内科病历范文
主 诉:全身皮肤散在瘀点2天。
现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常,无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅 助 检 查 BLOOD RT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25*10*12/L ,PLT:3*10*9/L。
初步诊断: 血小板减少查因...
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[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1、逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规,采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题,保持动态连续,不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时,不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言,不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语:如:通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”:重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严,严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件,进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”,处理前、中、后解释到位,并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改,错字划两道,一页上错字少于2处,黑蓝墨水,正确使用简写和外文,过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时,按问题重要性调整书……
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转载:内科病历示例 入 院 记 录 李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史,当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。
每次发作持续2~3周。
长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。
1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在**医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。
疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。
4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳,易惊醒。
近二日大便未解,尿色不黄。
平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。
近二年登二楼感气短,易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。
20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。
26岁结婚,生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。
女儿体健。
体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。
颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。
甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。
叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。
各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。
肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。
外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。
神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。
检验 红细胞计数4.2*1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6*109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。
尿常规阴性。
粪常规棕色,软,隐血试验 ,镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5*2cm, 透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。
为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。
颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。
肋间隙增宽,肋弓角约90o。
两侧乳头对称,乳房未异常。
肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。
听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。
触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。
腹部 视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。
附睾两侧正常。
精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。
阴囊、皮肤正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;...
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心绞痛,)动态心电图:连续24小时以上的心电图监测,多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变,大约85~95%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。
对不稳定心绞痛预后的判断,动态心电图较常规心电图更为敏感。
动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化,可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决辱是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。