范文一:门诊日志规范书写要求
吴锡坤如玛丽医院
门诊日志规范书写要求
1、门诊部各科室要建立门诊日志,详细登记接诊病人。
2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全,内容要保证真实可靠。
3、临床诊室门诊日志包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等11项基本内容。
4、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志,疫情上报后,医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。
5、检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期等;
6、影像科室(含放射科、B超、心电图室等)检查登记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等内容。
7、治疗室治疗登记括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、治疗项目、治疗日期时间、操作人员等内容
8、各类诊疗登记本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项,信息填写应详细。
1
范文二:儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室,儿科门诊。
【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表),血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(一)遵守门诊工作制度。爱护公物,保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(三)尊敬老师,服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情,看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时,不要争吵,应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿,应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求:
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要,可免写“主诉”等小标题。
(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次
发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历,但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
(七)签名(学生先签名,老师审查后再签名)。
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一:
2001年10月10日8Am, 儿科, 男,4岁
咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽,以夜间为重,同时伴有低热,无气促、发绀、呛咳。曾服“止
咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常,食欲未减,精神好。
患儿既往体健,家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查:T38.2?,呼吸20次,分,脉搏92次,分,神清,精神面色好,发育营养中等。咽红,双扁桃
体I度,充血,未见脓性分泌物,无三凹征,双肺呼吸音增粗,闻及少许干性罗音,未闻及湿罗音。心音
有力,未闻及杂音。腹平软,肝脾未扪及。
诊断:急性支气管炎
处理:
80万u×6支 青霉素注射液
用法: 80万 肌注 每日二次(皮试)
复方阿斯匹林片 0.1×6
用法: 0.15 发热高于39?时口服。
医生签名:宋新民
儿科门诊复诊病历示范二:
2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿,经上述处理后热退,但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。
体查:一般可,咽稍红,两肺干罗音已消失。
处理:
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶
用法:7.5ml 每日二次
BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名:宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。
(一) 门诊处方规则:
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写,所开的一切处方均应经教师审查签名,否则不予生效,更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文,但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3,4天,慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1,2个月;危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。
(二) 儿科门(急)诊处方格式:
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日
R:剂型 药名,剂量 用药总数量
用法:每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数
Inj. Pencilline 80万u× 6
Sig:80万u im Bid
Tab(APC 0.1×6
Sig:0.2 SOS(
医生签名:宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量:
1、青霉素Penicilline(40万u,瓶,80万u,瓶) 2.5,5万u,kg?d( 分2次肌注,皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g,瓶,lg,瓶), 50,100mg,kg?d。分2,3次肌注,静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25,粒,0.125,粒,粉剂125mg,袋),50,100mg,kg?d,
新生儿50mg,kg?d。分3,4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素?,头孢霉素?)Cephalexin(0.125,粒,0.25,粒, 125mg,包),50,100mg,kg?d,分3,4次口服。
5、利菌沙(0.1,片,0.125,片,冲剂0(1,包),20,30mg,kg,d,分3,4次口服。
6、罗红霉素 (50 mg,片,0.15,片),5,10mg,kg?d,分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin(针剂30mg,ml,支,60mg,2ml,支,80mg,2ml,支),3,4mg,kg?d,2,3次,日。
8、双嘧啶(SD—TMP),DMD(糖浆剂,每10ml含SD 0.5g,TMP 0.062g) 2,6岁10ml,日,6,12岁20ml,日,分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片:每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g),2,5岁:l,2片,次(儿童片)6,12岁:2,4片,次(儿童片),均为2次,日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone,(25mg,片,l00mg,片) ,10mg,kg,d,分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon,INH(0(1g,片,针剂:0(1g,支),10,20mg,kg,d(一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin,RFP(150mg,粒) ,10,15mg,kg,d,分1,2次口服。
13、制霉菌素 (50万u,片)
新生儿:40万u,80万u,日 分四次口服
<2y:40万u,80万u,日 分四次口服="">2y:40万u,80万u,日>
>2y:100万u,200万u,日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林:A?P?C(0(42,片,0(1,片)5,10mg,kg,次,必要时口服。
15、安定Valium(2.5mg,片,l0mg,安瓿),0.1,0.3mg,kg?次 ,肌注或静注,注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸):Furosemide(20mg,片,20mg,安瓿)口服:2,3mg,kg,日,分2,3次,静注,肌注l,2mg,kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg,片,lmg,lml),口服:0.02mg,kg,日,分2,3次口服;肌注或静注为0.07mg,kg,次,极量为1.5,2mg,次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂):Brown Mixture lml,岁?次 ,一日3,4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g,片,0.05g,片,0.25g,l0ml?支),小儿一般:4,6mg,kg?次,每日服3,4次。静注或静滴,2,4mg,kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂:0.3mg,片,针剂:0.5mg,支,lmg,支),小儿一般:0.01mg,kg?次,口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克,0.03,0.05mg,kg?次,静脉注射,每15,30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid,(针剂;0.4mg,2m1)饱和量:<2岁0.03,0.04mg,kg,>2岁0.02,0.03mg,kg,肌注或稀释后静注,首次剂量给饱和量的1,2,余量分二次,每4,6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平):Propafenone(片剂:150mg,片,针剂:70mg,20ml)口服:5,7mg,kg?日,分3次。静注:0.5,lmg,kg?次,在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明:(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine,(10mg,m1)0.3,0.5mg,kg,次,稀释后静滴。
24、甘露醇:MannitoI(20,溶液100ml,250ml),0.5,lg,kg?次,1,2小时内静滴或静注,必要时4,6小时重复。
25、盐酸苯海拉明:Benadryl,(25mg,片,糖浆:0.2g,100m1),2,4mg,kg?日,分3,4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵):Piperazine(0.5g,片,0.25g,片,糖浆:160mg,m1)。
驱蛔虫:0.1,0.15g,kg?d,最大量3g,日,连服2日,睡前顿服;
驱蛲虫:60mg,kg?d,分2次服,1日不超过2g,连服7,10日。
27、强的松:Prednisone,(片剂:5mg,片),1,2mg,kg?d,分3次口服。
原文已完。下文为附加文档,如不需要,下载后可以编辑删除,谢谢~
村支部书记在乡镇会议上的汇报发言
各位领导,同志们:
我叫XXXX,是XXX村村支部书记。能够在今天的会议上发言,我深感荣幸,这是乡党委、政府及管理区领导对XXX村“两委”工作的肯定,也是对我们珍惜荣誉、发扬成绩、戒骄戒躁、再创佳绩的鼓励。
XXX村有6个自然村,8个村民组,1500口人,村域面积9600亩,而耕地面积仅有1370亩。与杨庄管理区大部分村一样,距XXX街较远,自然条件较差,山多地少,人均不足一亩地。
2005年,我接任村支书时,全村还有贫困人口520人,道路、水利等基础设施十分落后,也没有什么产业,村里大部分劳力外出打工,留下老弱病残,在家靠天吃饭。
为了甩掉贫穷落后的“帽子”,村两委做了很多难,也出了很大力。俗话说,要想富,先修路。不走泥巴路也是全村男女老少多年来的期盼,于是,新一届村两委班子将修路确定为全村头等大事。通过跑项目、要指标,功夫不负有心人,终于在07年修通了新东、新西、河西三个组至四柳路的1.9公里村村通道路,08年又修成石东、石西两个组的2.3公里村村通道路。截止目前,全村六个自然村全部通上水泥路,其中XXX、河西两个村民组已经达到了“户户通”。
修好了路,群众们走亲串友方便了,上街买东西方便了,脸上的笑容也多了,几个村干部觉得跑腿流汗都值了。但是,我们又发现了新的问题,群众腰包不鼓、兜里没钱,依然是饱一顿饥一顿,甚至有些困难户吃了上顿没下顿,咋办,经过村两委班子多次商议,一致认为要发展一个产业,要有特色,要有高效益。结合村情,我们在充分调查、论证的基础上,决定组织群众沿北部山区,大力发展以薄皮核桃种植为主的特色林果业。说了就算,想了就干,经过做群众工作,甚至是村干部带头种植,如今,全村已经发展薄皮核桃2000余亩,建成苗圃园两个、占地150多亩,成立种植专业合作社4个、养殖合作社1个,已经有一部分群众得到了实惠。
近年来,国家对农村人居环境改善相当重视,我们村两委班子也做了不少努力,村容村貌有了很大改善,虽不能与平原地区相比,但在山区农村也称得上亮点。尤其是去年以来,我们村被乡党委、政府确定为美丽乡村建设试点村,在上级的支持和全村群众的努力下,试点XXX组完成路面硬化、修补300余米,整理边沟280米,铺设道沿石100多米,种植绿化树木312棵,粉刷墙壁600余平,初步实现了污水不乱流、垃圾不乱到,村容村貌焕然一新。
可以说,一直以来,村两委班子总是在千方百计带领群众发展产业,总是在想方设法改善群众生产生活水平,也取得了一些成效,得到了上级领导和绝大部分群众的认可。我们也很知足,但并不是满足,更不会骄傲。下一步,我们还要牢记乡党委、政府的嘱托和全村群众的期望,继续发展特色产业,尤其是薄皮核桃种植,力争今年再发展
600亩,发动更多的群众参与,把产业做大做强,让群众得到更多的实惠。在美丽乡村建设上,进一步解决XXX组试点的污水和垃圾处理问题,加强对群众良好生活习惯的培养,将XXX组打造成居住环境优美、群众精神风貌焕然一新的“美丽乡村”。并在此基础上,逐步向其余村民组辐射,不断加大工作力度,不负领导和群众期望,让XXX村成为一个产业结构明晰、基础设施完善、村容村貌优美、社会治安良好的美丽乡村。
县委第一责任人组织落实巡视反馈意见情况报告
根据XX省委巡视统一部署,XX年4月24日至5月23日,省委县(市、区)巡视一组对XX县进行了巡视。8月18日,省委县(市、区)巡视一组向XX县委反馈了巡视意见。按照党务公开原则和巡视工作有关要求,现将巡视整改情况予以公布。
一、切实把巡视整改工作作为政治任务抓紧抓好
XX县委高度重视省委县(市、区)巡视一组反馈意见,坚决把整改工作抓严抓实抓到位,切实承担起巡视整改的主体责任。县委书记张镇城同志为第一责任人,积极主动对照反馈意见,坚持高标准、严要求,坚决把整改工作落实到位。
(一)统一思想认识,认真领会省委要求和巡视组反馈意见
省委巡视组反馈意见后,张镇城同志立即主持召开县委常委会,专题学习省委重要指示,领会把握巡视组反馈意见。通过学习,大家
深刻认识到省委县(市、区)巡视一组代表省委到XX开展巡视工作,对于我县巩固和扩大党的群众路线教育实践活动成果,深入开展“三严三实”专题教育活动,推进党风廉政建设和反腐败工作的深入开展,营造良好的从政环境、构建良好的政治生态,具有十分重要的意义。巡视组提出的整改要求和各项意见,明确具体,针对性、指导性、操作性都很强,完全符合XX实际,充分体现了对XX工作的关心支持,体现了对XX广大党员干部的警示和爱护,是县委总结反思、改进工作的重要契机。为此,县委要求全县各级党委(党组)和广大党员干部特别是领导干部,要以此次省委巡视组反馈意见为动力,进一步统一思想,充分认识省委对县(市、区)巡视工作的重要意义,不断增强党要管党、从严治党的政治意识和责任担当。
(二)加强组织领导,层层传导压力推动整改落实
县委对巡视整改工作负主体责任,纪委承担监督责任。整改工作在县委常委会集体领导下开展,建立牵头挂项机制,由张镇城同志总体负责整改落实工作,其他班子成员和相关领导认真履行“一岗双责”,根据职责分工相互配合抓好各项整改任务的落实。张镇城同志认真履行第一责任人的责任,亲力亲为抓部署、抓推动、抓督导,先后主持召开县委常委会议和专题会议,对落实巡视整改工作进行专题研究部署;在赴XX中央党校学习期间,还多次打电话了解整改工作进展情况;国庆长假回XX期间,专门听取整改情况汇报,召集相关领导进一步研究,督促落实跟进措施,推动整改落实。县长何德发等领导对照整改问题,牵头制定分管联系领域内问题整改推进措施,督
促县直部门和乡镇推动整改落实向基层延伸;全县各级党委(党组)积极对照整改任务,各负其责、抓好整改;县委办、政府办、纪委认真做好协调、推进、督办等工作,推动形成上下联动、合力整改的工作格局。
(三)明确责任分工,从严从实开展各项整改工作
县委针对巡视组反馈的党风廉政建设、落实中央八项规定精神和作风建设、执行政治纪律和政治规矩、选人用人和执行民主集中制等四方面8项内容,研究制定《关于落实省委县(市、区)巡视一组〈关于对XX县巡视情况的反馈意见〉的整改任务与分解方案》,细化分解成19项整改任务,每项整改事项都确定了牵头领导、牵头单位和责任单位,明确了整改时限和目标要求,使责任更加明晰、措施更加具体,保证了整改事项“件件有方案、事事有人抓”。张镇城同志在统筹协调抓好整改落实各项工作同时,带头领办具体整改事项,担任3项整改事项的牵头领导,其他常委也根据各自的工作职责领办整改事项,一个问题一个问题深入研究,一个步骤一个步骤推进整改。同时,坚持把整改落实与巩固党的群众路线教育实践活动成果相结合,与开展“三严三实”专题教育相结合,以巡视反馈问题的整改推动作风持续转变。
二、省委巡视组反馈意见整改落实情况
省委县(市、区)巡视一组向我县反馈了在党风廉政建设、落实中央八项规定精神和作风建设、执行政治纪律和政治规矩、选人用人和执行民主集中制等四方面存在的问题。截止10月15日,四个方面
19个具体问题,已经整改完成14个,正在整改5个;移交初信初访件44件,已核查结束37件,正在办理7件;对相关责任人88人进行责任追究,涉及科级领导干部39人,其中,进行诫勉谈话、责令书面检查、辞退等57人次,立案查处31人,已给予党政纪处分26人。具体整改工作进展情况如下:
(一)党风廉政建设方面
1.“两个责任”落实不到位问题
一是着力落实“两个责任”。县委深入学习领会****关于党风廉政建设和巡视工作的重要讲话精神、省委对巡视整改工作的重要部署,制定出台《关于落实党风廉政建设党委主体责任的实施意见》、《关于落实党风廉政建设纪委监督责任的实施意见》、《XX县党风廉政建设责任追究暂行办法》等文件制度,进一步明确党委主体责任、纪委监督责任和责任追究的情形、方式、程序及结果运用,促进责任落实具体化,督促党委领导班子切实履行“一岗双责”,扎实抓好职责范围内的党风廉政建设。纪委监察机关履行监督责任,协助县委加强党风建设,推动各级党组织履行主体责任。加强纪律审查力度,进一步严明纪律,严格落实中央八项规定精神,坚决查处以招商引资为名公款吃喝、公款旅游的案件,并及时给予问责和曝光,努力形成高压态势。2015年1-9月,全县共新立案79件,办结65件,党政纪处分65人,移送司法机关追究刑事责任4人,挽回经济损失300多万元。同时,强化自身建设,建立纪检监察干部业务培训常态化机制,提升纪检监察干部履职能力和水平,今年共组织纪检监察系
统综合业务培训班3期培训230人次,选派县乡纪检监察干部参加中央、省、市纪检监察业务培训25人次。
二是强化干部监督管理。不断强化“全面”和“从严”意识及措施,切实加强对领导干部监督制约,为经济和社会发展提供坚强有力的纪律保障。抓常态,把严格执行和落实好党员领导干部诫勉谈话、函询、重大事项报告和个人有关事项报告等干部监督制度作为一项常态化的工作来抓,坚持把纪律挺在前面,注重抓早抓小,以良好的党风政风带民风社风。今年来共有178名拟提拔或调整的领导干部提交了个人有关事项报告表,科级干部报告婚丧喜庆等个人重大事项28人次。抓重点,加大对重点领域和关键岗位干部的监督,特别是单位“一把手”和领导班子,对他们在政治立场、民主决策、廉洁自律和班子建设等方面进行全面监督。加强对干部选拔任用工作的监督,把好选人用人关口,今年共对6批160名转任或拟提拔对象进行任前公示,组织2批15名拟提拔科级领导职务的干部参加任职前廉政法规知识测试。落实领导干部任期和离任经济责任审计制度,加大对领导干部特别是重要岗位领导遵守财经纪律等情况的监督力度,今年共计划对18个单位的主要领导进行经济责任审计,已经完成10个,在审3个。抓问责,严格执行“一案双查”制度,加大责任追究力度,坚持把责任追究作为落实党风廉政建设责任制的关键环节,今年已查处责任追究案件19起,问责科级领导干部35人,其中,立案调查17人,给予党纪处分13人,诫勉谈话9人,责令作出书面检查9人。
三是认真办理巡视组移交事项。首先,集中时间集中力量及时核
查省委巡视组移交的信访件和问题线索。要求纪委对巡视组交办的信访件和问题线索162件,其中:业务内信访件84件(初信初访件44件),业务外信访件78件(已转相关部门办理),建立工作台账,集中时间集中力量,由县纪委常委带队,进行调查核实。加大查办案件力度,在梳理排查问题线索的基础上,对可查性强、时机成熟的适时启动立案程序。截止10月15日,44件初信初访件中,37件已核查结束,7件正在办理。其中:查实转立案12件15人,已给予党纪处分15人;部分属实7件,已整改到位3件,建议提起诉讼1件,给予诫勉谈话1件,正在落实整改2件;失实了结15件;直接了结3件。对巡视期间,西潭乡党委副书记李南君违反中央八项规定精神,大操大办丧事,在群众中造成不良影响,县纪委及时立案调查,给予党内警告处分。其次,着力做好日常信访举报工作。及时处置新受理的信访件,做到当周签批交办,限时办结。今年1-9月,新受理检控类初信初访103件,逐件进行核实,从中发现问题线索并转立案39件,有效减少信访存量、遏制信访增量,努力做到信访件“零暂存”。
2.工程建设等重点领域存在的问题
责令相关单位、部门进行自查清理,逐个问题抓好整改落实,出台《XX县加强和规范财政性资金对外借款行为管理意见》、《关于进一步加强和规范招标投标管理的若干意见的通知》等文件制度,加强工程建设等重点领域的廉政风险防控。
(1)关于有的BT项目建设不规范问题
?厦深高铁XX站站前广场及道路建设BT项目。县城投公司及时
组织审核调查,强化整改落实。一是强化BT项目财政审核和政府项目工程审计结算工作。9月17日,县审计局已对该项目进行审计。二是站前广场及道路建设BT项目建安费下浮1.5%。三是启动追责程序,县纪委对时任城投公司总经理林光荣、副总经理林镇国分别进行党纪立案调查,县城投公司对财务部负责人许隽生进行效能告诫,并通报批评。四是建立健全制度,印发工程招投标管理制度、操作流程,制定小额工程招投标管理办法,加强对业务人员招投标政策法规和BT项目知识的培训教育。
?XX县中医院搬迁(含瑞康医院)建设BT项目。一是建安费下浮比例按3 % 进行结算。二是对未能认真把关项目建安费下浮比例等问题的相关人员进行问责,县卫计局分别给予负有领导责任的中医院副院长沈永义效能告诫、直接责任人基建科科长沈汉乾行政警告处分。
?南湖公园片区及配套用地建设项目。加强对南湖公园片区及配套用地建设项目的监督管理,县城建局责令业主单位提交书面情况说明,并对其进行约谈和通报批评,给予相关责任人XX县房地产综合开发总公司总经理沈少山行政警告处分。同时,采取了三项整改措施:一是终止该项目土地一级开发合同条款,并终止土地挂牌出让净收益的30 % 分成的合同条款,另按合理的回报支付投资人的投资收益。二是403.69亩土地由政府方面统一收购储备挂牌出让,所得土地出让金偿还上述投资款及收益。三是对于项目未约定回购期问题,县房地产综合开发总公司正在施工方协商合同条款变更。
(2)关于有的工程项目以时间紧、要求高为由规避公开招投标问题
?XX工业园区绿化项目规避招投标问题。县纪委责令XX工业园区分管建设工作的党工委委员杨云飞、土地规划建设局局长沈仕超作出书面检查。目前,工业园区已建立健全园区工程建设项目管理的决策、实施机制,规范建设项目的运作流程,建设发展公司年初按照规划提出项目盘子,制定年度投资计划,明确项目负责人和完成时限,报园区项目工作领导小组审核后再按计划、按程序实施项目,避免随意性。
?金都工业集中区绿化项目规避招投标问题。金都工业集中区要求市政公司、招投标工程领导小组、财税管理局等多部门联动,组织人员开展工程项目清理。县纪委对时任金都工业集中区市政工程建设公司经理肖华顺进行诫勉谈话,责令作出书面检查。
?金星乡规避招投标问题。2011年7月,乡政府将总价25万余元的办公楼主楼铝合金窗项目发包给无施工资质的个人,用现金结算并多付2万元,现已收回多付铝合金窗项目款19031.9元。关于2012年10月至2013年2月间,将总造价78.82万元的绿化配套工程分为3个项目实施,以及计生服务所业务用房大楼1台电梯工程(造价22.9万元)未经政府集中采购等问题,金星乡于8月31日召开专题会议,乡党委书记作为党风廉政建设的第一责任人对省委巡视组反馈的问题向班子会作检讨,深刻反省,并制定整改方案,具体到责任人、责任单位,形成专题会议纪要。县纪委对时任金星乡党委书记李保芳进
行党纪立案调查。
?一些重点工程项目勘察、设计、监理方的选择,没有按规定进行招标,而是采用邀标或比选方式问题。加强县污水厂扩建及管道配套工程、站前广场、连站大道拓宽工程等项目的监督管理,制定工程招投标管理长效机制,确保应招标的工程项目百分之百招标,确保招投标工作的规范性和合法性。
(3)关于部分工程项目随意增加工程量、提高工程造价问题
?县城投公司擅自同意施工方因取土点改变增加项目工程费用问题。县城投公司及时成立调查组,对巡视组反馈的问题进行调查、核实、梳理,深入分析研判。一是强化BT项目财政审核和政府项目工程审计结算工作。9月17日,县审计局已对该项目进行审计,确保国有资金不流失。二是暂停支付第二、三期70%回购款。三是施工方同意分担业主因取土点变更重新租地、赔青、坟墓迁移等费用110万元。四是对相关责任人进行问责。县纪委对时任城投公司总经理林光荣、副总经理林镇国分别进行党纪立案调查。县城投公司对项目现场负责人沈洪辉进行辞退处理;对项目现场管理人员许松琛、沈晓三、沈森鑫等3人,因现场监管不力问题,进行调离岗位处理,并通报批评。
?县南环城路及玉峰南路道路工程项目调整中标价问题。县城投公司把该工程相关资料文件及省巡视组对该项目巡视提出的问题一并报送审计部门进行审计,由审计部门根据工程的实施情况进行核定,公司与施工单位的结算最终以审计结算价进行结算。同时,县纪
委对时任城投公司总经理林光荣、副总经理林镇国分别进行党纪立案调查,城投公司对该项目工程部负责人许晓东进行效能告诫,并通报批评。
(4)关于违规用大额现金支付工程款问题
?桥东镇。2012年1月至2014年8月,桥东镇政府有14个工程项目以收款收据做账。桥东镇要求相关施工单位补开具正式发票入账,目前已补开发票的工程13项,总金额125.1015万元;未补开发票的工程1项,金额1.18万元。鉴于时任党委书记沈瑞强违纪被开除党籍,县纪委对时任镇长沈晓文给予党内警告处分,责令财务人员作出书面检查。
?深桥镇。2011年3至2014年11月,深桥镇政府有23个2-21万元不等的工程项目以现金结算方式支付,总金额85.39万元,并以收款收据做账。深桥镇要求23个工程项目负责人补开税务发票重新登帐,已全部整改到位。县纪委已责令有关责任人作出书面检查,并将结合有关问题线索进行问责。
(5)关于违规出借国有资金、出租(售)国有资产问题
?深桥镇违规出借公款问题。经查,深桥镇2007年1月至2014年12月间共出借国有资金32笔给9家民营企业,尚有部分资金未收回。深桥镇加大整改力度,约谈业主,制定催讨计划。县纪委已成立调查组对此问题进行调查核实,并将严肃追究责任。同时,在全县范围内开展财政性资金非公务借款清理专项行动,出台《关于进一步加强规范财政性资金对外借款行为管理意见》,规范财政资金管理。
?县交通局违规出租挖掘机、交管站站房等国有资产问题。县交通局领导高度重视,立即召开会议研究并作出整改。一是现四都、三角点、太平三处交管站房结欠租金均已入库,原出租协议不再延续,交管站房原租用者已撤离。二是挖掘机原租用者已于9月3日交回机械及随机附件,租赁协议也随之解除,挖掘机结欠租金已追缴到位,挖掘机已入库管理。三是交通局日前已按规范程序向县国有资产管理部门办理交管站房等国资出租(处置)报批手续的程序。四是对时任人秘股股长沈俊光未能及时报告上述国有资产出租协议到期(或应解除协议)时间,延误单位按规范程序办理公开出租(处置)报批手续时间等问题,县纪委对沈俊光进行党纪立案调查,责令交通局局长张育纯作出书面检查。
?XX工业园区将新城花园店面低价出售问题。经查阅相关资料,XX工业园区出售的新城花园17间店面中,时任班子成员均无购买,个别领导的亲戚、身边工作人员是否有购买正在进一步核实。
3.少数基层干部在土地征收流转中以权谋私,群众身边的“四风”和腐败问题时有发生
一是严格监督。县委、县政府把查处发生在群众身边的“四风”和腐败问题作为落实党风廉政建设主体责任的重要内容,主要领导切实担负起第一责任人的责任。同时,发挥各职能部门的主体作用,县民政、财政、人社、国土、城建、农业、卫计、税务以及基层执法、监管、公共服务等窗口行业涉及到的部门,既各负其责、主动履职,又加强联动、形成合力,着力整治行业、系统的发生在群众身边的“四
风”和腐败问题。二是严肃执纪。纪检监察机关把发生在群众身边的“四风”和腐败问题列入纪律审查重点,作为纪律处分的重要内容。坚持把纪律挺在前面,抓早抓小、动辄则咎,用纪律管住大多数。大力加强土地廉政风险防控,开展打击非法买卖土地专项整治行动,严肃查处非法倒卖土地行为,去年以来,查处了党员干部非法买卖土地窝串案,涉案56人,立案24人(其中科级8人),移送司法机关16人,涉案金额460多万元。同时,坚持以零容忍态度,严厉查处医疗领域、惠民资金拨付中侵害群众利益的案件,今年来,查处发生在群众身边的“四风”和腐败问题28件,党政纪立案28件,现已党纪处分25人。其中,医疗卫生领域侵害群众利益的案件4件,惠农强农资金拨付中侵害群众利益的案件10件,基层干部吃拿卡要的案件1件,查处基层行政执法乱作为案件5件。三是严加防范。相继出台《关于建立惠农资金落实情况报告制度的通知》、《关于进一步规范强农惠农资金公开公示制度》、《关于开展涉农资金专项整治行动的实施意见》等文件制度,规范惠农强农资金使用;印发《关于开展严厉打击非法买卖土地专项行动方案》,严肃查处土地流转中侵害群众利益案件。
(二)落实中央八项规定精神和作风建设方面
4.公务用车费用支出偏高问题
一是加强公务用车管理。县委办、政府办联合印发《关于进一步规范公务用车费用支出管理的通知》,严格执行公务用车配备使用管理有关规定,坚持总量控制、规范管理、厉行节约。严格控制车辆经
费预算支出,以前三年的平均数下调10%为基数,科学设定单位公车运行费用限额。严格执行公务用车使用管理制度,督促各单位建立健全派车制度,实行定点维修制度,严禁以收款收据报销车辆维修费用。严格落实公务用车“一车一卡”加油制度,实行定额用油、一车一卡、专卡专用制度,从源头上加强对公务用车燃油费的监控管理。二是开展燃油补贴清退工作。检查发现部分单位存在违规发放交通燃油费补贴,一定程度上导致了我县整体公务用车费用支出偏高问题。为严肃财经纪律,深化落实中央八项规定精神,经县委、县政府研究决定,由县政府办下发《关于清退违规发放交通燃油费补贴的通知》,要求全县各单位自查清退2013年7月1日以来违规发放交通燃油费补贴。截止10月15日,全县共清退违规发放的交通燃油费补贴121.44万元。三是强化公务用车的监督检查。加强对全县公务用车费用支出的全方位监督检查,县委、县政府督查室、县效能办采取巡查、暗访、督办等方式,不打招呼、不定时间、不限地点对全县公务用车油卡使用、定点停放、派车制度等情况进行监督检查。四是加大惩处力度。今年来,共查处违规使用公务用车、违规报支私车费用和违规发放交通燃油费补贴等问题7起13人,如查处了梅岭镇违规发放交通燃油费补贴问题,对梅岭镇原党委书记陈金平、原纪委书记杨立辉进行党纪立案,对时任镇长沈来龙、现任镇长陈三武进行诫勉谈话;县国土资源局秀篆国土所所长陈武元公车私用问题,给予行政警告处分;桥东镇原党委委员XX顺违规报支私车费用问题,给予XX顺党内警告处分。
5.公务接待管理不严、财务报支不规范问题
一是认真核实整改。针对县林业局等10个单位公务接待管理不严、财务报支不规范等问题,县纪委已组织人员进一步调查核实,督促相关单位整改到位,并对违反规定的相关责任单位和责任人严肃追究责任。?关于县林业局公务接待和招商引资接待开支票据不规范问题,经核实,县纪委对县林业局负责食堂接待的人秘财务股股长沈金辉、副股长陈镇林进行诫勉谈话,责令县林业局局长胡平忠作出书面检查。?关于县公安局公务接待和招商引资接待开支票据不规范问题,经核实,对县公安局负责公务接待工作的时任警务保障室主任李小明进行诫勉谈话,责令食堂管理员沈玉龙作出书面检查。?关于XX工业园区公务接待和招商引资接待开支票据不规范问题,经核实,县纪委对园区分管办公室的党工委副书记叶斌进行诫勉谈话,责令园区副主任王雪芳、财税局局长林荣治、经发局局长吴丽萍等7人作出书面检查,责令退缴未注明接待事由、对象、人数标准等内容的已报销票据7张金额计5250元。?关于金星乡同城接待、异地接待问题,经核实,县纪委对分管党政办的时任金星乡副乡长沈宝川进行诫勉谈话,责令金星乡党委书记陈燕贞、财政所所长陈永林、党政办副主任林炎钦等4人作出书面检查。?关于县发改局同城接待、异地接待和用公款购买土特产品问题,责令县发改局副局长许旭松、时任办公室主任叶和泉等3人作出书面检查,责令退缴违规购买土特产品金额计1.15万元。?关于交通局等单位同城接待、异地接待问题,经核实,县纪委对经办人员沈舜平给予党内警告处分、沈彩明进行约谈,责令
县交通局退缴“2015年1至3月异地接待开支”金额计5022元,责令交通局局长张育纯作出书面检查。?关于霞葛镇以收款收据报支接待费和公款购买土特产品问题,经核实,县纪委已责令霞葛镇进行整改,对时任镇长陈敏聪、现任镇长吕自信、时任党政办主任张文培给予党内警告处分,对党委书记沈林松进行诫勉谈话。?关于深桥镇用公款购买土特产品问题,县纪委对深桥镇时任组织委员兼党政办主任吴志斌、工作人员吴激进行约谈,案件在进一步调查中。?关于白洋乡用公款购买土特产品问题,经核实,县纪委对白洋乡时任乡长许仲岚党内严重警告处分,对纪委书记田元斌、分管公务接待工作的时任党委委员林惠丹、时任党政办主任李煜给予党内警告处分,对党委书记沈东生、乡长吕新国进行诫勉谈话,责令白洋乡党委宣传委员黄瑞麟、财政所所长许朝辉等13人作出书面检查,同时,白洋乡党委研究决定将财政所所长许朝辉降职改任财政所副所长,将总务陈志明调离党政办,给予白洋乡党政办通报批评,并撤销党政办“总务”岗位。?关于四都镇公务接待和招商引资接待开支票据不规范和大额办公用品未按规定实行政府采购问题,经核实,县纪委对四都镇分管党政办的党委组织委员沈一娟给予党内警告处分,责令时任镇长蔡祥瑞、党政办主任张文艺等7人作出书面检查。二是健全完善制度。深化落实中央八项规定精神,先后制定《关于进一步加强行政事业单位财务管理的意见》、《XX县推行财务公开工作的实施方案(试行)》、《XX县县直机关会议费管理办法》等文件,进一步规范财务报销,压缩“三公”经费支出;出台《XX县进一步规范公务接待管理意见
的通知》,对公务接待范围、接待标准、审批程序和报销手续作出明确规定。三是加大查处力度。在五一端午、中秋国庆期间,在全县范围内开展违反中央八项规定精神突出问题专项整治活动,由县纪委监察局领导班子带队,抽调乡镇纪委书记、县直纪检组长、财政局、公安局等部门人员,组成5个督查小组,对48个乡镇(区)、县直单位和旅游景点,开展中央八项规定精神落实情况监督检查,重点检查“三公”经费支出等情况,发现疑似线索37条,调查核实4条,转党政纪立案3件。今年来,共查处违反中央八项规定精神问题19起68人,立案调查18人、给予党政纪处分17人,诫勉谈话12人、书面检查37人、责令辞退1人,点名道姓通报4起5人。
6.干部“庸政、懒政、怠政”现象
一是强化干部思想教育。深入学习****系列讲话精神,发挥乌山红色革命教育基地作用,加强党员干部的理想信念教育。结合“三严三实”专题教育活动,进一步坚定理想信念,强化党性原则,明确干事创业的行为准则,不断强化党员干部“忠诚、干净、担当”意识。二是深化机关效能建设。贯彻落实《XX县深化“马上就办”行动、优化发展软环境的实施方案》,围绕纪律作风开展督查,针对可能存在的一些干部纪律松懈、庸懒散拖以及群众办事“三难”等现象,综合运用经常性、随机性抽查、明察暗访等形式督查。出台《2015年度绩效考评工作方案》,促进转变作风、高效履职、优化服务。三是完善干部考核评价体系。紧盯年初确定的目标任务,结合省、市“三比一看”、“三个年活动”和“大干六个月”等活动的部署要求,抽
调干部到重点项目、征地拆迁一线锻炼,提高干部担当意识和执行力。修订完善《注重工作实绩推荐选拨干部考评办法》,积极探索干部“能上能下”机制,形成能者上、庸者下、劣者汰的良好用人导向。同时,把监督干部同信任干部、保护干部、激励干部统一起来,支持干部锐意改革、大胆创新,激发干部知难而进、干事创业。
(三)执行政治纪律和政治规矩方面
7.对上级的决策部署监督不力、执行不到位问题
一是抓好党性党风党纪教育,结合党的群众路线教育实践活动和“三严三实”专题教育活动,引导党员干部着力增强宗旨观念、提高实践能力、强化责任意识、树立正确政绩观和利益观、增强党纪观念。二是加强监督检查,确保政令畅通,开展上级党委、政府和县委、政府一系列决策部署贯彻落实情况的监督检查,如印发《关于2015年中秋国庆期间开展中央八项规定精神落实情况监督检查的通知》,不断巩固落实中央八项规定精神成果,严防“四风”问题反弹。三是严肃查处对上级的决策部署监督不力、执行不到位等行为,特别是未能结合本地实际制定贯彻落实中央八项规定精神的具体措施,以招商引资为名、白条开支等形式搞变通、应付等问题,加大问责力度,严肃查处了梅岭镇违规发放交通燃油费补贴问题,林业局等单位公务接待管理不严、财务报支不规范问题,白洋乡、霞葛镇等用公款购买土特产品问题。
(四)选人用人和执行民主集中制方面
8.个别单位存在“近亲繁殖”现象
一是摸清底数,强化整改。经摸排,县法院、公安局、市场监督管理局、交通局、林业局、农机站等6个单位,在同单位工作有亲属关系的公务员或事业(参公)干部共51人,其中违反《公务员回避规定(试行)》的16人。截止10月15日,违反回避规定的16人中,市场监督管理局县管干部存在直接上下级领导关系的1对夫妻和1对兄妹已在巡视期间分别将其中1人调离原单位,其他在同一单位双方属同一领导分管的有亲属关系的12人,均对其中一方进行适当的岗位调整。二是建章立制,源头防范。县人社局参照《公务员法》有关回避的要求,结合本县实际,出台制定岗位和工作回避规定,坚决从制度层面杜绝“近亲繁殖”现象。同时,加大对《干部选拔任用工作条例》、《公务员法》等有关干部政策法规的学习培训力度,督促各级党委和组织人事部门严格按照政策法规办事。
三、持续巩固和深化整改工作成果
经过两个月的集中整改,我县的整改工作取得了一定成效,但县委清醒地认识到,整改工作离省委的要求和干部群众的期待还有一定差距,党风廉政建设仍然任重道远。下一步,县委将严格对照巡视反馈意见要求,举一反三,标本兼治,抓常抓严抓实,坚持不懈抓好整改落实工作,以实际成效取信于民。
一是坚持问题导向抓好专项整治。坚持目标不变、力度不减,对巡视整改工作紧抓不放,督促各级党组织加强对整改工作的领导,坚持问题导向,大力发扬“钉钉子”精神,以“踏石留印、抓铁有痕”的劲头解决突出问题,坚定不移地向老大难问题开刀,做到敢碰硬、
啃“硬骨头”。
二是层层传导压力抓好责任落实。严格落实党委主体责任和纪委监督责任,切实督促各级党委对党风廉政建设负起全面领导责任,特别是抓牢抓实党委主要负责人第一责任人职责;班子其他成员要根据工作分工,对职责范围内的党风廉政建设负主要领导责任,切实履行“一岗双责”,凝聚形成抓整改的强大合力。支持各级纪委聚焦中心任务,加强对党风廉政建设和反腐败工作的监督,切实履行好党内监督职责,确保党风廉政建设责任制落到实处。
三是强化堵塞漏洞抓好建章立制。把显性问题整改与隐性问题查找统一起来,把立行立改与完善长效机制结合起来,以落实整改为契机,进一步建章立制,扎好制度的篱笆,坚持用制度管事管人,深入推进作风建设和反腐败工作,切实以正风肃纪、高压反腐的有力举措,逐步形成不敢腐、不能腐、不想腐的良性体制,促进全县广大干部廉洁从政,汇聚起深化改革发展、建设美丽XX的正能量。
欢迎广大干部群众对巡视整改落实情况进行监督。如有意见建议,请及时向我们反映。联系方式:电话XX;邮政信箱:XX县县委大楼四楼县纪委党风室;电子邮箱:
范文三:门诊日志书写要求
门诊日志书写要求:
1、每本门诊日志封面左下角标注序号(即第几本)、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例:2013年11月11日 日班:
就诊总人数: 人
其中:急诊:----人 内科---人 外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数:----人
分别是哪些科,各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量,包括:上月就诊人数,收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同,请大家严格按要求执行。
门诊日志书写要求:
1、每本门诊日志封面左下角标注序号(即第几本)、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例:2013年11月11日 日班:
就诊总人数: 人
其中:急诊:----人 内科---人 外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数:----人
分别是哪些科,各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量,包括:上月就诊人数,收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同,请大家严格按要求执行。
门诊日志书写要求:
1、每本门诊日志封面左下角标注序号(即第几本)、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例:2013年11月11日 日班:
就诊总人数: 人
其中:急诊:----人 内科---人 外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数:----人
分别是哪些科,各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量,包括:上月就诊人数,收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同,请大家严格按要求执行。
门诊日志书写要求:
1、每本门诊日志封面左下角标注序号(即第几本)、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。
2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。
例:2013年11月11日 日班:
就诊总人数: 人
其中:急诊:----人 内科---人 外科---人
神经内科----人
皮肤科----人
……
收住院人数:----人
分别是哪些科,各收多少人。
3、每月第一天分诊护士统计上月工作量,包括:上月就诊人数,收入院人数等。
4、换本时仍按上述要求做。
5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同,请大家严格按要求执行。
范文四:儿科病例书写规范
儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月) 、性别、籍贯(省、市、县) 、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.
[主 诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)
[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂) 要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示) 。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史]既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史,外伤手术史,最近有无传染病接触史,预防接种史。
[个 人 史]
1、生产史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar 评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X 线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核) 及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]
一般测量:体温、脉搏(次/分) 、呼吸(次/分) 、血压(病情需要或五岁以上者测量) 、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:发育(好、中、差) 、营养(好、中、差) 、体位(自动、被动、强迫) 、病容(急、慢、轻、危重) 、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷) 、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌) 、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着) 、水肿(部位、性质、程度) 、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度) ,皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感) ;颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷) 、头发分布及颜色光泽。
面部:有无特殊面容。
眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。
耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
颈部:是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感) 。
胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟) ;呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音) 的改变(增强、减弱) 、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。 叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音) 、左右两侧是否对称。
听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性) 、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部) 、程度(大量、中量、少量、偶闻) 、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
望诊:心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
触诊:心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性) 。
叩诊:三岁以内婴儿除心脏血管疾病外,一般不叩心界。3~7岁的小儿可叩心界。叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘) 外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm
心脏扩大与否 。
听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点) 有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学) 。
血管:桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:有无移动性浊音。
听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:有无瘫痪、不自主运动。
反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[病史小节(摘 要)]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉(与完整病历同)
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
[入院诊断] 写出入院诊断,主要诊断应写在前面,诊断排列在右侧,格式如下。
入院诊断:
_
[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名:
记录时间
审阅医师:
审阅时间
、 2、 3、 1
范文五:儿科病历书写规范
病历书写规范各专科病历的书写要点
1.过去史
(1)与现病相同或类似的疾病
(2)急性传染病史
(3)药物及其他过敏史
(4)创伤、手术史
2.个人史
应从以下四个方面重点描述:
(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)
(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。
(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)
3.家庭史
(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。
(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。
(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。
(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。
4.体格检查
(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视 年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。
(2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、 鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音
嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度 ,有无分泌物或假膜)。
(3)胸部:胸廓有无畸形 (鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置 (包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。
(4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。
(5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。
(6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
(7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。
(8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。
病历格式
姓名:-- 职业:--
性别:-- 工作单位:无 年龄:-- 住址:--
婚姻:未婚 供史者(注明与患者关系):--
民族:-- 入院时间:-- 出生地:-- 记录时间:-- 主诉:咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史:患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃(腋温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲
渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
生产史(胎儿及围产期情况):第一胎第一产,足月顺产,于--年-月-日生于(地址),娩出时体重--kg,apgdr 评分--分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 喂养史:母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
生长发育史 :3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
预防接种史:生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。
过去史
(一般健康状况)平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。(传染病史)无麻疹、水痘等传染病史。(过敏史)无药物及食物等过敏。(外伤手术史)无外伤手术史。
家庭史:
父母年龄及健康状况:父--岁,母--岁,均为(职业),非近亲结婚,身体健康。(家庭成员情况)祖母--岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。(家庭环境)经济情况和住房条件一般,患儿由--照管。
体格检查
一般测量:体温38.9℃,脉搏140次/分,呼吸38次/分,血压70/55mmHg,体重8.0kg,身长74cm,坐高42.5cm,头围45cm,胸围44cm。
一般状况:发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。 皮肤:皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
浅表淋巴结:全身表浅淋巴结不肿大。
头:
头颅:轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0×2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼:双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳:两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻:外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔:口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部:颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部:胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏:
视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊: 哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。 心脏:
视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。
腹部:
视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。
触诊:腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门:外生殖器外观正常,两则睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无枪击音。 神经系统:感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
2009-12-6血常规:
Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。 2009-12-6大便常规:黄色软便,镜检阴性。
2009-12-6尿常规:蛋白阴性,WBC2~3/HP。
2009-12-6胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。心膈未见明显异常。
病历摘要
(患儿姓名),男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促和鼻扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方
颅,前囟2.0×2.0cm,平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血,有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快,语颤略显增强,两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
初步诊断
1.支气管肺炎,急性:9个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热气促3天入院;有轻度呼吸困难的症状体征;双肺中下部可闻中细湿罗音,X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影;白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
2.佝偻病,活动期:有佝偻病的临床表现。
鉴别诊断:
1.呼吸道合胞病毒感染: 2岁以内小儿好发,出现发热、咳嗽,轻度呼吸困难。不支持点:本例患儿已9个月,发热较高,两肺以中细湿罗音为主,白细胞计数也高。临床不支持本病。必要时,可行病毒学检查排除。
2.腺病毒性肺炎: 2岁以下小儿多见。起病急骤,1~2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重。不支持点:本例患儿起
病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致,白细胞计数高。临床不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。
3.肺结核: 9个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热。不支持点:该患儿无结核接触史,无盗汗,长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。不支持结核感染,必要时可行OT试验和查血沉鉴别。
4.急性支气管炎:9个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热。不支持点:本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影,已达支气管肺炎程度。
诊疗计划:
1.送咽拭培养、行抗生素敏感试验。
2.如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状,宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养,以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
3.行肝、肾功能,免疫球蛋白测定。测血气分析(必要时)。
4.必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。
5.必要时送标本行病毒学检验。
6.腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。
7.氧,必要时
8.用氨苄青霉素静脉滴注,每天1~2次主体温正常、肺部罗音消失。
9.祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。
10.察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化,如出现心衰。即用强心利尿剂。
11.予抗佝偻病治疗。
/签名
转载请注明出处范文大全网 » 门诊日志规范书写要求
2岁0.03,0.04mg,kg,>