范文一:放弃索赔权利声明书
上海卓保网络科技有限公司:
(互助会员姓名)身份证号:
于 年 月 日在 医院住院治疗,在充分了解互助条款
以及放弃互助权利后果的前提下,经本人慎重考虑,现决定,因存在如下情况(包括但
不仅限于项下所列情况), (互助会员姓名)决定放弃本次互助申请
权利:
□在本次互助申请中,互助会员有如下行为: 互助生效日前诊断为癌症或疑似癌症 □本次互助申请不属于相应的互助条款所规定的互助责任,后果自行承担;
□本互助的受益人就本次事故已从其他途径获得了经济赔偿,不需互助公司再次赔付;
□本案件含有虚假情况,属不当得利,或者,属违法行为;
□请添加其他情况
基于上述事实和法律依据,为避免今后双方之间发生不必要的摩擦,________(互
助会员姓名)自愿承诺放弃以一切法律救济或其他途径就本次互助申请向上海卓保网络
科技有限公司索赔的权利;因本次事故所导致的一切损失由本人自行承担。
贵公司已向互助会员明确说明互助条款内容,以上声明是本互助会员的真实意思表
示。特此声明!
本声明书一式贰份,双方各执一份保存。
声明人(互助会员):
签署日期: 年 月 日
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范文二:放弃索赔权利声明书
放弃索赔权利声明书
中国太平洋财产保险股份有限公司 分公司:
本人(单位 )与贵司投保车辆 ,于年月日发生碰撞交通事故,,本人与三者 车主及乘车人 在 年 月 日达成私了协议,赔偿款我已支付三者。经慎重考虑,现决定,对此次事故下的: 本人(单位)决定放弃上述损失向中国太平洋财产股份有限公司山西分公司索赔的权利,因上述放弃损失由本人(单位)自行承担。今后如因上述保险事故造成的经济损失及法律责任,包括因事故当事人任何一方向法院起诉而由法院判决由贵司承担的赔偿责任,全部由本人(单位)承担。今后不再以任何理由、任何方式就上述损失向贵司提出任何索赔要求。
贵司已向本人(单位)明确说明保险条款内容,放弃本次损失索赔权利的法律后果,以上声明本人真实意思表示。 特此声明!
本人(单位)签字:
年 月 日
范文三:放弃索赔声明书-太平
放弃索赔声明书
太平养老保险股份有限公司深圳分公司:
兹有被保险人: 上官绛雪,身份证号:年月保险单号:年 日时许,官绛雪 因 一氧化碳中毒 (事故原因)死亡,由于 ,本次所有损失由法定受益人承担,法定受益人自愿放弃向贵公司索赔的权利!
1、上述声明内容自签字之日起,上述保单号保险合同效力终止 ;
2、受益人同意上述声明,并放弃就本次事故通过其他方式(包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等)主张权利;
3明书的内容负有保密义务,未经对方书面许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容,否则,应当赔偿对方因此造成的所有损失。
4、受益人对上述声明内容无异议,上述声明内容为受益人本人真实意思表示,为不可撤销的民事行为。 特此声明!
声 明 人:签名按手印 身份证号:
签名时间: 年 月 日 第 1 页 共 1 页
范文四:放弃索赔声明书-华安
放弃索赔声明书
华安财产保险股份有限公司:
兹有被保险人: 上官绛雪,身份证号:年月日在贵公司投保,保险单号:, 日官绛雪 因 一氧化碳中毒 (事故原因)死亡,由
于 ,本次所有损失由法定受益人承担,法定受益人自愿放弃向贵公司索赔的权利!
1、上述声明内容自签字之日起,上述保单号保险合同效力终止 ;
2、受益人同意上述声明,并放弃就本次事故通过其他方式(包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等)主张权利;
3保密义务,未经对方书面许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容,否则,应当赔偿对方因此造成的所有损失。
4、受益人对上述声明内容无异议,上述声明内容为受益人本人真实意思表示,为不可撤销的民事行为。
特此声明!
声 明 人:签名按手印 身份证号:
签名时间: 年 月 日
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范文五:放弃索赔权利声明书
放弃索赔权利声明书
安邦财产保险股份有限公司________分公司:
________________________(被保险人)现就____年____月____日发生的___________(车牌号)保险事故索赔一案(交强险保单号:_________________________、商业险保单号:_______________________、报案号:___________________)在充分了解标的损失程度以及放弃索赔后果的前提下,经本人(或本单位)慎重考虑,现决定,因存在如下情况(包括但不仅限于项下所列情况),___________(被保险人)决定放弃就本次事故向安邦财产保险股份有限公司________分公司索赔的权利:
□在本次保险事故发案或索赔过程中,被保险人(或投保人、驾驶员等相关责任人)有如下行为:________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; □本次保险事故不属于相应的保险条款所规定的保险责任,损失自行承担;
□本保险合同的受益人就本次事故已从其他途径获得了经济赔偿,不需保险公司再次赔付;
□本案件含有虚假情况,属不当得利,或者,属违法行为;
□请添加其他情况__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________。
基于上述事实和法律依据,为避免今后双方之间发生不必要的摩擦,________(被保险人)自愿承诺放弃以一切法律救济或其他途径就本次事故向安邦财产保险股份有限公司 分公司索赔的权利;因本次事故所导致的一切损失由本人(或本单位)自行承担。
以上所作承诺的内容完全出自____________________(被保险人)真实意思表示,经签字或盖章确认无误一次性生效,属真实有效。
有效证件复印处: 承诺人(被保险人本人):________
(自然人提供身份证、加盖手印,法人加盖公章)
________年________月________日