范文一:胸腰椎骨折椎弓根固定的失误探讨
胸腰椎骨折椎弓根固定的失误探讨
62美国中华临床医学杂志2002年第4卷第1期
?
诊治经验?
胸腰椎骨折椎弓根固定的失误探讨
黄钢祥?罗永湘?
(?湖北省大冶市人民医院,湖北大冶435100;?华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖
北武汉430030)
随着对脊柱三柱学说的认识和脊柱生物力学研
究的深入,发明了各种椎弓根螺钉内固定系统,加
Dick钉,RF(AF)棒,Steffee钢板等.然而因病情的
复杂程度不同,术者经验的不足,术中定位不当,常
常导致术中或术后椎弓根螺钉部位及方向不合适,
甚或节段弄错,如钉误进入椎间隙或固定在损伤椎
体上,造成内固定失败,术后疼痛,驼背畸形,从而导
致医疗纠纷的发生,笔者近2年来发现胸腰椎骨折
Dick钉内固定失误2例,通过分析发现失误原因并
找到一种简易方便可行快捷的定位方法,现报道如
下.
1临床资料
例1:某男,45岁,因在矿井下工作时,矿石塌
方,砸伤腰背部,致双下肢麻木,不能活动入院,拍片
检查:Ll压缩性骨折并脱位,入院后在连硬外麻下
行后路椎板减压,Dick钉内固定.术后拍片检查发
后嘱 现,Dick钉椎弓根螺钉上一枚固定在椎问盘上,
患者戴腰围绝对卧床休息2个月,禁止负重及行走,
半年后随诊后拍片复查,骨折已愈合,后拨除Dick
钉,术后无特殊不适,行走活动自如.例2:某女,25
岁,从二楼坠下,臀部着地,伤后腰部疼痛不能行走,
拍片检查示:Lf压缩性骨折伴椎体滑脱.入院后在
连硬外麻下,行后路椎板切开减压,Dick钉内固定,
术后拍片检查示,Dick钉固定在伤椎Lf及上,术
后末作特殊处理,半年后致驼背畸形,腰部疼痛再次
入院治疗及拨除内固定.
2讨论
2.1失误原因分析
胸腰椎骨折应用椎弓根内固定的优点已为众所
周知,但亦存在螺钉位置不当,如螺钉进入椎间盘,
椎间隙,甚至穿出椎弓根后伤及输尿管或脊髓的病
例.分析失误的原因:(1)正常解剖结构发生改变:
胸腰椎受伤时脊柱前柱在压力下崩溃,椎体呈楔形
压缩性骨折,因杠杆原理,受伤时脊柱中柱作支点
(活动枢纽),后柱受到张力作用使骨折处裂开,致棘
上,棘间韧带断裂,严重时致椎板骨折,棘突间距离
加宽nJ.(2)术中定位的难度:目前常规术前体表触
摸定位有其不足之处,如病人肥胖,体表骨性标志触
摸困难;术中x线定位有一定困难,因目前x线机
特殊构造(常见为c臂x线机,装片部位带有影像
增强器),及手术床金属构件遮挡,拍片困难,反复拍
片有增强手术野污染的危险及延长手术时间(从摆
体位,摄片至冲洗需较长时间):部分基层医院手术
不具备x线机等;以上诸因素均给术中定位增加一
定难度.(3)操作的经验不足:螺钉固定失误与操作
上的经验不足有关,除了术中定位不准确之外,掌握
进针方向也是至关重要的.如患者俯卧位时胸及髋
部垫高,脊柱后突畸形可因腰部后伸而不明显,此时
进针方向不正确,可能会经椎弓根上缘进入椎间盘
或经椎弓根下缘而进入椎间隙.
2.2几种定位方法
(1)体表标志定位:胸l2与l2肋相连,髂嵴最
高点平腰4椎体,故触摸12肋可找到l2胸椎棘突;
从两侧髂嵴最高点连线上可找到第4腰椎平面及其
棘突.
(2)x线标记物定位;在x线透视机下找到损伤
椎体所属棘空皮肤表面,贴上金属标记物后拍片定
位.
(3)x线透视下棘突注入美兰定位:手术野处消
毒后,在x线透视下,找到病变椎体所属棘突皮肤
表面,插入注射针头,直至棘突间,注入适量灭菌美
兰定位.
(4)根据棘间韧带断裂,棘突椎体后凸畸形定
位:阅读x线侧位片,可见棘间韧带损伤,韧带连续
性中断,间隙增宽;或椎体后关节突骨折脱位,椎体
向后滑脱,棘突向后突起畸形;CT有时可见横突或
椎板骨折:MRI可见棘间韧带损伤,血肿形成,呈长
Tl,长信号灶,表现为白色增强信号带.由此从
棘间韧带断裂处为起点,可以找到受损椎体棘突.
(5)根据有无横突骨折,横突一侧或两侧骨折来
确定受损椎体横突定位.
AmJChinClinMcd,March2OO2,Vol4,No163
(6)术中拍片定位,于椎弓根处插入合适长度导
针,一侧套人内固定螺帽,来确定固定椎弓根位置是
否正确及区分左右侧.
2.3术中简易椎弓根螺钉进针定位点
根据椎体解剖特点(椎弓根位置相当于椎体的
上二分之一,且与横突在一个平面上,横突与椎体相
连恒定,棘突下缘相当于下位椎体的上部,二者几乎
相差一个椎体).来确定棘突,横突及上下关节突与
椎体椎弓根关系.具体方法:根据术前x线标记物
定位片,确定受损椎体及其上下需固定椎体所属棘
突.再依此找到各自所对应的横突及相邻上下关节
突关节面.从而找到椎弓根螺钉进针定位点.
(1)确定进针点:固定椎小关节突中点外3n硼
处划一垂线自邻近之横突基底上方1/3处划一水平
线两线之交点即为胸椎椎弓根进针点,固定椎上关
节突关节面外缘作一垂线,自横突中点作一水平线,
其交点见图1.
A腰椎B胸椎
因此根据术前x线片,与椎体后缘几乎垂直进针,
与中线平行或成10—15.夹角方向进针,较为合
适,见图2.若不考虑以上因素,按照压缩楔形椎
体倾斜进针,易穿过椎体进入椎间隙,以及向内误伤
椎管内神经根及脊髓,向外滑出椎弓根外影响固定
效果.
A嘎椎B胸椎
图2螺钉与脊柱矢状面的夹角
(3)椎板开窗减压定位方法:将受损椎体所属棘
突予以咬切除,即可显露椎板及椎问间隙,咬除椎板
即可显露椎管及脊髓硬脊膜,作相应处理.
(4)注意事项:上好钉后,有条件时,尚需术中x
线摄片检查证实椎弓根螺钉固定是否合适;否则重
新定点再上,此为唯一可靠之方法.
图1腰椎进针点
参考文献
(2)掌握进针方法和方向:因手术取俯卧体位;1赵定麟.脊柱外科学-上海:上海科学技术文献
出版社,1996:431
翌:,骨科手术图谱?掷河南科学技术
的楔形已基本复位,脊柱已基本恢复正常生理弯曲,……’
范文二:枢椎椎弓根螺钉置钉失误的影像学分析
中国脊柱脊髓杂志 2011年第 21卷第 12期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord , 2011, Vol .21, No .12
枢椎椎弓根螺钉置钉失误的影像学分析
王建华 , 夏 虹 , 尹庆水 , 吴增辉
(广州军区广州总医院骨科医院脊柱外科 510010广州市 )
【 摘要 】 目的 :分析枢椎椎弓根螺钉置钉失误的原因 , 探讨提高置钉成功率的方法 。 方法 :2002年 1月 ~2006年 12月我院因上颈椎外伤 、 脱位和肿瘤接受寰枢椎后路内固定手术的患者 50例 , 共置入 100枚枢椎椎弓根螺 钉 。 根据术前 CT 薄层扫描结果将枢椎椎动脉孔分为 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 型 ; 在术后颈椎侧位 X 线片上测量枢椎椎弓 根螺钉钉道上倾角 , 在术后 CT 片上测量钉道内倾角 , 并根据 CT 结果将置钉失误分为两类 , A 类为钉道偏内指 向椎管 , B 类为钉道偏外指向椎动脉孔 。 结果 :100个枢椎椎动脉孔分为 Ⅰ 型 76个 , Ⅲ 型 10个 , Ⅳ 型 14个 。 100枚枢椎椎弓根螺钉共发生 A 类失误 8枚 (8%), 其中 Ⅰ 型 5枚 , Ⅲ 型 1枚 , Ⅳ 型 2枚 ; B 类失误 2枚 (2%), 其中 Ⅲ 型 、 Ⅳ 型各 1枚 。 Ⅰ 型 、 Ⅲ 型 、 Ⅳ 型的置钉失误率分别为 6.6%、 20%、 21.4%。 A 类失误组的钉道上倾角为 14.8°±8.5°, 明显小于钉道正确组的 18.3°±9.7°(P <0.05), b="" 类失误组为="" 17.5°±6.8°,="" 与正确钉道组无显著性差异="" (p=""> 0.05)。 A 类失误组的钉道内倾角为 21.4°±7.1°, 明显小于钉道正确组的 33.7°±7.3°(P <0.05); b="" 类失误组为="" 44.9°±8.8°,="" 明显大于正确钉道组="" (p="">0.05);><0.05)。 结论="" :枢椎椎动脉孔的解剖变异是导致置钉失误的客观因素="" ;="" 而术中钉="" 道内倾角和上倾角偏小是引起置钉失误的最常见原因="" 。="" 术前应根据="" ct="" 扫描结果充分掌握枢椎椎动脉孔的特="" 点="" ,="" 结合="" “="" 宁上勿下="" ,="" 宁内勿外="" ”="" 的原则="" ,="" 合理把握钉道方向="" ,="" 以提高置钉成功率="">0.05)。>
【 关键词 】 枢椎 ; 椎弓根螺钉 ; 置钉失误 ; 椎动脉孔解剖变异
doi :10.3969/j.issn.1004-406X.2011.12.01
中图分类号 :R681.5, R687.3文献标识码 :A 文章编号 :1004-406X (2011) -12-0969-04
Image analysis of pedicle screw misplacement in axis/WANGJianhua , XIA Hong , YIN Qingshui , et al// Chinese Journal of Spine and Spinal Cord , 2011, 21(12):969~972
【 Abstract 】 Objective :To investigate the causes of pedicle screw misplacement in axis and the way to ensure the accuracy. Method :From January 2002to December 2006, 50patients suffering from upper cervical trauma and tumor and undergoing posterior surgery were included in this study.A total of 100axis pedicle screws were placed.Based on preoperative slice CT scan results , the vertebral artery grooves were divided into 4types (Ⅰ , Ⅱ , Ⅲ , Ⅳ ) .After operation , the pedicle trajectory ′ s medial-inclination angle and superior-inclination angle were measured respectively on lateral radiograph and CT scan image.The pedicle screw misplacement were di -vided into two groups :type A , the vertebral artery groove violation ; type B :the vertebral canal violation. Result : The 100axis vertebral artery grooves included 76type Ⅰ , 10type Ⅲ and 14type Ⅳ .Type A malposition accounted for 8(8%), including 5type Ⅰ , 1type Ⅲ , and 2type Ⅳ ; while type B malposition accounted for 2 (2%), including 1type Ⅲ and 1type Ⅳ .With the malposition rate for type Ⅰ , Ⅲ and Ⅳ was 6.6%, 20% and 21.4%respectively.The superior inclination angle for type A was 14.8°±8.5°, which was less than no mal -position group (18.3°±9.7°); while that for type B was 17.5°±6.8°, which showed no statistical difference com -pared with no malposition group (P >0.05) .The medial inclination angle for type A was 21.4°±7.1°, which was less than no malposition group (33.7°±7.3°)(P <0.05); and="" that="" for="" type="" b="" was="" 44.9°±8.8°,="" which="" was="" higher="" than="" no="" malposition="" group="" (p="">0.05);><0.05) .="" conclusion="" :the="" anatomic="" abnormality="" for="" vertebral="" artery="" foramen="" is="" an="" objective="" factor="" to="" affect="" the="" accuracy="" of="" pedicle="" screw="" placement="" ;="" less="" medial="" inclination="" angle="" and="" superior="" inclination="" angle="" are="" more="" prevalenting="" attention="" to="" vertebral="" artery="" foramen="" in="" axis="" based="" on="" ct="" scan="" and="" placement="" principle="" “="" upper="" better="" than="" down="" and="" introversion="" better="" than="" extroversion="" ”="" can="" improve="" screw="" placement="">0.05)>
基金项目 :军队临床高新技术项目 (编号 :2010gxjs032)
第一作者简介 :男 (1973-), 副主任医师 , 医学博士 , 研究方向 :脊柱外科基础与临床
电话 :(020) 36653536E-mail :jianhuawangddrr@163.com
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中国脊柱脊髓杂志 2011年第 21卷第 12期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord , 2011, Vol .21, No .12
【 Key words 】 Axis ; Pedicle screw ; Pedicle placement malposition ; Anatomic abnormality of vertebral foramen 【 Author ′ s Address 】 The Orthopaedic Department of the Guangzhou Mlitary General Hospital of PLA , Guangzhou , 510010, China
枢椎椎弓根螺钉固定技术是一种较难掌握的 上颈椎后路固定技术 , 常被用于寰枢椎脱位 、 枢椎 椎弓骨折以及需要实施短节段固定的其他上颈椎 疾患中 。 解剖学研究表明 [1], 枢椎椎弓根的解剖变 异较多 , 置钉应强调个体化原则 。 本研究结合我院 较早期的一组病例 , 对枢椎椎弓根螺钉置钉失误 的常见原因进行分析 , 以提高枢椎椎弓根螺钉置 钉技术 。
1资料与方法
1.1一般资料
2002年 1月 ~2006年 12月在我院接受寰枢 椎后路内固定手术的患者共 50例 , 其中男 30例 , 女 20例 ; 年龄 18~63岁 , 平均 32岁 。 枢椎椎弓骨 折 8例 , 寰枢椎脱位 26例 , 椎管内肿瘤 6例 , Hangman 骨折 6例 , 陈旧性齿状突骨折不愈合 4例 。 所有病例均双侧置钉 , 共置入枢椎椎弓根螺钉 100枚 。
1.2影像学观察指标
1.2.1枢椎椎动脉孔解剖分型 根据术前 CT 薄 扫结果 , 参照文献介绍的枢椎椎动脉孔解剖分型 标准 [1], 对 50例患者的枢椎椎动脉孔进行分类 , 统计各型例数 。 椎动脉孔分型方法 :根据椎动脉入 口与椎管壁的距离 [相当于椎弓根的下宽 (a ) ], 将 其 区 分 为 松 散 型 (a ≥ 4.5mm ) 和 紧 密 型 (a < 4.5mm="" );="" 根据椎动脉球部距离侧块上关节面的距="" 离="" (球顶距="" ,="" e="" ),="" 区分为高拐="" (e="" ≤="" 4.5mm="" )="" 和低拐型="" (e="">4.5mm)。 总共可以将枢椎椎动脉孔分为以下 4型 (图 1):Ⅰ 型 , 松散低拐型 ; Ⅱ 型 , 紧密高拐型 ; Ⅲ 型 , 紧密低拐型 ; Ⅳ 型 , 松散高拐型 。
1.2.2钉道上倾角及钉道内倾角的测量 在术后 颈椎侧位 X 线片上测量枢椎椎弓根螺钉钉道上 倾角 (α), 即椎弓根螺钉钉道与水平线的夹角 ; 在 CT 片上测量钉道内倾角 (β), 即钉道与矢状面轴 线的夹角 (图 2)。 根据椎弓根螺钉的偏移方向 , 将 枢椎椎弓根螺钉置钉失误分为 2类 :A 类失误 , 螺 钉偏外指向椎动脉孔 ; B 类失误 , 螺钉偏内指向椎 管 。 统计枢椎椎弓根螺钉置钉失误情况 。
1.3统计分析
计量资料用 ±s 表示 , 所有数据输入 SPSS 14.0软件进行统计学分析 , 计数资料采用 χ2检 验 , 计量资料采用 t 检验 。 设定 P <0.05为差异有 统计学意义="">0.05为差异有>
2结果
50例患者 100个枢椎椎弓根的椎动脉孔解 剖分型及 100枚枢椎椎弓根螺钉置钉失误情况见 表 1。 枢椎椎动脉孔解剖分型中 , Ⅰ 型比例最高 , 占 76%; Ⅲ 、 Ⅳ 型比例较小 (10%, 14%); Ⅱ 型作为 禁忌证未被纳入手术 , 故本组数据为 0。 发生两类 螺钉置钉失误的总失误率为 10%, 其中 A 类失误 率 8%, B 类失误率 2%, 两者比较有显著性差异 (P <0.05)。 ⅲ="" 、="" ⅳ="" 两="" 型="" 的="" 失="" 误="" 率="" 分="" 别="" 为="" 20%和="" 21.4%,="" 两者比较无显著性差异="" (p="">0.05); Ⅰ 型的 失误率为 6.6%, 小于 Ⅲ 、 Ⅳ 型 (P <0.05)。 3例="" a="" 类="" 失误患者术后出现头晕="" ,="" 给予颈围制动="" ,="" 休息="" 1周="" 后="" ,="" 症状自行消失="" ;="" 其余均未发生严重临床后果="" 。="" 100枚螺钉的钉道上倾角="" 、="" 内倾角测量结果="" 见表="" 2。="" a="" 类置钉失误组="" (图="" 3)="" 的钉道上倾角="" 、="" 内="" 倾角与正确钉道组比较差异均有统计学意义="" (p="">0.05)。>< 0.05);="" b="" 类置钉失误组的钉道上倾角与正确钉道="" 组比较差异无统计学意义="" (p="">0.05), 钉道内倾角 大于正确钉道组 , 差异有统计学意义 (P <>
3讨论
3. 1枢椎椎动脉孔解剖类型与枢椎椎弓根置钉 在所有脊椎节段中 , 枢椎被认为是较难实施 椎弓根螺钉置入的节段之一 [2~4]。 究其原因 , 主要 与下列因素有关系 :① 枢椎椎弓根的宽度和高度 均较小 , 置钉难度大 ; ② 枢椎椎弓根周围重要结构 多 , 一旦损伤 , 后果严重 ; ③ 由于椎动脉孔解剖变 异的存在 , 枢椎椎弓根的解剖结构不同于普通颈 椎 , 存在一定的特殊性 。 我们认为 , 以上三种原因 中 , 尤其是最后一种 , 可能是导致枢椎椎弓根置钉 较难掌握的重要原因 。
本组结果显示 , 100枚枢椎椎弓根螺钉中 , 共 有 8枚发生 A 类置钉失误 , 2枚发生 B 类置钉失 误 。 说明枢椎椎弓根置钉最易发生的并发症就是
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椎弓根螺钉进入椎动脉孔损伤椎动脉 , 枢椎椎动 脉孔的变异是导致枢椎椎弓根置钉困难的主要因 素 。 Abumi 等 [3]研究发现 , 大部分枢椎的椎动脉袢
顶部主要位于椎弓根的外下方 , 通过枢椎椎弓根 置钉是安全的 ; 但椎动脉存在变异时 , 椎动脉袢顶 部与椎弓根的关系可能变为内外关系 , 椎动脉可 能严重挤压椎弓根 , 使得置钉困难 。 Naderi 等 [4]研 究发现椎动脉的扭曲 、 挤压等可能对枢椎椎弓根 的发育造成影响 , 使椎弓根变窄而不适合置钉 。
Mandel 等 [5]也认识到椎动脉的解剖变异会对枢椎
椎弓根的形态产生影响 , 对枢椎椎弓根施术时应 该选择合理的钉道方向 , 避免对椎动脉造成损伤 。
笔者的前期研究 [1]发现 , 枢椎椎动脉孔按照
椎动脉走行特点可以分为 4种类型 , 即 Ⅰ 型 , 松散 低拐型 ; Ⅱ 型 , 紧密高拐型 ; Ⅲ 型 , 紧密低拐型 ; Ⅳ 型 , 松散高拐型 。 其中 Ⅰ 、 Ⅳ 型枢椎椎动脉袢顶部 远离椎弓根 , 较适合置钉 ; Ⅲ 型枢椎椎动脉入口比 较贴近椎弓根 , 其椎弓根的下宽虽然很窄 , 但椎动 脉袢顶部水平低 , 位于椎动脉内上方的椎弓根的 上部和中部 , 仍有足够宽度满足置钉的需要 , 这一 类型的枢椎是置钉的相对适应证 ; Ⅱ 型枢椎的椎 动脉全程挤压椎弓根 , 椎弓根的上 、 中 、 下区域均
表 150例患者 100个枢椎椎动脉孔的解剖分型及枢椎
椎弓根螺钉置钉失误情况
枢椎椎动脉孔 的解剖类型
n A 类置钉失误
(枚 )
B 类置钉失误
(枚 )
Ⅰ 型 7650Ⅱ 型 000Ⅲ 型 1011Ⅳ 型
14
2
1
注 :A 类置钉失误 , 螺钉偏外指向椎动脉孔 ; B 类置钉失误 , 螺钉偏
内指向椎管
表 2100枚枢椎椎弓根螺钉钉道角度测量结果
钉道上倾角 (°)
钉道内倾角 (°)
14.8±8.5① 21.4±7.1① 17.5±6.844.9±8.8① 18.3±9.7
33.7±7.3
注 :① 与正确钉道组比较 P <>
n
A 类失误组 8B 类失误组
2
正确钉道组
90
图 1枢椎椎动脉孔的解剖类型示意图 a Ⅰ 型 , 松散低拐型 b Ⅱ 型 , 紧密高拐型
c Ⅲ 型 , 紧密低拐型 d Ⅳ 型 , 松散高拐型 图 2
a 在颈椎侧位 X 线片上测量椎
弓根螺钉的上倾角 (α), 即螺钉方向与水平线的夹角 b 在 CT 断面图像上测量椎 弓根螺钉的内倾角 (β), 即螺钉方向与矢状面轴线的夹角 图 3
a 左侧椎弓根钉
道正确 , 内倾角合理 b 右侧椎弓根钉道内倾角偏小 , 螺钉进入椎动脉孔 , 属 A 类
失误
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缺乏足够的空间容纳螺钉 , 被认为是置钉的绝对 禁忌证 。 本组 100个枢椎椎动脉孔中 , Ⅰ 型 76个 、 Ⅲ 型 10个 、 Ⅳ 型 14个 , 其 A 类置钉失误率分别 为 6.6%、 20%、 21.4%, 说明 Ⅰ 型椎动脉孔的置钉 风险远低于其他两种类型 , 最适合置钉 。
3. 2枢椎椎弓根螺钉置钉失误的原因分析及其 对策
本组 100个枢椎椎弓根 (Ⅰ 型 76个 , Ⅲ 型 10个 , Ⅳ 型 14个 ) 置钉 , 其中 8枚螺钉发生 A 类失 误 , 分别为 Ⅰ 型 5枚 、 Ⅲ 型 1枚 、 Ⅳ 型 2枚 。 由于样 本中 Ⅰ 型椎动脉孔的椎弓根例数最多 , 出现失误 的例数也相对较多 , 但失误率仅 6.6%, Ⅰ 型的置 钉失误率最低 , 与 Ⅰ 型枢椎椎动脉孔远离椎弓根 的解剖特点有关 , 所以 Ⅰ 型枢椎置钉成功率最高 。 发生 A 类置钉失误的 8个钉道的内倾角为 21.4°±7.1°, 明显小于钉道正确组的 33.7°±7.3°; 其钉道 上倾角为 14.8°±8.5°, 也小于钉道正确组的 18.3°±9.7°。 所以 , 导致置钉 A 类失误的另外一个重要原 因就是与术者对进钉方向的把握有关 。 排除个体 差异 , Xu 等 [6]在一项解剖学研究中通过人干骨标 本测量后认为 , 枢椎椎弓根置钉的平均内倾角为 33°、 上倾角为 20°比较合适 。 而实际操作时 , 由于 大的内倾角需要尽可能将进钉点向外移 , 这需要 增加软组织的剥离 , 增加软组织出血量 。 所以临床 上比较容易出现的情况是入钉点偏内同时钉道的 内倾角偏小 。 这也是枢椎椎弓根置钉出现 B 类失 误率较低而 A 类失误率较高的原因之一 。 本组病 例中 , 仅 2枚椎弓根螺钉出现 B 类失误 , 占 2%, 远小于 A 类失误的几率 。 另外 , 保证适当的钉道 上倾角也非常重要 , 尤其对于 Ⅲ 型枢椎椎动脉孔 患者 , 其椎动脉入口距离椎弓根较近 , 椎弓根的下 区窄小 , 上区较宽大 。 置钉时 , 应将钉道尽量指向 内上方 , 这样才能最大限度地避开椎动脉孔 , 提高 置钉成功率 。
总之 , 术前对施术的枢椎进行精确 CT 薄层 扫描 , 通过观察和测量 , 分析枢椎椎动脉孔的类 型 , 并获取相关的钉道参数 , 做到手术时心中有 数 ; 施术时尽量显露枢椎椎弓根的内上缘作为参 考点 , 置钉方向掌握好 “ 宁上勿下 , 宁内勿外 ” 的原 则 , 以获得比较理想的内倾斜角和上倾角 , 让钉道 尽可能进入椎弓根内上方的 “ 安全三角区 ” 内 , 从 而最大限度地降低置钉失误的发生率 。
4参考文献
1. 王建华 , 尹庆水 , 夏虹 , 等 . 枢椎椎动脉孔解剖分型与椎弓根置 钉关系的研究 [J].中国脊柱脊髓杂志 , 2006, 16(9):677-680. 2. Ebraheim N , Rollins JR , Xu R , et al.An anatomic consideration of C2pedicle screw placement[J].Spine, 1996, 21(6):691-695. 3. Abumi K , Shono Y , Ito M , et al.Complications of pedicle screw fixationin reconstructive s urgery of the cervical spine [J]. Spine , 2000, 25(5):962-969.
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6. Xu R , Nadaud MC , Ebraheim NA , et al.Morphology of the sec -ond cervical vertebra and the posterior projection of the C2 pedicle axis[J].Spine, 1995, 20(1):259-263.
(收稿日期 :2011-04-08修回日期 :2011-05-26) (英文编审 蒋 欣 /贾丹彤 ) (本文编辑 李伟霞 )
972
范文三:椎弓根
椎弓根钉打入可能最精确的方法
骨科后进战友:
1/医院手术室必须有 C 形臂 X 光机 , 如无 , 不要做 !
2/术前需要打钉的椎弓根均必须 CT 平扫 , 目的 :1--常规排除椎 弓根先天变异 .2-测量椎弓根宽度以决定钉的直径 .3-测量椎弓 根与椎体纵轴所成的角度 , 即
3/手术前 , 患者摆好体位后 ,C 形臂 X 光机平行手术床拍摄患者脊 柱侧位片 , 计算椎弓根与手术床垂线所成的角度 , 即
5/
6/术中 , 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的
椎弓根钉打入的关键是
可以术中准确比对 , 你也可以说
现在术中导航已经出现 , 是高科技 . 但不会很快普及 .
assenlee 战友:
一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数:进钉点、 e 角、 f 角、螺钉直径、进钉深度。后 4个参数可在术前通过 CT 测量, 或如楼主所言在, 术中通过某种巧妙的装臵和方法来准确 把握,但唯独进钉点,是器械测量很难保证万无一失的。也许只 有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下, 只能凭借经验。
众所周知, 不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同, 不同的 胸段也不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是 L3~L4,但有时非常严重的腰椎退变,仍然会让人阴沟翻船。本 人见过很多例非常严重的关节突退变, 关节突内聚、 增生呈球形, 向后向外增生突起的上关节突骨赘,其高度甚至几乎与棘突接 近,什么“人字嵴”“副突”“外缘中线”“裤衩裤裆”的根本 找不到!对这种情况,再好的小发明恐怕也帮不上忙,只能看术 者经验了。
请楼主不要见怪, 我不是说你的发明没有价值, 它肯定对初学者 能起到不少帮助。我只是想说,椎弓根技术同其他手艺一样,熟 才能生巧,做的多了就什么都不怕。反而,如果一上来就过分依 赖这类的辅助工具,可能倒不利于个人技术的提高和经验的总 结。
上个月去北京参加了第 12届 APOA 手术观摩, 看那些老外们做的 手术, 方法和理念和我们的都差不多, 唯一印象最深的是他们打 椎弓根钉的动作。开口、开路、探一下、攻丝、上钉。中间根本 不用 C 臂去透视! 有几个甚至连探探骨道的动作都没有, 开路完 直接上钉子。而术后照片放出来一看,绝对标准!不得不承认人 家做的太熟了。做的多了,自然就有这个自信。
Tawanghu 战友 :
我想提供大家一个方法, 这是我们科里面现在都用的方法, 十分 简单有效。
1、暴露出来双侧的小关节和横突后,按照胸椎和腰椎的通用进 钉点选择进钉点, 一般腰椎就在副突和乳突之间平横突中点, 胸 椎要偏上一点。 最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中 点,好多是有差异的,十分重要。
2、咬除部分骨后,不要用器械商带的乒乓球,选择一个克氏针, 最好一般 1.0较好,细的,用手刺入,边刺入边感触一下是不是 在骨头里面,在的话一般很清楚的有点阻力,如果阻力很大,估
计是紧贴椎弓根,否则很软就不在椎弓根。一般刺不动了,用血 管钳夹住测量实际长度一般和椎弓根长度差不多, 胸椎一般 4.0, 腰椎一般 4.5就正好。 多做几个手感好了基本不需要透视。 当然 不放心可以透一下侧位。
3、注意克氏针要用细的才好,而且注意钝头在下面,用两只手 操作稳定。重要的是手感,感觉是不是在骨头里面操作。
4、下面的拧入椎弓根就比较容易了,但是,在拧入钉时候一定 要注意方向,可以随时调整,而且拧钉是要有手感,一定有一定 的阻力,这要求最好不要攻丝,仅仅把入口攻一下就可以了。 5、大家可以试一下,这是一个停好的方法,不拘泥于操作手册, 因为有些配套的器械尽管很好, 但是太烦琐, 相信大家试过一定 不错的。
59988688战友:
各位都是高人,这么多高明妙招。具体操作和 tawanghu 战友的 方法异曲同工、差别不大。我谈谈我们科室对进针点的看法。 一 . 胸椎:进入点:下关节突中点(垂线)与横突根部中点连接 线(水平)的交叉线上,小关节突下 1mm ;
二 . 腰椎:水平线→横突中线;垂直线:经小关节外侧,上关节 突外缘更好,不过横突比较深,耐心剥离暴露清楚;
进针点的骨嵴我们一般用尖嘴钳咬一下,去除软组织及少许骨 质,以利克氏针定位,向中线倾斜 10— 15°,注意与椎体上缘
平面平行, 掌握大概深度 3cm 。 手感很重要, 这一点大家都认同。 我们现在做都用 C 臂, 达不到那种完全脱离机器的熟练程度。 现 在医疗纠纷太多,不照一下心里不踏实。大概过程是:常规入路 暴露、定进针点→打入定位针(现在很多厂家都带)→ C 臂投照 →拔针打钉→投照(出问题则修复,汗! )→固定架子→投照。 剑飞战友:
关于胸腰椎椎弓根入点的选择, 以上大家说的已经比较全面, 各 种方法看术者喜好,但是,对于术中操作,我想提醒两句:1、 选定入点后,三棱锥开口后,可以适当大一些,以便椎弓根椎开 路时不被入点周围骨质阻挡而影响方向的把握; 2、确定好大致 方向后,适当用力谨慎开路,如遇到坚强阻力,建议先退出,重 新选择方向进入, 务必顺应椎弓根方向, 这样才能保证钉沿椎弓 根进入,而不会穿破椎弓根周围皮质,尤其是外侧皮质,毕竟椎 弓根内部是松质骨,外侧是皮质骨,相对可以自动导向,前提是 入点准确并适当扩大; 3、建议使用丝弓,这样可以保证臵钉准 确,操作中仍应注意顺应椎弓根方向,换句话说,不应使用蛮力 纠正入定方向; 4、术前一定要有清晰的腰椎正侧位片,正位片 可以提示水平方向上入钉位臵, 侧位片上可以提示垂直位上入钉 位臵,相对而言,我认为椎弓根 CT 并没有那莫重要。以上浅见, 希望指教。
Wangxianquan 战友:
我谈一下个人的一点经验, 在腰椎上, 从上关节突下部进钉最好, 钉子的外缘与上关节突外缘平齐比较好, 根据不同的阶段选择不 同的内倾角度,这是椎弓根管道的后方开口的位臵,按 weistei n 的方法,横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低了一点,椎 弓根中心应在横突根部的上中 1/3交界处, 内外侧的进钉点比椎 弓根中心偏外了一点, 我不止一次看见过在关节突外缘进钉时由 于内倾角度不够,锥子一下子就猛地下去了,这是由于太垂直, 锥子直接从横突根部穿出后从椎体旁滑出了。以前有 Steefee 法,由于用的是钢板,螺钉角度需要垂直打,所以他的进钉点位 于上下关节突的缝隙处,也很好的进入椎弓根。 e 角和 f 角是解 剖的概念, 在实际手术中不能按此角度进钉, 除非你的进钉点绝 对位于椎弓根投影的中心,如果你的进钉点偏外,如 weistein 法,内倾角度可很大,可达 30度,如果偏内内倾角度应缩小, 如 Steefee 法, 垂直进钉即可。 而采用钉子的外缘与上关节突外 缘平齐的方法,基本按 e 角和 f 角打钉。
老花眼战友:
同意大家的意见, 补充关于合并横突骨折的腰椎椎弓根臵入的方 法:
1.根据平片或CT片,诊断横突骨折;
2. 一般横突基底部有约 0.2~0.5cm骨质存在, 小心显露该部 分骨质, 其内侧即为上关节突外侧, 取其根部上1/2与上关节
外侧线的交点作为进钉点, 先用咬骨钳咬除部分骨质, 露出松质 骨,用手将打孔器轻松钻入;
3.如自横突根部骨折,有两个方法可利用,一是用手指触 及横突根部骨折面, 参照2进行定位; 二是在控制骨折横突移位 的情况下,小心显露骨折横容的远侧端,将其臵于正常位臵(应 确认)后,按常规方法进行定位;
4.应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变 化,对角度进行调整,对下腰椎更是如此.
5.正侧位透视十分必要,大家对侧位很重视,常省去正位是 不对的
Wangxianquan 战友:
按照 weistein 法进钉时, 内倾角度一定要至少 10度以上, 如果 垂直进钉,很容易噗哧一下,从横突的根部穿出,沿椎体的侧壁 滑出,让你出一身冷汗,不要紧,这时候只要调整进钉的角度, 防止螺钉进入原来的假道,拧完以后晃一晃螺钉,如果比较松, 肯定是进入原来的假道,在椎体的侧壁与腰大肌之间 Cxdnm 战友:
说复杂也复杂,说简单也简单,介绍两个实用技术, 1、克氏针 探横突与椎弓交界处, 2、 自制一把椎弓根刮匙, 3mm 宽, 5mm 长, 无弧度,边要锐利,不是捅进去,而是旋进去,让刮匙自己找位 臵,侧弯病人还透什么视,手感是最重要的。我的感觉,腰椎还 是人字嵴定位实用,咬掉副突,旋入刮匙,胸椎我觉得要打在横
突中线偏上一点, 大家有没有发现这里也有一条嵴, 就在这个嵴 的稍下一点,这个地方是椎弓根的中心,但是术中还是要透视, 注意 e/f角, 这是这一技术的基础。 我只介绍自己的一点小手法, 大家指正。
Bonesos 战友:
椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了 , 我谈一点确认的方法 ,
1, 进钉时手感 , 如同插沙 ,
2. 在进钉点靠外要加大 E 角 , 靠内要减少 .
3. 进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要 , 特别是内 , 下 , 底壁 . 不管有无 C 臂 , 都必须探 ,. 最好是主刀和一助两人探 .
4. 在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算.
jm991028战友:
国、内外腰椎的进针点有数种之多,各有优缺点,现在比较常用 的是 “人字脊” (上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点) 进针点,此位臵变异小(出现率为 98%) ,位臵恒定,准确性高。 我们的经验是:1、 进针点的确定相当重要, 一定要位臵准确 (我 们谓只为:不见兔子不撒鹰) ; 2、用“ T ”型探钻沿进针点进入, 把握方向,此时手感非常重要,进入时有阻力但不费力(跟着感 觉走) , 3、探子试钉道无误后即可大胆拧钉了。我们用此法打椎 弓根钉,就一个“爽” 。
hmily2003战友:
定位方法有:
1.Roy-Camille 法:横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节 突中央的垂直线交点下 1mm 处;
2.Weinstein 法:二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外 侧缘与垂直线的交点;
3.Mager 法:上关节突外缘垂线与横突水平线的交点;
4.Louis 法:水平线上经上关节突关节面下缘上方 1mm ,垂直线 为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘, 如呈额状, 则取关节 突外三分之一。
定向:
矢状面角(sagital section angle , SSA )植入 PS 后 PS 与上终 板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角(PS-SSa, 简称 SSa)SS a角为 0时, PS 系统最稳定。
水平面角(transverse section angle, TSA )植入 PS 后 PS 与 椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角(PS-TSa, 简称 TSa) 当 TSa 角越小时,其位于椎弓根内的可靠性越高。
关于 PS 植入的深度
临床实践表明 PS 占据椎体的百分之八十时较为适宜。 hmily2003战友:
进 针 点 进 针 方 向脊柱内固定 AO 上关节突外缘下方,关节 中心外 3mm 近横突基底。 向中线成角 7~10°,
向尾端成角 10~20°上关节突外缘垂线与横突水平线交点。 胸 腰椎部位向中线成角 5°, L2~5成角 5~10°。 S1关节突外缘垂 线 , 朝中线倾斜 , 指向骶骨岬前角 . 。 另法指向矢状方向或平行于 骶髂关节 (此时进针点应轻度内移 ) ,指向骶骨侧块的前上角 (侧 块常较疏松或空虚 . 软骨下骨最坚强 ) 。 S1尾侧倾斜 45°。 骨科手术图谱
赵炬才 小关节面中点外 3mm 垂线,横突基底上 1/3水平线,两 线交点。 根据平片 , 与椎体后缘垂直 , 与中线平行或成 10~15°夹角。 上关节突关节面外缘的垂线, 与横突中点水平线的交点。 ⑴ . 同胸椎;⑵ .L4垂直进针;⑶ .L5尾侧倾斜 10~20度。 骨折内固定 AO 上关节缘的下方,距小关节中心外缘 3mm ,靠近 横突基底。 向中线倾斜 7~10°,向尾侧倾斜 10~20°。 上关节 突外缘垂线, 横突中点水平线, 位上关节突与横突基底间交界处。 向中线倾斜:胸腰椎联合部位为 5°, L2~5为 10~15°。 S1关 节突外缘的垂线,关节突下缘的水平线,二线交点。 指向中线 , 并瞄向骶骨岬的前角。
脊柱外科新手术
叶启彬 小关节面下缘, 距关节面中线外侧约 3mm 。 因胸椎后凸, 釘 尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜 T12为 0°上关节突外 缘与横突中线的交点。 因腰椎前凸, 针尾向尾侧倾斜不同角度: L1, 5°; L2, 5 ~10°; L3, 10°; L 4, 5~15°
手术学全集矫形外科卷
黎介寿
紧靠上位椎体的下关节突,从关节突中点向外 3mm ,靠近横突基 底部, 向内成角 10~15°,咬去横突利于定位。 上关节突背侧 (/小关节间隙 /上关节突外缘 ) 的垂线,与横突中点水平线的交 点。 向内成角 10~15°
枢法模 上关节突外缘的切线,与横突水平平分线的交点。 S1外缘的切线和关节突下缘的切线的交点。 向中线倾斜,并瞄向 骶骨岬,进入软骨下骨。
骨科临床解剖学
郭世绂 T9~12, 关节突中点偏外的垂线 , 与横突上 1/3水平线 交点。上关节突下缘,距关节突中心偏外 3mm ,靠近横突基底部 位。
向矢状线倾斜 7~10°,向下倾斜 10~20°。 Magrel(1986):上 关节突外缘垂线与横突平分线交点, 与椎体终板平行, 与矢状面 呈 15°夹角,达椎体前皮质下。 Roy-Camille(1986):关节突 垂线的延长线与横突水平线交点,与椎板平行,与矢状面 0°夹 角, 深度为椎体前后径的 50~60%。 Krag(1986):进针点稍靠外 , 在横突中下 1/3交点,朝内上 , 但不要穿过椎体上终板。 Wei nstein(1988):由上关节突的外下脚进 釘 。 AO:上关节突与横 突基底的交点, 胸腰段内顷 5°, L2~5内顷 10~15°。 陈耀然 (1 982) : L1~3,上关节突外下缘外 1mm 处进针,从矢状位进入。 单云官 (1988):
横突的副突上方水平线的交点进针,内顷 2~5°; 在 L5,以乳 突和副突间最深处为进针点,内顷 15°。郑竹根 (1988):以上 下关节面纵向连线与横突中心线交点进针。
Wangqch 战友:
各位谈的都很好,我把自己的经验补充进去:
1、定位点选择:下胸椎定位点在副突凹处,腰椎在人字脊处, 可以对照骨骼标本印证一下。
2 、 定位点选中后应用咬骨钳去处皮质, 应用开口器开口后若看 到明显渗血为松质骨出血, 若没有渗血为穿出皮质骨了。 不在椎 弓根内应重新定位。
范文四:椎弓根钉进针点的选择
1. 骨科:椎弓根钉进针点的选择
1/医院手术室必须有C 形臂X 光机, 如无, 不要做!
2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫, 目的:1--常规排除椎弓根先天变异.2-测量
椎弓根宽度以决定钉的直径.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度, 即"e 角"
3/手术前, 患者摆好体位后,C 形臂X 光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片, 计算椎弓根
与手术床垂线所成的角度, 即"f 角"
4/进针点定位:暴露两侧关节突后, 手术钳夹住关节突, 拍摄脊柱正位片. 根据椎弓根与
钳的位置定位进针点.
5/"椎弓根三维定向仪", 是我们新近发明的. 可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的
角度. 因为在三维空间里, 相互垂直的两个平面上的角度完全可以" 钉死" 任何一条线的空间
角度, 想一下!!!
6/术中, 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的" f 角""e 角" 所准确控制
椎弓根钉打入的关键是"f 角""e 角" 的术中如何掌握, 如果你也能
设计一种装置
可以术中准确比对, 你也可以说" 椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!" 被找到了
2. 椎弓根螺钉(Pedicle Screws, PS )不同一般骨螺钉,三维空间通过一狭小空间。PS 置入一般有三个步骤:1、确定进钉点;
2、把撑进钉水平面角度(Transverse Section Angle ,TSA )和矢状面角(Sagtial Section Angle ,SSA );3、对进钉深度有一定要求。
1、进钉点:目前腰椎较常用的“人字嵴顶点法”,“十字法”,进钉点与椎弓根轴线吻合较好。胸柱较常用下关节突与横突中轴线交点。
2、TSA 、SSA :TSA 角度可以从CT 片子上测量,SSA 与体位有一定关系,可以在术中用C 型臂临控。
3、深度:螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度,过长易穿透骨皮质损伤血管等。
3. 腰椎椎弓根螺钉进钉方法确实是脊柱外科很常用又非常重要的技术,如何准确定位进钉点是其最大的难点。在文献中看到“人字嵴顶点”进钉法,拿来借花献佛。
许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法多以横突平分线和过小关节间隙垂线的交点做为定位点。而这些方法有许多不尽完美之处,理想的定位方法应具备位置恒定,容易显露辩认,手术操
作简便,创伤小,准确性高的特点。解剖学研究发现,在腰椎峡部有一隆起的纵嵴,有人命名为“峡部嵴”。在上关节突根部的后外侧,也有一隆起的纵嵴,称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合,形成了形似“人”字的嵴,故称为“人字嵴”。其汇合处,称为人字嵴顶点,该人字嵴的出现率为94.5%,变异少,只有少数(19%在L5) 人字嵴在干燥标本上较浅和不明显,但在活体中即使人字嵴较浅在,仍能易于辩认并找出人字嵴顶点做为定位点。临床应用时,将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位,即显露人字嵴。因为椎弓根与矢状面有一定的夹角,所以进钉时需向外倾斜5°~10°。
此方法显露简便,定位较易,掌握一定的角度,操作相对来讲较为简单
4. 来 源 胸 椎 腰 椎 骶 椎
进 针 点 进 针 方 向 进 针 点 进 针 方 向 进 针 点 进 针 方 向
脊柱内固定
AO 上关节突外缘下方,关节中心外3mm 近横突基底。 向中线成角7~10°,
向尾端成角10~20° 上关节突外缘垂线与横突水平线交点。 胸腰椎部位向中线成角5°,L2~5成角5~10°。 S1关节突外缘垂线, 朝中线倾斜, 指向骶骨岬前角. 。另法指向矢状方向或平行于
骶髂关节(此时进针点应轻度内移) ,指向骶骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚. 软骨下骨最坚强) 。 S1尾侧倾斜45°。 骨科手术图谱
赵炬才 小关节面中点外3mm 垂线,横突基底上1/3水平线,两线交点。 根据平片, 与椎体后缘垂直, 与中线平行或成10~15°夹角。 上关节突关节面外缘的垂线,与横突中点水平线的交点。 ⑴. 同胸椎;⑵.L4垂直进针;⑶.L5尾侧倾斜10~20度。
骨折内固定AO 上关节缘的下方,距小关节中心外缘3mm ,靠近横突基底。 向中线倾斜7~10°,向尾侧倾斜10~20°。 上关节突外缘垂线,横突中点水平线,位上关节突与横突基底间交界处。 向中线倾斜:胸腰椎联合部位为5°, L2~5为10~15°。 S 1关节突外缘的垂线,关节突下缘的水平线,二线交点。 指向中线, 并瞄向骶骨岬的前角。
脊柱外科新手术
叶启彬 小关节面下缘,距关节面中线外侧约3mm 。 因胸椎后凸,釘尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜T12为0° 上关节突外缘与横突中线的交点。 因腰椎前凸,针尾向尾侧倾斜不同角度:L1, 5°; L2, 5 ~10°; L3, 10°; L 4, 5~15°
手术学全集矫形外科卷
黎介寿
紧靠上位椎体的下关节突,从关节突中点向外3mm ,靠近横突基底部, 向内成角10~15°,咬去横突利于定位。 上关节突背
侧(/小关节间隙/上关节突外缘) 的垂线,与横突中点水平线的交点。 向内成角10~15°
枢法模 上关节突外缘的切线,与横突水平平分线的交点。 S1外缘的切线和关节突下缘的切线的交点。 向中线倾斜,并瞄向骶骨岬,进入软骨下骨。
骨科临床解剖学
郭世绂 T9~12, 关节突中点偏外的垂线, 与横突上1/3水平线交点。上关节突下缘,距关节突中心偏外3mm ,靠近横突基底部位。
向矢状线倾斜7~10°,向下倾斜10~20°。 Magrel(1986):上关节突外缘垂线与横突平分线交点,与椎体终板平行,与矢状面呈15°夹角,达椎体前皮质下。 Roy-Camille(1986):关节突垂线的延长线与横突水平线交点,与椎板平行,与矢状面0°夹角,深度为椎体前后径的50~60%。 Krag(1986):进针点稍靠外, 在横突中下1/3交点,朝内上, 但不要穿过椎体上终板。 Weins tein(1988):由上关节突的外下脚进釘。 AO :上关节突与横突基底的交点,胸腰段内顷5°,L2~5内顷10~15°。 陈耀然(198
2) : L1~3,上关节突外下缘外1mm 处进针,从矢状位进入。 单云官(1988): " 十字定位法" ,L1~4, 以上关节突中点垂线与横突的副突上方水平线的交点进针,内顷2~5°; 在L5,以乳突和副突间最深处为进针点,内顷15°。郑竹根(1988):以上下关节面纵向连线与横突中心线交点进针。
" 胸 腰 椎 弓 根 钉 置 入 法" 集 锦
5.椎弓根的进钉点我从三方面的影像学检查可以了解: 一个是锥体x 线正位,侧位,及ct 检查。正位片伤可以看到椎弓的类圆形影以及和关节突关节的关系,确定入点;侧位可以看到椎弓向头侧或尾侧的倾斜,从而确定钉向头或尾的倾斜角度;ct 可以看到椎弓的横截面,了解椎弓向中线的倾斜情况,确定钉子的倾斜角度。这种方法可以做到适用面广,不许记住一些具体的定位方法
范文五:下颈椎椎弓根螺钉的技巧
颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。 前路方法有 AO 带锁钢板螺钉、 Orion 钢板螺钉、 Windows 钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的 前中柱或后柱,术后稳定性的获得均需要加用外固定,而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。
尽管除 C2和 C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险, 但生物力学研究显示, 颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术,因此临床应用范围十分广泛。 以往生物力学研究已证实,较其他固定方式相比, 颈椎椎弓根螺钉不但骨 -螺钉界面的松动率极低, 而且在疲 劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势,可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神 经根损伤也应受到足够重视。上海同济医院脊柱外科贾永伟
日本北海道大学医学部的 Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术 治疗颈椎不稳和 /或颈椎畸形的经验, 对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估, 手术操作细节和并发症进行了详 尽论述。这篇综述即将在 Spine 杂志发表。
作者指出, 椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式, 可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。 然而,由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异,颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓 根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根,向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹, 向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入 无直接关系的少见神经根并发症。
尽管与颈椎椎弓根螺钉固定相关的并发症不能完全避免,但可通过充分的术前影像学检查、彻底掌握局 部解剖关系和精准的置钉技术降低并发症的发生。 作者建议术前应进行椎弓根薄层 CT 扫描, 如果椎弓根外径 不足 4mm ,则建议改用其他固定方式。而术前对椎动脉的评估也是不可或缺的,如果 CT 或 MR 图像证实或怀 疑存在解剖学变异,应加做 MRA 检查。
该综述表明,在生物力学上,椎弓根螺钉固定进行颈椎重建最为稳定。由于颈椎椎弓根、椎动脉、神经 根等结构存在较大的个体差异,术前评估应做到个体化。只有进行充分的术前影像学检查和术中严格控制螺 钉的位置才能将神经血管并发症的发生率降至最低。此外,借助现代计算机导航系统和新研发的瞄准装置有 望进一步增加螺钉置入的准确性。
附:
术前影像学评估:
椎弓根形态学:
-术前进行薄层 CT 扫描以精确评估椎弓根直径。
-如果椎弓根外径不足 4mm ,建议变换其他固定方式。
-如果左右椎弓根直径不同,直径小的一侧椎动脉为主导动脉,置钉时应特别注意该侧。
-由于椎弓根皮质最薄弱处通常为外侧,须以内侧皮质为导向进行置钉。
-椎弓根纵轴与矢状面之间平均夹角为 46°,范围在 30° ~ 62°, C2最小, C5最大。
-螺钉可在矢状面沿椎弓根解剖轴倾斜置入,但可能增加 脊髓损伤 的风险。
椎动脉情况:
-如果损失主导侧椎动脉,将出现严重的神经并发症。
-如果 CT 或 MR 影像证实或怀疑椎动脉异常,须加做 MRA 。
-如果椎动脉迂曲进入椎体,损伤的风险将加大,建议变换其他固定方式。
-椎弓根和椎动脉的解剖结构个体差异大,评估应个体化。
手术技巧:
-患者俯卧位,术者应站于患者头侧,助手和 C 型臂位于患者左侧。
-切口应长于标准棘突钢丝固定术的切口, 完全显露最头侧固定的椎体上一节段的椎板, 分离椎旁肌至关 节突外边缘。
-螺钉直径选择 3.5 ~ 4.5mm, C3 ~ C7长度选择 20或 22mm , C2可选≧ 24mm 。
-进钉点方向见图 3 ~ 7。
-对于椎管狭窄的患者,应在安放螺钉连接棒或钢板前进行后方神经减压。
-进行植骨前,应去除植骨处侧块和椎板的皮质。
-短节段 (1或 2个节段 ) 固定可安放简易钢板,多节段固定应放置连接杆。
-计算机辅助导航系统和瞄准工具有望增加置钉的准确性
图 1 椎动脉的异常情况
左:C5-7前方融合后头侧临近节段退变不稳导致的颈椎病。
中:C5左侧横突孔向椎体内扩大,由于此处的畸形,使得矢状面椎弓根轴线角度极大。 (白色箭头 ) 以极大的角度将椎弓根 螺钉置入椎体也许能够做到,但可能伤及椎动脉和脊髓。椎弓根皮质最薄弱处通常在外侧 (白色箭头 ) 。
右:当前病例的 MRA 显示椎动脉蜿蜒迂曲 (白色箭头 ) 。
图 2 同一椎体左右侧椎弓根直径不同
同一椎体左右侧椎弓根直径不同,这表明椎弓根直径较小的一侧椎动脉与图 1类似,较为冗长。
图 3 颈椎椎弓根螺钉置钉点
C2头侧椎板边缘可作为 C2进钉点的标志 (星号 ) 。 为确定 C2螺钉进钉点, 可沿 C2头侧椎板边缘插入一小剥离子 (spatula ) , 进入椎管抵达 C2椎弓根内侧面。颈椎关节突外侧边缘有一处凹陷 (十字 ) 。 C2、 C3-C6的椎弓根大约位于外侧凹下面,而 C7椎 弓根的位置略高于外侧凹。螺钉进钉点 (星号 ) 位于凹陷内侧 2-4 mm
图 4 C7螺钉进钉点
每个椎体侧块外边缘均有凹陷。 C7椎弓根螺钉进钉点刚好位于 C6/7关节突关节尾侧,在头尾侧方向略高于凹陷。 虚线:侧块外侧缘。
白色箭头:C6/7关节突关节脱位的病例,显露 C7右侧上关节突
空箭头:C7外侧凹。
十字:C7
椎弓根螺钉进钉点。
图 5 颈椎椎弓根螺钉进钉点和方向
白色虚线表示椎弓根解剖轴。螺钉可通过两个白色箭头之间置入。以高速磨钻将通向椎弓根管腔入口的关节突外侧部分切 除,形成漏斗状,螺钉进钉点接近椎弓根官腔入口,进而获得更广的进钉角度。螺钉可通过两个黑色箭头之间置入。在当前的 病例,椎弓根的解剖轴为 45°,然而,将通向椎弓根管腔入口的关节突外侧部分切除后,螺钉能够以小于 25°的角度置入。
图 6 在 C 型臂定位下置入螺钉的原则
两条虚线表示椎弓根头侧和尾侧边缘。椎弓根探针、丝锥和螺钉必须在两虚线之间走行。作者建议在插入探针和丝锥之后 使用椎弓根探子证实开通了合适的螺钉钉道。
图 7 严重退变椎体的螺钉置入
在颈椎侧块有明显退变的患者,很难找到明确的进钉点。对于这样的病例,使用高速磨钻切除增生的侧块后可获得进钉点 的方位。
图 8 单节段固定的病例
1例 C5/6脱位的患者行单纯后路颈椎椎弓根螺钉单节段固定。术前和术后影像学显示复位充分,螺钉位置适当。
图 9 后路减压和后凸畸形矫正
A :脊髓型颈椎病合并后凸患者的侧位 X 线和 MRI 影像。
B :通过椎板切除进行脊髓减压并矫正后凸畸形。正侧位 X 线片证实螺钉位置适当,后凸畸形得以矫正。 术后 MRI 显示脊髓 减压充分。
C :术后 CT 影像显示每个节段的螺钉位置均适当。
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