范文一:休克病人护理要点
护理研究
NursingResearch
中国民族民间医药
Chinesejournalofethnomedicineandethnopharmacy
·167·
休克病人护理要点
贺领兄
青海省民和县人民医院,青海
【关键词】
休克;护理
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517(2012)16-0167-01
民和810800
【中图分类号】R473
休克是急性循环功能不全引起的综合征。主要由于有效循环血容量绝对或相对不足,使组织器官的微循环灌注不良,组织缺氧,细胞代谢紊乱,造成主要脏器功能衰竭。休克的病因虽然不同,但发病的原理基本一致,各种休克除了有不同的发病特点外,其机理均为有效循环血量急剧减少,血流不足引起的微循环障碍。临床表现为四肢湿冷,面色苍白或紫绀,血压下降,脉搏快而弱,尿量减少,烦躁不安,反应迟钝,神志模糊,甚至昏迷死亡。抢救时必须分秒必争,密切观察病情变化,细心护理,协助医生有效的抢救和治疗,才能使病人转危为安。
我科2011年共收治各型休克病人50例,现将临床护理总结如下。1临床资料
50例患者中,男性29例、女性21例,年龄15至71,其中车祸23例占46%;动静脉断裂9例占18%;上消化道出血5例占10%;心肌梗死7例占14%;感染性休克2例占4%;过敏性休克4例占8%。2护理要点
2.1迅速建立两条以上静脉通道及时补充血容量,尤其对大失血的休克患者更要求护士在最短时间内,以最快的
[1]
速度建立两条以上静脉通路。最好用套管针。必要时可做静脉切开,以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱酸中毒,保持静脉输液通畅,保证准确及时给药。2.2保持呼吸道通畅及时清除口咽鼻异物及分泌物,同时抬起下颌,头偏向一侧,防止舌后缀,必要时气管切开或气管插管,给予氧气吸入,缺氧严重者面罩给养或人工辅助呼吸。
2.3对生命体征的护理严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、血氧饱和度等变化,并及时、准确、完整地做好护理记录,以便给医生的诊断治疗提供必要的临床依据。
2.4留置导尿管,密切观察尿量的改变尿量可反映出肾脏毛细血管的灌流量,也是反映内脏血管血液灌流量的一个窗口,对休克病人应常规留置导尿管并记录每小时尿量,
尿量每小时少于25ml,比重>1.020,表明肾脏血液灌注量不足。如尿量每小时稳定在30ml以上,表明休克已好转。2.5积极处理休克病因对失血性休克快速补液、包扎、止血,并做好输血及术前准备。感染、过敏性休克给予抗生素及抗过敏处理;对急性中毒性休克应快速清除毒物,及时给予解毒药物;心源性休克应严格控制输液速度,注意心率变化,定时测量中心静脉压。2.6心理护理
2.6.1休克患者的意识清醒时,很有可能家属造成强大的心理压力,又因病情危重、面临死亡而产生焦虑、恐惧、紧张、接受护士给与的良好心理影响。休克抢救工作紧张、仪器使用繁多,易给病人及烦躁不安的反应,影响治疗和护理,因此,护士要选择适当的语言来安慰患者,耐心解释有关病情变化,以稳定患者情绪,减轻痛苦,在实施抢救中,要温柔果断,轻言细语,忙而不乱,以护士的镇静感染病人,使病人在精神上能镇定并增强战胜疾病的信心。2.6.2给患者安排安全舒适的体位。可采取平卧或去头与躯干抬高200~30°,下肢抬高15°~20°卧位,以有利于增加回心血量,改善脑部血液供应。这样既可促进休克的恢复,又可使患者感到舒适。注意保暖。
2.6.3心理护理可与抢救处理同时进行,护士应边观察病情,边了解病人的心理状态,进行恰如其分的心理护理;边实施操作,边说明操作目的,以达到安慰病人取得患者对医疗护理合作的目的。3总结
详细了解休克患者的病情特点,密切观察心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、尿色及神志等变化,根据各种参数调节补液速度,合理安排补液顺序,使患者平稳过度休克期。要做好休克患者的护理工作,还要有良好的职业道德,高度的责任心,护理工作才能得到保证,同时注意观察患者的体温、口腔卫生、预防褥疮。
参考文献
[1]陈德俭实用护理杂志1998,6,:264
(收稿日期:2012.06.15)
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每次尿量、尿色以及有无新鲜血块。对于出现暂时性尿失
禁的病人,可训练盆底肌肉收缩,数日后可完全自主排尿。若症状无缓解,应考虑是否有膀胱括约肌损伤,有的病人因膀胱颈水肿或膀胱逼尿肌无力,出现拔管后排尿困难,可嘱病人不要憋尿,有尿意即排尿。若发生急性尿潴留,提示术后并发尿道狭窄的可能。本组有6例病人出现暂时性尿失禁,及时指导病人行提肛肌锻炼,4~7天症状缓解,
[3]
4例尿道狭窄,经尿道扩张后好转。4体会
通过本组病例的护理观察,我们体会到等离子电切术治疗前列腺增生的护理应注意:
①对病人的病情充分了解,包括心理及生理上的情况。②对手术可能出现的并发症,要掌握预防性护理措施。③对术后病人要严密观察,严格护理,及时发现病情变化,汇报给医生,采取必要的治疗。
参考文献
[1]曹伟新,李乐之主编.外科护理学第四版.人民卫生出版社,2006;8:496.[2]袁光亚,辛宇鹏,贺凯等.电切综合征的防治.[J]临床泌尿外科杂志,2012;4(27):299~300.[3]巫丽珍,邱丽霞,张淑仪等.经尿道前列腺等离子电切术后的护理体会[J].河北医学,2007;13(11):1336.
(收稿日期:2012.06.19)
范文二:休克护理要点
急性心力衰竭护理常规
1. 体位 嘱病员取坐位,两腿下垂,并提供倚靠物如
高枕、高被、小桌等以节省病人体力,并注意保护病人防止病人坠床.
2. 镇静 急性心力衰时,护士除遵医嘱给予镇静剂
外,还应多陪伴病人,避免因为焦虑和恐惧等情绪反应而加重心脏负荷。告诉病人医护人员正在积极采取措施,不适症状会逐渐控制。
3. 吸氧 给予高流量吸氧时,注意保持鼻导管的通
畅,做好鼻腔护理。需吸入经酒精湿化的氧气时,吸入时间不宜过长。
4. 病情观察 严密观察病人生命体征变化,呼吸困难
程度,咳嗽,咳痰情况及肺部罗音变化.
5. 药物护理 使用利尿剂时,应严格记录出入量,急
性心衰时常使用快速利尿剂,速尿,尤应注意电解质紊乱问题,使用血管扩张剂要控制输液速度并监测血压,防止低血压发生.静脉点滴硝普钠,应避光并现配现用.
休克护理要点
一旦发现病人出现休克的临床表现,护士除及时通知医生外,应做好以下抢救工作.
1将病人置于去枕平卧位,以利于脑部供血.吸氧,注意保暖,尽量不搬动病人,若需搬动,动作要轻柔.
2立即建立静脉通道,至少两条,以利输液和给药 3严密观察病人脉搏,血压,呼吸等生命体征及神志,面色,四肢温度变化情况.若经治疗后病人肢端逐渐温暖,冷汗减少,皮肤颜色逐渐转红,尿量增加,大于30ML每小时,脉率由快变慢,血压回升,说明组织灌注改善,病情好转;相反,若肢端发冷向上扩大,面色变为青灰,尿量减少甚至无尿,脉率加速,细弱,血压下降,则表明休克加重.
4护士应准确记录补液的种类和入液量,使用低分子右旋糖酐扩容时,因其提高血浆渗透压的作用只维
持1.5小时,故应尽快输入;要防止输入液体过多过快发生急性心衰;血管活性药物用药过程需密切监测血压.
5严重休克病人发生昏迷时,应将病人头偏向一侧,定时翻身,保持口腔卫生.长期留置尿管者应做好预防沁尿系统工作,注意吸痰.
6协助医生查明引起休克的原因,并做好病因护理,
防止休克的恶性循环.
上消化道出血护理要点
(一)病情观察
1估计出血量
(1)出血量的估计主要根据血溶量减少所致的周围循环衰竭表现.出血量>500ML且速度较快时可出现头昏,无力,心悸,心动过速,血压下降等,甚至休克.
(2)观察呕血,黑便的量,性质,次数,速度,>5毫升便隐血阳性,50~70毫升以上可有黑便,250~300毫升以上可引呕血。
(3)观察患者静脉充盈的情况,肢体体温,皮肤指甲色泽,尿量。
2.出血是否停止判断,以下表示出血未停止:(1)反复呕血和黑便次数增多(2),周围循环衰竭经补液输血未见改善(3)红细胞计数,血红蛋白测定与血细胞继续下降,网织细胞计数持续升高。
(二)休息:少量出血者应卧床休息,大量出血者应绝对卧床休息。呕血时头侧向一边,防止误吸窒息,注意保暖,保证休息和睡眠。
(三)饮食:大出血伴恶心,呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者进温凉,清谈流质。出血停止后改营养丰富,易消化,无刺激半流食,软食,少量多餐,避免粗糙,坚硬,刺激性食物,细嚼慢咽。
(四)心理护理:告诉患系者安静休息,关心和安慰病人,抢救工作忙而不乱,减轻患者紧张情绪。
(五)补充血容量的护理:遵医嘱给予输液,尽可能用大号针头输液,补充血容量后密切观察,防止输液过多过快而发生急性肺水肿。
四,有机磷农药中毒护理
(1) 病情观察:定期测量生命体征,观察神志,瞳
孔大小及肺部罗音,尿量,呼吸及紫绀况,胆碱酯酶活力测定结果,均为了解治疗,护理的效果,并及时报告医生。记录出入量。
(2) 洗胃,留胃管及体表残余物的护理:口服中毒
者用清水,2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1:5000高锰酸钾溶液(对流磷忌用)进行洗胃,直至清洁无大蒜味为止,然后再给流酸镁导泻,保留胃管。遵医嘱定上时洗胃,注意有无大蒜味,并向医生报告。以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者用肥皂水清洁皮肤外,还应了解指甲缝隙,头发是否洗净,未做者需再补做,否则易引起病情反复。用肥皂水反复清洗污染皮肤头发和指甲缝隙部位,禁用热水和酒精以防血管扩张促进毒物吸收,眼部污染可用2%sb液,生理盐水或 清水冲洗。
(3) 体位:卧床休息,解开紧身内外衣,保持安静。
(4) 保持呼吸道通畅:神志不清者垫高保持颈部伸
展防止舌后坠,定时吸痰,出现呼吸麻痹时立报告医生。
(5) 持续吸氧:根据病人呼吸困难程度调节氧流量。
(6) 药物护理:遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能
药,注意用药不良反应。急重病人依靠静脉补充营养,补液及电解质,主要点滴速度,防止输液过快而诱发肺水肿。
(7) 预防感染:对昏迷病人做好口腔,皮肤护理,
拍背吸痰,给予保暖。
(8) 向家属说明以上处理的必要性,以获家属理解
与配合。
范文三:[整理版]休克护理要点
急性心力衰竭护理常规
1( 体位 嘱病员取坐位,两腿下垂,并提供倚靠物如
高枕、高被、小桌等以节省病人体力,并注意保
护病人防止病人坠床.
2( 镇静 急性心力衰时,护士除遵医嘱给予镇静剂
外,还应多陪伴病人,避免因为焦虑和恐惧等情
绪反应而加重心脏负荷。告诉病人医护人员正在
积极采取措施,不适症状会逐渐控制。
3( 吸氧 给予高流量吸氧时,注意保持鼻导管的通
畅,做好鼻腔护理。需吸入经酒精湿化的氧气时,
吸入时间不宜过长。
4( 病情观察 严密观察病人生命体征变化,呼吸困难
程度,咳嗽,咳痰情况及肺部罗音变化.
5( 药物护理 使用利尿剂时,应严格记录出入量,急
性心衰时常使用快速利尿剂,速尿,尤应注意电解
质紊乱问题,使用血管扩张剂要控制输液速度并
监测血压,防止低血压发生.静脉点滴硝普钠,应避
光并现配现用.
休克护理要点
一旦发现病人出现休克的临床表现,护士除及时通知医生外,应做好以下抢救工作.
1将病人置于去枕平卧位,以利于脑部供血.吸氧,注意保暖,尽量不搬动病人,若需搬动,动作要轻柔.
2立即建立静脉通道,至少两条,以利输液和给药
3严密观察病人脉搏,血压,呼吸等生命体征及神志,面色,四肢温度变化情况.若经治疗后病人肢端逐渐温暖,冷汗减少,皮肤颜色逐渐转红,尿量增加,大于30ML每小时,脉率由快变慢,血压回升,说明组织灌注改善,病情好转;相反,若肢端发冷向上扩大,面色变为青灰,尿量减少甚至无尿,脉率加速,细弱,血压下降,则表明休克加重.
4护士应准确记录补液的种类和入液量,使用低分子右旋糖酐扩容时,因其提高血浆渗透压的作用只维
持1.5小时,故应尽快输入;要防止输入液体过多过快发生急性心衰;血管活性药物用药过程需密切监测血压.
5严重休克病人发生昏迷时,应将病人头偏向一侧,
定时翻身,保持口腔卫生.长期留置尿管者应做好预防沁尿系统工作,注意吸痰.
6协助医生查明引起休克的原因,并做好病因护理,防止休克的恶性循环.
上消化道出血护理要点 (一)病情观察
1估计出血量
(1)出血量的估计主要根据血溶量减少所致的周围循环衰竭表现.出血量>500ML且速度较快时可出现头昏,无力,心悸,心动过速,血压下降等,甚至休克.
(2)观察呕血,黑便的量,性质,次数,速度,>5毫升便隐血阳性,50~70毫升以上可有黑便,250~300毫升以上可引呕血。
(3)观察患者静脉充盈的情况,肢体体温,皮肤指甲色泽,尿量。
2(出血是否停止判断,以下表示出血未停止:(1)反复呕血和黑便次数增多(2),周围循环衰竭经补液输血未见改善(3)红细胞计数,血红蛋白测定与血细胞继续下降,网织细胞计数持续升高。 (二)休息:少量出血者应卧床休息,大量出血者应绝对卧床休息。呕血时头侧向一边,防止误吸窒息,注意保暖,保证休息和睡眠。
(三)饮食:大出血伴恶心,呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者进温凉,清谈流质。出血停止后改营养丰富,易消化,无刺激半流食,软食,少量多餐,避免粗糙,坚硬,刺激性食物,细嚼慢咽。 (四)心理护理:告诉患系者安静休息,关心和安慰病人,抢救工作忙而不乱,减轻患者紧张情绪。
(五)补充血容量的护理:遵医嘱给予输液,尽可能用大号针头输液,补充血容量后密切观察,防止输液过多过快而发生急性肺水肿。
四,有机磷农药中毒护理
(1) 病情观察:定期测量生命体征,观察神志,瞳
孔大小及肺部罗音,尿量,呼吸及紫绀况,胆
碱酯酶活力测定结果,均为了解治疗,护理的
效果,并及时报告医生。记录出入量。
(2) 洗胃,留胃管及体表残余物的护理:口服中毒
者用清水,2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1:
5000高锰酸钾溶液(对流磷忌用)进行洗胃,
直至清洁无大蒜味为止,然后再给流酸镁导泻,
保留胃管。遵医嘱定上时洗胃,注意有无大蒜
味,并向医生报告。以决定胃管保留时间。喷
洒农药中毒者用肥皂水清洁皮肤外,还应了解
指甲缝隙,头发是否洗净,未做者需再补做,
否则易引起病情反复。用肥皂水反复清洗污染
皮肤头发和指甲缝隙部位,禁用热水和酒精以
防血管扩张促进毒物吸收,眼部污染可用2%sb
液,生理盐水或 清水冲洗。 (3) 体位:卧床休息,解开紧身内外衣,保持安静。
(4) 保持呼吸道通畅:神志不清者垫高保持颈部伸
展防止舌后坠,定时吸痰,出现呼吸麻痹时立
报告医生。
(5) 持续吸氧:根据病人呼吸困难程度调节氧流量。
(6) 药物护理:遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能
药,注意用药不良反应。急重病人依靠静脉补
充营养,补液及电解质,主要点滴速度,防止
输液过快而诱发肺水肿。 (7) 预防感染:对昏迷病人做好口腔,皮肤护理,
拍背吸痰,给予保暖。 (8) 向家属说明以上处理的必要性,以获家属理解
与配合。
范文四:心源性休克的护理评估要点
心源性休克的护理要点
摘要:心源性休克患者由于心肌收缩力减弱,心搏出量减少,微循环血流缓慢,供血减少,组织发生缺血、缺氧,动脉血氧含量明显下降。 心源性休克患者由于心肌收缩力减弱,心搏出量减少,微循环血流缓慢,供血减少,组织发生缺血、缺氧,动脉血氧含量明显下降。为改善心功能,解除脑、肝、肾重要脏器的缺氧症状,及时给氧是进行抢救的关键性措施之一。而直接给氧是最简便有效的治疗方法。配合抢救时,护理人员把准备充足的氧气瓶推到病人床边,用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密,鼻导管吸氧时,导管插入要适中,一般插入12,15cm深,调节氧的流速的2,4升/分,休克解除后可减慢至1,2升/分流速维持,每24小时换导管1次,以保持导管通畅。如发生急性肺水肿时,立即给患者端坐位,两腿下垂,以减少静脉回流,同时加用50%酒精吸氧,降低肺泡表面张力,特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时,应及时用吸引器吸引,保持呼吸道通畅,以免发生窒息。 建立静脉输液通道心源性休克由于心收缩力弱,心搏出量少,可致微循环灌注不足,末梢循环发生障碍,适当补充血容量是当务之急。因而,迅速建立静脉通道势在必行。护士应熟练静脉穿刺,主动建立静脉通道一至两条。在输液时,输液速度应控制,绝对不能草率从事,掉以轻心,应当根据心率、血压等情况,随时调速滴速,特别是当液体内有血管活性物质时,更应注意输液通畅,避免脱落、外溢。
尿量观察休克时肾小动脉痉挛,使肾血流量减少,促使肾素生成增加。经肾素作用,使肾血管更加收缩,肾小球滤过率减少,肾实质细胞受损时间延长,可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死,出现少尿、无尿。因此在单位时间内尿量的观察,对休克病情变化及治疗是一个十分敏感有意义的指标。我们采用留置导尿观察每小时尿量,如果病人六小时无尿或每小时少于20,30ml,说明肾小球滤过量不足,如无肾实质变说明血容量不足。相反,每小时尿量大于30ml,表示微循环功能良好,肾血灌注好,是休克缓解的可靠指标。如果血压回升,而尿量仍很少,考虑发生急性肾功衰竭,应及时处理。
在放置留置导尿管时,注意无菌操作,保持尿管畅通,避免发生阻塞、扭曲,并详细准确记录出入量,了解进出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出,误认为无尿,造成判断和处理错误。此外,还应注意尿液的颜色及有无血尿。
血压、脉搏、末梢循环的观察血压变化是反映血液动力等变化的一个重要指标,心源性休克病人血压降低或测不出。血压降低则有脑、肾及冠状动脉末梢循环灌注不足,所以,血压变化直接标志着休克的病情变化及预后,因此,在发病几小时内应严密观察血压,15,30分钟一次,待病情稳定后1,2小时观察一次。若收缩压下降到80mmHg以下,脉压差小于20mmHg或患者原有高血压,血压的数值较原血压下降20,30mmHg以上,要立即通知医生迅速给予处理。
脉搏的快慢取决于心率,其节律是否整齐,也与心搏节律有关,脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反映心功能,同时,临床上脉搏的变化,往往早于血压变化。当我们扪及患者脉搏较原来更为细速,无力,重压时消失,要考虑到早期休克的发生。
心源性休克由于心排出量减少,末梢循环灌注量减少,血流留滞,末梢发生紫绀,尤其以口唇、粘膜及甲床最明显,四肢也因血运障碍而冰冷,皮肤潮湿。这时,即使血压不太低,也应按休克处理。当休克逐步好转时,末梢循环得到改善,紫绀减轻,四肢转温。所以末梢的变化也是休克病情变化的一个标志。
心电图监护的护理由于心血管内科的进展,不仅要求护士观察血压、脉搏等情况,而且还要掌握心电图形的识别,心电图波形出现异常情况时,应立即处理。因此,病人入院后,立即建立心电监护,通过心电监护可及时发现致命的室速或室颤。
此外,还必须做好患者的保温工作,防止呼吸道并发症和预防褥疮等方面的基础护理工作
范文五:休克病人的心理护理要点
休克病人的心理护理要点
(一)对病人作心理上的安抚
休克病人的意识是清醒的,对突然的病情变化产生不同的心理效应,如害怕、恐惧、焦虑等,这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。但是,由于病人是清醒,也就有可能接受护士给予的良好心理影响。护士要选择适当的语言来安慰病人,耐心解释有关病情变化,以稳定病人情绪,减轻病人痛苦。护士在实施抢救中,说话要细声而谨慎,举止要轻巧而文雅,工作要稳重而有秩序,以影响病人心理,使
其镇定并增强信心。
(二)给病人安排安全舒适的体位
可给病人采取半坐卧位(床头抬高30o),并将下肢拾高30o,以减少腹腔器官对心肺的压迫,利于呼吸与促进冠状循环,并利于下肢静脉的回流,这样既可促进休克的恢复,又可使病人感到舒适。
(三)对病人要亲切关怀
护土要经常观察病人的脉搏、血压、呼吸及尿量等情况,并随时记录。要关怀病人,询问病人有何不适,有何要求,耐心解答提问,及时解决病人的合理要求,使病人心情舒畅,更好地配合治疗与护理。 (四)要特别观察病人的精神症状
精神症状反映了病人的中枢神经系统,尤其是脑的血液灌注量与供氧量,对疾病情况的判断具有整体性意义。在轻度缺氧时,病人表现以兴奋为主,有不安、烦躁,甚至有狂躁。此期若能得以纠正缺氧,则病人的情绪、意识、行为等可恢复常态。但若是休克继续加重,则脑功能由兴奋转入抑制,表现为淡漠、迟钝与萎靡,继之为诸妄、昏迷,这是危险的信号。如果脑及其它器官的供血改善,缺氧纠正,病人的意识会随之清醒。
(五)护士应做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作
劝导他们不要在病人面前表现出情绪波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术,以配合医护人员做好工作。