范文一:结构化电子病历系统介绍
结构化电子病历系统介绍
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录, 贯穿于病人在医院就 诊的各个环节中, 因此病历信息的电子化, 在面向医疗的信息服务中 处于核心地位。建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。 电子病历 (Computer_based Patient Record ,简称 CPR) 是有关病人的 健康和医护情况的终身电子保存信息, 它由医护人员记录诊断治疗全 过程,客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过, 将分 散的信息汇集到一起、 并以相关的方式提供给医生,是临床教学、科 研及诊断治疗的基础资料。 电子病历既有结构化信息, 也有非结构化 的自由文本, 还有图形图像信息, 电子病历的优势不仅在于信息载体 的电子化, 更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。 除了包 含纸张病历的所有信息外, 它还采用信息技术将文本、 图像和声音结 合起来, 能进行声音、 照片、 图像等有关病人的多媒体情报综合处理, 除信息共享更充分、使用更方便外, 它还具有多媒体、网络通信、辅 助决策支持等优于纸张病历的功能。 电子病历的意义不限于病历本身 的管理。电子病历基于传统的 HIS 系统,但 HIS 系统并不等于电子 病历系统, 从电子病历的角度看病人信息, 是完整的、集成的, 电子 病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供 病人的集成信息; 而从传统的 HIS 每个子系统来看病人信息, 是局部 的、分散的。由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中, 因此, 电子病历的建设是一个比较长的过程, 它通过不断的开发完善, 逐步
实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。 “天健”电子病历系统 设计思想 “天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生,实现了医 生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求,它包括知识库管理、 病历模版制作、 医生书写病历、开各种检查检验申请单、 查询各种报 告单、电子病历浏览、 病历质量控制等功能。它将病人在院期间的所 有医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助。 通过电子病历系统, 可以将传统病案中的大部分内容及其管理完全电 子化。“天健”电子病历系统以统一的病人主索引(PID )为线索, 对病人历次门急诊记录和住院记录进行详细记载。 “天健”门急诊电 子病历的信息分散在身份登记、 挂号处、 门诊医生工作站和相应的医 技科室等信息的发生点进行采集, 最后综合形成完整的门急诊电子病 历。 门诊医生工作站的采用将提供病人在诊间的完整信息, 促进门急 诊病历的电子化。电子病历在门急诊部分的主要组成如图所示:门急诊电子病历组成
手术麻醉信息
病人基本信息
检查报告
检验报告
检查报告系统
身份登记 /挂号
手术 /麻醉系统
门诊医生工作站
检验报告系统
门急诊电子病历
简明病史 /诊断
“天健”住院电子病历的功能结构和流程设计,如下图所示:住院电子病历
首 页
病 程
医 嘱
体 温
住 院 志
病程记录
非病程记录
知情文件
诊疗申请
检查申请
质量监控
监控统计
病历文件
诊疗申请单
检验申请单
功能扩展
知情同意书
病 史
各类报告、图象数据
检验申请
检查申请单
电子病历浏览器
病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。 住院电子病历内容包 括:首页、病程、医嘱、体温单四类,其中病程部分又包括住院志、 病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七 类。对每名医生而言,开始收治病人时,只需将病人(病历)从候诊 病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。 住院电子病历是病 房医生工作站的主要内容, 除了医嘱处理 (其功能在后面的医生工作 站部分介绍),住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、 浏览等功能,具体包括:(1)住院志模块,主要用于住院志书写; (2) 病程记录模块, 主要用于病程记录书写; (3) 非病程记录模块, 主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写, 如手 术记录、产科某些有特殊要求的记录;(4)检查检验申请模块,主 要用于检查检验申请单书写;(5)诊疗申请模块,主要用于诊疗申 请单书写;(6)知情文件模块,主要用于知情同意书书写;(7)质
量监控模块, 主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。 各模块 的相关数据可通过“电子病历”服务器共享, “电子病历”浏览器阅 读。 “天健”电子病历系统主要模块功能介绍 (1)住院志 主要用于 住院志的书写, 系统将住院志分为:入院记录, 再 (多) 次入院记录, 24小时内出入院记录, 24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的 病人选择不同的住院志来书写。一份完整的住院志须经经治医生书 写,下初步诊断,经治医生签名,下最后诊断,上级医生入院记录审 签,上级医生最后诊断审签。一份住院志可经三人签名:经治医生、 上级医生、主任医生。每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。 (2)病程记录 主要用于病程记录书写。书写病程记录标题只能选择 系统提供的项目, 不能自定义标题名称。 已写的病程记录如没签名不 能再写新的记录。 只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。 在病 程记录书写时应注意书写的顺序。多个病程记录组成一个病程文件。 上级医生可对每个记录进行审签(分三级:经治医生、上级医生、主 任医生)。每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。 (3)非病 程记录 主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书 写, 如手术记录、 产科某些有特殊要求的记录; 该模块与 “病程记录” 不同的是签名后的文件可继续书写。 每次签名的记录也保存在该病人 的备份文件中。 (4)检查、检验申请 主要用于检查检验申请单的书 写。 电子病历系统提供了开检查检验申请、 查询检查检验报告等功能。 检查检验项目保存后, 检查检验项目可自动写入医嘱。 如要删除某项 申请, 应在医嘱中停止。 开检验单时系统有自动判断重复项目和包含
项目的功能, 确保不开重复项目。 电子病历生成的检验单详细提供了 标本种类、 容器类型、 标本量、 送检室和注意事项等,使护士一目了 然。 (5)诊疗申请 主要用于诊疗申请单的书写。电子病历系统提供 了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。 (6)知情 文件 主要用于知情同意书书写。该文件可保存,但无须签名。 (7) 质量监控 主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。 提供各种监 控的统计及监控状态及监控体系的查询, 监控的主要目的是提示医生 在工作中应及时完成哪些记录,同时,也对病历质量进行评估。 质量 监控内容和方法:(一) 时限质量监控 病历书写时限是指完成病历书 写内容所规定的时间范围。 评价病历书写及时与否的根本依据是时限 质量, 病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、 及时分析 和及时处置等医疗行为, 也反映了病人病情的动态变化过程, 是评价 医疗环节质量的关键内容之一。 ☆ 时限质量监控指标体系 制定时限 质量监控指标体系的依据:一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的 《病历书写基本规范》为标准,采用了《病历书写基本规范》规定的 16个方面;二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作 的记录为关键点,确定 31项监控指标。详见表 4.1.1时限监控指标 体系。 ☆ 时限质量监控指标体系的应用说明。 各种记录之间错综复 杂、纵横交错,存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、 并列关系和等级关系, 电子病历系统依据以下原则, 采用逻辑关系判 断方法自动判别,从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时 限。使应用者,既不漏项、又不多写;既能及时、又不忙乱。 ①首
次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记 录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一 记录,必须单独完成,其他记录不能等同或替代;②同一时间段内, 上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录; ③同一时间 段内,任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录;④交(接)班 记录、 转科记录可替代阶段小结; ⑤抢救记录可替代除唯一记录之外 的其他记录;⑥首次病程记录可替代同期的病重、 病危病程记录;⑦ 术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录; ⑧当有术后病程记 录和抢救记录、转科记录、转入记录、 交班记录、接班记录同时存在 时,相互不能替代,应分别记录。 (二)内容质量监控 病历书写内容 监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。 自动监控只对规定的 书写项目进行 “有” 或 “无” 的监控, 内容写得如何要靠专家去评价, 因此, 内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题 。 通过这种形式 监控提醒医师应完成哪些记录, 辅助医师减少医疗缺陷的发生, 从而 提高医疗质量。 ☆ 内容质量监控指标体系。 制定内容监控指标体系 的依据:一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的 《病历书写基本规 范》 为标准; 二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作 的记录为关键点,确定 29项监控指标。详见表 2内容质量监控指标 体系 ☆ 内容质量监控指标的应用说明。 病人的病情复杂多变、各不 相同, 病程记录内容也随之而变。 电子病历系统判断病历书写的内容 是否全面、准确的依据:一是医嘱所提示的病人病情所处的状况,因 此,要使内容质量监控准确, 下医嘱首先得准确,也就是说,医师下
医嘱一定要符合病情; 二是以下 5条原则。 ①内容监控不包括入院体 检和 24内入出院及死亡的病人;②书写病程记录时,必须“对号入 座”选择指引栏提供的相应项目书写。否则,监控不准确。如:新入 院病人写“首次上级医师查房记录”, 必须选择指引栏提供的“首次 上级医师查房记录”书写,才能正确统计。不能选择“上级医师查房 记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录,否则,系统则认 为没有写 “首次上级医师查房记录” , 以此类推; ③将诊断分析记录、 用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副 标题,主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位, 使病程记录更有针对性,减少病程记录中“流水帐”现象。通过书写 分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、 合理使用药物、 客观评价 疗效。 其次是使病程记录书写结构细化, 为临床病例研究时方便相关 内容检索奠定基础。 ④诊断分析记录、 用药分析记录和疗效分析记录, 只对住院>3天的病人进行监控统计。⑤住院≤ 3天的病人只进行住 院志、住院志上级医师审签、 首次病程记录、首次上级医师查房记录 和离院记录。手术病人增加术前小结、手术记录、 术后当日记录监控 统计。 (三) 病历评分☆病历等级划分标准 ≥ 90分为甲级病历, <90~ 75分为乙级病历,≤="" 75分为丙级病历。="" ☆评分举例="" 例:某病人一次="" 住院,按规定监控的时限记录为="" 25次,则每项记录的平均分为="" 5分="" (最低不能少于="" 5分)="" ,其中有="" 2项记录超过标准,该病历时限质量="" 分扣除="" 10分,时限分数为="" 90分;按规定内容监控记录="" 10次,则每="" 项记录的平均分为="" 10分,其中有="">90~>
量分扣除 10分, 内容分数为 90分; 其中时限质量分为 54分 (占 60%) , 内容质量分为 36分 (占 40%) , 此份病历总分为 90分, 为甲级病历。 内容类别 项目名称 标准时限
住院志 住院志
病人入科 24小 时内
*住院志上级医生审签
病人入科 48小 时内
*最后诊断
病人入科 72小 时内
*最后诊断上级医生审
签
病人入科 96小 时内
首次病程 首次病程记录
病人入科 8小时 内
上级医生首次查房记录
病人入科 48小 时内
日 常
病 程 病情稳定病程记录
病人住院每 72小时内
慢性病病情稳定病程记
录
病人住院每 120小时内
*上级医师日常查房记
录
病人住院每 120小时内
病重病程记录 &
范文二:结构化电子病历
在医院信息化管理系统中电子病历逐渐成为广泛关注的热点,其中电子病历的结构化是电子病历重点研究的问题之一。
电子病历有利于提高工作效率,保证工作质量,利于规范医疗行为减少医疗错误,利于加强过程管理,降低医疗成本,这些都是电子病历的优点,但是电子病历更重要的意义在于:便于对病人医疗数据进行再利用,使之成为教学、科学研究的资料,便于对病人数据进行分析挖掘,从而为医学研究提供依据。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
结构化电子病历的优势:
大大降低病历出错的概率;
避免了用词的随意性,给今后的数据收集、研究提供了方便;
支持电子病历查询统计和数据挖掘 :
可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。
实现共享(卫生部要求):
例如:
易迅电子病历——数据全结构化存储
在易迅电子病历中,病历数据是按照以下四层结构进行存储的(如上图所示):
第一层:病历文档(例如:病案首页,入院记录,病程记录等)
第二层:文档段(例如:主诉,现病史,个人史,体格检查等)
第三层:数据组(例如:个人史中的出生史,营养史等等)
第四层:数据元(例如:出生史中的产式,窒息等等)
病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人,同时,文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历,遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
范文三:什么是结构化和非结构化的电子病历系统
什么是结构化和非结构化的电子病历系统
电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标,而全结构化又是电子病历发展方向。下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。
结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
全结构化电子病历是将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来,最大程度降低医生的键盘输入,只需要应用鼠标即可完成病 历的书写,减少医生在写病历上的时间,同时通过专业化的模板设计,提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术,把病历信息 转化为知识,逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路 径。提高医院的整体诊疗水平。
不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历,因为这样的病 历只是非结构化的文本病历,在以后医学数据的处理过程中,无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径 (Clinical Pathway)打下一个的数据基础,也无法对病历中的医学信息做检索,统计,分析。 易迅电子病历——数据全结构化存储
在易迅电子病历中,病历数据是按照以下四层结构进行存储的(如上
图所示):
第一层:病历文档(例如:病案首页,入院记录,病程记录等) 第二层:文档段(例如:主诉,现病史,个人史,体格检查等) 第三层:数据组(例如:个人史中的出生史,营养史等等) 第四层:数据元(例如:出生史中的产式,窒息等等) 病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人,同时,文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历,遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
范文四:HC3I下载-什么是结构化和非结构化的电子病历系统
什么是结构化和非结构化的电子病历系统
电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标, 而全 结构化又是电子病历发展方向。 下面阐述电子病历的全结构化相关的 知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。 结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式 录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析, 并将这些语义 结构最终以关系型 (面向对象 ) 结构的方式保存到数据库中。
全结构化电子病历是将所有病历文本内容格式化成若干元素的 组合。 将医生从繁重的录入工作中解放出来, 最大程度降低医生的键 盘输入,只需要应用鼠标即可完成病 历的书写,减少医生在写病历 上的时间,同时通过专业化的模板设计,提高病历书写质量。为科研 资料提供精确查询。 利用特有的自然语言结构化技术, 把病历信息 转 化为知识, 逐渐形成医院自己的知识库。 只有通过结构化的电子病历, 才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并 分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。
不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历, 因为 这样的病 历只是非结构化的文本病历,在以后医学数据的处理过程 中, 无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算, 从而为电 子病历的衍生功能,如临床路径 (Clinical Pathway)打下一个的 数据基础,也无法对病历中的医学信息做检索,统计,分析。
易迅电子病历 —— 数据全结构化存储
在易迅电子病历中, 病历数据是按照以下四层结构进行存储的 (如上
图所示):
第一层:病历文档(例如:病案首页,入院记录,病程记录等) 第二层:文档段(例如:主诉,现病史,个人史,体格检查等) 第三层:数据组(例如:个人史中的出生史,营养史等等)
第四层:数据元(例如:出生史中的产式,窒息等等)
病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级 查询到情况异常的病人,同时,文档段、数据组、数据元中的数据也 可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历, 遵循新标准 , 支持结构化病历编辑 , 电子病 历含医疗质控 , 安全治疗 , 护理病历 , 知识库等 , 支持病历高度自定义。
范文五:医院结构化电子病历系统的设计与实现
梁方舟
【摘要】:在过去的二十年里,随着医院信息系统(Hospital Information System, HIS)在医院财务、物流等方面的逐步完善,中国医院的管理水平也随之大幅提高。
近几年来,医院信息化的重点也逐步转到提高医疗质量的工作上来。各种临床信息系统也随之应运而生,其中电子病历(Electronic Medical Record, EMR)就是临床信息化的核心与代表。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
过去,在医院的日常业务中,病历记录通常是通过手记笔描的方式完成的。在这种方式下,工作效率低、差错率大、资源共享不便、数据资料难于统计分析等诸多弊端尽显无余。而电子病历系统是以病人为中心,以临床工作流程为主要工作流,与医院信息系统相集成,全面展现患者诊疗信息和医疗记录的综合系统,消除了手工记录的缺陷。
本课题的目标是以医院原有医院信息系统平台为基础,建立面向信息化管理和科研目标的电子病历系统,力求解决传统病历业务带来的诸多不足,为医院的“医”、“教”、“研”工作提供全面的技术支撑平台。
本文分析了电子病历的结构化设计,并以PowerBuilder作为开发工具,以Oracle 8i为底层数据库,支持病历模板的开发和管理。本文论述电子病历系统完整的开发历程,从需求分析、系统设计研发、系统测试,到系统实施和系统运维交付,历时18个月。现在,该电子病历系统已成为医院信息化平台的有机组成部分,为医院提高医疗质量和管理水平奠定了坚实的基础。
【关键词】:电子病历系统? PowerBuilder? 结构化电子病历? 医院信息系统
【学位授予单位】:北京邮电大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:TP311.52
【目录】:
摘要4-5
ABSTRACT5-8
第一章 引言8-15
1.1 课题背景8-12
1.2 课题任务12-14
1.2.1 课题内容13-14
1.2.2 本人承担任务14
1.3 论文结构14-15
第二章 电子病历系统的工具与方法15-19
2.1 平台与技术15
2.2 开发工具简介15-17
2.2.1 PowerBuilder16-17
2.2.2 Oracle17
2.3 HIS系统应用现状17-18
2.4 本章小结18-19
第三章 电子病历系统的需求分析与设计19-36
3.1 电子病历的需求分析19-22
3.1.1 系统需求分析的三个阶段19-21
3.1.2 需求分析阶段的技术成果21-22
3.2 电子病历的系统设计22-27
3.2.1 系统流程图和业务流程图22-24
3.2.2 系统功能设计24-25
3.2.3 原型系统设计25-26
3.2.4 系统结构设计26-27
3.2.5 电子病历系统的数据来源27
3.3 电子病历的数据库设计27-29
3.3.1 需求分析27-28
3.3.2 概念设计28-29
3.3.3 逻辑设计29
3.3.4 物理设计与实现29
3.4 电子病历系统的用户界面设计29-32
3.4.1 关于系统UI的思考29-30
3.4.2 用户研究30-31
3.4.3 交互设计31-32
3.4.4 界面设计32
3.5 结构化电子病历技术32-34
3.5.1 结构化电子病历的设计32-33
3.5.2 结构化电子病历的数据查询33-34
3.6 本章小结34-36
第四章 系统代码实现36-45
4.1 编码工作的组织36-37
4.2 编码规范37-38
4.3 编码的可测试性38-39
4.4 典型系统功能的实现39-44
4.4.1 系统代码示例39-42
4.4.2 系统实现效果42-44
4.5 本章小结44-45
第五章 电子病历系统测试45-57
5.1 系统测试规划45-46
5.2 系统测试计划与测试用例46-50
5.2.1 测试计划46-48
5.2.2 测试用例48-49
5.2.3 测试计划示例49-50
5.3 测试执行过程50-56
5.3.1 原型系统测试50-51
5.3.2 单元测试51-52
5.3.4 UI测试52-53
5.3.5 集成测试53
5.3.6 业务流程与并发性测试53-54
5.3.7 系统性能测试54-56
5.3.8 发布与配置测试56
5.3.9 确认测试56
5.4 本章小结56-57
第六章 电子病历系统实施57-60
6.1 电子病历系统实施的特殊性57
6.2 系统实施方案57-58
6.3 系统的变更控制58-59
6.4 本章小结59-60
第七章 结束语60-62
7.1 论文工作总结60
7.2 问题和展望60-62
参考文献62-64
附录1:英文缩写64-65
致谢
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