范文一:护理记录书写问题急诊抢救论文
护理记录书写问题急诊抢救论文
护理记录书写问题急诊抢救论文预读: 摘要:一、存在问题分析
1.抢救护理记录单字迹不清,有随意涂改现象:这是出现比例最大的问题,大多是在抢救时记录匆忙,对记录书写的法律意识不强等造成.
2.代签名现象:出现在有两人或以上护理人员参与抢救情况下,一人记录,多人配合抢救时,记录人员将其他人员的名字一并签上,导致记录缺少真实性.同时也说明护士对抢救的观念、意识认识不清,一旦引起医疗纠纷
我们就是处于被动地位,承担举证不力的法律责任.
3.记录缺乏针对性、准确性,动态评价不及时:当患者发生病情变化需要立即处理时,记录单上无针对性的处理措施,或者有处理措施却无对应的病情变化记录,处理后的效果观察记录不及时,接班人员对病情的观察未连续记录.
4.客观资料记录错误:入院评估不到位,现病史、既往史、遗传史记录不全,对药物的剂量不熟悉,如西地兰0.4mg记录写成0.4g,可拉明0.375g记录写成0.375mg.
2.患者家属知情同意告知签名缺陷:急诊抢救时,医生的病历是写在患者门诊病历本上,除了死亡病例病历其他病历都是给患者本人保管,而我们的抢救护理记录单是科室保管,后交给病案室集中保管,作为法律证据.医生对患者家属交代的事项或是患者不同意医生的建议时,患者在病历本上签字后,我们的记录单缺少患者或家属签名;一旦发生医疗纠纷举证会受到严重影响.一些特殊治疗、护理操作(如洗胃)无患者或家属同意签名.
6.医护记录不一致:包括患者入院时间不一致,如护士记录的是患者入院时间,医生记录的是写病程的时间;抢救措施执行时间前后出入,如医生的用药医嘱时间与患者辅助检查时间重叠时,护士记录的是执行时间,导致护士执行时间与医嘱时间不一致;病情的判断不一致,如患者的神志描述不一致等,主要原因是缺少医护沟通配合.
二、对策
1.增强法律意识,重视护理记录的书写:护理记录是护理人员对医护人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态改变的记录,是重要的法律依据,也是医疗事故技术鉴定最重要的基本材料,为护患双方提供了法律保护及举证依据.科室在入科手册内增加《病历书写规范要求》,要求人人熟练掌握护理文件的书写规范,强化护士树立护理纠纷重在防范的观念,提高护理文书书写自我保护意识.
2.加强专科培训,提高护理文书的书写质量:注重多领域培养,提高分析、判断能力,通过多观察、多询问、多思考、多实践积累经验,提高护理记录书写水平.科室制定培训计划,组织书写规范的业务学习,并针对记录书写中存在的问题组织讨论,特别是书写过程中出现的疑难点科室重点进行学习,将经常出现的错别字整理出来,如即(既)往史、并发征(症)等,供大家借鉴;统一书写规范,确保护理记录的完整、及时、客观、准确和真实.学习医疗护理文书书写规范;科室每季度进行一次模拟演练操作,由1人和2人抢救演练方法,反复训练寻找最佳的完成记录书写及时有效的方法,不断提高记录书写的能力.
3.成立护理文件书写质控小组:形成以护士长抽查-护理组长定期检查-当班护士自查的三级急诊抢救护理文件质控体系,当班护士急诊抢救护理记录要规范,抢救结束后自查一遍,每天护理组长针对前1d的护理记录进行逐份检查,并整理归档,对存在的问题登记在质控监督本上,实时跟踪督查,并对记录错误的地方要求抢救人员本着真实客观的原则修改或者补充记录,错误的地方要用双横线划去,不得随意涂改,掩盖之前的记录.护士长每周进行一次抽查.
4.加强医护之间的有效沟通:医护的记录不同影响了记录的真实性、可靠性、客观性,记录作为法律客观资料要求记录的内容时间与医疗文书记录一致.平时养成经常阅读医疗病志习惯,避免医护记录不符,急诊病例入院时告知医生入院时间,医生补记抢救记录时,及时提供原始稿件,避免记录出入,记录完毕后及时核对,发现错误及时提醒,修正,建立医护间相互理解、
相互支持的合作关系.
总之,加强法律和自我保护意识,重视护理记录的书写,提高记录的整体质量,保证急诊抢救
护理记录单的真实可信,避免医疗纠纷.
范文二:急诊护理抢救记录缺陷分析
论文
题目:急诊护理抢救记录缺陷分析
科室:急 诊 科
急诊护理抢救记录缺陷分析
【摘要】 目的:探讨急诊护理抢救记录存在的缺陷,以采取有效措施提高急诊护理抢救记录书写质量,保证护患纠纷中证据的有效性。方法:随机抽查2013年6月-2015年6月500份急诊护理抢救记录,总结分析其中存在比较普遍的问题和一些严重缺陷、漏洞等。使用统计学方法描述性统计。结果500份急诊护理抢救记录有418份(62.8%)存在缺陷,缺陷内容问题条目达2843条,其中签名问题626频次(22.02%)、记录时间不全584频次(20.54%)、病情记录有误545频次(19.17%)等比例最高。结论 加强急诊护理人员法制教育,规范急诊护理抢救记录的书写及质量监控,保证急诊护理抢救记录的及时性、真实性、完整性,以确保在护理纠纷中发挥有效的举证作用。
【关键词】 急诊护理;抢救记录;缺陷分析
【正文】
护理抢救记录是患者病情危重采取紧急救护措施时做出的记录,是医护人员治疗和护理的重要依据,是急危重患者首要的病案资料[1]。护理抢救记录包括来诊的时间、状况、病情变化,采取的抢救措施、效果、转归等,如果护理人员存在记录遗漏或错误,均有可能成为护理纠纷中的法律问题。规范急诊护理抢救记录的书写,提升急诊护理人员法律意识,确保急诊护理抢救记录在护理纠纷处理中的举证作用至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 :随机抽取2015年6月-2015年12月期间急诊护理抢救记录500份,其中内科200份,外科180份,骨科70份,儿科50份。
1.2 方法:由急诊科随机挑选10人组成检查小组,参考相关护理文献及《医疗机构病历管理规定》[2],结合急诊护理工作特点,根据护理抢救记录的构成项目,从眉栏填写到主诉、现病史、既往史、入院评估、病情观察及动态变化、抢救或护理措施、用药、健康指导、患者本人或家属签字、住院交接签名等,检查记录的准确性、严谨性、完整性、及时性,逐条记录存在的问题,对记录缺陷进行回顾性分析。统计学方法使用描述性统计。
2 结果
2.1 缺陷份数分析:抽查的500份急诊护理抢救记录有329份存在缺陷,前三位是内科、外科和骨科,见表 1:
表1 500份急诊抢救护理记录中存在缺陷比例(份,%)
分类 抽查记录 缺陷比例
内科 200(40.0) 136(27.2)
外科 180(36.0) 112(22.4)
骨科 70 (14.0) 36 (8.2)
儿科 50 (10.0) 30 (6.0)
合计 500(100.0) 329(62.8)
2.2 缺陷内容情况:将缺陷内容分为签名记录、时间记录、病情记录、书写记录、药品记录和眉栏记录等6大项30类统计缺陷错误出现频次,前三位是签名问题626频次(22.02%)、记录时间不全584频次(20.54%)、病情记录有误545频次(19.17%),见表2:
缺陷内容条目频次 比例
签名记录 患方对抢救态度签名 264
抢救人员签名 106
告知人员签名 120 22.02
医患沟通签名 100
记录人员签名 36
病情记录 生命体征记录不全 108
病史记录不全 124
皮肤评估记录不全 156 20.54
病情变化记录不全 116
意识状态记录不全 80
时间记录 就诊时间不全 68
抢救时间不全 102
转科时间不全 148 19.17
交接时间不全 167
用药时间不全 60
书写记录 字体潦草 210
字体涂改 92
错别字 64 18.01
字体不规范 106
客观数据填写不全 40
药品记录 药物名称书写不全 120
用药剂量不详 96
药物用法不详 60 14.63
单位名称不详 84
用药次数不详 56
眉栏记录 漏记姓名 10
漏记性别 18
漏记年龄 32 5.63
漏记诊断 20
身份识别 80
合计 2843 100
3讨论
3.1缺陷内容分析:(1)医患双方签字问题居首位。患者在医疗活动中对自身权利的行使集中表现在患者或家属的知情同意权,医疗机构或医护人员都无权替患者做决定,而急诊抢救以及重症监护室的护理工作中,大部分患者没有能力或有意识障碍 ,对患者的治疗、护理方案、抢救措施需要家属或委托代理人决定[3]。医护人员在急危重患者救治过程中,需要高度注意双方履行告知的义务,并详细记录家属意见及要求家属签名,争取在家属知情同意的情况下配合抢救,营造良好的医患气氛,减轻医护人员的责任。(2)急诊抢救记录时间不完整。病历书写规范明确要求,对于急诊抢救的时间应当详细记录到分钟,而位于缺陷内容第二位的时间记录中,对于患者就诊时间、抢救时间、交接班时间等记录不详细,极易造成医疗安全隐患。(3)病情内容记录不详细。身体评估项目记录不全,如皮肤有无压疮,有无糖尿病性皮肤损伤或其他原因损伤,以往健康状况,营养程度等观察记录不到位;病情变化记录不详,如有机磷中毒患者临床表现中瞳孔大小、皮肤、血压、心率、洗胃前后病情、阿托品应用前后等记录笼统,无效果观察记录和与家属的沟通记录;无危急值结果和处理危急值的时间记录。(4)法律证据有关的记录不完整。如对有些特殊用药、护理操作,无患者或家属认可或拒绝的记录和签字;客观数据记录缺误,如西地兰0.2加生理盐水10(缺少单位名称)或阿托品10mg 错写成10g ;关键词、数据或数字的涂改现象,一旦发生纠纷,将使举证受到严重影响。
3.2 缺陷原因分析
3.2.1 管理缺陷:急诊护理抢救记录一直没有纳入档案管理中,多以科室自留保存,无完善的急诊护理记录的质量控制以及病案资料保管要求,这是造成护理抢救记录不认真的重要原因。《医疗机构病历管理规定》明确指出门急诊病案保存时间,自患者就诊之日起保存不少于15年 。急诊护理抢救记录是救治患者生命的重要资料,是直接反应患者疾病演变和接受治疗措施的关键,是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定,判断医疗活动与损害后果之间的因果关系,医院举证的重要依据[4]。所以,急诊的护理抢救记录与患者的住院病案有着相同重要的作用。
3.2.2 缺乏法律意识:多年来,急诊抢救存在多做少记的问题 。在美国,医疗纠纷所涉及的医师和护理人员的数量比例已经近乎相等。急诊科是医院抢救急危重患者的窗口 ,具有连续性、复杂性、综合性、技术性和高风险性等特点,是护士急救知识的展现,是护理纠纷多发的前沿阵地。目前无论从日常工作还是从纠纷投诉均显示出急诊护理抢救记录没有得到医院护理管理者和急诊护理人员的高度重视,护理人员的业务学习侧重于操作训练而忽略法律知识的普及,对举证责任倒置和护患纠纷可复印和封存的护理证据材料的知识了解不够,导致护理人员对抢救记录重要性认识不够。
3.3思考与建议
3.3.1完善记录单内容:将书写式急诊抢救记录单设计为表格式,多列举提醒内容,让护士用选择或填空形式完成记录,同事不遗漏关键内容,使抢救记录规范、及时的完成。
3.3.2 增进医护交流:医护人员缺乏及时沟通,会导致潜在的医疗纠纷事故争议举证不利的法律问题[5]。急诊抢救记录 作为法律客观资料要求记录的内容、时间要与医疗文书记录一致,两者的不一致,极大的影响记录的真实性和可信度,降低了护理抢救记录的有效性和证明效
力。所以加强医护沟通,补记抢救记录时,及时提供对方原始资料,建立医护间的相互理解和支持的合作关系。
3.3.3 规范书写抢救记录:急诊护理抢救记录代表着护理人员为患者进行抢救治疗措施护理以及患者病情动态改变的记录,是护士执行医嘱实施护理抢救的重要依据,属于患者特别护理单范畴,在法律上有不可替代的作用。急诊患者的特殊性决定急诊护理操作的高风险性,当护患纠纷发生时,举证往往存在被动局面[6],从患者就诊开始,建立个人档案和患者抢救系统。抢救措施、谈话告知、健康指导等,并在监控下进行。随时记录患者抢救过程医患信息,将患者信息的文字版和电子版 有条理、有秩序的记录和存放。
总之,依法加强急诊护理抢救记录的管理,重视其存在的问题,不仅是护理管理者和急救护理人员的共同责任,更是抵御护患纠纷风险的有效途径。规范急诊护理抢救记录的书写,加强法律意识、自我保护意识和证据意识,即可避免抢救记录中存在的缺陷,同样可避免护患纠纷中的法律责任。
4参考文献
[1] 王莹,杨翔宇,刘克新. 抢救记录书写质量分析[J].中国病案.2012,13(2):16-17.
[2]国家卫生计生委,国家中医药管理局.医疗机构病历管理规定[M].北京:人民卫生出版
社.2014,1.
[3] 柳琴,张银玲,徐巧玲等护理实践中伦理损害的解读及相关纠纷的防范[J].护理管理杂
志.2013,13(9):671-672.
[4]张育.基于门急诊病案管理缺陷的思考[J].中国病案.2013,14(11):13-14.
[5] 杨瑞萍. 加强法律意识,重视急诊抢救记录存在的问题[J].吉林医学.2010,31(6):
816-817.
[6]黄琼.证据意识在护理记录中的能动作用[J].护理研究.2015,13(1):123-124.
范文三:XX医院急诊科抢救护理记录表
托县医院急诊科抢救护理记录表
科 床 姓名 性别 年龄 入院时间 年 月 日 时 分 首诊医生 诊断 单位/地址 ?绿色通道 来院方式:?“120” ?“110” ?家属 ?同事 ?公安人员 ?其他 护送就诊 ?自行就医
血 瞳孔
意识 体 心率/ 呼 血 氧 皮肤 外伤 对时 1清楚 温 脉搏 吸 压 饱 1正常 1头 左 右 光间 2模糊 和 2湿冷 2胸 特殊情况与处理 签名 反3昏迷 ? 次/分 次/分 mmHg 度 3苍白 3腹 mm mm 射 4无 , 4发绀 4肢体
处理项目 心电监护 输液1路 输液2路 输液3路 输 血 鼻导管给氧 面罩给氧 留置导尿 洗胃 其他 时 间 签 名 处理项目 心肺复苏 电击除颤 CT检查 B超检查 X线检查 夹板固定 颈托 气管插管(呼吸机)距门齿 cm 时间 签名 转归:时间 ?住院 科 ?手术室 ?出院 ?留观 ?转院 ?死亡
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范文四:急诊科抢救记录书写模板
***人民医院急诊抢救记录
姓名: 性别: 年龄: 岁 职业: 民族: 婚姻: 主因:
时间:
入院时情况:
一般情况:T: ℃、(未测) P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 步态(自行、搀扶、背入、抬入)病房,
神志(清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失)
呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 )
体位(自动、被动、强迫、辗转)
表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他 )
皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 )皮温(正常、
升高、冰冷)皮肤(干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓)
瞳孔 (左:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 ;右:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 )
唇色(正常、苍白、发绀)
颈动脉搏动(正常、增强、减弱、消失)
呼吸音 (正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 )
心音 (正常、遥远、亢进、消失、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、
有无心包摩擦音、其它 )心率: 次/分,心律(规整、
期前收缩 次/分、绝对不整、其它 )
神经系统:颈强直(无、有),肌张力(正常、增强、减弱、消失),肌力(左上肢肌力 级;右下肢 级;
左下肢 级;右下肢 级),膝反射左 、右 ,踝反射左 、右 ,Babinski征左 右 ,Oppenheim征左 右 ,Hoffmann征左 右 ,Brudzinski征左 右 ,
Gorden征左右,Kenig征左右Lasegue征左右
初步诊断:
病情及处理:
参见抢救人员(姓名、职称):
转归:□(1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其他)
抢救记录医师签名:
记录时间:
姓名: 性别: 年龄: 岁
急诊抢救记录
范文五:急诊科抢救记录
xx省xx市
xxx 医 院 急诊抢救记录
姓名: 性别: 年龄: 岁 职业: 民族: 婚姻: 主因:
时间:
入院时情况:
一般情况:T: ℃、(未测) P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 步态(自行、搀扶、背入、抬入)病房,
神志(清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失)
呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 )
体位(自动、被动、强迫、辗转)
表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他 )
皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 )皮温(正常、
升高、冰冷)皮肤(干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓)
瞳孔 (左:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 ;右:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 )
唇色(正常、苍白、发绀)
颈动脉搏动(正常、增强、减弱、消失)
呼吸音 (正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 )
心音 (正常、遥远、亢进、消失、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、
有无心包摩擦音、其它 )心率: 次/分,心律(规整、
期前收缩 次/分、绝对不整、其它 )
神经系统:颈强直(无、有),肌张力(正常、增强、减弱、消失),肌力(左上肢肌力 级;右下肢 级;
左下肢 级;右下肢 级),膝反射左 、右 ,踝反射左 、右 ,Babinski征左 右 ,Oppenheim征左 右 ,Hoffmann征左 右 ,Brudzinski征左 右 ,Gorden征左Kenig征左Lasegue征左
初步诊断:
病情及处理:
参见抢救人员(姓名、职称):
转归:□(1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其他)
抢救记录医师签名:
记录时间:
姓名: 性别: 年龄: 岁 xx省xx市
xx医 院
急诊抢救记录
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