范文一:溶血性贫血
医保 什么是溶血性贫血?
溶血性贫血系指红细胞破坏加速,而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如要骨髓能够增加红细胞生成,足以代偿红细胞的生存期缩短,则不会发生贫血,这种状态称为代偿性溶血性疾病。许多疾病如慢性贫血、肾性贫血、叶酸、维生素B12缺乏,甚至缺铁性贫血都会有红细胞的破坏过多,但溶血性贫血则是指红细胞破坏过多、过快为导致贫血之主要因素。
[详情] 常见症状: 高热寒战 腰酸背痛 四肢酸痛无力
[详情] 相关检查: 红细胞检查 全血细胞计数 血液检查
[详情] 治疗方法: 注意事项 西医治疗 中医治疗
[详情] 常用药品: 维铁缓释片 右旋糖酐铁片 富马酸亚铁胶囊
范文二:溶血性贫血
溶血性贫血
一、溶血性贫血定义及分类
溶血(hemolysis)是红细胞遭到破坏,寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力,引
起的贫血即为溶血性贫血。
溶血性贫血分类法有多种,据病因和发病机制对溶血性贫血进行分类 表1
表1 据病因和发病机制对溶血性贫血进行分类
病因
遗传性溶血性贫血
红细胞膜缺陷
红细胞酶缺乏
戊糖磷酸途径酶缺陷
红细胞酵解酶缺陷
谷胱甘肽代谢酶缺陷
血红蛋白病
遗传性珠蛋白生成障碍
先天性红细胞卟啉代谢异常
获得性溶血性贫血
免疫性
自身免疫性
同种免疫性
红细胞膜缺陷
血管性
微血管病性
瓣膜病
血管壁受到反复挤压
生物因素
主要疾病 遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性口形细胞增多症 遗传性棘形细胞增多症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD)缺乏症 丙酮酸激酶缺乏症 葡萄糖磷酸异构酶缺陷症 谷胱酰半胱氨酸合成酶缺陷症 海洋性贫血 血红蛋白病S、D、E 不稳定血红蛋白病 红细胞生成性血卟啉病 自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素综合症 阵发性冷性血红蛋白尿症 药物诱发的免疫性溶血性贫血 新生儿同种免疫性溶血性贫血 溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒症综合征 弥散性血管内凝血 败血症 钙化性主动脉办狭窄及人工心办膜 血管炎 行军性血红蛋白尿 溶血性链球菌、产气荚膜杆菌、疟疾、黑热病等 主要溶血部位 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外/内 血管外 血管内 血管外/内 血管外 血管外/内 血管外 血管内 血管内 血管内 血管内 血管内 血管内 血管内 血管内
二、遗传性球形红细胞增多症
遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HS)是一种红细胞膜蛋白基因异常导致的家族遗传性溶血性疾病。多数HS呈常染色体显性遗传,与锚蛋白、带3蛋白、血影蛋白或4.2蛋白缺乏有关,由于膜骨架蛋白和细胞膜之间的连接存在缺陷,导致双层脂质不稳定,未被膜骨架支持的膜脂质以出芽形式形成囊泡而丢失,使红细胞表面积减少,细胞遂变成球形。
贫血、黄疸和脾大是HS患者最常见的临床表现,患者有轻、中度贫血、间歇性黄疸,脾一般中度肿大。青少年者生长迟缓。常有胆囊结石(50%),其次是踝以上腿部慢性溃疡,常迁延不愈。患者可并发再障危象(aplastic crisis),患者表现为发热、腹痛、呕吐、网织红细胞减少,严重时全血细胞减少。
实验室检查可见如下改变
1)血象与骨髓象 血涂片中成熟红细胞大小不一,球形红细胞增加,其直径为6.2~7.0 μm,,厚度增加(2.2~3.4μm),染色后细胞着色较深,中央淡染区消失。网织红细胞增加,MCHC增高。骨髓增生明显活跃,红系增生明显活跃,粒系、巨核增生未见明显异常。铁染色骨髓外铁、内铁不少。
2)渗透脆性试验 HS患者的红细胞渗透脆性增加,约20~25% HS由于没有大量的球形红细胞,故渗透脆性试验可以正常或仅轻度增加,红细胞孵育后再做渗透脆性试验可提高敏感性,加葡萄糖或ATP均纠正。
4)自身溶血试验及纠正试验 HS患者的溶血度大于5%,加ATP可纠正或减轻溶血。
5)酸化甘油溶血试验 HS的ACLT50小于150 s。
6)特殊试验 通过红细胞膜电泳分析、红细胞膜蛋白定量测定及分子生物学技术,发现膜蛋白缺乏及检出膜蛋白基因的突变位点。
诊断:根据以下各点可对大多数HS作出明确诊断:①临床上具有慢性溶血的症状和体征,常有阳性家族史,有血管外溶血为主的实验室依据;②血象中网织红细胞增高,MCHC增高,外周血涂片中胞体小、染色深、中央淡染区消失的球形细胞增多(10%以上);③Coomb’s实验阴性,红细胞渗透脆性尤其是孵育渗透脆性增高。④48h自溶试验溶血率>5%,葡萄糖、ATP能纠正;⑤酸化甘油溶血试验阳性。
血涂片和阳性家族史有决定性的诊断价值。若小球形红细胞大于10%,渗透脆性增加,
有阳性的家族史,无论有无症状,遗传性球形细胞增多症的诊断即成立。
临床病例:患者男,5岁,因面色苍黄5年,咳嗽一周入院。体格检查:贫血貌,皮肤粘膜苍黄,浅表淋巴结不大,肝右肋下3cm可及,脾肋下未及。胸部检查:两肺炎症,血常规:WBC:8.82×10/L,RBC:2.21×10/L,Hb56.90g/L, MCH 25.75pg,MCV 77.6,MCHC 333g/L; 肝功:总胆红素 29.4umol/L,间接胆红素 25.3umol/L。网织红细胞0.052。 912
三、口形红细胞增多症
口形红细胞是红细胞中心苍白区呈狭窄的裂缝,裂缝的中央较两端更为狭窄,缝的边缘清楚,类似微张的鱼口。原发性口形红细胞增多见于遗传性口形红细胞增多症、遗传性干瘪红细胞增多症和Rh缺乏综合征;继发性口形红细胞增多则见于急性酒精中毒、肿瘤、心血管疾病、肝胆疾病和某些药物治疗后(如长春花碱、氯丙嗪、秋水仙碱等)。
遗传性口形红细胞增多症(hereditarystomatocytosis,HST)是一种常染色体显性遗传性溶血病,临床可有中重度溶血,脾切除无效。
口形红细胞是由于不明原因的细胞对钠的通透性增加,使钠从细胞外持续渗入细胞内,虽然Na+/K+-ATP酶活性显著增加,但仍不能代偿钠的内漏。结果导致细胞水肿,体积增大。
HST溶血程度轻重不一,轻者仅有口形细胞增多而无溶血征象,重者可有危及生命的
溶血,需要输血。大多数HST可有间歇发作的贫血和黄疸,重症患者常有脾肿大。病程中,偶尔由于感染而发生再障危象。
贫血一般轻微,血红蛋白很少低于80g/L,多数患者网织红细胞中度增高,MCV增高,MCHC降低、正常或增高。外周血中口形红细胞10%~50%,血清胆红素升高。脆性渗透增高,偶有正常。自溶试验增加,葡萄糖或ATP可部分纠正。红细胞寿命中度缩短。
诊断主要根据临床表现、外周血中口形红细胞增多和家族调查,诊断一般无困难,但
要区分遗传性口形红细胞增多症、Rh缺乏综合征和继发性口形红细胞增多。
继发性口形红细胞增多可见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血、肝病、肌强直症、氯丙嗪
或长春新碱治疗后,急性酒精中毒,传染性单核细胞增多症,系统性红斑狼疮等。除外周血口形红细胞增多外,一般无溶血,具有相应疾病的特点和缺乏家族史,鉴别并不困难。 临床病例:男,37岁,在外院诊为CML并经羟基脲治疗达缓解。近2个月来反复鼻塞来我院就诊。查血常规:WBC 12.1×109/L,Hb 156g/L,PLT 207×109/L,MCV 109.0 fL,MCHC 353g/L,MCH38.50pg。外周血白细胞分类:早幼粒细胞0.01, 中性中幼粒细胞0.02, 中性晚幼粒细胞
0.05, 中性杆状细胞0.03,中性分叶核细胞0.40, 嗜酸细胞0.02, 嗜碱细胞0.04;,单核细胞0.01, 淋巴细胞0.21, 未定型原幼细胞0.21。查体:全身浅淋巴结未触及肿大,肝脾未及,B超示:脂肪肝,脾大。经骨髓细胞学检查、白血病免疫分型(CD19:97.9%,CD10:99.2%,HLA-DR:97.1%,CD33:48.9%,CD34:95.9%,CCD79a:90.2%,余阴性)及染色体分析:46,XY,t(9;
22),诊断为慢粒-急淋变。给予二个疗程的VDLCP方案化疗后,复查血象,WBC 9.0×109/L,Hb 110g/L,PLT 174×10/L,MCV 106.01L,MCHC 339g/L,MCH46pg。 9
四、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氧酶缺陷症
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶((glucose-6-phosphate dehydrogenase,genase,G-6-PD)缺乏系临床上最多见的红细胞内戊糖磷酸途径的遗传性缺陷,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氧酶缺乏症是—种红细胞G-6-PD活性降低和(或)酶性质改变从而引起以溶血为主要临床表现的疾病。
G-6-PD基因位于X染色体长臂,基因突变是引起酶活性降低导致溶血的原因,G-6-PD缺乏症是X连锁不完全显性遗传病,男性半合子(X染色体上带有突变基因)和女性纯合子(两条X染色体上均带有突变基因)均表现为G-6-PD活性缺乏或显著降低,有临床症状,为疾病患者,而杂合子女性因两条X染色体中一条随机失活,细胞G-6-PD的表达很不一致,可从正常到明显缺乏不等。
G-6-PD活性降低,使细胞的还原能力 (还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和还原型谷胱甘肽)缺乏。血红素的亚铁离子、血红蛋白和其他结构蛋白的巯基易被氧化而损伤,导致高铁血红素和变性珠蛋白包涵体海因小体(Heinz body)生成。使红细胞变得僵硬,易被脾脏脾索阻滞和肝脏中的巨噬细胞破坏而导致溶血。
G-6-PD缺乏症临床分以下五种类型:
1)先天性非球形红细胞性溶血性贫血(congenital nonspherocytic hemolytic anemia CNSHA) 是一组红细胞G-6-PD缺乏所致的慢性自发性血管外溶血性贫血。
2)蚕豆病(havism) 是指G-6-PD缺乏的患者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后引起的急性溶血性贫血。
3)药物诱发溶血 此型的临床特点为服用了具有氧化性的药物(呋喃唑酮、磺胺甲基异
噁唑等)后引起急性溶血性贫血。一般起病急,于用药后1~3天出现急性血管内溶血,停药后红细胞破坏减慢,贫血逐渐恢复。
4)感染诱发溶血 在感染后数日内出现血管内溶血,一般较轻,但也可诱发严重的溶血。常见的可诱发溶血的感染性疾病有细菌性肺炎、病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增
多症、钩端螺旋体病、水痘和腮腺炎;也可见于大肠杆菌、变形杆菌、β链球菌、结核分枝杆菌和立克次体感染的其他疾病。
5)新生儿高胆红素血症 患儿常于出生后一周内出现黄疸,并进行性加重,其血清总
胆红素红素在205.2μmol/L以上,以间接胆红素为主,可发生核黄疸。
G-6-PD缺乏症的一般实验室检查与其他溶血性贫血相比较无特异性,其诊断有赖于红细胞G-6-PD活性的测定。
1)红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验
①高铁血红蛋白还原试验:G-6-PD活性正常者还原率在75%以上,杂合子中等缺陷者
在31%~75%;纯合子或半合子严重缺陷者小于30%。②G-6-PD荧光斑点试验:此法是国际血液学标准化委员会(1CSH)推荐用于筛查G-6-PD缺乏的方法,具有较好的敏感性和特异性。缺点是对试剂的要求较高。③硝基四氮唑蓝试验(NBT)纸片法:G-6-PD酶活性正常者滤纸片呈紫蓝色;中等缺乏者滤纸片呈淡蓝色;严重缺乏者滤纸片仍为红色。 ④变形珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验:含五个以上Heinz小体的红细胞>30%。G-6-PD缺乏时红细胞易氧化变性,变性的珠蛋白在红细胞内沉淀,用结晶紫活体染色或相差显微镜检查时可见红细胞上有蓝色颗粒。
2)红细胞G-6-PD缺乏的确证性试验:
①红细胞G-6-PD活性定量测定:酶活性定量测定能准确可靠的反映酶活性,是主要的
诊断依据。溶血高峰期及恢复期,酶的活性可以正常或接近正常。在急性溶血后2~3个月后复测可以比较正确地反映患者的G-6-PD活性。②分子生物学法:核苷酸序列分析可确诊基因的酶缺陷型,也可用于找出突变位点。
红细胞G-6-PD缺乏症的诊断主要依靠检测红细胞G-6-PD活性的实验室检查。临床符合上述任何一型,加上以下各项中任何一项者均可诊断。①1项筛选试验活性属严重缺乏者;②1项筛选试验活性属中间缺乏值,加上Heinz小体生成试验阳性(有40%红细胞含Heinz小体,每个红细胞有五个以上Heinz小体)并排除其他溶血病因;③1项筛选试验活性属中间缺乏值,伴有明确的家族史;④2项筛选试验活性均属中间缺乏值;⑤1项G-6-PD活性定量测定其活性较正常平均值降低40%以上。
临床病例:男,15岁,因急性上呼吸道感染服用磺胺后头晕,皮肤黄染,解浓茶样尿1周余入院,体格检查:中度贫血貌,皮肤轻度黄染,浅表淋巴结不大,肝右肋下3cm可及,脾肋下未及。血常规:WBC 6.10×109/L,Hb 76g/L,RBC 2.02×1012/L,PCT 134×109/L, MCV 109.00fl,MCH 37.50pg,MCHC 343.00g/L。网织红细胞0.116。肝功:总胆红素33.1umol/L,直接胆红素
13.1umol/L,间接胆红素22.0umol/L。
五、阵发性睡眠性血红蛋白尿症
阵发性睡眠性血红蛋白尿 (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH);是一种获得性
造血干细胞克隆缺陷性疾病。由于红细胞膜有缺陷,红细胞对激活补体异常敏感。临床上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿,可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。
实验室检查
1)血象与骨髓象 中到重度贫血,若血红蛋白尿频繁发作,尿铁丢失过多,可呈小细胞低色素性贫血,合并血管内血栓形成时,血片中可见红细胞碎片,粒细胞常减少,PLT中度减少,约半数有全血细胞减少。骨髓象多表现为三系细胞均增生活跃,尤以幼红细胞为甚。不同患者或同一患者的不同时期内,增生程度可有差异,有时呈增生低下或再生障碍。
2)溶血检查 血清游离Hb可升高,结合珠蛋白可降低,提示存在血管内溶血。
3)尿液检查 血红蛋白尿发作期有蛋白尿,红细胞阴性但尿隐血试验阳性,患者尿含铁血黄素试验(Rous试验)可持续阳性。
4)特异性血清学试验
①酸溶血试验(Ham试验), 本试验是诊断PNH的重要依据。②蔗糖溶血试验。③热溶血试验。④蛇毒因子溶血试验,本试验特异性强,敏感性优于酸溶血试验。
5)流式细胞术测CD55和CD59 PNH时,红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上CD55和CD59表达下降。
诊断标准:
1.临床表现符合PNH、
2.实验室检查 Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或含铁血黄素检查)等项中,符合以下条件之一者可成立诊断:①两项以上阳性;②一项阳性,但具下列条件:两次以上阳性,或只一次阳性然而结果可靠(操作正规\有阳性及阴性对照、即时重复仍阳性);有肯定的血红蛋白尿发作或有血管内溶血的直接或间接证明;红细胞膜上CD55和CD59表达下降;能除外其它溶血,特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫溶血性贫血、G-6-PD缺乏、阵发性冷性血红蛋白尿症等。
PNH-再障综合征包括下列4种情况:①再障-PNH:指原有肯定的再障(而非未能诊断
的PNH的早期表现)后转变为PNH,而再障的表现已不存在;.②PNH-再障:指原有肯定的
PNH(而非下述的第4类)后转变为再障,而PNH的表现(包括实验室检查)已不存在;③PNH伴有再障特征:指临床及实验室检查均说明病情仍以PNH为主但伴有一处或一处以上骨髓增生低下,巨核细胞减少,网织红细胞数不高等再障表现者;④再障伴有PNH特征:指临床及实验室检查均说明病情仍以再障为主,但出现PNH异常血细胞。
临床病例:女;25岁,因反复血尿10月余入院。体格检查:慢性病容,贫血貌,皮肤粘膜稍黄染,无皮下出血,浅表淋巴结不大,肝右肋下2cm可及,脾肋下未及。血常规:WBC
5.76×109/L,MCHC 324.4g/L,MCV 106.8fl,Hb 93.6g/L,PLT 171×109/L,网织红细胞0.08。尿常规:隐血(+++),蛋白质 (++);尿RBC (+++);肝功能:总胆红素 43.5u/L,直接胆红素 16.0umol/L,间接胆红素 27.5umol/L,球蛋白22.80g/L;AST268u/L,B超:双肾、双输尿管、肝、胆、胰、脾、子宫附件未见异常。补体C30.72g/L。
六、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
温抗体型自身免疫性溶血性贫血(warm autoimmune hemolytic anemia,WAIHA)为AIHA
最常见的一种类型,占AIHA的70%,WAIHA主要由IgG抗体,极少数由IgM抗体介导,它们为不完全抗体,其最适反应温度为37℃,在90%的WAIHA病例中,红细胞是由IgG和补体或IgG单独致敏的,仅7%的病例是补体单独致敏的。WAIHA中的绝大多数溶血为通过脾巨噬细胞发生的血管外溶血,部分膜被破坏可形成球形红细胞。
继发性AIHA的病因有:①感染,特别是病毒感染;②结缔组织病;③淋巴增殖性疾病;④药物,如青霉素,头孢菌素,甲基多巴,氟达拉宾等。
多数温抗体型AIHA起病缓慢,数月后才发现贫血,表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白,黄疸;半数以上患者有轻中度脾大;1/3中度肝大。起病急骤,有寒战、高热、腰背痛,呕吐,严重时有休克、昏迷。在继发性AIHA中,原发病的症状和体征常能掩盖溶血性贫血的特征。
实验室检查
(1)血象与骨髓象:中至重度正细胞性、正色素性贫血,在代偿良好者,贫血可为轻度或无贫血,仅是DAGT阳性和网织红细胞增加。外周血涂片常见多色性红细胞、有核红细胞、球形红细胞、口形红细胞及其他异形红细胞。AIHA中的球形红细胞常比遗传性球形红细胞增多症中所见的球形红细胞更具异质性。骨髓可显示红系增生,可见巨噬细胞对红细胞的吞噬现象。若同时伴发叶酸缺乏则骨髓代偿反应不良,幼红细胞巨幼变。Evans综合征的患者骨髓中还同时存在巨核细胞系统明显增生伴成熟障碍的现象。
(2)抗人球蛋白试验(Coombs试验):是本病重要的诊断方法,最好同时作直接和间接法试验,
其中直接法的意义更大,具有半定量测定价值,可作为病情程度变化和随访的指标。
诊断:①近4个月内无输血或特殊药物服用史,如直接抗人球蛋白试验阳性,结合临床表现和实验室检查,可诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血;②如抗人球蛋白试验阴性,但临床表现较符合,肾上腺皮质激素或切脾术有效,除外其他溶血性贫血(特别是遗传性球形细胞增多症),可诊断抗人球蛋白试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。
临床病例:女,60岁,因头晕,乏力10天加重2 天入院。体格检查:贫血貌,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,肝脾肋下未及。血常规:WBC 5.07×109/L,Hb 57.2g/L,PLT 264×109/L,MCV 83.83fl,MCH 26.38pg,MCHC 314.7g/L,网织红细胞0.12。B超:肝右叶囊性占位性病变(肝囊肿),胆囊多发泥沙结石,脾肿大。肝功:总胆红素 44.2umol/L,间接胆红素 39.80umol/L,前白蛋白 225.94mg/L。
七、微血管病性溶血性贫血
微血管病性溶血性贫血是微小血管病变引起红细胞破碎而发生的溶血性贫血综合征。其特点是外周血中出现形状各异的破碎红细胞和球形红细胞。它是伴有微小血管病变的多种疾病的一种病理生理状态和表现。
可伴有微血管性溶血性贫血的疾病见表2
表 2 可发生微血管病性溶血性贫血的疾病
微血管病变:溶血尿毒症综合症、血栓性血小板减少性紫癜
弥散性血管内凝血(DIC)
感染
恶性肿瘤:转移性腺癌,如胃癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌等
免疫机制异常所致血管炎:系统性红斑狼疮、结节样多小动脉炎、硬皮病、Wegener肉芽肿、
肝移植排斥反应、急性肾小球肾炎、系统性淀粉样变
妊娠及高血压相关:先兆子痫和子痫、产后溶血尿毒症综合症、恶性高血压
先天性异常:肝血管内皮细胞瘤(Kasabach-Merritt综合症)、巨大血管瘤
微小血管损伤是发生本症的关键机制。受损微小血管因纤维蛋白沉积、血栓形成或其它因素而使血管径狭窄,红细胞流经时在血循环的压力作用下强行通过,或阻挂在纤维蛋白丝
上而被压碎、割裂,发生血管内溶血。有的受损红细胞为脾脏、肝脏等组织器官内的单核-巨噬细胞吞噬,发生血管外溶血。
溶血多急性发生,出现较严重的血红蛋白尿和贫血。除此之外,还有原发病的表现。 外周血涂片中找到畸形的破碎红细胞是本病的典型所见,这些破碎的红细胞形如盔形、棘形、三角形、不规则形。还可以见到较小的红细胞和球形红细胞。溶血严重者外周血中可出现有核红细胞。网织红细胞增多。白细胞计数常有轻、中度升高,但形态正常。可有血小板减少和凝血指标的异常。 骨髓象示红细胞系增生活跃,巨核细胞系也可增多。 血清中游离血红蛋白增多,结合珠蛋白降低。
尿潜血阳性或有肉眼可见的血红蛋白尿。慢性者可有含铁血黄素尿。
依据上述表现和化验检查结果,诊断本症并不难。但关键在于原发病的诊断及各种可伴有本症的疾病之间的鉴别,这也是正确、及时治疗本症的前提。
病例报告:男,37岁,因皮肤巩膜黄染,全身可见大片瘀斑及散在出血点入院。血常规:WBC 8.65×109/L,RBC 1.69×1012/L , Hb 59.6g/L,PLT 31×109/L。网织红细胞0.024。肝不大,脾肋下2cm。肝功:总胆红素 81.9umol/L,间接胆红素 72.9umol/L。
范文三:溶血性贫血
前言
一、进行本案例讨论,学生应具备的背景知识
生理学、病理生理学、生物化学、免疫学、诊断学、内科学
二、预期学习目标
1.红细胞生理。
2.血尿的病因、临床表现、伴随症状等。
3.Ⅱ型超敏反应的发生机制和临床常见病。
4.溶血性贫血的实验室检测。
5.血红蛋白代谢。
6.Coombs实验的原理及其意义。
7.肾上腺糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的作用机制。
三、参考文献
1.朱大年主编。《生理学》第8版。人民卫生出版社。2013年
2.王建枝、殷莲华主编。《病理生理学学》第8版。人民卫生出版社。2013年
3.查锡良、药立波主编。《生物化学》第8版。人民卫生出版社。2013年
4.曹雪涛主编。《免疫学》第6版。人民卫生出版社。2014年
5.王学红、卢学峰主编。《诊断学》第8版。人民卫生出版社。2013年
6.葛均波、徐永健主编。《内科学》第8版。人民卫生出版社。2013年
第一幕 病史
9岁的丫丫于发病日中午无明显原因出现发热,测体温39.7℃,伴咳嗽,无其他不适,考虑“上呼吸道感染”,予以“氨曲南、维生素C”输液、“美林”退热处理。同日晚上出现小便色红,无其他不适,未特殊处理。次日晨起小便仍色红,查尿常规示:尿蛋白+,尿隐血+++。同日中午12时患儿出现畏寒,伴嘴唇青紫,无发热,持续数分钟后自行缓解。再次就诊我院,经抗感染(阿莫西林钠舒巴坦钠+乳糖酸阿奇霉素)、碱化尿液(碳酸氢钠溶液)等治疗后症状好转,予以出院,出院时诊断为“1、急性免疫性溶血性贫血;2、上呼吸道感染;3、肺炎支原体感染”。 10天后,患儿再次出现红色小便,伴发热,测体温39.1℃,遂以“反复红色尿12天,再发1天”收入我科。
既往史:患儿平素体质差,挑食,分别于2003-10、2007-08因“急性支气管炎”在我院住院治疗。有“鼻炎”病史半年。否认“病毒性肝炎”、“肺结核”等传染病史,无“泌尿系结石”、“血友病”、“肾炎”等病史,否认食物药物过敏史。否认高热惊厥史。按计划进行免疫接种。
个人史:第1胎第1产,足月剖腹产,无窒息抢救史,出生时体重3800g,Apgar评分10分。生后母乳喂养,4个月后添加辅食,3生长发育同同龄儿童。 家族史:父母均体健,非近亲婚配。否认家族遗传病史及传染病史。
学习重点
1.红细胞生理。
2.血尿的病因、临床表现、伴随症状等。
提示问题
1.从病史资料中能找到哪些关键信息?
2.病人的症状有何特点。
3.血尿的病因有哪些?
4.需要做哪些辅助检查以明确诊断?
第二幕 入院检查
入院查体:体温:39℃;脉搏:94次/分;呼吸:29次/分;血压:109/79mmHg;身高:135cm;体重:25kg。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,面色苍白,双眼睑无水肿,唇无紫绀,咽后壁充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音稍增粗,未闻及干湿性罗音。心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未触及包块,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3~5次/分。双下肢无水肿。
辅助检查:
1.血常规:白细胞计数9.45×10^9/L、粒细胞百分比74.64%↑、淋巴细胞百分比22.24%、红细胞计数3.23×10^12/L↓、血红蛋白浓度100.0g/L↓、血小板计数325×10^9/L↑。
2.尿常规:尿白细胞+++、尿白细胞计数84.4个/ ul↑、尿细菌399.0个/ul↑。
3.粪常规:正常。
4.尿相位差:尿红细胞计数3-4个/HP、上皮细胞10个/ul、白细胞计数10-14×10^9/L。
5.血生化:尿素6.3mmol/L、肌酐67umol/L、白蛋白40g/L、丙氨酸转氨酶7U/L、谷草转氨酶56U/L↑、钾3.9mmol/L、钠130mmol/L↓、钙2.36mmol/L;C-反应蛋白4.23mg/L。
6.凝血四项:凝血酶原时间11.10sec、凝血酶原时间11.10sec、PT-INR0.95、活化部分凝血活酶时间23.90sec、凝血酶时间16.0sec、纤维蛋白原2.37g/L、D-二聚体0.62mg/L FEU↑。
7.其他;Coombs1:32阳性;肺炎支原体血清学试验阳性(>1:640);巨细胞病毒DNA测定
学习重点
1.溶血性贫血的实验室检测。
2.血红蛋白代谢。
3.Coombs实验的原理及其意义。
4.Ⅱ型超敏反应的发生机制和临床常见病。
提示问题
1.入院体检的体征有哪些异常?
2.患者的诊断是什么?
3.辅助检查的异常结果及其意义。
第三幕 治疗
入院后予抗感染(五水头孢唑林钠[螯合新泰林1g]、阿奇霉素)、抗炎(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠[甲强龙40mg])等治疗。经治疗,患儿尿色较前澄清,3天后改口服激素(醋酸泼尼松 25mg 2/日)。现患儿无发热、咳嗽、咳痰,无呕吐、腹痛、腹泻,无肉眼血尿等不适,家长要求出院,经上级医师同意后予办理出院。
学习重点
1.肾上腺糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的作用机制。
提示问题
1.为什么要用肾上腺糖皮质激素进行治疗?
2.该疾病还有哪些治疗措施?
3.如何进行预防以防止疾病复发?
编写者:免疫学系 刘樑英 章涛
范文四:溶血性贫血
溶血性贫血
溶血(hemolysis )是红细胞遭到破坏,寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力, 也就是说造血的速度没有溶血的速度快,引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia , HA )。骨髓具有正常造血 6~8倍的代偿能力,溶血发生而骨髓能够代偿时, 可无贫血,称为溶血性疾病。由于造成溶血性贫血的病因较多,每种疾病的临床特点 不甚相同,故不可能一概而论,本词条旨在概括性介绍溶血性贫血,
临床分类
溶血性贫血的病因较多,可能是红细胞膜的异常,也可能是某些酶的缺乏,也可能是 珠蛋白生成的障碍等,按发病机制,溶血性贫血的临床分类如下:
红细胞自身异常所致的 HA
1.红细胞膜异常
(1)遗传性红细胞膜缺陷,如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗 传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。
(2)获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI )锚连膜蛋白异常,如阵发性睡眠性血红蛋 白尿(PNH )。
2.遗传性红细胞酶缺乏
(1)戊糖磷酸途径酶缺陷,如葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶(G6PD )缺乏症等。
(2)无氧糖酵解途径酶缺陷,如丙酮酸激酶缺乏症等。
由于这些酶的缺乏,红细胞不能正常发育,或容易破裂,造成溶血,此外,核苷代谢 酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致溶血性贫血。
3.遗传性珠蛋白生成障碍
(1)珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病,血红蛋白病 S 、 D 、 E 等。
(2)珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。
4.血红素异常
(1)先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病,根据生成的卟啉种类,又 分为原卟啉型、尿卟啉型和粪卟啉型。
(2)铅中毒影响血红素合成可发生 HA 。
红细胞外部异常所致的 HA
1.免疫性 HA
(1)自身免疫性 HA 温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、 D-L 抗体型);原发性或继发 性(如 SLE 、病毒或药物等)。
(2)同种免疫性 HA 如血型不符的输血反应、新生儿 HA 等。
2.血管性 HA
(1)微血管病性 HA 如血栓性血小板减少性紫癜 /溶血尿毒症综合征(TTP/HUS)、弥 散性血管内凝血(DIC )、败血症等。
(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。
(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。
3.生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病等。
4.理化因素 大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒, 可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。
临床表现
急性溶血性贫血短期内在血管内大量溶血。起病急骤,临床表现为严重的腰背及四肢 酸痛,伴头痛、呕吐、寒战,随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。严重者出现 周围循环衰竭和急性肾衰竭。
慢性溶血性贫血临床表现有贫血、黄疸、脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝 功能损害。慢性重度溶血性贫血时,长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都 是红髓,严重溶血时骨髓腔可以扩大, X 摄片示骨皮质变薄,骨骼变形。髓外造血可致 肝、脾大。
发病机制与实验室检查
红细胞破坏、血红蛋白降解
1.血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时,溶血主要 在血管内发生。受损的红细胞发生溶血,释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红 蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结 合。结合体分子量大,不能通过肾小球排出,由肝细胞从血中清除。未被结合的游离 血红蛋白能够从肾小球滤出,形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管 被重吸收,在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时,铁 以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出, 即形成含铁血黄素尿。血管内溶血过程的实验室检查如下:
血清游离血红蛋白血管内溶血时大于 40mg/L。
血清结合珠蛋白血管内溶血时低于 0.5g/L。溶血停止约 3~4天后,结合珠蛋白才恢复 原来水平。
血红蛋白尿尿常规示隐血阳性,尿蛋白阳性,红细胞阴性。
含铁血黄素尿(Rous 试验):镜检经铁染色的尿沉渣,在脱落上皮细胞内发现含铁血 黄素。主要见于慢性血管内溶血。
2.血管外溶血:见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性 HA 等,起病缓慢。 受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化,释出的血红蛋白分解为珠蛋 白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用,血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用,卟 啉则分解为游离胆红素,后者经肝细胞摄取,与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆 汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用,被还原为粪胆原,大部分随粪便排出。 少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环,重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆 汁排泄到肠腔中去,形成“粪胆原的肠肝循环”,小部分粪胆原通过肾随尿排出,称 之为尿胆原。
巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷,幼红细胞在成熟前已在骨髓内 破坏,称为无效性红细胞生成(ineffective erythropoiesis)或原位溶血,可伴有 溶血性黄疸,是一种特殊的血管外溶血。
血管外溶血的实验室检查如下:
血清胆红素:溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸,以血清游离胆红素增高为主,结合胆红 素少于总胆红素的 15%。黄疸的有无除取决于溶血程度外,还与肝处理胆红素的能力 有关,因此 HA 不一定都有黄疸。慢性 HA 由于长期高胆红素血症导致肝功能损害,可 合并肝细胞性黄疸。
尿常规:尿胆原增多,呈强阳性,而胆红素阴性。
24小时粪胆原和尿胆原:血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多,前者每日排出量大 于 40~280mg ,数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。后者每日排出量大于 4mg , 但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多,仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆 原时才会增加。
红系代偿性增生
循环红细胞减少,可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加,可 达 0.05~0.20。血涂片检查可见有核红细胞,在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓 涂片检查显示骨髓增生,红系比例增高,以中幼和晚幼红细胞为主,粒红比例可以倒 置。部分红细胞含有核碎片,如 Howell-Jolly 小体和 Cabot 环。
红细胞具有缺陷或寿命缩短
可通过针对各类 HA 发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷(详见以后各节)。红 细胞的寿命可以用放射性核素 51Cr 标记红细胞的方法进行测定。
诊断与鉴别诊断
诊断
详细询问病史 了解有无引起 HA 的物理、机械、化学、感染和输血等红细胞外部因素。 如有家族贫血史,则提示遗传性 HA 的可能。
有急性或慢性 HA 的临床表现,实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代 偿性增生和红细胞缺陷寿命缩短三方面实验室检查的依据并有贫血,此时即可诊断 HA 。 溶血主要发生在血管内,提示异型输血, PNH ,阵发性冷性血红蛋白尿等 HA 的可能较 大;溶血主要发生在血管外,提示自身免疫性 HA ,红细胞膜,酶,血红蛋白异常所致 的 HA 机会较多。
抗人球蛋白试验(Coombs 试验):阳性者考虑温抗体型自身免疫性 HA ,并进一步确定 原因。阴性者考虑① Coombs 试验阴性的温抗体型自身免疫性 HA ;②非自身免疫性的其 他溶血性贫血。
鉴别诊断
以下几类临床表现易与 HA 混淆:①贫血及网织红细胞增多:如失血性贫血、缺铁性贫 血或巨幼细胞贫血的恢复早期;②非胆红素尿性黄疸:如家族性非溶血性黄疸
(Gilbert 综合征等);③幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多:如骨髓转移瘤 等。以上情况虽类似 HA ,但本质不是溶血,缺乏实验室诊断溶血的三方面的证据,故 容易鉴别。无效性红细胞生成时兼有贫血及非胆红素尿性黄疸,是一种特殊的血管外 溶血,应予注意。
治疗
溶血性贫血是一类性质不同的疾病,其治疗方法不能一概而论。总的治疗原则如下:一、病因治疗:去除病因和诱因极为重要。如冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意 防寒保暖;蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物,药物引起的溶血,应立 即停药;感染引起的溶血,应予积极抗感染治疗;继发于其他疾病者,要积极治疗原 发病。
二、糖皮质激素和其他免疫抑制剂:
如自体免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等,每日 强的松 40-60mg ,分次口服,或氢化考的松每日-300mg ,静滴,如自体免疫溶血性贫 血可用环磷酰胺、硫唑嘌呤或达那唑等。
三、脾切除术:
脾切除适应证:①遗传性球形红细胞增多症脾切除有良好疗效;②自体免疫溶血性贫 血应用糖皮质激素治疗无效时,可考虑脾切除术;③地中海贫血伴脾功能亢进者可作 脾切除术;④其他溶血性贫血,如丙酮酸激酶缺乏,不稳定血红蛋白病等,亦可考虑 作脾切除术,但效果不肯定。
四、输血:
贫血明显时,输血是主要疗法之一。但在某些溶血情况下,也具有一定的危险性,例 如给自体免疫性溶血性贫血患者输血可发生溶血反应,给 PNH 病人输血也可诱发溶血, 大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能 , 所以应尽量少输血。有输血必要者,最好只输 红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。一般情况下,若能控制溶血,可借自身造 血机能纠正贫血。
五、其它:
并发叶酸缺乏者,口服叶酸制剂,若长期血红蛋白尿而缺铁表现者应补铁。但对 PNH 病人补充铁剂时应谨慎,因铁剂可诱使 PNH 病人发生急性溶血。
伊文氏综合征(Evans Syndrome)是自身免疫性溶血性贫血(AIHA ),同时伴有血小 板减少并能引起紫癜等出血性倾向的一种病症。本病的特点是自身抗体的存在,导致 红细胞以及血小板的破坏过多,而造成溶血性贫血以及血小板减少性紫癜。病因可分 为原发性或继发性两种。围产期伊文氏综合征患者死亡率高,同时新生儿死亡率亦高。
范文五:溶血性贫血
一.概念
溶血是指红细胞过早破坏。贫血是红细胞明显减少而骨髓不能代偿增生。这种情况在儿童经常发生。因为儿童的代偿能力只有2 - 3倍,而成人骨髓代偿能力有6 – 8 倍。 溶血后情况:如果红细胞在骨髓外被破坏,则 被巨噬细胞吞噬。巨噬细胞将其中三种成份-血红蛋 白、铁和血红素分离。珠蛋白回到氨基酸池;铁重 新被代谢;血红素成未结合胆红素,直接从肠道排 出,或经肝脏代谢排出,这时会出现黄疸。另一方 面,如果红细胞在血管内被排出,就会跟结合珠蛋 白结合,重新被吸收;如果不能被结合珠蛋白结合,重新回吸收变成血红蛋白尿,从尿里排出。
二.临床表现及实验室检查
临床表现:苍白;黄疸(皮肤、眼睛和唇周、口腔粘膜);深色尿;发烧;虚弱;头晕;神志不清等;体能下降。
体征:趾甲和皮肤苍白;脉搏增快;心脏杂音;肝脾增大。
实验室检查:1.全血细胞:血色素下降,网织红细胞计数增加。2.溶血证据:间接胆红素明显上升;LDH上升;结合珠蛋白下降;游离血红蛋白上升。如果是血管内溶血,则有血红蛋白尿或含铁血黄素尿。
儿童溶血性贫血的诊断三部曲如何进行?
三.诊断三部曲
(一)确定溶血存在
1.红细胞破坏存在
球形红细胞或红细胞碎片;尿和大便颜色加深;尿胆原和粪胆原阳性;生物代谢异常:未结合胆红素上升,乳酸脱氢酶及GOT上升;红细胞寿命缩短。
2.代偿增生
多色性红细胞;网织红细胞增多;骨髓红细胞增多;骨髓腔增大,导致特殊面容-蒙古面容。
3.鉴别诊断
①黄疸
肝性:肝大压痛、消化道症状;直胆/间胆上升、ALT增多,AKP(+-);
胆道梗阻:胆囊肿大,大便白,直胆增多, ALT (+-),AKP增多;
先天性黄疸:遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏,间胆—直胆, 缺乏溶血+贫血依据。 ②贫血
出血;营养性;生成不良。
4.病例1(急救室/11 pm)
男,5 岁,急性起病。面色发黄1 天伴恶心呕吐。
查体:体温低热、精神反应弱,皮肤黄染,肝肋下2 厘米,肝区压痛-,脾肋下5 厘米质韧边钝。既往反复发作。
CBC:Hb 50 g/L,Ret 10%,WBC/Pt 正常。
尿常规:尿胆元++,尿胆红素+,尿潜血-。
生化:总胆 15 mg/dl,直胆2 mg/dl,GOT 200 u/L,LDH 306 u/L。
诊断(?):红细胞破坏;代偿增生;溶血性贫血。收入血液科。
5.病例2(急救室/10 am)
男,5岁,急性起病。面色发黄1 天伴恶心呕吐。
查体:体温低热、精神反应弱,皮肤黄染,肝肋下3 厘米,肝区压痛+-,脾-
既往体健。
血常规:Hb 100 g/L,Ret 2%,白细胞/血小板正常。
尿常规:尿胆元+-,尿胆红素++,尿潜血-。
血生化:总胆 15 mg/dl,直胆 12 mg/dl,GPT 200 u/L,GOT/LDH-。
诊断(?):红细胞破坏证据不足,代偿证据不足,不是溶血性贫血。收入肝炎病房。
6.病例3(急救室/1 am)
女,9岁,急性起病。面色发黄1 天伴恶心呕吐。
查体:体温低热、精神反应弱,皮肤黄染,肝肋下3 厘米,肝区压痛+-,脾-
既往体健。
血常规:Hb 70 g/L,Ret 6%,白细胞/血小板正常。
尿常规:尿胆元++,尿胆红素++,尿潜血++。
血生化:总胆 15 mg/dl,直胆 6 mg/dl,GPT 200 u/L,GOT 200 u/L,LDH 500 u/L。 诊断(?):红细胞破坏,代偿增生,溶血性贫血合并肝损。暂时收入血液科。
(二)确定溶血部位
血管外溶血是指发生在脾脏或肝脏,或者在软状内皮系统里的溶血性贫血。血管内溶血是红细胞在血管内直接破坏,引起结合胆红素下降,血红蛋白尿等。
临床表现:血管外溶血为脾大,而血管内溶血无此现象;血管内溶血有明显的乳酸脱氢酶上升;胆红素基本相同;结合珠蛋白、血红蛋白尿、游离血红蛋白及尿含铁血红素方面,血管内溶血有明显异常。
(三)确定病因
血管外溶血发生在脾脏,由感染或药物引起。
血管内溶血是由于红细胞本身异常引起。这种异常有内源性和外源性两种。内在因素有心脏假瓣膜,微血管病变,免疫性及感染因素;外源性因素是酶的异常。
血管外溶血也有内源性和外源性异常。内源性异常包括红细胞本身异常,如膜、酶、血红蛋白;外源性异常如免疫或非免疫性溶血性贫血。
诊断思路:
1.寻找感染、机械损伤、微血管病变证据。
2.抗人球蛋白试验Coomb 实验+:免疫性溶血。
3.Coomb 实验–:先天性溶血。
4、红细胞脆性试验
上升表示红细胞膜疾病:遗传性球型红细胞增多症;正常表明红细胞酶疾病;下降表明血红蛋白病:地中海贫血。
四.遗传性球形红细胞增多症(Hereditary spherocytosis)
此病是最常见的红细胞膜异常性疾病。在南欧发病率为1/5000。
遗传方式为常染色体显性遗传和隐性遗传。但也有25%的家族没有这种遗传方式,提示可能是新的遗传突变或隐性遗传。其异常体现在红细胞膜上骨架蛋白的新突变。
患者是由于血影蛋白、锚蛋白和3 代以及4.2 代骨架蛋白缺失引起异常,使球性红细胞表面积丧失,形成特殊的球形红细胞。这种球形红细胞经过脾窦时破坏。脾切除能明显改进贫血表现。
(一)临床表现
新生儿出现没有原因的溶血性贫血;黄疸;严重者在新生儿期和成人期表现不一样。有些病人直到成年期也无明显的临床表现。该类患者经典改变是三连症(贫血、黄疸和脾肿大)。这类病人早在2 - 5 岁,由于反复发生溶血性贫血,出现胆色素结石,产生三种危象:溶血危象、再障危象、巨幼贫危象。
(二)实验室检查
溶血性贫血表现。网织红细胞上升、贫血、间胆上升等;MCV下降;红细胞浓度,血红蛋白浓度,平均红细胞血红蛋白浓度明显上升。
(三)渗透脆性试验
原理是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗力,也就是测定容积储备。渗透脆性上升,则容积储备下降,膜比容积下降,提示膜异常。而渗透脆性下降,则容积储备上升,膜比容积上升,提示内容物减少。
(四)诊断
血涂片;家族史;脾肿大。
(五)治疗
脾切除。切除年龄常在5岁以上。国外建议手术前进行免疫疥虫治疗。手术后要长期预防治疗,服用抗生素预防夹膜病原菌感染。脾切除后部分病人要维持1 - 4个月或更长时间血小板增多,并且要补充叶酸。如果血色素降低很明显要输血治疗。
病例1的病人经检查诊断为遗传性球型红细胞增多症合并溶血危象、胆红素结石。给予输血支持,并进行脾切除。切脾后一年未发生过贫血,生长发育良好。
五.G6PD酶缺陷
无氧糖酵解系统给红细胞提供能量;丙酮酸基酶系统完成抗氧化,让红细胞抵抗氧化剂进攻,来保证红细胞的完整。G6PD酶就是维持这种正常的抗氧化系统即Nadph的水平。如果Nadph缺乏,会使谷胱甘肽形成困难,使过氧化物破坏红细胞。
此类是性联疾病,经常发生在中国南部。女性是否发病取决于G6PD酶的数量。如果活性是正常的50%或者偏低,则有可能发病。
(一)五种类型
酶活性为0伴发代偿性慢性溶血;
酶活性
酶活性10% - 60%,在奎宁或维生素K等的诱导下出现溶血;
酶活性轻度异常,即60% - 100%时不溶血;
酶活力增高。
G6PD酶缺陷有哪些临床表现?
(二)临床表现
对过氧化物不耐受。如果是服用过氧化物或蚕豆或感染,则此反应明显增加,出现溶血性贫血。发作期在24 - 48小时开始,有1 – 2 天的自限性,到1周左右恢复。疾病程度与诱
发因素的强度、数量及酶活性缺陷有关。常出现明显的黄疸
和血红蛋白尿,血色素迅速下降,严重者可威胁生命。
常表现为伯氨喹啉型药物性溶血性贫血;蚕豆病;新生儿黄疸;感染诱发的溶血;先天性非球形细胞性溶血性贫血。
(三)实验室检查
溶血依据:血色素下降,网织红细胞上升。
血管内溶血依据:结合珠蛋白下降,游离胆红素明显上升。同时出现汗小体。出现bite cells(被咬掉的红细胞)和易染质红细胞。酶活性明显下降。
(四)诊断
家族史;典型临床症状;实验室检查及G6PD酶低活性。
(五)预防和治疗
监测有高危因素患者;产前检查;新生儿诊断;停止使用诱发该类疾病药物;输血治疗;补充维生素和矿物质;改善饮食。
六.地中海贫血(Thalassemia)
血红蛋白不正常有三种疾病:地中海贫血;镰状红细胞型贫血;遗传性迟存的胎儿血红蛋白综合症。
正常人体血红蛋白成份有四种。胎儿血红蛋白由两条α链加两条γ链形成,占2%。随着胎龄的增长,β血红和β珠蛋白逐渐合成,形成能够携氧的胎儿血红蛋白A1,占95%,有两个α链和两个β链。另外还有血红蛋白A2,出生正常的人都有。
地中海贫血是由于珠蛋白链的一种或几种合成异常,引起血红蛋白组分的改变,导致小细胞 低色素贫血。 分布在地中海沿岸国家和东南亚各国。我国 在长江以南各省均有报道,以广东、广西、海南、 四川、重庆发生率较高,北方较少见。遗传咨询 和产前检查非常重要。要与缺铁性贫血鉴别诊断。
地中海贫血是由于什么原因造成的?
该病由珠蛋白基因的缺失或点突变所致。组成珠蛋白的肽链4种:α、β、γ、δ链,分别由其相应的基因编码。基因的缺失或点突变造成各种肽链合成障碍,致使血红蛋白的组分改变。有α、β、δβ和δ等4种类型,其中以β和α地中海贫血较为常见。
(一)β地中海贫血
β珠蛋白有两个基因,基因位点在11号染色体的1区5带。由于主要基因的点突变和/或少数基因缺失使β链生成完全受抑制,则产生β0地中海贫血;如果β链部分受抑制,则有两种情况: 25%的人正常;50%的病人是杂合子,25%的病人是纯合子。
1.重型--Cooley 贫血
纯合子的病人即枯离贫血,β链完全不能合成。HbA α2?2明显下降,HbF α2γ2 明显上升,HbF氧亲合力增加,导致组织缺氧。过剩的α链沉积于RBC形成α链包涵体附着于RBC膜,使红细胞膜变僵硬,造成血管外的溶血。含有包涵体的RBC至外周血引起外周循环,使微循环被破坏。
①临床表现
慢性溶血性贫血;贫血和缺氧导致EPO增加,骨髓造血增多,骨骼改变;贫血造成肠道对铁的吸收明显增加,且由于反复出血,使铁在组织中大量沉积,造成含铁血红素沉着,最后形成血色病。
慢性进行性贫血:出生时无症状,至3 – 12 个月发病。面色苍白,肝脾大,发育不良,常有轻度黄疽。症状随年龄增长而日益明显。
骨骼变大、髓腔增宽:先发生于掌骨,以后为长骨和肋骨。1 岁后地中海贫血特殊面容:颅骨改变:头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷,两眼距增宽。患儿常并发气管炎或肺炎。 并发含铁血黄素沉着症:过多的铁沉着于心肌和其它脏器(肝、胰腺、脑垂体等),出现该脏器损害的相应症状。最严重者为心力衰竭(贫血和铁沉着造成心肌损害),致患儿死亡。
如不治疗,多于5岁前死亡。
②实验室检查
外周血象呈小细胞低色素性贫血,红细胞大小不等,中央浅染区扩大,出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等;网织红细胞正常或增高。
骨髓象:红细胞系统增生明显活跃,以中、晚幼红细胞占多数,成熟红细胞改变与外周血相同。
红细胞渗透脆性明显降低;HbF增加,>0.40是重型β地贫的重要依据。
α:?
颅骨 X 线片:颅骨内外板变薄,板障增宽,在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
2.轻型
β0或β+地贫的杂合子状态。β链的合成轻度减少。
其病理生理改变极轻微,轻型。患者无症状或轻度贫血,脾不大或轻度大。病程经过良好,能存活至老年。本病易被忽略,多在重型患者家族调查时被发现。
实验室检查:成熟红细胞有轻度形态改变;红细胞渗透脆胜正常或减低;血红蛋白电泳显示HbA2含量增高(0.035 - 0.060)是本型特点。HbF含量正常。
3.中间型
一些β+地贫的双重杂合子和某些地贫的变异型的纯合子,或两种不同变异型珠蛋白生成障碍性贫血的双重杂合子状态。介于重型和轻型之间。
临床表现:多于幼童期出现,介于轻型和重型间。中度贫血;脾脏轻或中度大;黄疽可有可无;骨骼改变较轻。
实验室检查:外周血象和骨髓象的改变如重型:α:?
(二)α地中海贫血
基因簇位于16Pter -p13.3。每条染色体有2个α珠蛋基因,一对染色体共有4个α珠蛋白基因。大多数α珠蛋白基因的缺失所致,少数由基因点突变造成,一条染色体上的一个α基因缺失或缺陷,α链合成部分受抑制,α+地贫;每一条染色体上的2个α基因均缺失或缺陷,α0地贫。
1.重型- Hb Bart's- 胎儿水肿综合征
完全无α链生产。胎儿期形成大量γ链,生成γ4链,γ4对氧的亲合力极高,引起胎儿组织缺氧,造成胎儿水肿综合症。胎儿常于30 – 40 周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡。胎儿呈重度贫血、黄疽、水肿、肝脾肿大、腹水、胸水。胎盘巨大且质脆。 实验室检查:
外周血:成熟RBC改变如重型β地贫,有核红细胞和网织红细胞明显增高;Hb 几乎100%是Hb Bart‘s 或同时有少量HbH。HbA、HbA2和HbF 为0% 。
2.中间型-血红蛋白H病
α0和 α+地贫的杂合子状态:--/- α。患者仅能合成少量α链,其多余的β链即合成HbH(β4)。
HbH :对氧亲合力较高。是一种不稳定血红蛋白,在RBC内变性沉淀,产生包涵体使RBC膜僵硬,缩短RBC寿命。
临床表现:差异大。多在婴儿期以后逐渐出现贫血、乏力、肝脾大、轻度黄疽。特殊面容在年龄较大出现。合并呼吸道感染。服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血,甚至溶血危象。
实验室检查:外周血/骨髓=重型β地贫;变性珠蛋白小体+;HbA2 / HbF N。
出生时:Hb-Bart‘s 25% + 少量HbH。随年龄增长,HbH逐渐取代Hb-Bart’s, HbH 0.024 - 0.44;包涵体生成试验阳性。
3.轻型
α+地贫纯合子或α0地贫杂合子状态。有相当数量的α链合成,病理生理改变轻微。患者无症状。红细胞形态有轻度改变;变性珠蛋白小体阳性;HbA2和HbF含量正常或稍低。脐血 Hb-Bart's 0.034 - 0.14,6个月后为0%。
4.静止型
α地贫是α+地贫杂合子状态。仅有一个α基因缺失或缺陷,α链的合成略为减少。病理生理改变非常轻微。无症状。红细胞形态正常。出生时脐带血中Hb-Bart‘s为0.01- 0.02, 3个月后0%。
(三)治疗与预防
一般治疗;输血和祛铁治疗;脾切除;BMT;基因调控治疗