范文一:压疮诊疗及护理常规
患者压疮诊疗及护理规范
一、压疮的定义
是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧、营养不良,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。
二、压疮好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。
侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩部、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时:好发于坐骨结节处。
三、压疮的分期及临床表现
(1)压疮Ⅰ期:身体局部组织受压,血液循环障碍,皮 肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30分钟后, 皮肤颜色不能恢复正常。
(2)压疮Ⅱ期:红肿部位继续受压,血液循环得不到改 善,局部静脉淤血,受压部位呈紫红色,皮下产生 硬结。皮肤因水肿变薄,常有水疱形成,且极易破
溃。水疱破溃后表皮脱落显露潮湿、红润的创面, 患者有疼痛感。
(3)压疮Ⅲ期:浅度溃疡期,全层皮肤破坏,可深及皮 下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃,真 皮层创面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖, 致使浅层组织坏死,形成溃疡,疼痛感加重。
(4)压疮Ⅳ期:坏死溃疡期,坏死组织侵入真皮下层和 肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面。坏 死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者可 致脓毒败血症。
(5)难以分期的压疮:全层皮肤缺失,溃疡基底部有腐 痂和痂皮覆盖。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确 定真正的深度和分期。
4、治疗原则及护理措施
压疮治疗采取以局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗措施。
全身治疗:积极治疗原发病,补充营养和进行全身抗感染治疗等。良好的营养是创面愈合的重要条件,因此应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。对长期不愈的压疮,可静脉滴注复方氨基酸溶液。低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白,提高血浆胶体渗透压,改善皮肤血液循环。不能进食者采用全胃肠外营养治疗,保证每
日营养物质供给以满足机体代谢需要,此外,遵医嘱给予抗感染治疗,预防败血症发生,同时加强心理护理,消除不良心境,促进身体早日康复。
局部治疗:
(1)压疮Ⅰ期:定期为患者温水擦浴,大小便失禁患者,加强皮肤护理,在肛周涂保护膜;每2小时翻身一次,动作轻柔,易受压的骨隆突处,可用软枕、海绵垫等架空;患者取半坐卧位时,注意防止身体下滑,忌拖、拉、推;保持床单元清洁、干燥、平整、无渣屑,以减少摩擦。
(2)压疮Ⅱ期:除继续加强上述措施,还应注意对水疱的处理,小水疱:减少摩擦,防止破裂感染,局部可用红外线照射,使其自行吸收;大水疱:在无菌技术下抽出液体,局部消毒后用无菌敷料包扎。
(3)压疮Ⅲ期:清洁伤口,清除坏死组织,处理伤口渗出液,促进肉芽组织生长,创面无感染时用生理盐水冲洗,有感染时,根据药敏试验结果选择抗菌液冲洗。如可用
1:5000呋喃西林溶液清洗创面;对于溃疡较深、引流不畅者,可用3%过氧化氢溶液冲洗,抑制厌氧菌生长。
(4)压疮Ⅳ期:除继续加强上述措施,还应清除创面的焦痂和腐肉,处理伤口潜行和窦道以减少无效腔,保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。对深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮可采取外科手术治疗,如手术修刮引流、植皮修
补缺损等。护士需加强围手术期的护理,如术后体位减压,密切观察皮瓣的血供情况和引流物的性状,加强皮肤护理,减少局部刺激等。
(5)对于无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估,采取必要的清创措施,根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
【健康教育】
向患者及家属讲解预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的相关知识,经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁的重要性等,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。
范文二:压疮诊疗护理常规
压疮诊疗护理常规
(一)压疮的定义
压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,
致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮可发生于躺卧
或长期坐位(如轮椅)的病人,尤其在老年患者中这更是一个极为困
扰的问题,因为随着年龄增长,患压疮的风险也增加。
(二)压疮护理的重要环节
预测—预防—治疗。使用风险评估工具,发现压疮高危患者。
(三)压疮发生的原因:外在因素和内在因素
1、外在因素 包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。
(1)垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直
压力,如长期卧床或长期坐轮椅等,局部长时间(承压时间持续2-4h )
承受超过毛细血管的正常压力(正常的毛细血管压是2-4kPa )时,
就会影响局部组织的微循环。
(2)剪切力 是由两层组织相邻表面间的滑行而成,与体位有密切
关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使
身体下滑,与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动,但由于皮肤和床单间
的摩擦力,皮肤和皮下组织无法移动,剪切力使这些组织拉开,因而
造成皮肤组织损伤。剪切力只要持续存在超过30min ,即可造成深部
组织的不可逆损害。
(3)摩擦力 摩擦力可作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,也会增
加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人使的拖拉动作或床铺不平整、
多皱褶或床面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可
被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤,而
大量出汗则可降低摩擦力。
(4)潮湿 皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激
而变得潮湿。由于潮湿,皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤pH4.5~
5.0),削弱了皮肤角质层的屏障作用,使有害物质容易通过,且利于
细菌繁殖,皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮
肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大
小便失禁,容易造成会阴部及臀部的潮湿环境,尿液和粪水对皮肤也
有刺激作用。
2、内在因素 包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。
(1)年龄 随着年龄的增加,身体功能和修复能力逐渐衰退,加上
血管的硬化使局部血液供应减少,咀嚼功能差或无能力进食会导致免
疫力下降,机体控制力、感觉功能也减退,老化的皮肤软组织新陈代
谢率低,上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。
(2)皮肤情况 皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任
何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、
无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。
(3)活动力 活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或
损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍,如丧失活动能力或
活动受限者。缺乏活动减少了受压部位的血供,并延缓静脉血回流,
这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、
压觉的敏感性,是皮肤受压缺血的主要因素之一。
(4)营养 当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不
足,机体处于营养不良的状态时,营养缺乏导致蛋白质合成减少,负
氮平衡,皮下脂肪减少,肌肉萎缩。一旦受压,骨隆突处皮肤受压处
缺乏肌肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍,出现压疮。
(5)组织灌注状态 促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活
力的关键。血管收缩(如动脉硬化)、血管受压或血容量减少(如出
血)导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗
阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管
的功能减退,毛细血管弹性减弱,心搏出量减少,射血时间逐渐缩短,
末梢循环功能减退,受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。
(四)压疮的好发部位
压疮多发生在受压和缺乏组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨
隆突及受压部位。根据卧位不同,受压点不同,则好发部位亦不同。
仰卧位好发于:枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足
部。侧卧位好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内
外踝。俯卧位好发于:耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、
膝部、脚趾。半坐卧位好发于:枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐
骨结节、足跟。坐位好发于:坐骨结节。
(五)压疮的预防措施
1、健康教育 对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮
的关键所在。让家属、病人、护工和护士了解皮肤损害的原因和危险
性,讲解压疮的预防措施及方法,是病人变被动为主动,积极参与自
我护理。向病人和家属讲解营养的重要性,鼓励多增加营养。
2、缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在
形成压疮的多项因素中,局部组织长期受压是致病的关键。因此,避
免或减少压力对组织的损坏是预防压疮最为有效的护理措施。
(1)适时的体位变换是最基本、最简单而有效的解除压力的方法。
每隔1-2h 给病人翻身1次,能防止大部分压疮的发生,给病人变换
体位时,护士除掌握翻身技巧外,还要根据力学原理,减轻局部的压
力。病人侧卧时,使人体与床成30°角,以减轻局部所承受的压力;
并垫予软枕头避免髋部受压;平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕、足
底部予软枕顶住减轻小腿腓肠肌肉的张力、两小腿之间放软枕;当病
人俯卧位时胸部、膝部垫予软枕;当病人坐在椅子或轮椅上时让病人
每隔15min 换体位,或每隔1h 由护士帮助换位和转换支撑点的压力;
实行床边挂翻身卡,标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性,记录
每次翻身的时间和安排,实行压疮报告制度。病情危重暂不宜翻身者,
应每1-2h 用约10cm 厚的软枕垫予其肩胛、腰骶、足跟部,增加局部
的通透性,减轻受压部的压力,使软组织交替受压。因此,翻身实质
是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。
(2)注意保护病人的骨隆突及支撑区。使用定位器材如软枕、棉垫
等将压疮容易发生的位臵和支撑区隔开,身体空隙加软枕支托,以加
大支撑面,减少对身体某个部位的压强;避免使用环状器材,因为这
将产生更多的压力。不宜使用圈状垫如在保护骨突出处和受压部位采
用的是橡皮圈和棉圈,使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上,导致
单位面积上组织压力增大,使发生压疮的部位及周围组织血液循环相
对不足,营养缺乏而延误压疮部位的修复及易发生新的压疮。
(3)避免对局部发红皮肤进行按摩 软组织受压变红是正常保护性
反应,由氧气供应不足引起,通常受压引起的充血使局部尚能保持
1/2-3/4有血液供应,连续仰卧1h 受压部位变红,更换后一般可以
在30-40min 内褪色,不会使软组织受损,所以无需按摩。如果持续
发红则表明软组织已受损,此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组
织产生破坏,导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变软,轻微的摩
擦或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。
3、避免出现剪切力 当床头抬高30°时就会发生剪切力和骶部受压,
因此,临床指导病人半坐卧位最好不超过30°,并注意不超过半小
时。
4、减轻皮肤摩擦 保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑,减少其
对局部的摩擦。使用保护膜(如透明薄膜)可减少皮肤
5、皮肤护理 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。
(1)皮肤检测 护士要密切注意观察皮肤的情况,特别是容易发生
压疮的部位;同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整
但发红,出现用手指按压不会变白的红印,就是压疮的第1期。如采
取恰当措施,此期可逆。
(2)保持皮肤清洁
①多汗患者,定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤,及时更换汗湿的被
服,保持皮肤干燥。
②皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉末来改善病人
皮肤湿度,因为粉末聚集在皮肤皱襞,可引起额外的皮肤损伤。
③尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿(环境)
中。如果病人有失禁,则需加强对会阴及肛周皮肤的护理,及时清洁
弄脏的皮肤和更换衣物。
(3)避免皮肤过度干燥 如低湿度(少于40%)和寒冷,可能导致
皮肤干燥,脆性增加,易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温
度,以减少环境因素的影响。
6、营养 加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少压疮的发
生,而某些维生素、矿物质在构成新组织对损伤的愈合中十分重要,
理论上维生素C 、维生素A 和锌是很有益的,应从食物中补充。
(六) 压疮的分期与临床表现
一期:血流受阻,皮肤完整,出现指压不会变白的红印。
临床表现:皮肤完整但发红。
二期:表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层。
临床表现:疼痛、水疱、破皮或小浅坑。
三期:表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜 及肌肉层。
临床表现:有不规则形状的深凹,伤口基部与伤口边缘连接处可能有
潜行凹洞,可有坏死组织及渗液,但伤口基部基本无痛感。
四期:全皮层损害,涉及筋膜、肌肉、骨头。
临床表现:肌肉或骨头暴露,可有坏死组织,潜行深洞瘘管、渗出液。
(七)压疮伤口的处理
1、第一期
此时皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。
①护士应做好评估,针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为病人做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。
②应用透明薄膜(根据受压部位选择敷料的大小规格)粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。
③粘贴的透明薄膜敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。
2、第二期
(1)小水疱 (直径小于5mm )处理方法
未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接粘贴透气性薄膜敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。
(2)大水疱 (直径大于5mm )处理方法:大水疱可在无菌操作下加以处理。
①按照伤口消毒标准消毒后,在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱;
②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液; ③粘贴透气性薄膜敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察,如水疱又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层,在敷料的外层,重复①和②的处理步骤,最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多,敷料已松动脱落,可更换新的薄膜敷料。
(3)真皮层破损处理方法
①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织。
②用无菌纱布抹干。
③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选用水胶体敷料;创面渗液多时,使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。
④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
3. 第三期和第四期
此两期的伤口主要是要进行彻底清创,去除坏死组织,减低感染机会,有助于准确地评估伤口,选择合适的伤口敷料进行愈合。
(1)焦痂 (黑痂皮和黄痂皮)处理方法
有焦痂的伤口在没有去除焦痂是不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:
①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
②纱布抹干。
③在焦痂上用刀片划上V 字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。
④间隔换药。
(2)伤口有黄色腐肉、渗液多的处理 创面渗液多时,使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。
(3)伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或使用含碘敷料,但不能长期使用,1-2次炎症控制后就要停止,否则影响创面的愈合。碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验,每周1次,结果及时报告医生,按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。
(4)对疮面大且深的伤口经清创后,基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。
压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。因此要积极预防,采取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例的不同时期采取相应恰当有效的措施,促进伤口的愈合,缩短伤口的愈合时间,减轻病人的痛苦和经济负担。
范文三:压疮的诊疗、预防及护理常规。
宝鸡市中心医院
压疮诊疗护理规范及护理常规
一 压疮概论
压疮定义
压疮(又称为压力性溃疡):皮肤或/和深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部皮肤及/或皮下组织的损伤,通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和|或摩擦力的组合而引起。压疮与很多混合性因素联系在一起,这些因素的重要性仍未能被解释。
压疮在护理工作中的地位
皮肤护理是患者基础护理中一个基本组成部分,压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题,压疮的发生阻碍了患者的康复速度,成为影响残障人士生活质量甚至成为致命的因子。
目前临床主要存在下列问题
对评估不够重视,国内没有压疮发生率和患病率的基数值,新发压疮存在漏报情况,在压疮预防和治疗方面知识陈旧,无论医务人员还是患者、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 压疮的多发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。
压疮的常见部位为:坐骨(24%)骶尾骨(23%)、足跟(11%)、外踝
(7%)、髂前上棘(4%)。
压疮的发生率 (美国有关资料统计)
住院老年人,发生率为10,,25,,急救医院,发生率为9.2,,一般医院的发生率为3,,14,,患病未入院而在家中治疗发生率为50%。
二 压疮的分级
2007年由美国压力溃疡顾问小组成员共同制定。(内容摘自世界造口治疗师协会杂志,2007年第27卷第3期)
(1)怀疑深层组织损伤
(2)第一期
(3)第二期
(4)第三期
(5)第四期
(6)无法分期
怀疑深层组织损伤
皮下软组织受压力及或剪切力损伤,局部变成紫色或褐红色,皮肤完整或呈现充血的水泡开始。该部分组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、潮湿或与毗邻组织相比,出现较暖或冷的情况。 在深肤色的患者,也许难以发觉深组织的损伤。
损伤的演变也许由一个在黑暗创面上 的水泡开始,可进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗,伤患处也可急速转变,甚至暴露皮下组织。
第一期
完整的皮肤下出现局部不可变白的红色,通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况,但其肤色可与周围的皮肤不同。 该部分组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软或与毗邻组织相比,出现较暖或冷的情况。
第一期损伤对于深肤色的人,也许难以鉴别。
此情况可预见高危人群(危险的先兆体征)。
第二期
表皮及部分真皮组织缺失,表现为无腐肉的,红色或粉色基底的开放性浅表溃疡,也可表现为表皮完整破开\破裂的满含血清的水泡。表现为有光泽的或干涸浅层溃疡,无腐肉或瘀伤。
此阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、侵渍或表皮脱落。
瘀伤提示可能存在深层组织损伤。
第三期
全皮层缺失,伤口可及皮下脂肪组织,但未达骨骼,肌腱或肌肉。可存在腐肉,但不遮蔽组织的深度。潜行、坑道亦可存在。创面不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。
第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁,耳朵、枕部和足踝没有皮下组织,溃疡可以是浅层的.相反,大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。
第四期
全皮层缺失,可见暴露的骨头、肌腱或肌肉,腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行、坑道的存在。可能延伸到肌肉和支撑结构(如:筋膜、肌腱或者结缔组织),更可能导致骨髓炎。 第四期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁,耳朵、枕部和足踝没有皮下组织,溃疡可以是浅层的。
无法分期(无法界定阶段)
全皮层缺失,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或黄色的腐肉掩盖,或有棕褐色、褐色、或黑色的焦痂在伤口基底。要去除足够的腐肉及或焦痂至伤口基底的真正深度暴露之后,才能确定压疮的分期。 在脚跟上稳定的焦痂(干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏),可用作‘‘身体自然的覆盖物’,不应去除。
三 压疮的风险管理
强化风险意识、科学评估、规范流程、无缝隙管理、量化统计。 四 压疮发生的原因
外源性因素
目前公认的四种因素:压力、剪切力、摩擦力、潮湿。 1、垂直压力造成皮肤损害的特点
(1)与持续时间、压力强度有关
(2)表皮压强达到60mmHg时,皮肤内血流降至正常的33%;承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。
——翻身间隔时间不得大于2小时。
——手术患者持续压力超过4小时将不可避免压疮。
(3)机体组织的压力耐受性:皮肤>肌肉组织,压力造成的损害是由深至浅的;长时间压迫,2天深部肌肉损害已出现,1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。
——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面。 2、剪切力力造成皮肤损害的特点
(1)往往作用于组织深部,在引起组织相对移位时能阻断相应部位较大区域的血液供应。
(2)剪切力比垂直压力更具危害性。
3、摩擦力造成皮肤损害的特点
(1)摩擦去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。 (2)摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1?,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。
4、潮湿
(1)大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。
(2)小便失禁酸性物质损伤上皮表面,必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。
压疮发生的内源性因素
1、感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应,肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍,缺血可使纤维蛋白溶解力下降,易致血栓形成造成组织坏死。
2、营养:血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍,当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 ,当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍。
3、组织灌注状态、年龄、体重、体温、精神心理因素等。 五 易患人群的评估
易患人群:
(1)神经系统疾病患者:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织长时间受压;
(2)肥胖者:加大了承受部位的压力。
(3)身体衰弱、营养不佳者:受压处缺乏保护。 (4)水肿患者:降低了皮肤抵抗力
(5)疼痛患者:处于强迫体位,活动减少。
(6)石膏固定患者:翻身活动受限。
(7)大小便失禁患者:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 (8)发热患者:排汗过多。
(9)使用镇静剂的患者:自身活动减少。
压疮危险因素评估表:
Norton Scale:诺顿评估表
Braden Scale:Braden评估表
Waterlow Scale:Waterlow评估表
Anderson Scale:安德森评估表
Jackson Scale:杰克逊评估表
Cubbin Scale:卡宾评估表
压疮危险因素评估三步曲:
第一步:评估是否属于危险人群。
第二步:对属于危险人群者,进一步进行危险因素的评估。 第三步:若已发生压疮,要进行压疮局部评估。
六 预防压疮的护理措施
1、减轻局部压力与剪切力:定时翻身、科学的翻身体位、使用减压装置。
2、皮肤护理:定时检查皮肤、保持皮肤清洁滋润。按摩无助于防止压疮。
3、增加营养。
4、健康教育。
七 各级压疮的局部处理方法
(1)第一期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。
(2)第二期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者,先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。
(3)第三期、第四期:有针对性地选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养摄入,促进创面愈合。
伤口渗液管理
范文四:复件 压疮诊疗护理常规
2015年4月护理查房
时间 2015-04-14 地点:护士站
主持人 权敏娟 记录人:王帆 主查人:李华 参加人:高娜 王帆 党莹 康红平 田静 徐菲 王阳 张利娜 吴艳慧 权敏娟 李华 一、查房题目:压疮护理
二、查房目的:1、学习压疮知识
2、学习压疮分期护理
三、查房内容介绍
概念 压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功
能而引起的组织破损和坏死。
压疮护理的重要环节 预测—预防—治疗。使用风险评估工具,发现压疮高危患者。
压疮发生的原因: 1、外在因素 包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。2、内在因素
包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。
压疮的好发部位 仰卧位好发于:枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足部。
侧卧位好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。俯卧位好发于:耳、
颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。半坐卧位好发于:枕骨隆突、肩胛骨、
肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。坐位好发于:坐骨结节。
压疮的预防措施 1、健康教育 健康教育是成功预防压疮的关键所在。
2、缓解或移除压力源 避免或减少压力对组织的损坏是预防压疮最为有效的护理措施。
(1)适时的体位变换(2)注意保护病人的骨隆突及支撑区(3)避免对局部皮肤进行按摩
3、避免出现剪切力 当床头抬高30?时就会发生剪切力和骶部受压,因此,临床指导病
人半坐卧位最好不超过30?,并注意不超过半小时。
4、减轻皮肤摩擦 保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑,减少其对局部的摩擦。使用保
护膜(如透明薄膜)可减少皮肤摩擦,使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必
要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤
5、皮肤护理 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。(1)皮肤检测 护士要密切注意观
察皮肤的情况,特别是容易发生压疮的部位;同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如
皮肤完整但发红,出现用手指按压不会变白的红印,就是压疮的第1期。(2)保持皮肤清洁
?内衣柔软、透气,保持清洁干燥。?皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉。
?尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿(环境)中。及时清洁弄脏的皮
肤和更换衣物,使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。(3)避免皮肤过度干燥
注意保持病房的湿度和温度。
6、营养 维生素C、维生素A和锌是很有益的,应从食物中补充,对于营养不良以及长期 卧床或病重者,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高 维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采用支持疗法。 压疮分期临床表现 一期:皮肤完整,出现指压不会变白的红印。临床表现:完整但发红。 二期:表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层。 临床表现:疼痛、水疱、破皮或小浅坑。 三期:表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,尚未穿透筋膜及肌肉层。临床表现:有不规则 形状的深凹,伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞,可有坏死组织及渗液,但无痛感。 四期:全皮层损害,涉及筋膜、肌肉、骨头。临床表现:肌肉或骨头暴露,可有坏死组织, 潜行深洞瘘管、渗出液。
压疮伤口的处理 1、第一期 ?护士应做好评估,有效改善受压部位的微循环。?应用透明 薄膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避 免敷料卷曲。?粘贴的透明薄膜敷料无卷边和脱落,通常约1周左右更换,否则应及时更换。 2、第二期(1)小水疱 (直径小于5mm)处理方法 未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止 破裂感染,。先按伤口消毒标准消毒后,直接粘贴透气性薄膜敷料,水疱吸收后才将敷料撕 除。(2)大水疱 (直径大于5mm)处理方法:大水疱可在无菌操作下破水疱;吸干水疱内 渗液;粘贴透气性薄膜敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。如渗液多,敷料已松动脱落,可更 换新的薄膜敷料。(3)真皮层破损处理方法。清创换药,可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。 3.第三期和第四期 此两期的伤口主要是要进行彻底清创,去除坏死组织,减低感染机会, 有助于准确地评估伤口,选择合适的伤口敷料进行愈合。(1)焦痂 (黑痂皮和黄痂皮)处 理方法 有焦痂的伤口在没有去除焦痂是不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能 判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创。(2)伤口有黄色 腐肉、渗液多的处理 创面渗液多时,使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。(3)伤 口合并感染的处理 使用银离子敷料或使用含碘敷料, 1-2次炎症控制后就要停止,否则 影响创面的愈合。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验,每周1次,按检查 结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。(4)对疮面大且深的伤口经清创后, 基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。
讨论
许菲N1 1、通过本次学习掌握了褥疮的临床表现,及各期的护理方法。
2学习了褥疮的新的护理方法及禁忌事项。
王阳 通过本次学习复习巩固了自己对褥疮的临床分期及治疗原则知识。
吴艳慧 学习了褥疮护理新方法,及禁忌事项。护理人员应做好临床宣讲工作,患者家属因为病程
长,已经使患者身心收到了很大的折磨,会产生消极情绪,要给患者家属做好心理护理,
消除患者家属思想上的顾虑,增强家属战胜疾病的信心。
张利娜 通过本次学习复习巩固了自己对褥疮的临床分期,加强了对褥疮护理预防知识的掌握 田静 气垫床可分散重症患者承受自身重力,减轻或释放皮肤和突出的骨骼之间产生的压力,不
断变换身体于气垫床的接触位置,防止局部血液循环受阻,增加舒适感,从而预防压疮的
发生。
易盼 翻身是解除压力最简单的方法,但这位患者应有肘部已溃烂不能右侧翻身。 高娜 BradcnScale评分表从感觉、潮湿、活动、营养、摩擦力和剪切力6方面进行评估15-18
分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分提示极度危险。通
过预先评估危险因素,采取有效干预措施,褥疮发生率将大幅下降。
护士长 积极配合好临床医生的治疗,严密观察病情变化,做的以病人为中心,做好临床护理工作
比如口腔、皮肤、饮食的护理,并且不能终断,严格遵守护理核心制度、护理交班制度、
护理查房、病房安全、护理分级等制度,做好基础护理,用爱心、耐心、责任心对患者褥
疮进行有效的预防和及时治疗,使患者病情日益好转。
主讲人:压疮护理
参加人:权敏娟、李华、党莹、田静、
王帆、吴艳慧、徐菲、易盼、
康红平、王阳、张利娜
时间:2015年4月14日
范文五:压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的定义
压疮也叫褥疮,是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。
二、压疮的影响因素
1、内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。
2、外在因素:压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
3、诱发因素:坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等,。
三、压疮的好发部位
1、仰卧位:枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部
2、侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部
3、俯卧位:面颊和耳廓、肩峰、乳房(女性)、生殖器(男性)、膝部、足趾
4坐位:肩胛部、肘部、坐骨结节
四、压疮的检查方法
一视(查看皮肤颜色和完整性及渗出液)
二触(触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围)
三量(测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度:与头同一方向的距离为长,水平方向为宽,用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度,长cm ×宽cm =面积cm )
2
四断(判断临床表现进行压疮分期)
五录(认真做好压疮记录)
五、压疮的分期和临床表现
(一)怀疑深层组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损坏,局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫色或褐红色,或导致充血的水泡,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
(二)淤血红润期(压疮Ⅰ期):在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑,但皮肤,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。
(三)炎性浸润期(压疮Ⅱ期) :局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱易破损;表皮或真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。
(四)浅度溃疡期(压疮Ⅲ期) :全层伤口失去全层皮肤组织,除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织,有坏死的组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道,浅表溃疡,有黄色渗液,感染时有脓液、疼痛。
(五)坏死溃疡期(压疮Ⅳ期) :全层伤口失去全层皮肤组织,伴骨头、肌腱和肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落、焦痂,有潜行、窦道,感染向周边、深部,可深达肌层,骨面,坏死组织发黑,有臭味,严重可致败血症、脓血症。
六、压疮的治疗及护理措施
(一) Ⅰ期压疮
1.加强防范措施,定期温水擦浴,正确使用预防压疮的用具,防止再次受压,使之不再继续发展。
2.增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环。
3.加强营养的摄入,与增强机体的抵抗力。加强交接班。
(二)Ⅱ期压疮
1.2.3.同上。
4.保护受损皮肤避免破溃,小水疱可包扎,以减少摩擦,促进水疱自行吸收。
5.大水疱(直径在≥5mm )可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,涂溃疡粉,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
6.伤口有感染时,由主管医生决定治疗的方式,护理人员协作及评估。
(三)Ⅲ期压疮:
1.2.3.4.5.6.同上。
7.尽量保持局部清洁、干燥,减少渗出,与外科换药方式进行换药处理。
8.对坏死组织可用去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创,创面新鲜后处理同Ⅱ级压疮。
(四)Ⅳ期压疮:
1.2.3.4.5.6.7.8.同上。
9.对于大面积压疮或久治不愈者考虑手术清除坏死组织,行皮瓣移植,以促使伤口愈合。
10.予与病人心理支持,减轻疼痛及心理支持。
七、压疮的预防
1、床铺要松软平整,尽可能地经常改换卧床患者的体位,帮助患者翻身,一般每2~3小时翻身一次,必要时每1小时翻身一次,最长不超过4小时。翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。
2、经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,定期按摩全背或受压处,按摩时自上而下,压力由轻到重,再由重到轻,切勿擦伤皮肤。
3、受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。大小便失禁的患者要及时更换其尿垫,注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。
4、对使用夹板或者其他矫形器械的患者,应加上松软的衬垫,观察患者的反应,随时调节夹板或器械松紧。
5、卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部,防止局部皮肤擦伤,同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。
6、鼓励病人进食,保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量,并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。
7、平时注意多活动身体。有活动能力的老人,不要睡卧过多;不能单独行动者,应在他人帮助下适度活动;因病卧床者,一旦病情许可,应尽早离床。
8、要经常用温水洗浴、擦背,保持患者皮肤清洁,促进血液循环。