阑尾炎术后的护理病情记录怎么写???
你的护理记录单能够以这样的思路写:P:提出阑尾炎术后护理问题,象阑尾炎术后有疼疼、体液不足的危险I:针对护理问题采取护理措施。
把以上提出的问题结合临床和理论知识分条写出术后的护理措施。
对于术后的要写一写术后病人的饮食、早期活动、卧位等。
O:护理效果的评价。
针对你的护理问题评价病人在你的护理下得到的效果。
个案护理怎么写
(一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。
(二)正文部分 1.前言( (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何 处。
(2)个案写作的目的与意义2.病例介绍或临床资料( 病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例 简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。
3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类: (1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
(2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。
(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。
(4)康复护理功能训练等。
(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。
(6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。
(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。
4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。
5.讨论、体会或小结( (1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。
(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。
(3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
(4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。
(5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。
(6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。
(三)后置部分参考文献。
三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。
(1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。
如“1例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
(2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。
(3)罕见病例的护理。
(4)常见病不常见表现病例的护理。
(5)药物少见不良反应病例的护理。
(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
(7)误诊误治病例的护理。
(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。
由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。
3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。
从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。
因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。
4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。
5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。
因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。
对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。
6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。
好文章是反复修改出来的。
为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。
关于个案护理的感悟
在工作的几年中,慢慢体会到需要不断的累积自己的护理经验,这样在日常的护理工作中,自然可以得心应手。
其实护士作为一个帮助者,有责任使其护理工作达到积极的、建设性的效果,而起到治疗的作用,护患关系也就成为治疗性的关系。
治疗性的护患关系不是一种普通的关系,它是一种有目标的、需要谨慎执行、认真促成的关系。
由于治疗性关系是以患者的需要为中心,除了一般生活经验等上列因素有影响外,护士的素质、专业知识和技术也将影响到治疗护理过程与患者良好的护患关系上。
如何建立良好的护患关系,我觉得应该多注重一些细节方面的服务,在与病人的交往中,我认为细节主要表现在:爱心多点,耐心好点,责任心强点,对病人热心点,护理精心点,动作轻点,考虑周到点,态度认真点,表情丰富点以及对人尊重些、体贴些、理解些、礼貌些、真诚些、关心些、大度些、原则些。
近几年,我们手术室将整体化、人性化的观念融入了护理工作,收到了可喜的成效。
我们开展了术前、术后的护理访视和心理疏导工作。
手术前一天,我作为手术室护士兼手术中的巡回护士要到病房了解病人的病情、身体状况和心理状态,告知病人术前、术中的注意事项,了解病人的特殊需求。
手术前访视工作开展以后,病人提前有了思想准备,通过自我克制及术中镇静药物的合理应用,基本都能情绪平静、顺利地度过这一阶段。
术前访视还能满足病人的一些特殊要求,排除了病人对手术的顾虑和心理压力。
总之,上述事例从心理学的角度分析来看,手术室的温度凉或不凉我们健康的医护人员和病人的体会是不同的,有时病人会因心理因素和情绪上的过度紧张、忧虑而产生一系列的神经官能症样的、非病理改变的临床表现,最终给手术正常进行造成了障碍,我们为病人准备这一块纱布的作用实际上体现的是一种关怀和心理暗示,通过我们的护理活动与病人建立起一种很人性化的、亲密的、信赖的关系。
术前访视不仅达成了护患沟通,同时我们还提前查看了病人将在手术中需要穿刺的静脉血管,并记录在访视单上备案,这样在病人进入手术室后就能很顺利地进行静脉套管针穿刺,大大提高了护理操作的便利、效率和质量,保证了手术中液体、药品和血液通过静脉通道的及时补给。
总之,术前访视对顺利手术进行良好铺垫,而坚持术后访视制度则有利于我们总结和改进工作。
通过术后访视,病人对我们的术中护理工作都很满意 。
我欣赏这样一段话:“什么叫不简单?能够把简单的事情千百次做好,就是不简单。
什么叫不容易?大家公认的非常容易的事情,非常认真地做好它,就是不容易。
”我们的护理工作就是这样平凡而“简单”,每天都做好这些看似“简单”的工作,那么一定是不简单的人,我们的队伍一定是一个不简单的群体和团队。
阑尾炎怎样护理?
非手术护理阑尾炎1、卧位:给予半卧位。
2、饮食和输液:病情轻者,可进流质饮食,重症病人须禁食,禁食期间静脉补液,防止水,电解质失衡。
3、控制感染:遵医嘱应用抗生素。
4、密切观察病情变化:注意观察病人的生命体征、精神状态、腹部的症状及实验室检查(包括白细胞计数、中性粒细胞比例及电解质等),综合判定病人病情程度。
必要时,考虑急诊手术。
术后护理1、体位:手术后回病房,应根据不同的麻醉安置不同的体位,待血压、脉搏平稳后给予半卧位。
2、饮食:轻症患者术后当日禁食;禁食期间静脉补液,并应用抗生素控制感染。
术后1日,进流食,术后第2天半流食,术后3~4天可进普食。
重症患者须禁食,待肛门排气,肠蠕动恢复后,进流食。
3、早期活动:阑尾炎术后鼓励患者早期活动,以防肠粘连,轻症患者手术后当天即可活动,重症患者也要在床上多做翻身运动,待病情稳定后,及早下床活动。
4、术后并发症的观察及护理切口感染:是术后最常见的并发症,阑尾穿孔者,切口感染发生率要高于未穿孔者。
多因手术时污染切口、存留血肿和异物所致。
表现为术后2~3天体温升高,切口局部胀痛或跳痛,局部有红、肿、热、痛或波动感,可局部热敷、理疗,形成脓肿者,应剪去缝线,充分引流。
急求:阑尾炎的病例书写?(最好完整一点)
入院记录姓名:X X X 出 生 地:内蒙古自治区性别: 男 职 业: 工人年龄:30岁 入院日期:2009-02-14,10:30am民族:汉族 记录日期:2009-02-14,11:40am婚姻: 已婚 病史陈述者:患者本人主 诉:转移性右下腹痛3天余。
现病史:患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒战,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,随即来我院就诊,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗。
病人自发病以来,神志清楚,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显异常,体重未见明显变化。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病病史,无重大外伤及手术史,无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史,预防接种史随当地进行。
个人史:生于、成长于原籍,因工作三年前来此地居住至今,否认疫区居住史,无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚,爱人身体健康。
家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。
体 格 检 查T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg患者青年男性,一般情况良好,营养中等,发育正常,神志清,精神可,痛苦貌,主动体位,查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形,活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
外科情况:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。
辅 助 检 查时间 项目 结果门诊未查初步诊断:1、 急性化脓性阑尾炎2、 局限性腹膜炎2009-02-14,10:50am 首次病程记录病例特点:1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查:T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。
3.辅助检查:门诊未查。
初步诊断:1、急性化脓阑尾炎2、局限性腹膜炎诊断依据:1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。
鉴别诊断:1.胃穿孔:有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等,发病有季节性,查体全腹压痛、反跳痛明显,腹透膈下有游离气体。
本病人目前可排除。
2.右侧输尿管结石:右下腹疼痛呈阵发性绞痛,常于运动后或变换体位后疼痛发作,既往可有相似发作史,平素饮水少,B超有助于鉴别。
本患者暂暂不可排除。
初步诊疗计划:1.外科护理常规, II级护理,禁饮食。
2.完善各种检查,协助治疗。
3.急症手术治疗。
阑尾炎应当怎样护理?
1.护理诊断及预期目标: (1)疼痛:术前与阑尾炎症有关;术后与手术创伤有关。
预期目标:病人主诉疼痛减轻。
(2)体温过高:与阑尾发生化脓性感染有关。
预期目标:病人的体温在应用降温措施后,逐步下降。
(3)潜在并发症:术前可出现急性腹膜炎,感染性休克,腹腔脓肿,门静脉炎等。
术后可出现切口感染,腹腔出血,肠梗阻,粪瘘等。
预期目标:护士能够及时发现病情变化,与医生共同采取措施进行预防和处理。
2.护理措施1)卧位:给予半卧位。
2)饮食和输液:病情轻者,可进流质饮食,重症病人须禁食,禁食期间静脉补液,防止水、电解质失衡。
3)控制感染:遵医嘱应用抗生素。
急性阑尾炎护理时病情观察注意哪些问题?
(1) 如患者体温明显升高、脉搏呼吸增快、血白细胞计数和中性粒细胞比例持续升高、腹痛加剧且范围明显扩大,或者出现严重腹膜刺激 征,说明病情加重,应立即手术。
(2) 如腹痛突然减轻,可能是阑尾梗阻解除,病情好转的表现,也可 能是阑尾坏疽穿孔的表现,此时注意有无明显的腹膜刺激征和全身感染 中毒症状。
(3) 若阑尾周围脓肿范围逐渐增大,全身中毒症状不断加重,及时 报告医师,考虑手术引流。
(4) 及时发现急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎等并发症, 并协助医师进行处理。
急性阑尾炎的护理措施有哪些?
1.非手术治疗及术前护理 (1)一般护理:急性阑尾炎发作期应卧床休息,取半卧位;禁食,以减少肠蠕动,有利于炎症局限,禁食期间静脉补液维持体液平衡。
应用有效抗生素控制感染。
禁用吗啡或哌替啶,禁服泻药及灌肠。
(2)观察病情:观察生命体征、腹部症状和体征的变化如病人腹痛加重,高热、出现腹膜刺激征,应及早通知医生并协助处理。
(3)手术常规准备,老年病人应检查心、肺等重要脏器功能。
2.术后护理 (1)一般护理:病人回病房后按不同的麻醉方式,安置适当体位。
待血压平稳后,采取半卧位,术后1~2天禁食,静脉输液并遵医嘱使用抗生素,待肠鸣音恢复、肛门排气后进饮食。
(2)观察病情变化:定时测量生命体征,观察腹部症状和体征,及时发现有无腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等并发症。
(3)切口和引流管的护理:有腹腔引流管者应保持通畅,观察引流液的性质和量;保持伤口敷料清洁、干燥不脱落。
3.健康指导 (1)指导手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物,注意饮食卫生,避免腹部受凉,防止发生胃肠功能紊乱。
(2)鼓励病人早期床上或下床活动,促进肠蠕动恢复,防止发生肠粘连。
(3)阑尾周围脓肿病人出院后3个月,再次住院作阑尾切除术。
以上是我对于这个问题的解答,希望能够帮到大家。
急性阑尾炎的症状及日常护理
慢性阑尾炎是指阑尾急性炎症消退后而遗留的阑尾慢性炎症病变 诸如管壁纤维结缔组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾扭曲 与周围组织粘连等。
慢性阑尾炎的表现及诊断慢性阑尾缺乏典型的临床表现 可引起右下腹疼痛和压痛的病因很多 对慢性阑尾炎的诊断应注意以下几点:1 有典型急性阑尾炎病史 反复发作者的以往急性阑尾炎病变多较严重 病史询问中应有典型的急性阑籂孩焚绞莳悸锋溪福娄尾炎发作史 如曾并发阑尾炎脓肿或炎性包块史者 诊断价值更大 2 有反复发作的右下腹疼痛和压痛 阑尾壁增厚 管腔狭窄 排空受阻易诱发急性感染或有残余感染 常引起右下腹痛和压痛 慢性阑尾炎引起腹痛和轻压痛的部位应与以往急性阑尾炎时相同 仅在程度上有所差异而已 3 X线钡餐检查 这是很重要的一项检查 尤在无典型的发作史时 钡餐检查不仅可明确压痛点位于阑尾处 尚可排除其他病变 慢性阑尾炎的X线征象为阑尾显影有中断 扭曲 排空迟缓 并因粘连不易推动等 如阑尾腔已全闭塞 则不显影 可根据回盲部显影的位置来判断压痛点与阑尾之间的关系 诊断慢性阑尾炎并不容易 其确诊必须建立在排除一切可以引起右下腹疼痛和压痛疾病的基础上 因此对慢性阑尾炎的诊断应持慎重态度 右下腹不显或不规则隐痛是主要的临床表现 偶有其他消化道症状如排便次数增多或腹部饱胀感等 右下腹轻度压痛是主要体征 反复(间歇)发作性阑尾炎曾有较明确的急性阑尾炎发作史 以后间歇性反复发作 但均属亚急性性质 发作时常有反射性胃部不适 腹胀 便秘等症状 比较肯定的为右下腹疼痛和局部压痛 并不严重 多次发作后 右下腹还可以扪到索状质硬的阑尾 触之即痛 因此临床上容易识别 至于无急性阑尾炎发作史者 病史不清 症状体征又不典型 诊断较难 病人往往有经常性右下腹绞痛性发作 疼痛程度不一 多数为隐痛 平时有较多的胃肠道疾病症状 如食欲不振 腹胀 食后胃部不适 便秘或轻度腹泻等 均无特点 较多的和较集中的临床表现还是右下腹疼痛和压痛 涉及范围较广 但仍以阑尾点为中心 对曾有急性阑尾炎发作史 以后症状体征比较明显的反复(间歇)发作性阑尾炎 诊断并不困难 而对无急性阑尾炎发作史的慢性(梗阻性)阑尾炎 明确诊断是关键问题 钡灌肠检查帮助较大 最典型的发现是钡剂充盈阑尾 发现阑尾狭窄变细 不规则 间断充盈 扭曲 固定 并可扪到显影的阑尾有明显压痛 有时阑尾不充盈或仅部分充盈 局部有压痛 也可考虑为慢性阑尾炎的表现 此外 阑尾充盈虽然正常 但排空延迟至48h以上 也可作为诊断参考 诊断慢性阑尾炎并不容易 必须要排除可以引起右下腹疼痛和压痛的疾病 因此 对慢性阑尾炎的诊断应持慎重态度 阑尾炎的治疗慢性阑尾炎一旦确诊 仍以手术切除阑尾为其治疗方法 如估计粘连较多 或诊断不能完全明确时 应采用右中下腹直肌切口 以改善暴露和便于探查其他脏器 慢性阑尾炎手术既作为治疗 也可作为最后明确诊断的措施 发现阑尾增生变厚 系膜缩短变硬 阑尾扭曲 周围粘连严重 则可证实术前慢性阑尾炎的诊断正确 如发现阑尾基本正常 或稍有炎症表现与临床不符 则应首先详细探查邻近有关器官 如盲肠 回肠末端 右侧输卵管等 在探查过程中如发现有胃十二指肠或胆囊疾病时 则可在上腹部右旁正中另作切口作进一步探查 以发现正确病因而予以处理 手术后随访至关重要 如术后症状依旧 应继续追查可能病因 阑尾切除术后 慢性阑尾炎所引起的腹痛等症状应即消失 如术前症状仍然存在 必须进一步检查以明确腹痛的病因 %D%A+1%D%A已赞过%D%A