范文一:患者偏头痛合并眩晕时应诊断为“前庭性偏头痛”还是“偏头痛性眩晕”
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患者偏头痛合并眩晕时应诊断为 “前庭性偏 头痛
偏头痛性眩晕
蒋子栋李晓光
还是
偏头痛是一种复杂的疾病,自2500年前由希腊著名医
生希波克拉底命名以来,一直是神经科学基础和临床研究的
热点、难点。偏头痛的机制不明,目前认为与三叉血管分布
区的神经性炎症有关‘1“,饮食、压力、睡眠不规律、强光刺
激、激素水平波动以及焦虑等因素都可能诱发偏头痛。眩晕
是患者对空间关系的定向感觉障碍或平衡障碍,它不是一种
疾病诊断,而是常见的临床症状。已有基础研究证实偏头痛
的三叉血管通路与前庭神经系统存在相互作用,临床研究发
现30%~50%的偏头痛患者有头晕或眩晕,偏头痛患者出
现良性位置性眩晕的比例也是健康人的3倍’6…。虽然针对
偏头痛与眩晕关系的研究并不少,但目前仍无明显突破,“偏
头痛相关眩晕”、“前庭性偏头痛”、“基底型偏头痛”、“偏头
痛性眩晕”等名词被广泛使用于各种专业杂志,其定义及涵
盖范围有较大差异,因存在争议故引发关注。
2012年9月,由中华神经科杂志主办,西安杨森制药有
限公司协办的“2012年眩晕临床思辩赛”的总决赛移师广
州,来到中华医学会神经病学分会第15届全国神经病学年
会的现场,辩论的主题是“偏头痛合并眩晕究竟属于偏头痛
还是前庭疾病”,该辩题是对头痛和眩晕临床诊疗思路的巨
大挑战。核心词的不同体现了不同的临床思路,或可能导致
诊治方案的差异。参赛的8位辩手来自今年全国各地辩论
赛中口才出众、专业扎实的年轻医生,他们被分为甲方队和
乙方队,分别支持的观点为“患者偏头痛合并眩晕时应诊断
为‘前庭性偏头痛…以及“患者偏头痛合并眩晕时应诊断为
‘偏头痛性眩晕…。
由主持人中国医学科学院北京协和医院蒋子栋教授介
绍规则后,辩论赛正式开始。首先,甲方辩手回顾了偏头痛
相关眩晕的历史发展,他们认为2008年以来各国学者倾向
于使用“前庭性偏头痛”,这个概念的使用能够反映病患的
核心病理机制,同时认为“偏头痛性眩晕”属于描述性诊断,
无法提示偏头痛的形成原因,容易被患者误解为两种疾病,
不便医生与患者进行沟通以及诊疗。接着,乙方辩手提出,
眩晕与头痛合并存在时既可能是“一元”疾病也可能是“二
DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2013.02.018
作者单位:100730中国医学科学院北京协和医院耳鼻喉科(蒋
子栋),神经科(李晓光) .学术讨论.
元”疾病共病现象,眩晕不等同于偏头痛先兆,治疗偏头痛并 不能完全解决眩晕等前庭功能异常症状,采用“偏头痛性眩 晕”的诊断有利于临床医师充分评估影响前庭系统的各种 因素及疾病,深入分析和鉴别后进行个体化治疗。
进入攻辩阶段时,双方辩手坚持不同的核心诊断,体现 了对各种病理因素因果关系的理解和综合判断。甲方辩手 认为偏头痛提高了神经系统敏感性,当然也包括前庭系统, 而眩晕症状正是前庭系统敏感性增高的结果,诊断为“前庭 性偏头痛”是恰当的。乙方辩手强调前庭神经系统功能异常 很有可能触发了三叉神经血管功能异常,于是产生了偏头痛 症状,其核心病理机制是前庭功能异常,因此应诊断为“偏头 痛性眩晕”。这一轮的辩论双方未分出高下,谁也不能否认 神经系统各环节总是相互影响,目前也没有充分研究证据证 明两者之间的因果关系。辩论继续深入后,甲方辩手将偏头 痛的前庭症状理解为表象,因眩晕既可能出现在头痛之前, 也可能出现在头痛发作过程中以及头痛发作之后,他们认为 偏头痛是疾病的真正本质;通过阐述偏头痛、梅尼埃病和前 庭性偏头痛的诊断标准,他们认为依据明确的诊断标准,临 床医师进行个体化诊断并不困难。乙方辩手对此进行了从 容应对,他们以梅尼埃病为例,指出临床上部分梅尼埃病患 者有偏头痛病史,如果患者发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和 耳胀满感症状典型,排除其他疾病后应该诊断为梅尼埃病, 如果诊断为“前庭性偏头痛”是错误的,偏头痛与眩晕的关 系不必急于判断孰因孰果,应开展基础和临床研究以免误诊 误治。
在自由辩论环节中,针对眩晕和前庭功能异常的关系, 甲方辩手认为前庭功能检查受医院条件和设备配置影响,不 能全面充分评估患者的前庭功能,讨论“偏头痛性眩晕”缺 乏足够的说服力。乙方辩手则针对偏头痛急性发作期是否 患者都存在前庭功能异常的问题,将辩论引入自己的观点。 辩论中,辩手从理论证据延伸到临床策略分析。甲方辩手认 为,从治疗便利性的角度,诊断“前庭性偏头痛”有利于神经 内科医生对患者进行系统诊治。乙方辩手认为目前大多数 医院采用“首诊负责制”,耳鼻喉科医生和神经内科医生都 应有能力以“偏头痛性眩晕”为患者进行合理的诊疗。针对 疾病分类,甲方辩手强调了偏头痛的复杂性,不仅有发作性 头痛,还可能有发作性偏瘫、发作性腹痛等,其合并眩晕的患
万方数据
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者更像是这个复杂疾病体的一种表现,“前庭性偏头痛”是 偏头痛诊断条目的发展和演化。乙方辩手则反对将眩晕症 状简单地归类到偏头痛范畴,在没有充分证据支持的情况 下,简单化的诊疗思路不科学。在最后的总结陈词中,乙方 辩手再次强调了“偏头痛性眩晕”不等同于“前庭性偏头 痛”,前庭疾病都有相关的诊断标准,诊断“偏头痛性眩晕” 有利于开展临床研究和便于疗效评估;甲方辩手则强调根据 2010年公布的中国眩晕诊治专家共识’”,偏头痛性眩晕的 发病机制与偏头痛相同,其治疗方法和药物也参照偏头痛, 呼吁临床医师应积极思考,透过临床现象分析疾病本质。 这次临床思辩赛不仅体现了当代年轻医生的学术探讨 精神,也展现了他们睿智的风采,同时引发了学界对偏头痛 与眩晕关系的关注。现场的评审专家肯定了这场辩论的难 度以及双方辩手的表现。作为大会主席,中国医学科学院北 京协和医院神经科李舜伟教授肯定了此次辩论的积极意义, 指出目前国际头痛分类中只有“偏头痛相关的眩晕”,学术上 仍在探讨,鼓励各级医生积极参与探索研究,推动学科发展。 参考文献
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(收稿日期:2012-11-12) (本文编辑:郑晴)
关于论文写作中的作者署名与志谢
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.启事.
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二、志谢
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中华神经科杂志编辑部
万方数据
范文二:偏头痛性眩晕的临床特点初步分析
#论 著 #
* 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科 (上海 200127)
m l lli hot m ai. l co m )
偏头痛性眩晕的临床特点初步分析
邹 静 *
冯智英 *
李颖 *
李焰生
*
=摘要 > 目的 初步了解偏头痛性眩晕 (m igrainous vertigo , M V ) 患者的 临床特点。 方法 回顾 性分析 上海仁 济医院神经内科头痛门诊 2006年 1月至 2007年 1月 159例连续偏头痛患者登记资料 , 共 30例 在偏头痛 发作过程 中伴有眩晕 , 成功电话随访 17例 , 对其眩晕的临床特点进行分析 , 并与无眩晕 偏头痛患者进行比较。 结果 眩晕的 首发年龄均晚于头痛 , 平均间隔为 611年。眩晕发作可于头痛发 作之前、 之后或在 头痛期 间出现。其 中 12例患者 在头痛间歇期也存在 反复发作性眩晕。每次眩晕发作一般不超过 24h 。多数 患者发作不 规则 , 频率自数 天 1次至 数月 1次不等 , 劳累及天气变化是最常见的诱发因素。伴或不伴眩晕的偏头痛患者 , 人口学及偏头痛发作特征方面 无统计学差异。 结论 偏头痛 性眩晕有其特征性临床表现 , 但与不伴眩晕的偏头痛 患者相比 , 其他临床表现方面相 似。其内在机制有待进一步研 究。
=关键词 > 偏头痛 眩晕 临床特点 =中图分类号 > R 747. 2 =文献标识码 > A Th e c lin i cal features of m igrainou s vertigo. ZOU J ing , FEN G Zhiying, LI Ying, L I Yansheng . D epart m ent of N eu -rology, Shanghai RenjiH o s p ital Aff iliate d to Shanghai J iaotong University School of M edicine , 1630Dong Fang Road, Shangha i
200127. Te:l 021-58752345-3482.
=Ab stract > O bjective T o cha racte rize the c linical features ofm i g ra i nous ve rti go i n m igra i ne pati ents . M ethods F rom January 2006to January 2007, 159consecuti v e m igraine outpatients fro m Shangha i R en ji H ospita lH eadache C li n i c w ere reg iste red , 30o f them s u ffered from ver tigo duri ng their m i g ra i ne headache attacks . The te lephone f o ll ow-up w ere suc -cessfu ll y perfo r med in 17cases . T he ir cli nica l fea t ures of the ve rti go attacksw ere ana l yzed . Re s u lts T he onset of m igraine preceded verti go i n a ll patients and the average ti m e i n terva l bet w een the onset o f m i g ra i ne and that of vertigo w as 6. 1years . T he ver tigo cou l d happen just be f o re , a fter o r duri ng the headache a ttacks . Desp ite o f ve rti go occurred dur i ng m -i g ra i ne a ttacks , t w elve cases suffered from paroxys m a l verti go i n headache -free per i ods . The durati on o f ve rtigo attack w as u -s ua lly less t han 24hours . T he frequency of each ep i sode var i ed for each i ndividual rang i ng from day s to m ont hs i n an i rregu -lar fash i on . T iredness and w eather changes w ere frequentl y repo rted tri gge r factors . T here w ere no si gn ifican t d ifferences i n de m ographic features and headache co m pla i nts be t w een m i g ra i ne patients w it h and w ithout verti go . Conclusions Pa ti ents w it h m igra i nous vertigo have other w i se typical c linical fea t ures o fm i g rai ne but w it h vertigo . Furthe r research is requ ired to understand the m echanis m s unde rl y ing vm igra i nous vertigo . =K ey words > M igraine V ertigo C li nical m an ifesta ti on
流行病学研究发现 , 25%的偏头痛患者有过眩 晕 [1]
, 偏头痛患者在非头痛期的眩晕 /头晕负荷为无头
痛者的 215倍 [2]
。另外 , 眩晕或头晕患者中偏头痛发 病率高 , 以头晕为主诉就诊的患者中偏头痛的发病率 达 38%, 是年龄、 性别匹配的对照组发病率 (24%) 的
116倍 (P <0101)>0101)>
。目前各偏头痛性眩晕研究所用 标准不一 , 部分更缺乏明确的 诊断标准。 N euhauser 等 [3]
的诊断标准基于 I CHD-2, 操作性较强 , 受到较广 泛认可。本研究旨在以明确的诊断标准了解偏头痛性 眩晕的临床特点。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 2006年 1月至 2007年 1月在上海仁 济医院神经内科头痛门诊连续就诊并符合 I CHD -2标 准 [4]
的偏头痛患者共 159例 , 其中女 119例 , 男 40例
(女 B 男 =2198B 1) , 平均年龄 3719岁 (12~78岁 ) 。对 所有初诊患者进行登记 , 收集相关的人口学、 个人疾病 史及偏头痛病史资料。
筛选 主诉 于头 痛发 作 时伴 有眩 晕者 共 30例 (1819%) 。对该部分患者进行电话随访 , 成功电话随 访 17例 , 对眩晕发作特点详细询问并记录。 30例于头
痛发作期间伴有眩晕的患者均符合 N euhauser 等 [3]
确 259
中国神经精神疾病杂 志 2008年 第 34卷 第 5期
满足 :1至少中重度的发作性前庭症状 (旋转性眩晕、 其他自身或物体的运动幻觉、 位置性眩晕、 头部运动不 能耐受 , 如由头部运动诱发的不稳感、 自身或物体晃动 感 ); o满足 I HS 诊断标准的偏头痛病史 ; ?在至少 2次的前庭症状发作时存在以下至少 1种的偏头痛性症 状 :偏头痛性头痛、 畏光、 畏声、 视觉或其他先兆 ; ?经 适当检查排除其他病因。 /轻度的眩晕 0指前庭症状 部影响日常活动 ; /中度的眩晕 0指前庭症状干扰日常 活动 , 但仍可进行 ; /重度的眩晕 0指 :前庭症状使得日 常活动无法继续进行。
1. 2统计学方法 统计软件使用 SAS 8102版本。计 数资料采用 μ2检验 , 计量资料采用 t 检 验。以 P <>
2结果
2. 1偏头痛性眩晕的临床表现 17例随访成功的 MV 患者中 , 女 14例 , 男 3例 , 平均年龄 4017岁。伴先兆的 偏头痛 (m igraine w ith aura , MA ) 患者 2例。眩晕的起病 均晚于偏头痛或与头痛同时出现。首次发生眩晕的平 均年龄为 2916岁 , 偏头痛为 2315岁 , 平均间隔 611年。 眩晕发作频率不规律 , 在同一患者中可存在发作频 繁期及发作稀少期 , 从 1天数次到数年发作 1次不等 , 其 中以数天发作 1次 (8/17)及数月 1次 (7/17)较多见。 眩晕的持续时间无特征性 , 发作小于 5m i n 者 3例 , 5~60m in 及 1~24h 者各 6例 , 持续 1~7d 及 1周 以上者各 1例。
尽管该 17例患者在最初登记偏头痛病史时主诉 眩晕发生于头痛期间 , 但经详细询问眩晕与头痛发作 的时间关系后发现 :4例患者眩晕发作于头痛发作前 ; 1例眩晕紧接于头痛结束之后 ; 12例的眩晕与头痛同 时发生 , 部分眩晕可持续至头痛结束后。
17例患者中有 12例于头痛发作间期也存在眩晕 症状 , 其发作与头痛无关。其中 7例 (7/12) 存在畏光 和 (或 ) 畏声 , 活动加重 , 并伴恶心或呕吐 , 经休息或睡 眠缓解 , 提示有与偏头痛相似的发作性伴随症状。余 5例仅有恶心感或无任何伴随症状 , 1例经休息或睡眠 可缓解 , 其中 3例眩晕的持续时间小于 5m i n , 1例 5~ 60m i n , 1例持续时间超过 1周。
常见的眩晕发作的诱因有劳累 (8/17) 、 天气变化 (6/17)、 空气不流动环境 (4/17), 其他诱因包括睡眠 紊乱、 紧张、 压力大及月经来潮等。
2. 2伴眩晕的偏头痛患者与不伴眩晕的偏头痛患者 的比较 在本组 159例偏头痛患者中 129例无眩晕 , 与 30例有眩晕的偏头痛患者对比 , 两者间在性别构 成、 年龄、 家族史、 MA 比例、 偏头痛起病年龄、 头痛持
Table 1Compari son bet w een the m i gra i ne
pa tients w ith or w ithout verti go
表 1伴 /不伴眩晕的偏头痛患者比较 x ? s W it h verti go
伴眩晕者
W it hou t verti go 不伴眩晕者 Percen t age ofm i grai n e
占偏头痛患者的比例
18. 9%81. 1% F /M ratio
性别比 (女 B 男 )
4B 12. 8B 1 M A percentage
M A 的比例
30. 4%19. 4% Average age
平均年龄
40. 7? 11. 537. 3? 14. 1 Fa m ilyH istory
家族史
43. 3%47. 3% V is ual anal og sca l e (VAS)
VAS
7. 5? 1. 77. 1? 1. 6 Du rati on of head ache attaches
头痛持续时间 (h)M (Q
25
~Q 75)
12(4~36) 12(4~24) On s et age of m i grai ne
头痛开始年龄
27. 5? 10. 223. 8? 10. 3 (P >0105) (见表 1) 。
3讨论
尽管缺乏明确的诊断标准 , 通常依据反复发作性 眩晕、 伴有偏头痛特征性伴随症状、 有明确的偏头痛史 等 , 诊断 MV 并不难。但 MV 的症状常较不典型 , 临床 表现在不同患者间差异较大 , 眩晕与头痛间存在固定 关系的患者不足一半 [3]。本组研究中眩晕与头痛存在 固定关系者仅 5/17。对 12例在头痛间期也存在发作 性眩晕的患者的伴随症状进行了分析后发现 , 除恶心 呕吐这两项常见的眩晕伴发症状外 , 7例 (7/12)存在 畏光、 畏声中至少一项 , 较易提示与偏头痛的联系 ; 而 另外 5例患者表现为孤立性眩晕症状 , 持续时间也不 具有特征性。由此可见 , MV 与偏头痛之间的关系可 能并不显著 , 故对以眩晕就诊的患者询问头痛病史有 助诊断。
偏头痛性眩晕应与良性发作性位置性眩晕 (be -n i gn paroxys m al posit i onal vert i go , BPPV ) 、 梅尼埃病、 前 庭神经元炎及精神性疾病导致眩晕或头晕等疾病相鉴 别。前三者在眩晕的持续时间上各具特征 , BPPV 为数 秒 , 梅尼埃病多为 1~2h , 前庭神经元炎为数天 , 均易 于识别。但本次研究及国外众多研究均发现 M V 可持 续数秒至数天 , 无特征性 [3, 5, 7-8]。因此详细询问病史 , 发现眩晕与偏头痛的关系仍是 MV 的诊断关键。 本研究将伴眩晕发作的偏头痛患者与不伴眩晕发
260Chi n J N erv M ent D is V o. l 34, N o . 5M ay 2008
义。在本研究中 , 眩晕仅为偏头痛的伴随症状之一 , 故
而对偏头痛总的发病情况不存在明显影响是可能的。 当然本研究样本量偏小 , 统计效能可能不足以识别两 者间的差异。本结果可与德国的一项较大规模的临床
研究 [6]
相印证 , 其发现 M V 患者与不伴眩晕的偏头痛 患者在性别、 年龄、 有先兆比例、 受教育程度、 卒中史、 高血压、 高血脂及抑郁无明显差异。 本研究的不足主要为研究对象仅限于偏头痛发作 期间存在眩晕主诉患者 , 仅为 M V 患者中的一部分 , 缺 乏眩晕发作与头痛无关的 M V 患者 , 存在一定的选择 偏倚。其次 , 作为回顾性研究具有回忆性误差。研究 样本量较小 , 不能提供可靠的流行病学数据。但与国
外其他研究 [3, 7-8]
结果相近。 虽然早在 19世纪就已发现眩晕与偏头痛之间存 在相关 , 但有关的流行病学、 病理机制研究才刚刚起 步 , 缺乏明确认识。我国更是缺乏有关的认识和研究 , 急需开展大规模的、 规范的临床研究以核实目前的初 步研究结果 , 为建立更完善的诊断标准奠定基础。
参
考
文
献
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(收稿日期 :2007-03-05)
(责任编辑 :李 立 )
#会讯 #
/第二届神经系统疾病新进展研讨会 0征文通知
由国家重点学科 中山大学附属第一医院神经科和核心期刊 5中国神经 精神疾病 杂志 6编 辑部联合主 办的 /第二届 神经系 统疾病新进展研讨会 0将于 2008年 11月 14日至 17日在广州召开。会议将邀 请国内外 知名专家作 专题报告 , 并组织 临床疑 难病例讨论 , 同时邀请神经影像学及神经病理学专家进行点评。欢迎国内各 级医院神经 内、 外 科和精神科 相关医务工 作者积 极参与 , 与会者可获得继续教育学分 8分。同时欢迎参会代表踊跃投稿 , 稿件将择优在 5中国神 经精神疾病 杂志 6发表。来稿 恕不退还 , 请自留底稿。
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2. 论文格式请参考本刊相应栏目 ; 3. 请注明作者姓名、 作者单位、 邮政编码 , 并请提供第一作者和通讯作者电子邮箱及联系电话 ; 4. 论文可以邮寄或发送电子邮件 ;
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5中国神经精神疾病杂志 6编辑部
中山大学附属第一医院神经科
2008年 5月
261
中国神经精神疾病杂 志 2008年 第 34卷 第 5期
范文三:偏头痛与偏头痛相关性眩晕
偏头痛与偏头痛相关性眩晕
导读:2017年 6月 10日下午,在第十三届国际脑血管病高峰论 坛的眩晕头晕论坛上, 来自武警总医院眩晕病研究所的马维娅教授对 偏头痛与偏头痛相关性眩晕问题进行了介绍。头痛、头晕 /眩晕是常 见病、多发病,也是门诊病人最常见的主诉;头痛与头晕 /眩晕常相 互伴随。马教授在此针对头痛与眩晕的要点展开了详细讨论。 一、头晕、眩晕、头痛概述
相关概念
头晕 /眩晕是病人发病时自身感受的一种描述。
眩晕:最早被认为是空间定位觉障碍所产生的一种运动幻觉或错 觉, 是人与周围环境之间关系在大脑中的反映失真。 后来大多数学者 认为,眩晕是一种环境或自身的运动错觉(包括旋转、翻滚、倾斜、 晃动、摇摆、沉浮等运动错觉)。
头晕:没有运动错觉的头昏沉感、头重脚轻等感觉。
头晕 /眩晕的分类
头晕 /眩晕按照病变部位, 可分为前庭系统性头晕 /眩晕和非前庭 系统性头晕 /眩晕。其中,后者包括前庭系统以外的全身性疾病(贫 血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等)、眼病。 头晕是一个总体名词。包括眩晕、失衡(非眩晕头晕)、晕厥前 状态、精神性头晕。其中精神性头晕也称之为持续性姿势 -知觉性头 晕综合征、慢性主观性头晕、心因性头晕等。
2013年,国际前庭疾病分类按照前庭症状,将前庭症状分为眩 晕、头晕、前庭 -视觉症状和姿势症状。这是一种症状分类,和前面 提到的病因分类不是同一种分类,在此不多介绍。
头痛的分类
国际头痛疾病分类 (ICHD )经过了三个版本的沿革。 2013年 IHS 学会和巴拉尼学会共同制定的国际头痛疾病分类第三版 (ICHD-III ) , 是目前最为常用的头痛分类方法。该分类法将头痛大致分为以下类 型:
I 原发性头痛
(一)偏头痛
无先兆偏头痛
先兆性偏头痛
慢性偏头痛
偏头痛的并发症家族
很可能的偏头痛
可能与偏头痛相关的阵发综合征
(二)进展性头痛
(三)三叉自主神经性头痛
(四)其他原发性头痛
(五) ICHD-3附录
II 继发性头痛
创伤 /头颈部外伤、颅 /颈部血管疾患、物质或其戒断、感染、内
环境紊乱、颅骨 /颈部 /耳鼻 /鼻窦、牙齿、嘴、面疾患、心理疾患等。 III 疼痛性颅神经病、其他面痛、其他头痛
二、偏头痛与偏头痛相关性眩晕
无先兆偏头痛
诊断标准:
? A. 至少有 5次满足标准 B ~D 的头痛发作
? B. 发作持续 4~72h (未治疗或治疗不成功)
? C. 至少有以下 2个特点:
① 单侧
② 搏动性
③ 疼痛为中重度
④ 由日常活动加重或避免日常活动(如走路或上台阶)
? D. 头痛时至少有以下 1个特点:
① 恶心和 /或呕吐
② 畏光和畏声
? E. 不能归因于 ICHD-3其他诊断
先兆偏头痛
诊断标准:
? A. 至少 2次满足 B 和 C 的发作
? B. 至少出现以下 1种完全可逆的先兆症状:
① 视觉
② 感觉
③ 言语和 /或语言
④ 运动
⑤ 脑干
⑥ 视网膜
? C. 至少有 2个以下特征:
① 至少 1个先兆症状逐步发展实践超过 5分钟, 和 /或至少 2个 症状连续出现
② 每个先兆症状持续 5~60分钟
③ 至少 1个先兆症状是单侧的
④ 头痛伴随先兆发生, 或发生在先兆之后, 间隔时间少于 60分 钟
? D. 不能归因于 ICHD-3其他诊断并且排除短暂性脑缺血发作 良性阵发性眩晕
诊断标准:
? A. 至少 5次符合以下标准 B 和 C 的发作
? B. 眩晕发作无预警,起病时达高峰,数分钟 -数小时后自发 缓解,发作时无意识丧失
? C. 至少以下 1项伴随症状和体征:
1. 眼震
2. 共济失调
3. 呕吐
4. 脸色苍白
5. 恐惧
? D. 发作间期神经系统检查、听力和前庭功能检测均正常。 脑干先兆偏头痛
脑干先兆偏头痛在国际头痛疾病分类第二版 (ICHD-2) 中被称为 “基底型偏头痛、基底动脉性偏头痛”等。 2013年 ICHD-3版中称之 为“脑干先兆偏头痛”。一般在儿童期或青少年期起病。到了成年期 通常演变为无先兆的偏头痛。在老年期脑干先兆偏头痛也能发生。 在脑干先兆偏头痛的治疗中, 禁用曲普坦类药物, 因为它有引起 血管痉挛和脑卒中的危险。
诊断标准:
? A. 至少 2次符合以下标准 B-D 的发作
? B. 先兆包括视觉、感觉和 /或言语 /语言症状,完全可逆,但 无运动或视网膜症状。
? C. 下列脑干症状中至少 2项:
1. 构音障碍; 2. 眩晕; 3. 耳鸣; 4. 听觉减退; 5. 复视; 6. 共 济失调; 7. 意识水平下降
? D. 下列 4中先兆中至少 2项:
1. 至少 1种先兆症状逐渐进展≥ 5min 和 /或不同先兆症状相继 发生;
2. 每种先兆症状持续 5~60min ;
3. 至少 1种先兆症状是单侧的;
4. 先兆伴随头痛或在先兆发生 60min 内发生头痛;
? E. 不能用其他 ICHD-3头痛疾患更好解释,排除短暂性脑缺 血发作。
前庭性偏头痛
前庭性偏头痛是近 30年逐渐被认识的,以前庭症状和偏头痛共 存的一种临床综合征。 2013年方被纳入 ICHD-III 附录中,其发病率 很高。 巴拉尼学会根据前庭型偏头痛的诊断标准, 对其临床特点做出 了以下详细注释。
前庭症状发作类型:自发性眩晕、 位置性眩晕、 视觉诱发的眩晕、 头部活动诱发的眩晕、 头部活动诱发伴恶心的头晕; 其他形式的头晕 目前尚未纳入 VM 的分类中。
前庭症状的程度:轻度——不影响日常活动; 中度——影响但尚 未阻止日常活动;重度——阻止日常活动。
眩晕持续时间:VM 的眩晕发作的持续时间变异很大, 30%的患者 为数分钟; 30%的患者为数小时; 30%的患者持续数天; 10%的患者仅 持续数秒。特别是在头部活动、视觉刺激或头位变动后反复发作,但 核心发作时长极少超过 72h 。而运动不耐受和不稳感可持续数天。 眩晕与偏头痛的关系:有先兆偏头痛或无先兆偏头痛的病史 (也 可有偏头痛家族史);偏头痛性症状可以在前庭症状出现之前、之中 或之后发生。约半数患者眩晕与偏头痛不在同一时间段发作。
其他伴随症状:短暂轻度的听觉症状 (耳鸣、 耳闷、 听力减退) 、 恶心、呕吐、虚脱等;某些前庭性偏头痛发作的触发因素,如月经、 应激、缺乏睡眠、脱水、特定食物等。
辅助检查:听力和前庭功能测试的病理改变、低频 /低速持续性 眼震、 可出现垂直性眼震, 但这些结果的特异性尚不足以作为前庭性 偏头痛的诊断标准, 如果在前庭型偏头痛发作间期出现显著的功能异 常,则常提示其他疾病。
诊断标准:
? 明确性前庭性偏头痛
? A. 出现 5次前庭症状持续 5 min到 72 h
? B. 有或无先兆偏头痛病史(按照 ICHD 诊断标准)
? C. 至少有 50%的前庭症状和 1个或多个偏头痛特点:
1. 头痛为一侧、搏动性,中、重度发作
2. 恐声、恐光
3. 视觉先兆
? D. 不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。
? 很可能前庭性偏头痛
? A. 出现 5次前庭症状持续 5 min至 72 h。
? B. 符合前庭性偏头痛诊断标准中的 (2)或 (3)。
? C. 不符合其他前庭疾病或头痛标准。
三、鉴别诊断
偏头痛及其相关性眩晕的诊断及鉴别
有学者认为, 前庭型偏头痛、 脑干先兆偏头痛和良性阵发性眩晕 可能是偏头痛在不同时期、 不同阶段的不同临床表现形式。 无先兆偏 头痛、 良性发作性眩晕常表现为单纯偏头痛和单纯眩晕; 而脑干先兆
偏头痛和前庭性偏头痛均有眩晕和头痛表现, 容易混淆。 前庭性偏头 痛和脑干先兆偏头痛的鉴别可参见下表。
前庭阵发症(VP )
前庭阵发症是由于神经血管交叉压迫导致局部神经异常放电而 引起的阵发性眩晕的临床综合征,好发于高血压、糖尿病、高龄等动 脉硬化基础人群。主要临床特点表现为:
? 反复发作的短暂性眩晕,多持续数秒(<1分钟),症状刻 板,发作频率不等,多则每天发作可达="" 30次以上,少则几月发作数="">1分钟),症状刻>
? 可无触发因素, 也可由转颈等某些头位突然变动等动作诱发, 或过度换气(3min )时出现短暂眩晕;
? 最常见的伴随症状是眩晕发作期间站姿或步态不稳,可伴有 耳鸣、听力下降等症状,偶可伴有面肌痉挛。
? 经卡马西平等抗癫痫药治疗可使发作减轻或消失。
头痛的鉴别诊断
丛集性头痛:又称组胺性头痛, 临床较少见, 表现为一系列密集、 短暂、严重的单侧钻痛,常疼痛难忍,并出现面部潮红、结膜充血、 流泪流涕、鼻塞,多不伴恶心呕吐,少数患者可出现 Horner 征。头 痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、 球后和额颞部, 起病突然无先兆, 发病时间固定,持续 15分钟至 3小时,发作从隔天 1次到每日 8次 不等。患者发病年龄常较偏头痛晚,平均 25岁,男女之比约 4:1。 紧张性头痛:又称肌收缩型头痛,部位较弥散,可位于前额、双 颞、顶枕部及颈部。头痛性质常呈钝痛,头部有压迫感、紧箍感,程 度呈轻中度。头痛常呈持续性,部分病例也可表现为阵发性、搏动性 头痛,很少伴有恶心呕吐。少数患者头皮、颈部有压痛点,按摩头颈 部可使头痛缓解。 多见于青中年女性, 情绪障碍或心理因素可加重头 痛症状。
痛性眼肌麻痹:以头痛和眼肌麻痹为特征, 涉及特发性眼眶和海 绵窦的炎性疾病, 为阵发性眼球后及眼眶周围的顽固性胀痛、 刺痛或 撕裂样疼痛,伴随动眼、滑车和 /或展神经麻痹,眼肌麻痹可与疼痛 同时出现,或疼痛发作后两周内出现。 MRI 活检可发现海绵窦、眶上 裂或眼眶内有肉芽肿病变。 本病持续数周后能自行缓解, 但易于复发, 适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。
颞动脉炎:体内大动脉均可受累。老年女性多见, 50岁以上新 发头痛需除外该病。 亚急性或急性起病, 表现为一侧或双侧阵发性眼
球后及眼眶周围、颞部、前额部或枕部的顽固性胀痛、刺痛、灼痛、 搏动性或撕裂样剧痛,可持续或间歇性,程度不等。局部皮肤可红肿 或压触痛, 有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉。 可有发热、 倦怠、 消瘦、 贫血、 血沉>50 mm/h, 大量糖皮质激素治疗有效, NSAIDS 类药物可缓解疼痛。
枕神经痛:急性或亚急性起病,多有受凉感冒等病史。疼痛常限 于一侧或两侧后枕部,或兼有后颈部疼痛,多呈针刺样、闪击样、脉 冲样疼痛,可因头部活动、 咳嗽等诱发。查体可有枕大神经出口处压 痛,并可向同侧顶枕部扩散。枕大神经支配区痛觉过敏或减退。 头面部带状疱疹:好发于老年人,急性或亚急性起病,主要特点 为簇集水疱,沿一侧周围神经呈群集带状分布,伴有明显神经痛,侵 犯三叉神经、面神经,出现面瘫、耳痛、剧烈头痛、角膜炎、视神经 萎缩等症状, 早期应用抗病毒、 营养神经、 止痛药物、 适量激素治疗。 继发性头痛:包括头颈部创伤、脑血管疾患、肿瘤、炎症、心理 疾患等。
头晕、眩晕的鉴别诊断
中枢性眩晕与周围性眩晕疾病的鉴别非常重要, 常见中枢性眩晕 包括脑血管病、 肿瘤、 颅内炎症、 炎性脱髓鞘疾病、 癫痫眩晕性发作、 遗传变性病等,周围性眩晕包括 BPPV 、梅尼埃病、前庭神经元炎、 突发性耳聋伴眩晕。 此外如前所述, 偏头痛相关性眩晕与周围性眩晕 疾病同样需要鉴别, 精神性头晕也有鉴别的必要。 常见周围性眩晕疾 病的特点如下。
良性阵发性位置性眩晕:主要表现为反复发作的位置性眩晕、 头 晕,发作持续时间小于 1分钟,无耳蜗受损症状,无神经系统阳性体 征,变位试验阳性。
梅尼埃病:反复发作性眩晕 2次以上,持续时间大于 20分钟, 至少一次发病时有听力学证实的听力减退存在。患耳有搏动性耳鸣、 耳闷、 耳聋, 患侧耳蜗、 前庭功能减退或丧失, 并排除其他前庭疾病。 前庭神经炎:临床表现为突然发作的眩晕班恶心呕吐, 持续数天 至数周,有自发性眼震且不随凝视方向改变, Romberg 实验、 Fukuda 实验均为阳性。 患者前庭功能减退或丧失, 无耳蜗及神经系统受累症 状和体征。
头痛、 眩晕和耳聋的疾病谱具有一定的重叠性, 有些疾病可同时 具有头痛、眩晕、耳聋中的两种或更多症状,症状之间可互相转化, 推测这类的疾病可能有某种共同的机制或诱发因素。 关于这一问题仍 需进一步的深入研究。
范文四:后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断
? 临床研究 ?
后循环缺血单发性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断
吴子明 1 张素珍 1 刘兴健 1 陈艾婷 1 冀飞 1 杨伟炎 1 韩东一 1
[摘要 ] 目的 :通过 2组病例分析 , 探讨后循环缺血单发性眩晕 (PCIV ) 与偏头痛性眩晕 (MV ) 的鉴别诊断 。
方法 :选取眩晕门诊 MV 患者 60例和 PCIV 患者 64例 , 分析其临床的特征性表现 。 检查方法包括 :后循环缺血 (PCI ) 的高危因素检查 、 眼动检查和高刺激率听性脑干反应 (ABR ) 检查及头颅 MRI 。 结果 :64例 PCIV 患者 , 血 压异常 29例 ; 血脂或 (和 ) 血糖异常 14例 ; 血管超声异常 37例 ; 突然起身眼前发黑或头晕 14例 ; 高刺激 ABR 异 常 22例 ;4例头颅 MRI 异常 (腔隙梗死 ) 。 60例 MV 患者 , 运动病 45例 , 运动敏感 20例 , 畏光或 (和 ) 畏声 32例 , 偏头痛 45例 , 眼动异常 16例 ,MRI 异常 3例 , 高刺激 ABR 异常 40例 。 高刺激 ABR 在 PCIV 和 MV 的阳性率分 别为 34%(22/64) ,67%(40/60) 。 结论 :MV 平均年龄小于 PCIV 患者 。 MV 患者女性发病多于男性 (2. 75∶ 1. 00) ,PCIV 性别比例差异减小 (1. 46∶ 1. 00) 。 MV 的运动病 、 运动敏感 、 发作时畏光或 (和 ) PCIV 的 重要鉴别点 ; PCIV 的主要特点包括血压 、 血脂或 (和 ) 血糖异常 、 动脉硬化等 。 据 ; 头颅 MRI 对于鉴别诊断有一定的帮助 , 高刺激 ABR 不能作为 PCIV MV , 的鉴别有一定意义 。 前庭功能检查无助于 PCIV 与 MV [关键词 ] 眩晕 ; 后循环缺血 ; 偏头痛 ; [中图分类号 ] R764. 34 []](2007) 1620721203
een vertigo of posterior circulation
ischemia and migrainous vertigo
W U Zimi ng Z H A N G S uz hen L i u X i ng j i an C H EN A iti ng
J I Fei YA N G W ei y an H A N Dong y i
(Depart ment of Otolaryngology Head and Neck Surgery ,Chinese PL A General Ho spital , t he O 2
tolaryngology Instit ute of Chinese PL A ,Beijing ,100853,China )
Abstract Objective :To analyze two group s of patients with migrainous vertigo (MV ) and vertigo resulting f rom posterior circulation ischemia (PCIV ) and investigate the differential diagnosis between them. Method :There were 60patients with MV and 64patients with PCIV. Clinical tests include high risk factors of posterior circulation ischemia (PCI ) , cerebral MRI , oculor motion and high stimulating rate ABR. R esult :Among 64patients with PCIV ,29had abnormal blood pressure and 14had abnormal blood fat and/or pathoglycemia ;37had abnormality in cervical vascular ultrasound ; 14suffered from amaurosis or dizziness upon fast getting up. Twenty two had abnor 2mal high stimulating rate ABR and 4had cerebral lacunar infarction in MRI. As for 60patients with MV , 45suf 2fered f rom motion sckness ; 20were sensitive to motion ; 32had photophobia and (or ) phonophobia ; 45had mi 2graine ; 16had abnormal ocular motion f unction ; 3had abnormal cerebral MRI and 40had abnormal results in high stimulating rate ABR. The percentage of abnormal high stimulating rate ABR in MV and PCIV were 53%(22/42) and 67%(40/60) respectively. Coclusion :The mean age of MV is younger than that of PCIV. Female is more prone to MV than male (2. 75∶ 1. 00) ;the sex difference in PCIV is lesser (1. 46∶ 1. 00) . Motion sickness , motion sensitivity ,photophobia and (or ) phonophobia are principal differential highlights to MV. The major char 2acteristics of PCIV include abnormal blood pressure , abnormal blood fat , pathoglycemia and arteriosclerosis. Ves 2tibular function tests could not serve as a diff rential point ; Cerebral MRI might be helpf ul to differential diagnosis. The results of high stimulating rate ABR is not a differential point between PCIV and MV , but it might play a role in differentiating other kinds of vertigo.
K ey w ords Vertigo ; Posterior circulation ischemia ;Migrainous vertigo ;Vertebrobasilar insufficiency
1
解放军总医院耳鼻咽喉 2头颈外科 解放军耳鼻咽喉科研究 所 (北京 ,100853)
通讯作者 :吴子明 (Email :zimingwu@163. com )
急性发作性眩晕常见的疾病包括 :良性阵发性
位置性眩晕 、 梅尼埃病和前庭神经元炎 。这 3种发 作性眩晕由于临床特征鲜明 , 临床鉴别诊断非常明
确 。 近年来 , 由于对偏头痛认识的深入 , 也由于摒 弃了椎基底动脉缺血 (VBI ) 的临床诊断 , 确立后循 环缺血 (PCI ) 的临床诊断 , 在临床上凸现单发性后 循环缺血性眩晕 (PCIV ) 与偏头痛性眩晕 (MV ) 两 者鉴别诊断的必要 。所以 , 本文围绕 PCIV 与 MV 的诊断与鉴别诊断 , 探讨这两类眩晕的临床诊断与
?
127?
鉴别策略 。
1 对象与方法
1. 1 受试者的选择
选取 2004年 6月~2006年 12月我科眩晕门 诊的患者 。 MV 60例 , 其中 , 男 16例 , 女 44例 ; 平 均年龄 34. 5(8~62) 岁 。 PCIV 64例 , 其中 , 男 26例 , 女 38例 ; 平均年龄 56. 9(34~75) 岁 。
1. 2 MV 的诊断标准
肯定的 MV 诊断依据 Neuhauser 等 〔 1〕 标准 :① 中度以上的发作性眩晕 ; ② 按照国际头痛协会头 痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准 〔 2〕 ; ③ 至少 2次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状 :偏头痛性 头痛 、 畏光 、 畏声 、 视觉或其他方面的先兆 ; ④ 排除 其他病因 。可能的 MV 诊断依据 Neuhauser 等 〔 1〕 的标准 :① 至少 1次中度以上的发作性前庭症状 ; ② 至少满足下列条件之一 :按照国际头痛协会头痛 分类委员会关于偏头痛诊断标准符合偏头痛 ; 眩晕 发作时出现偏头痛 ;
晕 :特定的食物 、 睡眠差 、 ;
有效并除外其他疾病
1. 3 PCIV
根据 2006〔 3〕 , 将单发性后循环缺血性眩晕的诊断标准确定为 :缺 血事件相关的眩晕 , 但无大脑后部 、 脑干和小脑受 累的症状及体征 , 同时要求排除所有其他类型的眩 晕 (其他类型的耳源性眩晕 、 低血压 、 偏头痛性眩晕 或精神性眩晕等 ) ; 高刺激率 ABR 检查结果提示内 耳缺血 ; 有后循环缺血的高危因素 , 如变位眼前发 黑或晕 , 血压 、 血脂 、 血糖 、 血管超声 、 MRI 、 高刺激 率 ABR 、 视动等发生异常情况 。
1. 4 检查方法与结果判定
高刺激率听性脑干反应 (ABR ) 检查 :高刺激率 ABR 分别采用 11. 1Hz 和 51. 1Hz 的刺激率 , 并 比较两者 Ⅰ ~Ⅴ 波潜伏期的差值 , 超过 0. 28ms (包括 0. 28ms ) 为异常 。前庭双温试验 :受检者仰 卧头抬高 30°使水平半规管处于垂直位 , 热水为 44℃ , 冷水为 30℃ , 先用热水后用冷水分别测试双 耳共灌注 4次 。采用红外眼震记录仪记录并分析 眼震 。 冷热试验一侧水平半规管功能低下的标准 是一侧功能减低 ≥ 25%。
2 结果
PCIV 64例 , 其中血压异常 29例 ; 血脂或 (和 ) 血糖异常 14例 ; 血管超声异常 37例 ; 突然起身眼 前发黑或头晕 14例 ; 高刺激 ABR 异常 22例 , 阳性 率 34%(22/64) ;10例患者行头颅 MRI 检查 ,4例 异常 (腔隙梗死 ) ; 前庭功能检查 57例 , 冷热试验异 常 23例 , 眼动检查异常 33例 。 这些患者一般建议 其改变生活方式 。药物方面包括 :改善中枢供氧 、 改善后循环缺血的药物 (钙通道拮抗剂 、 银杏叶制 剂 、 麦角胺类药物 、 倍它司丁类药物 ) , 一般都可有 满意疗效 。
MV 60例 , 其中运动病 45例 (25例家族史 ) , 运动敏感 20例 , 畏光或 (和 ) 畏声 32例 , 偏头痛 45例 (31家族史 ) , 半规管功能异常 11例 ,V EM P 异 常 30例 , 眼动异常 16例 ,MRI 异常 3例 。高刺激 ABR 异常 40例 , 阳性率 67%(40/60) 。 10例患者 接受头颅 MRI 检查 , 未发现异常 。这些患者经过 食物调节 、 一般性药物治疗和针对偏头痛的治疗一 般可获良好疗效 。
PCIV 与 MV 鉴别要点 :患者的一般情况 :MV平均年龄小于 PCIV 患者 。 MV 患者女性发病多 于男性 (2. 75∶ 1. 00) , 相比之下 , PCIV 女性与男 性比例差异减小 (1. 46∶ 1. 00) :MV 主 , 而运动病 () (和 ) 畏声是其 PCIV 的主要临床特 血脂或 (和 ) 血糖异常 、 血管超声 。 实验室检查 :实验室检查的结果譬如前庭功能检 查 、 高刺激率 ABR 不能作为鉴别的依据 。头颅 MRI 对于鉴别诊断有一定的帮助 , PCIV 患者可以 出现腔隙性梗死以及血脂或 (和 ) 血糖异常和血管 超声有动脉粥样硬化 。 高刺激 ABR 尽管不能作为 PCIV 与 MV 的鉴别点 , 但对于 MV 和 PCIV 与其 他类型眩晕的鉴别有一定的意义 。前庭功能检查 :冷热试验及眼动功能检查对鉴别 PCIV 和 MV 没 有帮助 。
3 讨论
2006年中国后循环专家共识组的专家发表了 中国 PCI 专家共识 。 这一共识的发表 , 对于临床缺 血性眩晕的诊断意义深远 , 对神经科医生如此 , 耳 科医生尤其是从事眩晕诊治的医生尤为如此 。根 据这一共识 , 我们需要重新梳理临床诊断问题 , 尤 其是临床上的复发性眩晕 , 在排除梅尼埃病 、 良性 阵发性位置性眩晕后 , 可能遇到诊断的尴尬境地 。 由于这些眩晕在临床上为单发的眩晕 , 一般不伴有 其他异常 , 临床上这类眩晕占有很大的比例 , 因此 , 需要对这类眩晕进行明确诊断 。 以往 , 这类患者在 就诊时 , 无论是在神经科 、 骨科还是耳科 , 最常见的 检查是颈椎平片 、 MRI 、 脑血流多普勒检查 , 较为普 遍的错误是认为颈椎骨质增生 , 压迫了椎动脉 , 引 起了椎基底动脉供血不足 , 但研究发现 , 与颈椎疾 病有关的眩晕很少 〔 4〕 。诊断观念的误差带来大量 的误诊 、 误治 。
以往 , 这类单发性眩晕在排除 MV 后往往考 虑 VB I 这个概念 , 现在这一概念需要用 PCI 的概 念来替代 。那么如何界定 PCI ? PCI 有如下发病 机制和危险因素 :① 动脉粥样硬化是 PCI 最常见的
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血管病理表现 ; ② 栓塞是 PCI 最常见的发病机制 ; ③ 高危因素包括 :年龄 、 性别等不可调节因素 , 以及 个人生活方式和高血压糖尿病等病变 。需要强调 颈椎骨质增生不是 PCI 的主要原因 , 以往认为转头 或转颈可使骨赘压迫椎动脉 , 导致 PCI , 由于前庭 核对缺血敏感 , 进而产生头晕或眩晕 。这种以假设 代替证据的模式直接导致 VB I 诊断的混乱 , 这一 点已经证实 〔 3〕 。
PCIV 的临床表现有 :① 发作性的头晕 、 视物 模糊或成双影 , 口周 、 颜面或肢体麻木 、 偏身或四肢 无力 , 可伴有后枕部疼痛 、 恶心或呕吐 、 行走不稳或 站立不能 ; ② 常见的后颅凹体征包括声音嘶哑 、 饮 水呛咳 、 构音或吞咽障碍 、 偏盲 、 眼球运动障碍 、 Horner 综合征 、 中枢或周围性面瘫 、 单侧听力减 退 、 眼球震颤 、 肢体偏瘫或四肢瘫 、 交叉性的感觉减 退 、 肢体或躯干共济失调 、 四肢腱反射亢进或不对 称 、 单侧或双侧病理反射等 ; ③ 目前 ,VBI 的诊断有 泛化的倾向 , 中老年人出现头晕和 (或 )
常被诊断为 VBI , 、
,
被误认为是 〔 5〕 。
近来 , 人们逐渐认识到偏头痛和眩晕的密切关 系 〔 6~11〕 , 并提出 MV 这一疾病 。首先 , 临床的病例 对照研究发现偏头痛和眩晕之间的相关性 〔 10〕 。据 报道 ,MV 至少占眩晕门诊患者的 7%〔 9,10〕 。目前 , 国际头痛 协会 并未对 MV 进 行全面 的 分 类 〔 2〕 。 MV 的病理生理仍是猜测 ,MV 是一种前庭源性的 综合征 。 神经耳科学检查发现 ,MV 有异质性 。多 数患者的眼动体征说明中枢或外周性前庭功能障 碍 。 在 MV 发病的急性期可见严重的垂直性位置 性眼震 〔 9〕 。 另一项研究发现急性期有中枢或外周 性前庭功能障碍 , 但后来均可消失 〔 6〕 , 也可见凝视 性眼震 。 目前认为 MV 主要影响脑干和小脑 , 累 及外周者相对较少 。 MV 的前庭症状包括自发性 眩晕 、 位置性眩晕和运动敏感 。 患者的症状存在异 质性 , 自发性眩晕出现率为 21%~83%〔 7,8,11〕 , 位置 性眩晕为 17%~65%〔 9,11〕 , 头晕和运动敏感发生率 为 31%~77%〔 8〕 。 MV 经常在鉴别诊断中被忽略 , 有时与良性阵发性位置性眩晕也很相似 。偏头痛 的症状需详细询问 , 患者一般不会主动告知 。在眩 晕发作中出现偏头痛的情形很少 〔 1,11〕 。
MV 发病的假说是根据偏头痛的病理生理衍 变而来 :① 偏头痛的先兆可能与扩散性抑制在临床 上等位 , 眩晕是基底动脉性偏头痛先兆最常见的症 状 。 因此 , 扩散性抑制对脑干结构的影响可以解释 MV 的短时发作 〔 9〕 ; ② 内听动脉痉挛可以解释偏头 痛的外周前庭与 听觉症 状 〔 12〕 ; ③功能 性影 像学 (PET ) 在偏头痛急性发作期可见脑干向兰斑核和 背缝神经核的投射激活的现象 , 说明这些神经结构 与偏头痛的发作有关 〔 13〕 。
现在面临的问题是 , 临床上很多患者仅仅表现 为复发性单发性眩晕 , 除了眩晕外 , 并不伴有其他 异常神经体征 , 这类眩晕主要鉴别是偏头痛相关的 眩晕和累及前庭系统的一过性缺血 , 由于目前我们 还无法对内耳血管进行客观检查 , 对内耳血管是否 有硬化还无法了解 , 所以 , 不能根据这一点进行诊 断 。 但是 , 由于高刺激率 ABR 对内耳系统缺血的 诊断有一定的特异性 , 可以在排除偏头痛性眩晕和 其他眩晕的基础上 , 对 PCIV 做出诊断 。所以 , 根 据目前 PCI 的专家共识似应将内耳系统缺血纳入 其中 , 使其更加全面 、 完备 。
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(收稿日期 :2007201224 修回日期 :2007204201) ? 3 2 7
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范文五:复发性眩晕和头晕(一)偏头痛性眩晕
连载 | 复发性眩晕和头晕(一)
2015-01-04昆药 /医师周刊 眩晕论坛
临床特点
偏头痛性眩晕 (MV)是反复发作的自发性眩晕的最常见原因之一, 是仅次 于良性阵发性位置性眩晕的第二大原因。大约 10%的偏头痛病人患 MV , 被转诊至专业眩晕诊疗中心的患者中约 5%~10%属于 MV 。 偏头 痛眩晕可见于任何年龄段,男女发病率为 1:3。家族性的发病情况并 不罕见,提示为某个基因异常所致。
目前描述 MV 的术语仍然混乱, 如偏头痛伴发性眩晕/头晕、 偏头痛 相关性前庭病、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕和基底偏头痛等。 “基 底偏头痛”一词应限定于由国际头痛协会 (IHS)制定的基底偏头痛诊断 标准,包括一个先兆持续时间 (5~60分钟 ) 和至少两个来源于后颅底循 环范围的先兆症状。事实上,不到 10%的偏头痛患者符合该条件。儿 童良性阵发性眩晕乃是一种变异型偏头痛性眩晕, 在学龄前以短暂的单 一眩晕发作形式发病,这种眩晕几年后往往被典型的偏头痛所替代。 国际头痛学会关于普通偏头痛的诊断标准
A .至少 5次发作符合标准 B ~D
B. 头痛发作持续 4~72小时 (未经治疗或者治疗无效 )
C .头痛至少具有以下特点中的两项:
单侧
搏动性
疼痛程度中度或重度
爬楼梯或类似日常活动会加重头痛
D .头痛发作期至少具有下面的一项症状:
恶心或呕吐
畏光或畏声
E .不能归因于其他类型的头痛
偏头痛性眩晕的诊断建议标准
A . 发作性的前庭症状 (旋转性眩晕、 其他自身运动性幻觉、 位置性眩晕、 头动耐受不良——由头部运动引起的不平衡感或眩晕 )
B .符合国际头痛学会 (IHS)标准的偏头痛发作
C .至少在两次眩晕发作时具有下列一项以上的相关症状:
搏动样头痛
畏光
畏声
视觉或其他先兆
D .排除了其他病因
可能性偏头痛性眩晕的诊断标准
A .至少具有中度的发作性前庭症状
B .至少具有下列内容中的一项
符合国际头痛学会的偏头痛诊断标准
眩晕发作期间出现偏头痛症状
偏头痛的特异性诱因,例如特定食物、睡眠不规律、激索水平的改变 抗偏头痛药物治疗有效
C .排除了其它病因
偏头痛性眩晕的临床表现是相当多变的。 它可能表现为自发性旋转性眩 晕、位置性眩晕,或头动耐受不良——一种由头部运动引起的晕船感。 这些不同的表现可以单独、同时或相继发生。 发作持续时间可达数小时 甚至数天,起初表现是由位置改变或者头部运动而加重的旋转性眩晕, 之后会转变为单纯的位置性眩晕、 头动耐受不良或共济失调, 并逐渐减 轻。与其他前庭疾病一样,在急性期常伴有恶心和平衡障碍症状。偏头 痛症状往往不由患者主动提供,而需要通过专门询问才能获得。前瞻性 的记录头晕症状和诱因 (包括月经周期 ) 的日记,有时有助于提醒病人对 特定症状的注意和回忆。
发作持续时间可从数秒钟到大约两周。只有 20%~30%的患者发作时 间持续 5分钟到 1小时左右, 此时可能因类似偏头痛的典型先兆才被重 视,而 50%~70%的患者的眩晕发作可长达数小时和数天。
有 10%~40%的偏头痛性眩晕患者可出现耳蜗症状约 5%伴有前庭耳 蜗症状的偏头痛性患者被诊断为梅尼埃病, 然而大多数有 MV 和耳蜗症 状的病人并不符合梅尼埃病的诊断标准, 因为他们的耳鸣和听力减退只 是轻度,并且不呈进行性加重。
患者眩晕发作间歇期的神经系统检查和前庭功能检查通常显示正常。 曾 有报道,冷热试验显示一侧前庭功能减退以及轻度的小脑性眼动异常, 提示前庭的周围和中枢神经系统均可能受损。 急性发作时的视频眼动图 能显示不同类型和组合的自发性和位置性眼震。少数病人的自发水平 -旋转性眼球震颤和前庭 -眼球反射 (VOR)功能减退与外周前庭功能减退 一致。更常见的是中枢性的自发性眼震,如垂直向下、向上或者旋转性 的眼球震颤。 另外或者单独出现无法用头位变化刺激单一周围半规管所 引起的位置性眼球震颤能解释的中枢性位置性眼球震颤。
病理生理学
偏头痛性眩晕 (MV)的病理生理过程还未明确。 符合偏头痛先兆标准的短 暂发作性眩晕曾被假设与迷路的短暂性血液灌注不足有关。 与先兆相关 的血管收缩通常不足以引发缺血症状, 而仅仅是一种继发现象。血管痉
挛可导致视网膜偏头痛的缺血, 但此机制能否影响迷路血管现时还难确 定。
当导致皮质先兆症状的扩散性抑制波影响到前庭皮层区域时可能引发 眩晕,但急性偏头痛性眩晕的复合型眼震并不见有皮质机制的参与。 MV 的另一解释是,由人们所共知的偏头痛时体内释放原本能参与调节 前庭功能的神经递质所致。这些神经递质包括:去甲肾上腺素、 5-羟基 色胺、多巴胺和降钙素基因相关肽。不同患者体内不同部位和不同神经 递质的活化也许就是 MV 临床多样性的原因。 最近有假设认为 MV 与离 子通道的基因缺陷有关, 该缺陷被认为是引起周期性麻痹、 发作性共济 失调和家族偏瘫性偏头痛等多种阵发性疾病的原因。有趣的是,发作性 共济失调和家族偏瘫性偏头痛往往伴发搏动样头痛和阵发性眩晕。此 外, 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可以治疗几种离子通道病,对 MV 同样有 效。 据此推测, 大脑和内耳的离子通道缺陷可能导致局部离子的不平衡, 引发内耳感受器和中枢前庭结构的暂时性功能障碍。
检查
不论是偏头痛还是偏头痛性眩晕都不能根据生物化学、 神经生理学或影 像学检查来予以诊断,因为这些检查的作用有限。 眼震图和听力测试可 以反映反复发作后内耳功能障碍的程度 (如:冷热试验单侧麻痹 ) 。影像
学检查对排除表现为急性中枢损害的后颅窝病变是有益的; 对病史较长 且发作间歇期无异常的眩晕患者,影像学检查通常并不需要。
鉴别诊断
偏头痛性眩晕乃是一种前庭性疾病,应与非特异性的、 因偏头痛发作时 的直立性低血压所致的头晕相鉴别, 这种头晕是因中枢多巴胺能神经过 于敏感所致。
偏头痛和眩晕乃是一般人群中常见的症状, 有可能同时发生在一个病人 身上。事实上,偏头痛者可患有任何一种前庭性疾病,且其梅尼埃病和 良性复发性位置性眩晕的发病率有所增加, 如一些典型的梅尼埃病患者 在发作期伴有头痛和其他的偏头痛症状。 这些患者的梅尼埃病诊断应被 保留和用来指导治疗方案的制定。 一般来说, 梅尼埃病与偏头痛性眩晕 的不同之处在于眩晕发作的持续时间 (梅尼埃病发作时间从 20分钟到数 小时;偏头痛性眩晕的发作时间有时可达 2周 ) ,以及头痛的表现 (在偏 头痛性眩晕中显得更普遍和更严重 ) 和耳蜗症状 (梅尼埃病中更常见和更 严重 ) ,还表现有进行性的听力减退 (典型梅尼埃病 ) 。
以下几个特征的出现可能有助于对椎 -基底动脉短暂性缺血发作的鉴 别,包括:常伴发的偏头痛症状,缺乏血管病的危险因素,起病年龄较 小,发作持续数小时后能完全缓解,频繁或长达数年 /数十年的反复发 作却从不遗留任何脑组织梗死的表现。 有时, 持续数秒钟的发作可能很 难与前庭阵发症相鉴别, 每天高频率的反复发作趋向于后者的诊断。应 用卡马西平试验性治疗或偏头痛性预防药物治疗, 有时可将两者加以区 别。
眩晕的组合往往被当做颈椎病而做出颈性眩晕的诊断。 然而, 颈性眩晕 确实是令人困惑的一个诊断, 至今一直还没有令人信服的定义。在急性 发作期伴随偏头痛、恶心、畏光、畏声及颈部活动保持自如时,应该诊 断偏头痛性眩晕。
治疗
到目前为止, 偏头痛性眩晕的治疗方案并没有坚实的科学基础,因为缺 乏足够规模的对照研究。 治疗策略是参照偏头痛的治疗原则, 主要采取 两种方法:急性发作时的对症治疗和发作间歇期的预防性治疗。考虑到 从药物摄入到显效时存在一个潜伏时间, 所以只有当急性发作的持续时 间达到 1个小时以上时, 相应的治疗才有价值。 为了缓解眩晕和恶心的 症状,任何前庭功能抑制剂都可以使用, 但病人应被告知这种药物有镇
静的副作用。作为一种选择,可以试用曲普坦类药物。根据一些初步的 证据,曲普坦类不但可以缓解偏头痛,而且也可以缓解偏头痛性眩晕。 当恶心严重时, 前庭功能抑制剂和曲普坦类药物除口服外还均可静脉或 肌肉注射给药。
多数专家认为,频繁和严重发作的患者可能受益于偏头痛预防药物。 对偏头痛性眩晕, 乙酰唑胺虽然有时会出现难以耐受的感觉异常以及乏 力等不良反应,但仍是一种有益的辅助预防用药。 治疗方案的确定需要 综合考虑疗效、副作用和个体合并症。因此高血压的男性可以首选 β-受体阻断剂, 而有抑郁症的女性则可能从阿米替林中获益。 肥胖患者需 谨慎选择丙戊酸钠、雷洛昔芬、阿米替林及氟桂利嗪,低血压则一般不 能使用 β一受体阻断剂和阿米替林, 在这种情况下, 托吡酯可以是一个 明智的选择, 因为它不影响血压甚至还可能降低体重。 应该和患者讨论 制定一个现实的治疗目标 (控制 50%~70%的症状 ) 。 以最低有效剂量开 始用药并缓慢加量从而最大限度地减轻不良反应。
非药物预防包括 :消除偏头痛的诱因,压力缓解训练,有氧运动 (如坚 持慢跑、骑自行车或游泳 ) ,生物反馈和放松训练。
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