物。需要做肠道准备的患者,还需术前一天分次、足剂量
给予非吸收性口服抗菌药物。
8. 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病以及
携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前严禁参加手
术。
9. 手术人员须严格按照《手卫生规范管理制度》进行外科手消毒。
10. 重视术前患者的抵抗力,纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
二、手术中
1. 保证手术室门关闭,尽量保持手术室正压通气,环境表面清洁,最大限度减少人员数量和流动。
2. 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
3. 手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作原则和手卫生规范。
4. 若手术时间超过3小时,或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的,或者失血量大于1500mL 的,手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
5. 手术人员尽量轻柔地接触组织,保持有效地止血,最大限度地减少组织损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,避免形成死腔。
6. 术中保持患者体温正常,防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
7. 冲洗手术部位时,应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
8. 对于需要引流的手术切口,术中应当首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术切口、位臵合适的部位进行臵管引
流,确保引流充分。
三、手术后
1. 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前
后应当进行手卫生。
2. 为患者更换切口敷料时,要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
3. 术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除引流管。
4. 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况,出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况,对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
四、其他预防措施
1. 定期对医务人员进行培训。
2. 定期公布手术部位感染的发生率。
附件: 手术患者术前皮肤准备流程
附件
手术患者术前皮肤准备流程
导管相关性血流感染预防与控制规程
一、臵管时
1.严格执行无菌技术操作规程。臵管时应当遵守最大限
度的无菌屏障要求。臵管部位应当铺大无菌单(巾);臵管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。
2.严格按照《手卫生规范管理制度》,认真洗手并戴无
菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮肤。臵管过程中手套污染或破损应当立即更换。
3.臵管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必
须达到灭菌水平。
4.选择合适的静脉臵管穿刺点,成人中心静脉臵管时,
应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。
5.使用2%洗必泰酊制剂消毒穿刺部位皮肤,自穿刺点由
内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合臵管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再进行臵管操作。
6.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,
以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行臵管操作。
二、臵管后
1.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
2.应当定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间
为:无菌纱布为1次/2天,无菌透明敷料为1-2次/周,如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
3.医务人员接触臵管穿刺点或更换敷料时,应当严格执
行手卫生规范。
4.保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%
酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。
5.告知臵管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,
不要把导管淋湿或浸入水中。
6.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者
停止输液后,应当及时更换输液管路。外周及中心静脉臵管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。
7.严格保证输注液体的无菌。
8.紧急状态下的臵管,若不能保证有效的无菌原则,应
当在48小时内尽快拔除导管,更换穿刺部位后重新进行臵管,并作相应处理。
9.怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、
导管故障时,应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
10.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,
不需要时应当尽早拔除导管。
11.导管不宜常规更换,特别是不应当为预防感染而定
期更换中心静脉导管和动脉导管。
三、其他预防措施
1. 定期对医护人员进行相关培训。
2. 定期公布导管相关性血流感染(CR-BSI )的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1. 常规对拔出的导管尖端进行细菌培养,除非怀疑有
CR-BSI 。
2. 在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。
3. 常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI 。
4. 全身用抗菌药物预防CR-BSI 。
5. 为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
6. 为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。
7. 常规在中心静脉导管内放臵过滤器预防CR-BSI 。
导尿管相关尿路感染预防与控制规程
一、臵管前
1. 严格掌握留臵导尿管的适应征,避免不必要的留臵导尿。
2.仔细检查无菌导尿包,如导尿包过期、外包装破损、潮湿,禁止使用。
3. 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材
质等的导尿管,最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
4. 对留臵导尿管的患者,应当采用密闭式引流装臵。
5. 告知患者留臵导尿管的目的,配合要点和臵管后的注
意事项。
二、臵管时
1. 医务人员要严格按照《手卫生规范管理制度》,认真
洗手后,戴无菌手套实施导尿术。
2.严格遵循无菌操作技术原则留臵导尿管,动作要轻柔,避免损伤尿道粘膜。
3.正确铺无菌巾,避免污染尿道口,保持最大的无菌屏障。
4.充分消毒尿道口,防止污染。要使用合适的消毒剂棉
球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜,棉球不能重复使用。
(1)男性:先洗净包皮及冠状沟,然后自尿道口、龟头
向外旋转擦拭消毒。
(2)女性:先按照由上至下,由内向外的原则清洗外阴,然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇,最后会阴、肛门。
5.导尿管插入深度适宜,插入后,向水囊注入10-15mL 无菌水,轻拉尿管以确认尿管固定稳妥,不会脱出。
6.臵管过程中,指导患者放松,协调配合,避免污染,
如尿管被污染应当重新更换尿管。
三、臵管后
1. 妥善固定尿管,避免打折、弯曲,保证集尿袋高度低
于膀胱水平,避免接触地面(离地面高度>20cm) ,防止逆行感染。
2. 保持尿液引流装臵密闭、通畅和完整,活动或搬运时
夹闭引流管,防止尿液逆流。
3. 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿
液。清空集尿袋中尿液时,要遵循无菌操作原则,避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时,应当消毒导尿管后,使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查),可以从集尿袋
中采集,避免打开导尿管和集尿袋的接口。
5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
6. 应当保持尿道口清洁,大便失禁的患者清洁后还应当
进行消毒。留臵导尿管期间,应当每日清洁或冲洗尿道口。
7. 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护,不应当把
导管浸入水中。
8.长期留臵导尿管患者,不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时,以及留臵导尿装臵的无菌性和密闭性被破坏时,应当立即更换导尿管。
9. 患者出现尿路感染时,应当及时更换导尿管,并留取
尿液进行微生物病原学检测。
10. 每天评估留臵导尿管的必要性,不需要时尽早拔除
导尿管,尽可能缩短留臵导尿管时间。
11.对长期留臵导尿管的患者,拔除在导尿管前,应当提前训练膀胱功能。
12.医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生。
四、其他预防措施
1.定期对医务人员进行宣教。
2.定期公布导尿管相关尿路感染(UTI )的发生率。
医院内肺炎预防与控制规程
一、医院内肺炎的预防与控制
1.将感染与非感染患者分开安臵;病房按时开窗通风。
2.对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者,应进行保护性隔离,条件允许可臵于层流或正压病房,医务人员进入病室时须戴口罩、帽子,穿无菌隔离衣等。
3.对存在医院内肺炎高危因素的患者,建议使用含0.2%洗必泰漱口或口腔冲洗,每4-6h 一次。
4.安臵昏迷患者于避免误吸的体位,如平卧时头偏向一侧。
5.对存在医院内肺炎高危因素的患者,应将床头抬高30-45度,以减少胃液反流和误吸的发生。
6.给吞咽异常的患者经口喂食时,防止误吸。
7.鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。
8.指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、拍背,以利于痰液引流。
9.提倡积极使用胰岛素控制血糖。
10.限制应用抑制意识的药物治疗(镇静药,麻醉药)。
11.绝对卧床患者每2h 翻身、拍背1次。
二、对于使用呼吸机的患者,还应考虑以下几点:
1.严格掌握气管插管或切开适应症,优先考虑无创通气。
2. 如要插管,尽量使用经口的气管插管。
3.保持气管插管气囊压力在能够防止滞留液反流的水平,建议保持20cmH 2O 以上。
4.吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后,医务人员应做手卫生。
5. 呼吸机螺纹管有明显分泌物污染时及时更换。螺纹管冷凝水应及时倾倒,不可使冷凝水流向患者气道,湿化液应使用无菌用水,每天更换。
6. 对于人工气道/机械通气患者,每天评估是否可以撤机和拔管,尽量减少机械通气和插管天数。感染性患者使用的呼吸器,在隔离期间应专人专用。
7.使用可吸引的气管导管,定期(每小时)做声门下分泌物引流。
8.尽量减少使用抑菌药物。
三、其他预防措施
1. 定期对医务人员、护工进行相关培训。
2. 定期公布呼吸机相关感染率。
手卫生规范管理制度
正确的手部卫生是消除医院感染和其他感染至关重要的措施。为保障医疗安全,预防和控制医院感染,降低医源性感染的风险,保护全院员工、患者、家属及探视者的安全,
特制定此制度。
一、洗手与卫生手消毒
1. 定义
(1)手卫生:为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
(2)洗手:用皂液和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
(3)卫生手消毒:用速干手消毒剂(主要成份:75%乙醇)揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程。卫生手消毒不需其他洗手设施如水、干手纸巾等。
2. 洗手与卫生手消毒设施
(1)设臵流动水洗手设施。
(2)各重点科室应配备非手触式水龙头。
(3)配备合格皂液。盛放皂液的容器宜为一次性使用。皂液有浑浊或变色时及时更换。
(4)配备干手纸巾,避免二次污染。
(5)配备合格的、一次性包装速干手消毒剂,并方便医务人员在医疗护理点取用。
3. 基本要求
(1)手指指甲长度不应超过指尖。
(2)手部禁止戴戒指等装饰物。
(3)手部禁止戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。
4. 洗手与卫生手消毒原则
(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用皂液和流动水洗手。
(2)手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时,如艰难梭菌、炭疽杆菌等,应洗手。
(3)使用卫生间后,应洗手。
(4)手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
5. 洗手或卫生手消毒指征(附件1 WHO 五个手卫生时机)
(1)直接接触每个患者前、后。
(2)进行无菌操作、侵入性操作前(无论是否戴手套)。
(3)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
(4)接触患者周围环境及物品(包括医疗器械/设备)后。
(5)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前、后。
(6)从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
(7)穿脱隔离衣前后,摘手套后。
(8)接触清洁、无菌物品前。
(9)处理药物或配餐前。
(10)在下列情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒:
①接触患者血液、体液、分泌物以及被传染性致病微
生物污染的物品后。
②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传
染患者污物之后。
6. 洗手与卫生手消毒方法(见附件2、3)
二、外科手消毒
1. 定义 外科手消毒:外科手术前医务人员用皂液和流动水刷手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
2. 外科手消毒设施
(1)配臵洗手池。洗手池应设臵在手术间附近,水池大小、高矮适宜,能防止洗手水溅出,池面光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。
(2)洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设臵,水龙头数量应不少于手术间的数量,水龙头开关应为非手触式。
(3)配备手消毒剂,并符合规定的要求,取得卫生部卫生许可批件,并有效期内使用。
(4)配备清洁指甲用品;可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷,刷毛应柔软,并由消毒供应中心于每次消毒前检查,及时剔除不合格手刷。
(5)手消毒剂的出液器应采用非手触式。手消毒剂采用一次性包装。
(6)配备干手物品。干手巾应每人一用,用后清洁、灭菌;盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。
(7)配备计时装臵、洗手流程及说明图。
3. 外科手消毒原则
(1)先洗手,后消毒。
(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。
4. 外科洗手方法与要求
(1)洗手之前应先摘除手部饰物,并修剪指甲,长度应不超过指尖。
(2)取适量的手消毒剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时,应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。
(3)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
(4)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
5. 外科手消毒方法
免冲洗手消毒方法:取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
三、手套的使用
1. 手套不能代替手卫生。
2. 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时,应戴清洁手套。
3. 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时,应戴无菌手套。
4. 一副手套只用于一名患者。
5. 当从污染区域转到清洁区域须更换手套。
6. 一次性手套应一次性使用。
7. 无菌手套的脱戴方法,详见《医用防护用品标准操作规程》。
四、手卫生的培训
1. 医院感染管理科定期通过多种形式,包括讲课、座谈、观看宣传教育片、网络学习、手卫生宣传海报等多种形式对全院员工(包括护工及保洁人员)进行培训,新进人员进行岗前培训,其他员工每年培训一次,培训后进行相应的考核,每次培训要有相关记录,并督促培训人员落实执行,使其掌握手卫生知识和正确的手卫生方法,保障洗手与手消毒的效果。
2. 各科室医护人员要通过健康宣教,如发放宣传册、口头宣教等,加强对患者、家属及探视者手卫生知识的培训和教育。
五、手卫生的监控
1.开展全院手卫生持续质量改进项目,各科室设监控员对员工手卫生执行情况进行监测,具体方案详见《手卫生监测方案》。
2. 医院感染管理科定期随机选择到临床科室巡查手卫生执行情况,核实监测数据,并定期对医务人员手卫生进行采样监测,普通科室每季度一次,重点科室每月一次。(监测方法见附件4)
3. 对收集到的数据,进行总结分析,查找问题,分析原因,提出手卫生改进措施,报告医院感染管理委员会、医院质量改进委员会、医院领导讨论批准,然后反馈各科室,并监督各科室进行整改落实,促进手卫生质量的持续改进。
附件:
1.WHO 五个手卫生时机
2. 清洁洗手方法
3.卫生手消毒方法
4.手卫生效果监测方法
附件1 WHO
五个手卫生时机
附件2
清洁洗手方法
1. 打湿:流动水打湿双手。
2. 涂抹:取适量肥皂(皂液),均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3. 揉搓:揉搓双手至少15 秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,包括指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤如下:
第一步:掌心相对,手指并拢,相互揉搓;
第二步:手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行;
第三步:掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓;
第四步:弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;
第五步:右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行;
第六步:将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;
第七步:旋转揉搓手腕部。
4. 冲洗:流动水彻底冲洗双手。
5. 干燥:一次性干手纸巾擦干双手。
6. 关水:如为手接触式水龙头,应用一次性干手纸巾关闭水龙头。
附件3
卫生手消毒方法
1. 取液:取足量速干手消毒剂于掌心。
2. 涂沫:涂沫双手,确保完全覆盖所有皮肤。
3. 揉搓:揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。
附件4
手卫生效果监测方法
1. 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。
2. 采样方法 被检查者五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次,一只手涂擦面积约30cm 2,涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去,投入10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,及时送检。
3. 检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒,用无菌吸管吸取1.0ml 待检样品接种于灭菌平皿,每一样本接种2个平皿,平皿内加入已溶化的45℃~48℃的营养琼脂15ml ~18ml ,边倾注边摇匀,待琼脂凝固,臵36℃±1℃温箱培养48h ,计数菌落数。
细菌菌落总数计算方法:
细菌菌落总数(cfu/cm2)=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积(cm2)
血源性病原体的职业暴露管理制度
为预防和控制经血液传播疾病的传播,有效处理医务人员发生的职业暴露,保护医务人员的职业安全与身体健康,特制定本制度。
一、定义
1. 血源性病原体:对人体有致病能力、存在于血液或其它可能具有传染性的物质中的病原微生物,主要包括乙型肝炎病毒、艾滋病病毒、丙型肝炎病毒等。
2. 职业暴露:员工在工作中,其皮肤、眼睛、粘膜等与血液及其它可能具有潜在感染性的物质接触。
3. 潜在感染性物质包括:精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、心包积液、腹水、羊水、牙科操作时的唾液、其它含血的体液或呕吐物以及难以区分种类的体液。
4. 感染源:通过血液或其它可能具有潜在感染性的物质对员工造成职业暴露的个体(无论生死)。
5. 个体保护装臵(PPE ):特殊的服装或装臵以保护员工避免接触潜在的感染性物质,主要包括手套、口罩、帽子、隔离衣、护目镜、防护面罩、防护服等。
二、职业暴露的预防措施
1. 对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有感染性的病源物质,员工接触这些物质时,必须采取防护措施。医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊断和护理操作时必须戴手套。操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。
2. 在诊疗、护理操作过程中:
(1)有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员应当戴口罩及护目镜或防护面罩、手套等。
(2)有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
(3)进行能产生微滴或气溶胶的操作时(如利用牙钻、骨钻进行操作时),必须戴口罩及护目镜或防护面罩。
3.医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须带双层手套。
4.严格规范各项操作,正确处理锐器,参照《锐器伤防护标准操作规程》执行。
5. 接触每位患者前后或为患者进行每项技术操作前后,必须认真洗手。洗手宜用流动水及消毒洗手液按七步洗手法反复搓洗。洗手后使用干手纸擦手,避免使用共用毛巾造成再次污染。
6. 建议HBsAg(-)的员工接种乙肝疫苗,乙肝疫苗接种有效期为5年,接种5年后若HBsAg(-),建议重新接种。每位员工根据自己的情况选择是否注射乙肝疫苗。
7.医院提供个人防护设备如手套、护目镜等,提供减少刺伤的设备,如放臵锐器的耐刺容器。
8.医院药品调剂室常规配备乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白,保证员工暴露后24小时内能够接种。
三、职业暴露后的处理(处理流程见附件1)
1. 应急处理
(1)锐器伤
①如有伤口,应当在伤口旁端轻轻由近心端向远心端挤压,避免挤压伤口局部,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥
皂水和流动水进行冲洗。
②受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如75%酒精或0.5%聚维酮碘(碘伏) 进行消毒。
(2)黏膜暴露:用生理盐水反复冲洗污染的黏膜,直至冲洗干净。
(3)皮肤暴露:用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤,直至冲洗干净。
2. 报告
(1)报告部门负责人(医师向科主任报告,护士或工勤人员向护士长报告) 。
(2)填写“医务人员(血液、体液)职业暴露登记表”,部门负责人签字后送交医院感染管理科,见附件2。
3. 评估与预防:主管部门接到报告后应尽快评估职业暴露情况,如需药物阻断,须填写“职业暴露药物阻断申请表”并在24 h内采取预防措施。
(1)立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg 、抗-HBs 、ALT 、抗-HCV 、抗-HIV 、TPHA 检查单。
(2) 若患者HBsAg 、抗-HCV 、抗-HIV 、TPHA 检测结果未知,主管医师应立即给患者开具这些项目的检查单。
(3) 患者HBsAg(+):
①医务人员抗-HBs<10 mu/ml或抗-hbs="" 水平不详,应立即注射乙肝免疫球蛋白(hbig="" )200-400="" u="">10>
同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg) ,于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗(各20μg) 。
② 医务人员抗-HBs ≥10 mU/mL者,可不进行特殊处理。 ③ 暴露后3个月、6个月应检查HBsAg 、抗-HBs 、ALT 。
(4) 患者抗-HCV(+):发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-),暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV 、ALT ,并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。
(5)发生HIV 病毒暴露后,对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。
①艾滋病毒职业暴露级别:
Ⅰ级——暴露源沾染了有损害的皮肤或黏膜,暴露量少时间短。
Ⅱ级——暴露源沾染了有损害的皮肤或黏膜,暴露量大且时间长;暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或针刺伤。
Ⅲ级——暴露源刺伤或割伤皮肤,且损伤程度较重,为深部伤口或割伤,有明显可见的血液。
②暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型:
轻度——暴露源为HIV 阳性,滴度低,无症状,CD 4计数正常。
重度——暴露源为HIV 阳性,滴度高,有症状,CD 4计数
低。
不明——不能确定暴露源是否为艾滋病毒阳性者。 ③确认或疑似污染HIV ,应立即运用一些如AZT 等抗病毒制剂或联合用一些蛋白酶抑制剂,可能会降低感染率。
④及时向分管院长及郑州市疾病预防控制中心报告,并进行随访和咨询,内容包括在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测,实施预防性用药方案,对服用药物的毒性进行监控处理。
(6)患者梅毒病毒阳性者:给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗,推荐长效青霉素240万单位,每周一次,每侧臀部注射120万单位/次,连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。
四、随访和咨询
1. 预防保健科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验,并负责追踪确认化验结果和服用药物,配合医师进行定期监测随访。
2. 在处理过程中,医院感染管理科为职业暴露当事人提供咨询,必要时请心理医师帮助减轻其紧张恐慌心理,稳定情绪。
3. 医院和有关知情人为职业暴露当事人严格保密,不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。
附件:
1. 医务人员职业暴露处理流程
2. 医务人员(血液、体液)职业暴露登记表 3. 职业暴露评估与预防流程 4. 职业暴露药物阻断申请表 附件1
医务人员职业暴露处理流程
附件2
医务人员(血液、体液)职业暴露登记表
附件3
职业暴露评估与预防流程
附件4
职业暴露药物阻断申请表
范文四:感染管理制度
医院感染相关制度 目 录
一、医院感染定义、诊断标准
二、医院感染病例报告与控制制度
三、医院感染监测工作制度
四、医院感染突发事件处理预案
五、医务人员职业暴露防护管理规定
六、医院消毒、隔离制度
七、手卫生制度
八、多重耐药菌医院感染控制制度
九、一次性使用医疗用品医院感染管理制度
十、门诊、急诊医院感染管理制度
十一、病房医院感染管理制度
十二、病区监护室消毒隔理制度
十三、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度 十四、产房、母婴室医院感染管理制度
十五、新生儿病房医院感染管理制度
十六、 ICU 医院感染管理制度
十七、血液透析室医院感染管理制度
十八、手术室医院感染管理制度
十九、洁净手术室的医院感染管理制度
二十、供应室医院感染管理制度
二十一、口腔科医院感染管理制度
二十二、输血科医院感染管理制度
二十三、内镜室医院感染管理制度
二十四、检验科(同位素室)医院感染管理制度
二十五、感染性疾病科隔离与预防控制制度
二十六、康复医学科医院感染控制制度
二十七、膳食科医院感染管理制度
二十八、废弃物医院感染管理制度
二十九、介入室医院感染管理制度
三十、病理科医院感染管理制度
二十一、外来器械医院感染管理制度
二十二、植入物(需要灭菌)和植入型器械管理制度
三十三、太平间的医院感染管理
医院感染相关制度
一、医院感染定义、诊断标准
1、定义
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前或入院时已存在 的感染,医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2、诊断标准
下列情况属于医院感染
(1)无明确潜伏期的感染,规定入院 48小时后发生的感染为医院感 染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医 院感染。
(2)本次感染直接与上次住院有关。
(3)在原有感染的基础上出现其它部位新的感染 (除外脓毒血症迁徙 灶 ), 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 (排除污染和原来 的混合感染 ) 的感染。
(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的 感染。
(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染
(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得 (出生后 48小时内发病 ) 的感染 , 如单纯疱疹、 弓形体病、水痘等。
(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
二、医院感染病例报告与控制制度
一、散发病例的报告和控制制度
1、出现医院感染散发病例时,经治医生应及时向本科室医院感染管 理小组负责人报告,并于 24小时内填表报告医院感染管理科。
2、科室医院感染管理小组负责人应及时组织经治医师、护士查找感 染原因,制定治疗方案,采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定报告 和控制。
二、医院感染流行、暴发的报告和控制制度
1、出现医院感染流行趋势时,科室及时报告院感科。院感科于 24小 时内报告主管院长和医务科,并通报相关部门。
2、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定进行 报告。
3、院感科及临床科室必须及时查找原因,执行调查和控制措施。 (1)证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其 患病率,若显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平,则证实 有流行和暴发。
(2)查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、 医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
(3)查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行病学 调查。
(4)制定和组织落实有效的控制措施:对病人进行适当的治疗,进行
正确的消毒处理,必要时隔离病人和暂停收新病人。
(5)分析调查资料:对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描 述;分析流行和暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径和感染因素, 结合试验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
(6)写出调查报告,总结经验,制定防范措施。
三、医院感染监测工作制度
1、坚持下科室,督促检查医务人员的无菌技术操作及消毒隔离制度 的执行情况;了解和及时掌握医院感染信息。
2、对各科上报的医院感染病例卡(表)进行登记,并深入科室调查 核实,协助科室制定控制措施。进行前瞻性及回顾性监测。确保医院感染 率≤ 8%;感染漏报率≤ 10%。每月底统计、计算感染率及漏报率。
3、每月对重点科室(部门)的空气、物体表面、医务人员、医疗用 品等进行消毒效果卫生学监测。并有计划地安排全院各科的消毒效果监 测。
4、对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、生物监测。
5、每半年对全院使用的紫外线灯的辐照强度进行监测。不合格者及 时更换。
6、每月不定时对全院使用的消毒液,消毒物品及一次性医疗用品的 采购、保管、使用及用后处理等情况进行监督、检查。
7、配合医院药事委员会加强对抗生素的合理使用的管理。
8、 次月 10号前, 向领导及全院各科以书面形式反馈监测、 检查结果。
四、医院感染突发事件处理预案
一、医院感染突发事件的分级
Ⅰ级医院感染突发事件
1、 10例以上的医院感染暴发事件;
2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;
3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染;
Ⅱ级医院感染突发事件
1、 5例以上医院感染暴发;
2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
3、由于医院感染暴发导致 3人以上人身损害后果;
4、 发生因医疗废物管理不当导致 1人以上死亡或者 3人以上健康损害, 需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时。
Ⅲ级医院感染突发事件
发生医疗废物流失、泄漏、扩散时。
Ⅳ级医院感染突发事件
1、发生 3例以上 5例以下医院感染暴发;
2、科室不能自行处理的其他医院感染突发事件(包括职业暴露) 。 二、医院感染应急领导小组成员:
成员:主管副院长、后勤副院长、医院感染管理科科长、医务科科长、
护理部主任、 检验科主任、 后勤服务中心主任、 药剂科科长、 设备科科长、 保卫科科长
办公室设在医院感染管理科
三、医院感染突发事件的监测、预警与报告
(一)监测
1、 建立有效的医院感染监测制度 医院感染管理专职人员定期对病区 进行医院感染前瞻性调查,及时发现医院感染病例;临床科室出现医院感 染散发病例时,经治医生应及时向病区感染监控医生(质控医生)报告, 并于 24小时内填写《医院感染病例报告卡》报告医院感染管理科。
2、加强医疗废物的管理,科室确定责任人,每日对医疗废物的分类、 收集、 交接等情况进行巡查, 发现问题及时向科室负责人 (主任、 护士长) 报告,并立即报告医院感染管理科。
(二)预警
医院感染管理科根据监测信息,按照突发事件的发生、发展规律和特点, 及时分析其危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警。
(三)报告
1、 报告人:医院任何部门为责任报告部门, 所有医护人员为责任报告 人。
2、 报告程序:上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科, 休息时 间立即电话或直接报告医院总值班。
3、报告时限:按照突发事件的等级及时、准确地报告。Ⅰ级、Ⅱ级突 发事件立即报告;Ⅲ级突发事件 2小时内报告;Ⅳ级突发事件 24小时内
报告。
4、 报告监督:任何部门和个人都有权向医院感染管理科及总值班报告 突发事件及其隐患,也有权向医院领导举报不履行或者不按照规定履行突 发事件应急处理职责的部门和个人。
四、突发事件的应急反应和终止
(一)应急反应措施
医院感染管理科接到突发事件应急报告后应以最快的速度,时间不得 超过 30min ,赶赴事发现场进行初步证实。
1、初步证实
1) 初步证实医院感染流行或暴发 对怀疑患有同类感染的病例进行确 诊,若短时间内发生 3例以上同源感染病例的现象,或计算罹患率,若罹 患率显著高于该病区一般发病率水平,则证实有流行或暴发。
2) 初步证实医疗废物伤害、流失、泄漏、扩散和意外事故 确定流失、 泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。 2、院内报告
1) 医院感染管理科经初步证实后,根据突发事件的级别向分管副院长 汇报,并根据突发事件的级别提出是否启动应急处理措施的建议。Ⅰ级、 Ⅱ级突发事件立即报告;Ⅲ级突发事件 2小时内报告;Ⅳ级突发事件 24小时内报告。
2) 分管副院长经报医院应急领导小组批准后组织实施应急处理措施; 医院应急领导小组根据突发事件情况决定是否成立应急指挥部。
3) 应急指挥部对突发事件进行评估,提出启动突发事件应急处理的级 别,督促应急处理措施的落实并评估应急处理效果。
3、应急处理
1)医院感染流行或暴发
(1)指导医护人员根据突发事件的性质做好个人防护措施。
(2)开展感染病人的救治工作, 实行重症和普通病人分开管理, 对疑似 病人及时排除或确诊,必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
(3)查找引起感染的因素 对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、 物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查和详细流行病学调查。 (4)做好现场控制、 消毒隔离、 个人防护、 医疗废物和排泄物等处理工 作,防止院内交叉感染和污染。
(5)分析调查资料 对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描 述;分析流行或暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径或感染因素, 结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
(6)做好突发事件的信息报告。
(7)确诊或疑似传染病人按规定及时转诊传染病院。
2)医疗废物伤害、流失、泄漏、扩散和意外事故
(1)指导医护人员根据突发事件的性质做好个人防护措施。
(2)组织有关人员尽快按照处理原则, 对发生医疗废物泄漏、 扩散的现 场进行处理。
(3)对被医疗废物污染的区域进行处理时, 应当尽可能减少对病人、 医 务人员、其他现场人员及环境的影响。
(4)采取适当的安全处理措施, 对泄漏物及受污染的区域、 物品进行消 毒或者其他无害化处理,必要时封锁污染区域,以防扩大污染。
(5)对感染性废物污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区域向 污染最严重区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消 毒。
4、院外报告程序、时限
经应急领导小组批准后,由医院感染管理科报告省卫生厅应急办 (电 话 7195179) 、官渡区 CDC 流病科 (电话 7150632) 和市环保局 (电话 4141273 )。
Ⅰ级:应在 2小时内向省卫生厅和市 CDC 报告。
Ⅱ级:应在 12小时内向省卫生厅和市 CDC 报告。
Ⅲ级:应在 48小时内向市卫生局和市环保局报告。
Ⅳ级:应在 24小时内向分管副院长报告。
(二)突发事件应急反应的终止
突发事件应急反应的终止需要符合以下条件:突发事件隐患或相关危 险因素消除,或末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例 出现。
五、善后评估
(一)效果评估
突发事件结束后,医院感染管理科应在医院感染应急领导小组的统一 领导和指挥下,组织有关人员对突发事件的处理情况进行评估。评估内容 主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的 效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报 告根据事件分级报告医院领导和 (或 ) 上级部门。
(二)责任
对在突发事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中,有玩忽职守、失 职、 渎职等行为的, 依据有关法律法规追究相关科室负责人和当事人责任。
五、医务人员职业暴露防护管理规定
一、医务人员职业暴露
是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意 外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜,或 被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺破皮肤, 有可能被血源性传染病感染的事件(即意外事件或针刺伤事件) 。
二、适用范围
适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人 员,包括医生、护士,各辅助科室工作人员、实习同学、护工和医疗垃圾 处理人员等。
三、组织管理及各部门职责
医务人员职业暴露防护的组织管理由医院感染管理委员会暨传染病管 理领导小组负责,医院感染管理科协调全院血源性疾病职业暴露防护工 作。
医院感染管理科负责按照相关规定拟订血源性疾病职业暴露防护物 品、药品购臵计划,经院领导审核批准后,交设备科、药剂科购买;督促 检查科室血源性疾病职业暴露防护工作;医务人员职业暴露后的调查、核 实、实施预防性用药和随访;指导科室对污染的物品、医疗器械的消毒及 处臵,对发生职业暴露者及科室分析发生原因,查找环节漏洞,提出整改
措施;组织对全院医务人员进行血源性疾病职业暴露防护知识培训。 检验科负责在接到医务人员职业暴露的标本后, 必须 24~48小时内完 成当事医务人员和接触源病人血清抗 -HIV 、 HBsAg 、抗 -HCV 、 TP 等的相关 检测,并在医院感染管理科安排下进行血清学随访。
药剂科负责按照医院感染管理科提供的药品购臵计划,对预防性用药 方案所需的药品进行购买及管理,并设立职业暴露应急药箱。
设备科负责按照医院感染管理科提供的防护物品购臵计划,对职业暴 露防护所需的防护用品购臵。
护理部同医院感染管理科一起指导科室对可能或已被污染的物品、医 疗器械进行消毒、处臵。
四、医务人员职业暴露基本预防控制原则
(一)医务人员预防血液传播病毒感染的防护措施应当遵照标准预防 原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传 染性的病原物质,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施。
(二)医务人员接触病原物质时,应当采取以下防护措施:
1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必 须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。
2.在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人 员的面部时,医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜; 有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还 应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3.医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液 的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
(三)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的 光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 (四)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,也可以使 用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。禁止将使用后 的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等 锐器。
(五) 检验科应将 HIV 初筛阳性结果及时告之科室。 病人在进手术室、 转科、会诊时,科室之间应互通 HIV 检验结果和其它特殊传染病情况。 五、职业暴露处臵流程
具体处臵流程见 《云南省第三人民医院血源性疾病职业暴露处臵流程》 六、报告
(一)职业暴露发生后,当事人应尽快报告科室负责人 (科主任或护士 长 ) ;
(二)按照《云南省第三人民医院针头刺伤与锐器损伤统一报告》和 《云南省第三人民医院血液或体液暴露统一报告》进行登记,由科室负责 人签字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理科。
七、评估、处理及随访
(一)评估、处理
1.医院感染管理科接到报告后到科室,协同科室主任、护士长进行 职业暴露情况评估并指导处理。
2.首先确定暴露源是否具有传染性 (乙肝、丙肝、 HIV 、梅毒等 ) 及职 业暴露当事人免疫情况,应立即抽取职业暴露当事人血液进行检查,如暴 露源情况不明,应同时抽取暴露源血液进行检查,但应遵循自愿原则。 3.根据暴露源及职业暴露当事人情况,医院感染管理科按照相关传
染病情况提出处臵建议。
4.暴露防护物品在相关高危科室(急诊科、手术室、妇产科)定点 存放,专人管理。药品定点放臵于我院门诊药房的职业暴露应急药箱内, 对职业暴露当事人注射用药、检验抽血由急诊科完成。
5.医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密,不得向无关人员 泄露职业暴露当事人的情况。
(二)追踪和随访
医院感染管理科按照《云南省第三人民医院职业暴露后跟踪记录》负 责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和血清学检测,负责追踪确认化 验结果和服用药物,进行定期监测随访。
六、医院消毒、隔离制度
1、各诊室、治疗室、抢救室、重症监护室、换药室、注射室、手术室、 产房、婴儿室、新生儿病房、发热门诊、供应室等均有严格的消毒、隔离制 度,重点科室每月做空气微生物监测 1次,监测达标有报告及登记。
2、无菌操作时,严格执行操作规程,穿工作服、洗手、戴帽子、口罩。
3、无菌容器、敷料缸等使用后应及时盖严,每天高压灭菌,消毒液定 时更换, 浓度符合要求, 注明品名、 灭菌日期或开启日期和时间、 失效日期、 责任人姓名。
4、无菌液体开启后使用不超过 24小时,抽出的药液、开启的静脉输液 须注明时间,超过 2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过 24小时后不得 使用。
5、治疗室每日定时通风换气,用消毒液擦操作台、地面,治疗室区分 无菌区、 相对污染区,消毒物品必须注明消毒日期及有效期,无菌物品抽样 做微生物监测,每月 1次,有监测报告及登记。治疗室、病房、厕所使用的 抹布及拖把有专用标记。
6、病室每日定时通风 2次,扫床应有消毒液湿扫,一床一套。擦床头 桌、椅,一桌一布。扫床套、抹布使用后用消毒液浸泡清洗,晒干。
7、体温表用后每次消毒,每周清洗消毒容器 2次。便器每次用后即时 清洗,并用消毒液浸泡 30分钟后冲洗备用。
8、患者被服每周更换不少于 1次,污染后随时更换。
9、采取血标本应一人、一针、一巾、一止血带,废弃物品倒入医用垃 圾袋内集中处理。严禁一次性医疗用品重复消毒使用。
10、口腔科、放射科要求使用一次性漱口杯,口腔科牙钻针必须经过 高压灭菌方可使用。
11、麻醉机螺旋管,呼吸气囊、气管套管、吸氧湿化瓶、牙垫、舌钳、 开口器等使用后应消毒。
12、各种内镜使用后按照内镜清洗消毒管理制度执行,认真清洗,彻 底消毒。
13、疑诊传染病时,应隔离观察。非传染病科检出传染病时,应及时 床旁隔离、会诊、转科。患者出院的病室及床单位,做好终末消毒处理。 14、凡患气性坏疽、朊毒体、突发不明原因的传染病病原体感染的伤 口,应严格隔离,所用的器械、被服、均要进行严格消毒处理,所用敷料 放入专用垃圾袋烧毁。
15、隔离患者有条件时应住单间或相对独立区域。隔离单位门外应备
隔离衣、悬挂方法正确,放臵手消毒剂。
16、隔离患者应专用体温表、血压表、听诊器、药杯、便器,用毕终 末消毒。
17、传染患者的各类污染物品和排泄物严格按“先消毒后排放”的原 则处理。
七、手卫生制度
一、本制度适用于全院各临床医技科室。
二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
三、全院应配备合格的手卫生设备和设施,必须用流动水洗手。
四、重点部门如 ICU 、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消 毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙头开关。 五、复用的盛装洗手液或手消毒剂的容器应定期清洁和消毒。禁止将 洗手液或手消毒剂直接添加到未使用完的出液器中。
六、洗手后的干手物品(毛巾)或设施应避免造成二次污染。
七、不同环境下的手合格标准为:细菌菌落总数:Ⅰ类和Ⅱ类区域≤ 5cfu/cm2;Ⅲ类区域≤ 10cfu/cm2;Ⅳ类区域≤ 15cfu/cm2;且未检出致病 微生物。 (Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。Ⅱ类环境包 括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁 净区、烧伤病房、重症监护病房。Ш类环境包括妇产科检查室、注射室、 换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。 Ⅳ类环境包括传染病科及病房)
八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法,保证洗手与手消毒效 果。
九、医务人员在下列情况下应当洗手或手消毒:
(一)接触病人前后。
(二)摘出手套后。
(三)不论是否戴手套,进行侵袭性操作前。
(四)接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或者伤口敷料后。
(五)护理病人从污染部位移到清洁部位时。
(六)接触紧邻病人的物品后(包括医疗设备) 。
(七)处理药物前洗手或用速干手消毒剂擦手。
十、医务人员手有可见的污染物或被感染性物质污染以及直接为传染 病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流 动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。
十一、手套的应用 :
(一)戴手套不能替代洗手。
(二)当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤 时,应戴手套。
(三) 护理病人后要摘手套, 护理一个以上病人时不要戴同一副手套。
(四)戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换 手套。
(五)避免重复使用手套。如果重复使用,应确保手套的完整性和清 除微生物。
十二、院感科每月检查手消毒剂的用量,对重点科室的医务人员手卫 生进行培养,对发现的问题进行反馈,提出整改意见。
六步法洗手 :
1、 掌心相对 , 手指并拢互相搓
2、手心对手背相互搓擦
3、掌心相对,双手交叉沿指缝相互搓擦
4、弯曲各手指关节,双手相扣进行搓擦
5、一手握另一手大拇指旋转搓擦,双手交换进行
6、一手指尖在另一手掌心旋转搓擦,交换进行
时间不少于 1分钟。
卫生手消毒 :
使用含护肤成分的酒精类手消毒剂进行手卫生,取适量产品于于掌心 中,并涂抹双手至所有皮肤,然后按六步法揉搓,直到双手搓干为止,时 间 20-30秒。
外科手消毒 :
1、清洗双手 进入手术室前和手上有可见污垢时用肥皂洗手(必要 时) 。
2、机械刷手 用无菌毛刷取洗手液适量,刷指尖、指缝、手指、手 掌、腕部、前臂、肘部至上臂下 1/3处,刷洗一遍,时间 3-6分钟。 3、冲洗手臂 放下刷子,冲洗双侧手指,微握双手、双手稍抬高, 水顺手、上臂向肘部淋下,不可倒流。
4、擦干手臂 取折叠成正方形的无菌毛巾擦干双手(毛巾的外面擦 手心,毛巾的内面擦手背) ,将毛巾的另一面对折成三角形,内面搭在一 侧手背面,另一只手握住两角顺势向上至上臂下 1/3擦干,用毛巾的外面 同法擦干另一侧。
5、消毒手臂 取消毒液适量用力充分擦揉双手腕至上臂下 1/3至干 燥,再取消毒液按六步洗手法擦揉消毒双手,待干后进入手术间穿无菌手 术衣。
八、多重耐药菌医院感染控制制度
一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告
(一)临床科室:各科室医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应 的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患
者和定植患者。若属于医院感染散发则于 24小时内报医院感染报告卡。 (二)检验科:微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后,对多重 耐药菌应在检验报告上标注,并登记在《云南省第三人民医院多重耐药菌 监测报告、处臵表》 (附件 1)每天报医院感染管理科。
(三)医院感染管理科:每天到微生物实验室收《云南省第三人民医 院多重耐药菌监测报告、处臵表》 ,然后到科室指导接触隔离工作。 (四)医院感染突发事件:发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发 病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则 按照《云南省第三人民医院感染突发事件应急预案》的要求报告。
二、控制措施
临床科室根据回报的检验报告单结果,在隔离房间门上或 MDRO 患者 的病床栏挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的 MDRO 患者的接触 隔离措施的落实情况,感控医师(质控医师)和护士(质控护士)应积极 配合。
(一)应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施,首选单间 隔离,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安臵在同一房间。隔离病 房不足时才考虑进行床边隔离,不能与气管插管、深静脉留臵导管、有开 放伤口或者免疫功能抑制患者安臵在同一房间。当感染者较多时,应保护 性隔离未感染者。
(二)设臵隔离病房时,应在门上粘贴接触隔离标识,防止无关 人员进入。
(三)进行床边隔离时,在床栏上标贴接触隔离标识,以提醒医务人 员以及家属。 当实施床旁隔离时,应先诊疗护理其他病人, MDRO 感染病人
安排在最后。
(四)应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限 制每班诊疗病人者为医生、护士各一人,所有诊疗尽可能由他们完成,包 括标本的采集。
(五)医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格遵循《云 南省第三人民医院手卫生制度》
(六)在实施诊疗护理操作中,有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏 膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时,应当戴手套。预计与病人或其环 境如床栏杆有明显接触时,需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时,须 把防护用品脱下,并洗手或用快速手消毒剂擦手。
(七)对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、输液架) 等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架) ,在每次使用后 必须消毒。
(八)进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用 消毒剂进行擦拭。
(九)如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科 室, 以便他们作好准备, 防止感染的扩散。 在把该病人转送去其他科室时, 必须由一名工作人员陪同,并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防 措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进 行清洁消毒。
(十)病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒,对患者经常接触的 物体表面、 设备设施表面, 应当每天进行清洁和擦拭消毒。 使用过的抹布、 拖布必须消毒处理。
(十一) 感染者或携带者应隔离至连续 3个标本 (每次间隔 >24小时) 培养均阴性,方可解除隔离。
三、监督、处罚
院感科每天按照检验科填报的《云南省第三人民医院多重耐药菌监测 报告、处臵表》到科室监督 MDRO 控制措施的落实情况,根据科室的实际 情况填写该表上相应的栏目,对发现的问题进行反馈、指导,并请科室负 责人签名。对 MDRO 的患者进行追踪,每周应到相应的科室不少于 2次监 督 MDRO 控制措施的落实情况,直至解除隔离。
科室不执行 MDRO 控制措施的,由院感科按照《云南省第三人民医院 感染管理规范》进行处罚,没有认真落实 MDRO 控制措施而造成医院感染 暴发,由科室承担相应的责任。
九、一次性使用医疗用品医院感染管理制度
1、 医院所用一次性使用无菌医疗用品由设备科统一采购, 使用科室不得 自行购入。
2、 采购一次性使用无菌医疗用品, 必须从取得省级以上药品监督管理部 门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器 械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗 器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。
3、 进口的一次性导管的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁 发的《医疗器械产品注册证》。
4、每次购臵,设备科必须进行质量验收,定货合同、发货地点及货款汇 寄帐号应与生产企业 /经营企业相一致, 并查验每箱 (包) 产品的检验合格证、 生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。
5、 进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标 识。
6、保管人员要建立登记帐册,记录每次订货与到货的时间、生产厂家、 供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失 效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等;若批号更换,必 须通知院感科,以便进行监测。
7、物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥ 20cm, 距墙壁 ≥ 5cm 。
8、不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室,应建立不合格 产品登记本,凡发现不合格产品必须进行登记,并记录处理情况。
9、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。在使 用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按 规定详细记录,报告医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科和设备科。 10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时 报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。
11、一次性使用无菌医疗用品使用后,须按照医疗垃圾分类目录进行分 类收集,统一运送至医疗垃圾处理场进行焚烧。
12、院感科定期履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处 理的监督检查职责。
十、门诊、急诊医院感染管理制度
1、坚持预检诊制度,发现传染病人或疑似传染病者,到感染性疾病 科诊治。
2、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开,自成体系。
3、肝炎门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定;就诊、化 验、收费、取药、治疗等与普通门诊分开。
4、门诊诊室开窗通风,坚持湿式清扫,健全日常清洁、消毒制度。
5、各诊室有流水洗手设备,备有快速手消毒剂。
6、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒,被血液、体 液污染时及时消毒处理。
7、急诊抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用,一用一消毒或灭菌。 十一、病房医院感染管理制度
1、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染 病人单独安臵。
2、开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况, 对监测发现感染因素及时采取有效控制措施。
3、病室开窗通风换气,必要时进行空气消毒;地面湿式清扫,遇污 染时即刻消毒。
4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1-2次,枕芯、棉褥、床
垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换,禁止在病房、走廊清点更 换下来的衣物。
5、病床湿式清扫,一床一套(巾) ,床头柜一桌一抹布,用后均需消 毒。病人出院、转院或死亡后,进行床单元的终末消毒。
6、弯盘、治疗碗、药杯、体温表用后立即消毒处理;餐具、便器固 定使用,保持清洁,定期消毒和终末消毒。
7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁和消毒。
8、传染性引流液、体液等标本,消毒后再排入下水道。
9、发现多重耐药菌株的病人,在病历夹上粘贴标记,并按我院多重 耐药菌株管理的有关规定执行,采取相应的消毒隔离措施。
10、治疗室、病室、厕所等分别设臵专用拖布,标记明确,分开清洗, 悬挂凉干,定期消毒。
11、医疗垃圾和生活垃圾按照我院废弃物管理实施办法执行。
十二、病区监护室消毒隔理制度
1、 工作人员进入监护室按规定着装。
2、 清洁与污染工作区域划分明确。
3、 医务人员无菌操作时,必须严格执行无菌操作规程。
4、 接触病人或操作前后都要洗手。
5、 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作, 操作后立即摘除手套, 严禁戴手套接触非污垢区域和用品。
6、 监护室保持环境整洁、地面清洁,有定期的消毒措施,病室环境应 保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒,房间在封闭状态下可应用
气溶胶喷雾剂进行空气消毒 (如:含氯消毒剂 250mg/L, 10~20ml/m3) ; 或用过氧乙酸稀释成 0.5%~1.0%水溶液, 1g/m3熏蒸 2小时。
7、 每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开,有标记。
8、 治疗室每月进行空气培养 1次,报告存档。
9、 每日清洁床单位,换下的脏被服不随地乱丢,严禁在病室内及走廊 清点被服。
10、 每日擦床旁桌,一桌一布,用后消毒液浸泡,清洗晾干。
11、 无菌物品定期更换和消毒。
12、 合理使用冰箱,物品放臵有序,有定期清洁制度,无私人物品。 13、 专人专用物品包括下列各项:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机 管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温 计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
14、 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
15、 呼吸机管道每周更换一次,消毒处理后备用。
16、 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。
17、 吸氧装臵、病人床头盘、雾化装臵、麻醉机螺旋管、体温计一人一 用一消毒,并有记录。
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。
19、 在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒,住院病人每日擦 拭 1次病床。
20、 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养,针对不同的细菌培养做出相 应的隔离措施。
21、 传染病病人消毒隔离应做到:
(1) 穿 隔离衣进入病室,在病室门口正确悬挂隔离标志。
(2) 戴 双层橡胶手套。
(3) 抽 血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。
(4) 病 房隔离,一切物品要放在室内处理:分泌物、排泄 物用消毒剂 (如含氯消毒剂 1000mg/L) 溶液混合搅拌, 浸泡 30分钟后倒入处臵室的池内;针头、输液管路、 敷料分别放入医用垃圾容器内,进行焚烧处理,并注 明“隔离” ;被服、隔离衣放在黄色塑料袋内,双层 结扎,注明“隔离”及数量。
十三、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制 度
1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。无菌物品 按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌。设有流水洗手设施。
2、医护人员进入室内,衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间,超过 2小时后不得使 用;启封的各种溶媒超过 24小时后不得使用。
5、碘酒、酒精密闭保存,容器每周更换 2次。常用无菌敷料罐每天 更换并灭菌;臵于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使 用时间最长不能超过 24小时。
6、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区。
7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口 依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或 病室)严格隔离,处臵后进行严格终末消毒,不得进入换药室。
8、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。
十四、产房、母婴室医院感染管理制度
1、产房周围环境必须清洁、无污染源,与母婴室和新生儿室相邻近, 相对独立,便于管理。
(1)布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区,区域之间标志 明确,无菌区内设臵正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区 内设臵刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染区内设臵更 衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
(2)墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统, 便于清洗和消毒。
(3)严格执行消毒隔离制度。对现阶段患有或疑似传染病的产妇, 还应隔离待产、分娩,按隔离技术进行护理和助产,所有物品严格按照消 毒灭菌要求单独处理;用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋,密 闭运送,无害化处理;房间应严格进行终末消毒处理。
2、母婴室内每张床的使用面积不少于 5.5-6.5m 2, 每名婴儿应有一张 床位,占地面积不少于 0.5-1m 2。
(1)母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他母婴隔离。 产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。
(2)产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒,隔
离婴儿用具单独使用,双消毒。
(3)婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等,应 一婴一用,避免交叉使用。遇有医院感染流行时,应严格执行分组护理的 隔离技术。
(4) 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员, 应暂停与婴儿接触。
(5)严格探视制度,探视者应着清洁服装,洗手后方可接触婴儿。 在感染性疾病流行期间禁止探视。
(6)母婴出院后,其床单元、保温箱等,应彻底清洁消毒。
十五、新生儿病房医院感染管理制度
一、工作人员管理
(一)工作人员要求
1、新生儿病房的工作人员必须接受院感知识培训,掌握消毒隔离和 医院感染的基本知识与技能。
2、护士长应对本科保洁人员进行消毒隔离知识和技能的指导和监督。
3、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时,应避免接触病人。 (二)入室要求
1、医护人员
入室前应换专用鞋、工作服、戴帽子、洗手或使用速干手消毒剂。在 护理、 治疗操作、 喂奶或诊治新生儿时必须戴口罩。 工作服每周更换 1次, 遇污染马上更换。工作鞋一人一穿一消毒,洁污鞋分开放臵。
2、新生儿
①一般病人:入室前沐浴,进行全面体检,更换衣服、包被(衣服经 高压灭菌) ,行常规眼护、口护、脐护、臀护及皮肤护理。有异常及时汇
报医生。
②危重患儿:先入室抢救待病情稳定后进行卫生处臵。
③特殊感染者:(如破伤风感染患儿)不进浴室,臵隔离室。根据病 种进行隔离,隔离要求按各类规定执行。
二、探视管理
1、尽量减少不必要的访客探视。
2、不允许家属进入病室,探视新生儿应隔窗进行或每天给家属反馈 病情。
3、特殊疾病患儿家属需入室探视者,入室人员需换鞋、换隔离衣、 戴口罩、帽子。
4、探视者有疑似或证实呼吸道感染症状时,应避免进入探视。 三、病人管理
1、应将感染与非感染病人分开安臵。
2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染,应隔离于单独房间。
3、对于多重耐药菌株感染或携带者,隔离于单独房间,并有醒目的 标识。如房间不足,可以将同类耐药菌感染或携带者集中安臵。
4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人, 应分组护理,并固定人员。
四、建筑布局
1、放臵病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务 人员生活辅助用房区域等,应相对独立。
2、新生儿病房应配臵单人房间,用于隔离病人。
五、消毒隔离
1、每间病房应有一套手卫生设施。采用非手接触式水龙头开关,并 配备干手设施。每张病床旁须放臵手部消毒装臵。
2、新生儿病室空气要清新与流通,每日通风不少于 2次,每次 15-30分钟。或者可使用动态空气消毒器。
3、每床净使用面积不少于 3平方米,床间距不小于 1米。
4、 新生儿病室使用器械、器具及物品,应当遵循以下原则:
(1)接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒, 如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、听诊器、浴巾、浴垫、粉扑等。 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒;吸痰管一用一灭 菌。
患儿使用后的奶头用清水清洗干净,高温或微波消毒;奶瓶由配奶室 统一回收清洗、高压消毒;盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒;治疗室冰 箱及奶制品存储箱要定时清洁与消毒。早产儿暖箱的湿化液每日更换,用 毕终末消毒。
(2)一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定,不得重 复使用。
(3)新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁,每周更换不少于一次, 污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。
5、新生儿病室每日清洁拖地不少于 2次,拖布专室专用,如疑似污 染用 500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌等物体表面每日擦拭 2次,一桌一布,使用后清洗消毒晾干备用;各种仪器表面、门把手、洗手 池等物体表面应每天进行清洁擦拭,如有污染随时消毒。
6、医务人员在实施诊疗过程中,严格执行手卫生规范,严格执行无
菌技术操作,实施标准预防。
7、任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日 各项操作先由早产婴开始,隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分 泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套,操作结束后应立即脱掉手套并 洗手。
8、 新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及 有关规定进行分类、处理。
十六、 ICU 医院感染管理制度
1、工作人员出入 ICU 病房前后要洗手或手消,规范着装(绿色衣服、 帽子口罩) ,外出时换白大褂。患有感染性疾病的工作人员接触病人时做 好隔离防护。
2、严格探视制度,限制探视人数,外来人员(包括他科工作人员)进 入 ICU 必须穿隔离衣、 戴口罩、 帽子、 换鞋, 出入 ICU 病房要洗手或手消。 3、严格遵守洗手的时机与原则,在接触每个患者前后、至护理站、 治疗室或下班,都应按正确的洗手步骤洗手或手消毒,以减少交互感染的 机会。
4、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴可单次使用即 丢弃的手套,并在接触病人后必须脱除手套。
5、不可戴手套处理文书工作、接电话或打计算机,手套更换或摘手 套后,都应洗手或以含酒精性的干性洗手剂消毒双手。
6、为患者进行任何侵入性操作,都应严格遵守无菌技术。
7、每个患者的诊疗器械实行专用,并配备一瓶手消毒剂, 以防院内 交叉感染。
8、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者,如 MRSA 、 VRE 等感染患者, 应严格实施“多重耐药菌控制措施” ,以避免交叉感染或菌种移生。 当实 施床旁隔离时,应先诊疗护理其他病人, 特殊感染或高度耐药菌感染的患 者 感染病人安排在最后。
9、每天定时开窗通风,保持室内空气流通,根据需要使用空气净化 器。空气净化器的过滤网应定期清洗或更换,并有记录。
10、保持室内清洁卫生,各种仪器表面、桌椅、床边、门窗、地面应 每日一次用 500mg/L含氯消毒液擦拭表面。环境若遭受血液、体液或引流 液污染时,应立即以 2000mg/L的含氯消毒剂覆盖。擦拭不同区域应更换 不同擦拭布,严禁以同一条擦拭布清洁所有区域。严格区分各区域的拖把 并做明显标记,以避免造成环境的交互感染。
11、应区分感染病房和非感染病房,严格按要求收治患者。
12、医疗废弃物处理应按照相关规定执行。
13、院感科每月对空气、物表、呼吸机、医务人员手、使用中消毒剂 等进行监测。
十七、血液透析室医院感染管理制度
1、透析室保持清洁整齐,布局合理,严格区分清洁区、半污染区和污 染区。
2、血透室应设非手触式洗手设备、洗手液、酒精性快速手消毒剂。
3、进入血液透析室必须穿隔离衣、戴口罩、帽子、换鞋。
4、为患者进行血液透析或任何侵入性治疗,都应严格遵守无菌技术。
5、严格遵守洗手的时机与原则,在接触不同患者前后、至护理站、治 疗室或下班及离开血液透析室,都应按正确的洗手步骤洗手或手消毒,以 减少交互感染的机会。
6、凡上下机、抽血均应戴手套,接触不同病人必须进行手消毒,以避 免交叉感染。离开透析病房需脱除手套,以避免病原菌的传播。
7、对高危险性或多重抗药性菌种感染 (如:MRSA 、 VRE 等 ) 的患者进行 血液透析时,都应严格遵守标准防护措施,以避免交叉感染或菌种移生。
8、 每次为患者进行血液透析治疗时, 需评估导管出口处有无感染征兆。
9、常规至血液透析室进行治疗的患者,需先建立使用血液制品的检查 如 HBV 、 HCV 、梅毒、 HIV 、 TB 等的基本数据。传染病患者血液净化在隔离 净化间或固定床位专机透析,物品、器材专用。
10、需执行接触隔离措施的患者,如多重抗药性菌种感染或移生的 MRSA 、 VRE 等进行血液透析,应安排于当天的最后一位或独立空间进行血 液透析,透析结束后应立即进行消毒,并更换清洁床单。
11、透析液于使用前才拆封,开封后的透析 A 、 B 液,无论是未使用过 或是用剩的透析液,都应在当日所有工作结束后丢弃。
12、每月消毒反渗机、储水箱、供水管路。每月至少采集一次反渗水 及透析液进行细菌数的检测,条件允许的情况下每 3个月至少检测一次内 毒素,并根据情况必要时增加检测次数。
13、每日结束血液透析治疗,应将抽取透析浓缩液抽吸管拆下,以蒸
馏水或反渗水清洗晾干后,臵入密封套袋保存备用。
14、每日最后一班结束血液透析,应进行透析机器的消毒。
15、重复使用的人工肾脏应贴上患者姓名,且臵放在阴凉通风处妥善 的保存。
16、透析过程中若出现不良反应,应予以记录、上报,并立即送检医疗 常规标本和反渗水、配制的 A 液、 B 液等。
17、 每天定时进行空气消毒。 每日一次用 500mg/L含氯消毒液擦拭病床 周围及血液透析机器、 地板、 护理站桌面、 治疗室台面、 床头柜及门把等。 18、环境若遭受血液、体液或引流液污染时,应立即以 2000mg/L的含 氯消毒剂覆盖。
19、擦拭不同区域应更换不同擦拭布,严禁以同一条擦拭布清洁所有 区域。 严格区分各区域的拖把并做明显标记, 以避免造成环境的交互感染。 20、限制探视人员,一律不留陪伴,家属在等待间休息。
21、工作人员应做好自我防护,定期进行肝炎病毒检测,并注射乙肝 疫苗。若不慎在工作中被尖锐物品刺伤,应依照针扎刺伤处理流程立即进 行处理。
22、医疗废弃物处理应按照相关规定执行。
十八、手术室医院感染管理制度
1、布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求:分污染区、清洁区、 无菌区,区域间标记明确。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便 于清洗和消毒。
3、手术部用房的地面和各种设施、仪器设备的表面,应当在每日开 始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒;未经清洁、消毒 的手术间不得连续使用。
4、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,隔离手术间 应靠近手术室入口处。每一间限臵一张手术台。
5、手术器具及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的应避免使用 化学灭菌剂浸泡灭菌。备用剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌或环氧 乙烷灭菌。
6、手术器具、物品的清洁、消毒的管理按医院消毒供应中心的要求 执行。
7、麻醉用器具应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒或 灭菌;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8、洗手刷应一用一灭菌。
9、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作常规。 10、严格执行卫生、消毒制度,必须湿式清洁,每周固定卫生日 。 11、手术室的门在手术过程中应当关闭,尽量减少人员的出入。 12、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术 部工作。
13、手术结束后,医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放 入指定位臵后,方可离开手术室。
14、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备,应当对
其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。
15、隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。对于朊 毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物 品按照相应的制度执行。
16、接送病人的平车定期消毒,车轮应每次消毒,车上物品保持清洁, 接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格终末消毒。
17、手术废弃物品须臵黄色有明显标识的塑料袋内,封闭运送,无害 化处理。
十九、洁净手术室的医院感染管理制度
除遵守手术室医院感染控制制度以外,还应遵守以下规定:
1、 严格控制人员出入,控制人员流动。
2、 做好分区、物流的管理,保证手术间的层流效果。
3、 根据手术间的净化级别护理分配手术间。
4、 保持手术间的清洁:手术间的清洁应采用湿擦的方法,在净化 空调系统运行中进行。每天早晨及每个手术结束后用含有效氯 250mg/L~500 mg/L含氯消毒剂湿擦拭抹手术间内物品。每周彻底大 扫除一次。不同区域的清扫工具不能混用,应严格区分,使用后的 清扫工具需在有效氯液中浸泡 30分钟消毒。 清洁工作完成后, 手术 室净化系统继续运行一般不少于 30分钟。
5、 做好洁净手术室的监测:每月对洁净手术室空气、物体表面、 手术人员的手监测细菌培养,按规定放臵培养皿。消毒器具每月生
物监测一次,并将结果备案。
6、 严格执行手术室的净化要求:手术床放臵在层流天花网对应处, 一切操作都应尽量在层流天花网对应处进行,避免在回风口开启无 菌包。 层流手术间空气净化系统应在术前 40min~1h开机, 长时间不 用的手术间应提前 3h 开机,以提高空气净化度,保证手术质量。接 台手术按照规定自净时间 (100级Ⅰ级手术室 15 min , 1000级 25 min , 100000级 30 min, 300000级普通手术 40 min)全封闭净化方可使 用。
7、 净化系统设专职人员进行维修保养:根据监测结果及时更换过 滤器。一般初效、中校过滤器半年更换一次,高效过滤器半年检修 1次, 1~2年更换 1次,对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网 等送风口,应每周进行清洁,若有污染应随时清洁。对洁净区域内 回风口格栅,应每天擦拭清洁 1次,每周彻底清洁,若有污染应随 时清洁。并有记录。
8、 负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转 15分钟后再 进行清洁擦拭,达到自净要求方可进行下一台手术。排风过滤器每 半年更换一次,散热器、加湿器、水盘、水塔、挡水板每周进行清 洁并保持干燥。
9、 对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。
10、 遵守医疗废物的有关规定,及时清理医疗废物,并按规定处理。
二十、供应室医院感染管理制度
1、严格执行“医院消毒供应中心第 1部分管理规范、第 2部分清洗 消毒及灭菌技术操作规范、第 3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准” 。
2、周围环境无污染源。
3、内部布局合理,分去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放 区,三区划分清楚,区域间应有实际屏障。三区之间应设洁、污物品传递 通道;并分别设人员出入缓冲间。缓冲间应设洗手设施,采用非手触式水 龙头开关。
4、有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、 灭菌、储存、无菌物品发放全过程所需要的设备和条件。
5、应配备相应的个人防护用品,包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围 裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。
6、从事压力蒸汽灭菌工作的人员必须有上岗证;并严格执行操作规 程。
7、 压力蒸汽灭菌操作按第 2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范 5.8.1执行。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效 期内使用。
8、下收下送车辆,污洁分开,每日清洗消毒,分区存放。
9、一次性无菌使用医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存 放间,并严格按照一次性医疗用品的保管、用后处理等的要求进行管理。 10、供应室人员必须严格无菌观念,认真执行各项技术操作规程和质 量检验标准、熟悉各种器械、物品性能、消毒方法和洗涤操作技术等;有 传染病的人员不得从事供应室工作。
二十一、口腔科医院感染管理制度
1、设有口腔诊疗、清洗、消毒区域。
2、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁,每日对口腔诊疗、清洗、消 毒区域进行清洁、消毒;每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污 染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的 清洁、消毒。
3、在进行口腔诊疗操作时,应当戴口罩、帽子,可能出现病人血液、 体液喷溅时,应当戴护目镜或面罩。每次操作前及操作后应当严格洗手或 者手消毒。医务人员戴手套操作时,每治疗一个病人应当更换一付手套并 洗手或者手消毒。
4、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔 30秒,减少回吸污 染。
5、器械消毒灭菌应按照“去污染 --清洗 --消毒灭菌”的程序进行。
6、进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或 者灭菌”的要求。
7、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类 口腔诊疗器械,包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治 疗器械、牙周治疗器械、敷料等,使用前必须达到灭菌。
8、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙 科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、 漱口杯等,使用前必须达到消毒。
9、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作 前必须消毒。
10、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时 清洁、消毒。
11、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过 程中应当做好个人防护工作。
12、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械,首选压力蒸汽灭 菌的方法进行灭菌。对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选 用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前,应当用无菌水将残留 的消毒液冲洗干净。
13、使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度监测。浓度监测:对于含 氯消毒剂等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度,对较稳定的消毒剂如 2%戊二醛应当每周监测浓度。
14、 X 线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
15、用后敷料按医用垃圾要求进行处理。
二十二、输血科医院感染管理制度
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监 督管理部门颁发的许可证。
2、 必须严格按照卫生部颁发的 《医疗机构临床用血管理办法 (试行) 》 和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、保持环境清洁,每日清扫桌面、地面,被血液污染的台面应用高
效消毒剂处理。
4、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份,定期清洁和消毒,防止 污染。每月对冰箱的内壁进行生物学的监测,不得检出致病性微生物和霉 菌。
5、接触血液必须戴手套,脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器 刺伤,应及时处理,并按照医院的有关制度进行报告。
6、废弃的针头、废血袋和血液标本必须分类收集,进行无害化处理。 二十三、内镜室医院感染管理制度
1、内镜室工作人员应当具备内镜清洗消毒方面的知识,接受相关的 医院感染管理知识培训,严格遵守有关规章制度。
2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行,分设单独的清 洗消毒室和内镜诊疗室,清洗消毒室应当保证通风良好。
3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;不能分室进行的,应当 分时间段进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
4、工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品,包括工作 服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
5、进入消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜,如支气管镜、胃镜、 肠镜等必须进行高水平消毒。 穿破粘膜的内镜附件, 如活检钳等必须灭菌。 6、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁,消除管道中的血液、黏 液及活检孔和抽吸孔内的残留组织,洗净的内镜应干燥后再进行消毒。 7、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
8、应当做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容应当包括,就诊病 人姓名、 使用内镜的编号、 清洗时间、 消毒时间以及操作人员姓名等事项。 9、需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛浸泡时,胃镜、肠镜浸泡不少 于 10分钟;支气管镜浸泡不少于 20分钟;结核杆菌、其他分枝杆菌等特 殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45分钟。
10、当日不再继续使用的胃镜、肠镜、支气管镜等需要消毒内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时,应当延长消毒时间至 30分钟。
11、每日诊疗工作结束,用 75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲 洗、干燥,储存于专用洁净柜内。储柜每周清洁消毒一次。
12、每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、 冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后,用 500mg/L的含氯消毒剂 浸泡 30分钟, 冲洗后干燥备用。 清洗槽、 酶洗槽、 冲洗槽刷洗后, 用 500mg/L的含氯消毒剂擦拭。
13、 每日诊疗工作开始前, 必须对当日使用的消毒内镜进行再次消毒。 用 2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于 20分钟。
14、每日监测使用中消毒剂的有效浓度,记录保存,低于有效浓度立 即更换。
15、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。 16、保持室内清洁,操作结束后严格进行消毒处理。
二十四、检验科(同位素室)医院感染管理制度
1、工作人员须穿工作服,戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋,戴口 罩、手套。
2、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一 带; 微量采血应做到一人一针一管一片; 对每位病人操作前洗手或手消毒。 4、无菌物品如棉球、棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用,开 启后使用时间不得超过 24小时。使用后的废弃物品,应按照医疗垃圾进 行分类收集,不得随意丢弃。
5、各种器具应及时清洗、消毒;各种废弃标本应分类处理(入污水 池、消毒和灭菌) 。
6、报告单应消毒后发放。
7、检验人员结束操作后应及时洗手。
8、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规 消毒。在进行各种检验时,应避免污染;在进行特殊传染病检验后,应及 时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散。 9、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
二十五、感染性疾病科隔离与预防控制制度
1、布局流程合理,做到有效分区(三区、两道) ,三区为:污染区、半 污染区、清洁区;两道为:医务人员通道、病人通道。
2、门诊接诊病人预防控制措施
(1)按标准预防措施执行;
(2)接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩;
(3)疑似传染病,按下列途径管理:①发现甲类传染病患者,在第
一时间内通知上级领导及有关部门(医务处、医院感染管理科等) ;②根 据传染源的性质,立即采取相应的隔离措施;③收住感染性疾病科,按传 染病要求住院或转院治疗。
3、留观病人预防控制
(1)普通病人按标准预防措施执行;
(2)病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重,暂无 法转传染病院的:
1)病人安臵单人房间,就地隔离一一除特护、医生必要检查、处臵 外,其他人包括医务人员不得进入。
2)避免转科,并且尽可能减少不必要的外出检查,以防在转送过程 中造成感染的播散。
3)病房尽量配备一次性物品,重复使用的医疗器械及其它用品相 对固定,各种器械、抢救监护设备、隔离衣等,不得与他人共用。
4)医疗器械消毒处理:严格按《消毒技术规范》进行操作。
5)病房每日一次紫外线消毒,房间内设施用 1000-2000mg/L的含 氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。
6)病人出院、转院、死亡后,病人用过的被单、床单、枕套等必 须全部更换,经消毒后再清洗;病人污染的环境必须作终末消毒 处理。
4、医务人员的防护
(1) 医务人员应穿戴相应的个人防护用品(手套、口罩等) ,每 诊治一位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换 消毒, 严重污染时随时更换消毒。 必要时穿隔离衣、 戴鞋套。
(2) 医生检查、换药时必须戴手套,离开病房后,严格洗手,并 使用手消毒剂。
(3)严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩, 有 条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。
(4)非该病区工作人员需进入时,应经该病区医务人员许可,并接受 消毒隔离要求的指导,严格遵守消毒隔离制度。
5、医疗废物处理:
(1)病人产生的生活垃圾(如瓜壳、纸张、一次性饭盒等)应作为 感染性废物管理;所有感染性废物和病理性废物应当使用双层 包装物包装。
(2)病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器 等必须由专人负责严格消毒。
(3)排泄物、呕吐物及分泌物的处理:用 1000-2000mg/L的有效 氯消毒液静臵 30分钟后,倒入病房卫生间便池冲水。
二十六、康复医学科医院感染控制制度
1、 一次性针灸针在有效期内使用。
2、 针灸用具必须做到一人一穴一针一用, 用后必须清洗、 灭菌, 一次性针具,用后按医疗废物处理。
3、 梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。
4、 火罐一人一罐一用,用后清洗消毒。
5、 无菌持物钳干式保存,镊子罐、镊子每 4小时更换一次,并
注明启用日期和时间。
6、 医务人员每次针灸后认真洗手,特殊传染病患者采用一次性 针器;重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌,或戊二醛消毒 液浸泡 10小时,做好有效浓度的监测并做好记录。
二十七、膳食科医院感染管理制度
1、工作人员必须身体健康无传染病,认真做好工作人员的就业前卫 生宣传教育和健康检查工作。有感染性疾病的人员不得在营养室工作。每 年至少进行一次健康体检与带菌检查,发现有病毒性肝炎、沙门氏菌属感 染、痢疾、伤寒、活动性结核及化脓性或渗出性皮肤病等或可疑患有上述 疾病,应暂停工作;经检查治疗,认定无传染病后方可继续工作,否则应 调离营养室。
2、应按期进行各种预防接种。督促做到四勤:勤洗手剪手指甲;勤 洗澡、理发;勤洗衣服被褥;勤换工作服,每日更换清洁白色工作服,不 得穿工作服外出或穿工作服上厕所, 工作人员接触生禽、 肉类、 鱼、 水果、 蔬菜后,接触不洁工具、不洁工作面、污染布类、抹布后,以及大小便后 必须洗手。
3、严格执行《中华人民共和国食品卫生法》的各项规定。各类食物 的储存,必须将成品与半成品分开,生、熟食分开,食物与杂物、药物隔 开。并做好防毒、防腐、防鼠、防尘、防蝇工作。
4、食品运输工具要定期清洗消毒。
二十八、废弃物医院感染管理制度
1、废弃物分类收集处理,医疗废物和生活废物不得混放,用不同颜 色污物袋进行分类收集运送到指定地点。
2、各科室按照《医疗废物分类目录》 ,对医疗废物实施分类管理。根 据医疗废物的类别,将医疗废物分臵与符合《医疗废物专用包装物、容器 的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
3、在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检 查,确保无破损,渗漏和其它缺陷。
4、各类医疗废弃物不能混装。少量的药物性废物可以混入感染性废 物,但应当在标签上注明。
5、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理, 依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
6、废化学试剂、废消毒剂、批量的含汞体温计和血压计等报废时, 应当交由专门机构处臵。
7、盛装的医疗废物达到包装物或容器的 3/4时,应当使用有效的封 口方式,使包装物或者容器的封口严密。
8、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处 进行消毒处理或者增加一层包装。
9、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每 个包装物、容器上应当系中文标签。
10、运送人员在运送医疗废物前,应当检查包装物或者容器的标识, 标签及封口是否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存
地点。
11、运送人员在运送医疗废物时,应当防止遗漏废物直接接触身体。 应当使用防渗漏的专用运送工具。每天运送工作结束后,应当对运送工具 及时进行清洁和消毒。
12、 不得露天存放医疗废物, 医疗废物暂时贮存的时间不得超过 2天。 13、 应当对医疗废物进行登记, 登记内容包括医疗废物的来源、 种类、 重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名。登记资料至少保存 3年。
14、任何人不得转让、买卖医疗废物。
15、医院的污水污泥,未经消毒或无害化处理,不得排放、清掏或作 农肥。
16、污水处理人员必须经过岗前培训,正确掌握有关卫生知识及设备 操作技术。
17、处理后的污水、污物应符合国家《医院污水排放标准》 ,并定期 检测。
18、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照《云南 省第三人民医院医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案》的规定 执行。
二十九、介入室医院感染管理制度
1、介入诊疗室属于二类环境。应每天进行室内空气、地面、物体表 面的清洁、消毒。
2、介入诊疗操作人员必须更衣、戴口罩、帽子、换鞋,才能进入介 入诊疗室; 严格执行外科洗手和无菌技术操作制度, 预防医院感染的发生。 3、根据《医疗器械监督管理条例》的规定,一次性使用导管不得重 复使用。
4、国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书未界定一次性使用 的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
(1)导管应编号、记录使用情况。
(2)用含酶清洗液浸泡、清洗,高压水枪冲洗,高压气枪干燥。
(3)检查导管的长度,表面是否光滑、打折,用放大镜检查有无裂 痕,管腔有无阻塞。
(4)用密闭袋密封,环氧乙烷灭菌,监测合格,注明灭菌日期及失 效期。
(5)电极导管要检查测试导电性,并记录结果。
(6)传染病病人用过的导管不得重复使用。
三十、病理科医院感染管理制度
1、工作室分清洁区、污染区,标本及申请报告单应放臵在污染区。 并定期对室内空气、物表进行消毒,保持清洁卫生。
2、严格按照工作程序要求及消毒要求进行管理。
3、建立严格的登记、查对和责任制度;建立消毒制度以防止污染的
扩散和对工作人员健康的危害。
4、废弃物品和检验后的各种组织标本须分类收集,医疗垃圾臵黄色 的塑料袋内,封闭运送,无害化处理。
三十一、外来器械医院感染管理制度
1、建立外带器械登记本。
2、外带器械包括租借和医生自带的器械,必须由科室人员按照器械 清洗流程重新进行清洗,确认清洗质量合格,然后根据器械情况,选择适 宜的灭菌方式。
3、外带器械的包装盒内、外层均必须进行清洗。
4、器械包的大、小和重量必须符合《消毒技术规范》要求,体积不 得超过 30cm ×30cm ×50cm ,重量不得超过 7kg 。
5、硬质容器的每层必须放一张包内指示卡。
6、快速灭菌器不能用于植入物灭菌。
7、厂商必须提供清洗方法。
8、手术前一天必须将外带器械送手术室。
9、厂商第一次进入医院必须带资质证到院感科备案,以后每半年到 院感科备案一次。
三十二、植入物(需要灭菌)和植入型器械管理制度
1、植入物(需要灭菌)和植入型器械所属公司第一次进入医院必须 带资质证到院感科备案,以后每半年到院感科备案一次(以防出现证件过
期) 。
2、厂商应在手术前一天将植入物(需要灭菌)和植入型器械送到接 收科室。
3、接收植入物(需要灭菌)和植入型器械灭菌的科室(手术室或供 应室) ,应建立外来器械登记本。
4、接收植入物(需要灭菌)和植入型器械灭菌的科室(手术室或供 应室) ,应对器械的清洗、灭菌负责。
5、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后,方可 发放。
6、紧急情况灭菌植入物和植入型器械时,可在生物 PCD 中加用 5类 化学指示物。 5类化学指示物合格可作为提前放行的标志,生物监测的结 果应及时通报使用科室。
三十三、太平间的医院感染管理
1、太平间的布局应符合要求,利于消毒、隔离工作。
2、太平间室内外要经常进行清扫,开窗通风。室内用紫外线进行消毒, 每日 2 次,每次 0.5-1小时;或用 0.2%过氧乙酸消毒液喷雾消毒。地面、 墙面、 停尸台、 门把手、 室内物品表面用 0.2-0.5%过氧乙酸或含 1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。
3、尸体冷藏柜要定期熏蒸、擦拭、喷雾消毒(消毒液可用过氧乙酸、含 氯消毒剂) 。
4、具有传染性尸体,进入太平间前应先进行消毒处理,然后放入单独的
范文五:感染管理制度
急诊科医院感染管理制度
1. 医务人员应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。进行各项诊疗操作前、后均应洗手或手消毒。
2. .一次性医疗用品应在有效期内使用,且不得重复使用。非一次性诊疗器械必须由消毒供应中心统一供应,科室不得有自备包。
3. 科室成立医院感染监测小组,负责贯彻落实全院医院感染管理规章制度的执行及本科室内相关的知识培训。
4. 急诊抢救病人应按感染病人对待,认真执行标准预防,做好双向防护。发生职业暴露应严格执行职业暴露处理流程,并报感染控制科。
5. 科室应定时通风换气,常规进行紫外线消毒,做好各项物表及地面消毒工作,并有登记。
6. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须以用以灭菌。
7. 每月定期进行环境微生物学监测,监测结果有追溯记录。对监测时发现的各种危险及易感因素立即采取有效控制措施,并及时报告感染控制科。
8. 安全处理锐利器具,
废物应用黄色带标识的塑料袋双包扎由专人收集,集中处置。
9. 特殊感染或多重、泛耐药菌感染的病人应分开安置,实行分组护理,所用物品严格消毒,使用后的器械或衣被双包双扎并注明感染名称交消毒供应中心或洗衣房处理,医疗废物双包双扎由专人收集。 使用后的锐器应放入利器盒内3/4满封口,感染性