范文一:危重患者护理记录单
医院危重患者护理记录单
1.根据医嘱(危重护理)及时进行记录。
2.日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。
3.记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,不涂改。
4.楣栏内容齐全、清楚,包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。
5.每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
6.准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。
7.将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质,记录在病情栏内。
8.一般情况至少每2小时记录一次病情变化,记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时,至少每日测4次。
9.病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。
10.病情观察记录要体现病人感受及专科特点,病情描述确切,能动态反映病人病情变化。
11.出入量应每班做一次小结,用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量,用红双线标识。
12.护士于签名栏内签全名。
范文二:危重患者护理记录单
危重患者护理记录单的书写原则
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三 、危重患者护理记录单书写的要求
1. 时间的限制
也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢
救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次
首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录。
5. 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。
药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可。凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体的余量。
余量的记录方法:在交接班时,输入的液体量有剩余时,如果只有一组液体,就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体,应分别记录液体组的主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量100ml ,止血敏组液体给液量70ml”
6. 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们应该如何记录呢?我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录,就不必随时描述这些情况了。
危重护理记录单何时更换为一般护理记录单?当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况,不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上
7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如,“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的
8. 抢救的护理记录内容
首先,应该包括危重患者记录的各项内容;第二,抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三,抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四,补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉
范文三:危重患者护理记录单
病重(病危)患者护理记录单
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 入院日期 年 月 日 第 页
血病情观察、治疗 心呼入量ml 出量ml 签名 氧 护理措施及效果 率 吸 血压 饱日时体意次mmH次实和期 间 温 识 小大备/g /入累计量 内 容 o量 C 度 便 便 量 分 分 %
诊断 备注:意识:?清楚
交班小结
皮肤情况: 小时总结: 留置管路: ?鼻胃管:置入 cm 体温 ? 总入量: ml ?外周静脉: ?鼻肠管:置入 cm 心率 次/分
?尿 管: 液量 ml 口入 ml 呼吸 次/分
处置措施: 鼻饲 ml 血压 mmHg ?动脉置管: 其他: % SpO2 总出量: ml ?中心静脉: Cvp mmHg
导管外露 cm 尿量 ml 胃肠减压 ml
引流 ml ?PICC:
导管外露 cm
吸氧:方式:
流量:
时间: 交班者: 接班者:
说明:此页在交班时对病人进行观察后记录,生命体征记录的是动态趋势。
范文四:危重患者观察护理记录单
鄂尔多斯市第二人民医院危重患者观察护理记录单
___病区姓名:____性别:___年龄:___床号:___住院病案号:___诊断:____________________________
1.基础护理:A整理床单位B面部清洁和梳头C口腔护理D会阴护理E足部清洁F协助进食/水G卧位护理H协助患者翻身及有效咳嗽I协助床上移动J压疮预防及护理K排泄护理L床上温水擦浴M协助更衣N床上洗头O指/趾甲护理P气管切开护理Q尿道口护理R吸痰护理S雾化吸入T膀胱冲洗
2专科护理:?神志:△麻醉未醒 A清醒 B嗜睡C模糊 D昏睡E浅昏迷F深昏迷 ?瞳孔光反射:√灵敏 +迟钝 O消失 ?ECG:心律SN窦性、SV室上性、APB房早、AF房扑 Af房颤、VPB室早 VF室扑、Vf室颤 PRh起搏 ④导管护理:管路 : √正常 ×异常1、胃管2、静脉置管3、气管插管4、吸氧管5、引流管 管路护理措施a、更换b、夹管c、置管 d、拔管e、封管f、更换引流器(袋)g、更换敷贴(以颜色ml/v 表示其中√表示通畅,滑脱,堵塞用文字描述)。⑤皮肤:A、正常;B、水肿;C、伤口。 第 页
护士长签名:
范文五:[考试]危重患者护理记录单
危重患者护理记录单的书写原则
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三 、危重患者护理记录单书写的要求
1. 时间的限制
也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次
首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15,30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15,30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理
措施和医疗措施,这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可。凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体的余量。
余量的记录方法:在交接班时,输入的液体量有剩余时,如果只有一组液体,就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体,应分别记录液体组的主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”
6. 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们应该如何记录呢,我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录,就不必随时描述这些情况了。
危重护理记录单何时更换为一般护理记录单,当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况,不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上
7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如,“便潜血,,”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的
8. 抢救的护理记录内容
首先,应该包括危重患者记录的各项内容;第二,抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三,抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四,补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉