范文一:腹腔脓肿的分类
腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间隙脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔手术后。
一、膈下脓肿 1. 定义、病因 位于一侧或两侧膈肌下,横结肠及其系膜以上的间隙内者,通称为膈下脓肿,是常见的腹腔脓肿。以右膈下脓肿多见,十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔或肝脓肿穿破后,脓液常发生在右膈下;脾和胃切除术后感染,脓肿可发生在左膈下。 2. 临床表现 膈下脓肿一旦形成,全身中毒症状明显,发热,脉率增快,逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦,可有意识障碍,白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加;局部症状较轻,上腹部可有持续钝痛,在深呼吸时疼痛加重,向肩背部放射。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。X 线检查可见患侧膈肌抬高,肋膈角模糊、积液,B 超等可确定诊断。 3. 治疗原则 较小的膈下脓肿,非手术治疗或穿刺抽脓可使其缩小或吸收。较大的膈下脓肿必须切开引流,同时应用大量抗生素。 二、盆腔脓肿 1. 病理 盆腔位于腹腔最低,盆腔脓肿最常见,常位于子宫直肠凹、膀胱直肠凹,盆腔腹膜面积小,吸收毒素能力低,全身中毒症状轻。 2. 临床表现 典型的直肠或膀胱刺激症状,如大便次数增多、量少、里急后重、有黏液便、尿频、排尿困难等。直肠指诊可见肛管括约肌痉挛,直肠前壁饱满,有触痛,有时有波动感。
3. 治疗原则 盆腔脓肿较小或未形成时,可采用非手术治疗。应用抗生素,辅以热水坐浴等疗法。脓肿较大者,须手术治疗。 三、肠间脓肿 1. 定义 是指脓液积聚于肠管、肠系膜与网膜之间。 2. 临床表现 出现腹痛和肠梗阻。 3. 辅助检查 X 线检查示肠壁间距增宽及部分肠袢胀气。B 超、CT 检查可探到较大脓肿。 4. 治疗原则 应用抗生素、理疗及全身支持疗法。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时,剖腹探查并行引流。
范文二:腹腔脓肿
急性腹膜炎局限后,脓液未被吸收,为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见,有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。(图2-38)
图2-38 腹腔脓肿好发部位
图2-39 膈下间隙解剖示意图
一、膈下脓肿
凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。
(一)有关膈下区之解剖:膈下区之解剖,都是以肝脏为标准,因为横膈下大部分被肝占据。
①膈下区隙(图2-39),在横结肠及其系膜之上,横膈之下及左右腹壁之间整个间隙,均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。
②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙
③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。
④左肝上间隙:因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面,故左肝上间隙只是一个间隙。
因此肝上间隙共分为、右前上,右后上,及左上三个间隙。
⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分,即右肝下间隙及左肝下间隙(左肝前下及左肝后下间隙)。
(二)病因与病理
膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。
(三)临床表现
膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。
①毒血症:早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
②疼痛:上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。
③膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。
④患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。
⑤肝浊音界升高。
⑥约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。 ⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
(四)辅助检查
①X 线检查:病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。
②B 超检查:B 超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B 超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。
③电子计算机X 线断层扫描(CT ),可行定性定位诊断。
④诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症延针道播散,如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X 线或B 超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。
(五)治疗
膈下脓肿起始于感染,如能积极治疗使炎症逐渐消散,则能预防脓肿形成。因此,半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸,或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔,并给以输血等支持治疗,保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。 膈下脓肿常用之手术引流途径有:经前肋缘下部,后腰部、及侧胸部三种。
①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全,缺点是膈下脓肿多数偏高偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后,用长9号针穿刺以确定脓腔位置,若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位,再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口,吸尽脓汁,置管引流。若脓肿在切口附近,可直接引流,不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连,以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。(图2-40)。
图2-40 右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置,是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后,用手指将壁层腹膜向膈肌分离,直至脓肿的部位,即可使脓肿获得腹
膜外之引流。
②经后腰部引流途径:此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径。(图2-41),方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋(图2-42),平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙,用粗针穿刺找到脓腔,再用手指插入脓腔排脓。(图2-43)。手术尽可能在直视下进行,避免误入胸腔。
图2-41 膈下脓肿经后腰部引流
图2-42
图2-43
③经侧胸部引流:适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,此途径须经过胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合,否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口,使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后,切开已粘连的胸腔肋膈角,直达脓肿置管引流。
二、盆腔脓肿
盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面小,吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著,一般表现体温驰张不退或下降后又回升,白细胞增多中性粒细胞比值增高,由于脓液刺激直肠和膀胱,病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适,大便次数增多,粪便常带有粘液,尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁可扪及包块有触痛,有时有波动感。
盆腔感染尚未形成脓肿时,可选用适当的抗菌素治疗,热水坐浴、理疗,或用温水灌肠(41℃~43℃),在保守治疗过程中反复肛指检查,一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使病人在手术床上取截右位,用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺(图2-44)。抽得脓液后,穿刺针暂不拔出,用尖刀沿穿刺针方向切一小口,再用直止血钳插入脓腔扩大引流口,放尽脓液后,放置软橡皮引流条引流(图2-45)(图2-46)。术后第3~4天拔去引流物。对已婚妇女,脓肿向阴道突破者,可经阴道后穹窿切开引流(图2-47)。
图2-44 截石位,臀部尽可能靠近手术台边缘。用手指徐徐扩张肛门后。将肛门扩张器轻轻插入肛门,到达直肠内撑开扩张器,看清直肠前面隆起部位后,用2%红汞消毒该处,随即
在隆起处用穿刺针向前上方刺入。
图2-45 抽得脓液后穿刺暂不拔出,用刀尖沿穿刺方向切开再用止血钳插入脓腔撑开止血钳
扩大引流口。
图2-46 排尽脓液后,取一根软皮橡管放入脓腔内,从肛门引出。橡皮管顶端剪2-3个侧孔,
以利脓液引流。取出肛门扩张器,用交布固定引流管。
图2-47后穹窿穿刺切开引流
三、肠间脓肿
脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热,腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B 超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时,应考虑剖腹探查引流术。
腹腔脓肿
腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化,被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹,形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病。
病因病理 1、膈下脓肿 凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹
腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。
膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感
染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。
2、盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内
感染最常见的并发症。
3、肠间脓肿 脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不
等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液即随大小便排出。
临床表现
1、膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。 临床表现 盆腔脓肿
(1)毒血症:早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛
张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
(2)疼痛:上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,
脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。
(3)膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。
(4)患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。
(5)肝浊音界升高。
(6)约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝
浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。
(7)患侧肺底部呼吸音减弱或消失。
(8)白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
腹腔脓肿 B 超检查
2、 盆腔脓肿:盆腔腹膜的面积较小,吸收毒素的能力较差,因此,盆腔脓肿的
全身症状较轻而局部症状却相对明显。在腹膜炎过程中,或盆腔手术后,职弛张发热不退,或下降后又复升高,并出现直肠和膀胱刺激征,应想到盆腔脓肿形成。表现为下腹部坠胀不适、里急后重、便意频数、粪便带有粘液;尿频、尿急,甚至排尿困难。直肠指检可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁膨隆、触痛。
3、 肠间脓肿:腹膜炎后,脓液被肠管、肠系膜、网膜包裹,可形成单个或多个
大小不等的脓肿。表现为低热,腹部隐痛。较大的脓肿可扪及痛性包块,并可伴有全身中毒症状。因炎症所致的肠粘连,有时可出现肠鸡、腹痛、腹胀等不完全性肠梗阻症状。
辅助检查 1、X 线检查:病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。
2、B 超检查:B 超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B 超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。 3、电子计算机X 线断层扫描(CT ),可行定性定位诊断。 4、诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症延针道播散,如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X 线或B 超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。
诊断鉴别 一、诊断隔下脓肿除临床表现外,常需通过辅助检查技术予以确诊。最常选用B 型超声波检查,诊断正确率可达90%左右。 上腹部X 线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位。因10~25%的脓腔内含有气体,故可见气液平面。其他的X 线征象有:胃肠道移位、外来压迹,横膈抬高和肋膈角模糊,反应性胸腔积液等。 电子计算机断层扫描的诊断正确率在90%以上,且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻脏器的关系。 B 超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时,尚可置管引流。 二、盆腔脓肿:已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查,以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。盆腔B 超超声波检查有助诊断。排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽到脓液便可确诊。 三、肠间脓肿:腹部X 线片可发现肠壁间距增宽及局部肠襟积气。B 型超声波,尤其是电子计算机断层扫描可确定脓肿的部位及范围。 治疗预防
一、隔下脓肿的治疗 : 治疗腹膜炎时取半从卧位,合理选用抗生素,胃脾切除后仔细止血、放置引流,能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期,通过抗生素和支持疗法,炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后,发热不退,病人体力消耗较大的情况下,仍宜及时引流。 B 超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。 对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行手术引流。 1. 经腹前壁途径 最常用。方法为沿肋缘下作斜切口,逐层切开,见腹膜后将之推开,可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。因脓肿周围大多有粘连,故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。脓腔切开后,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流。 2. 经后腰部途径 沿第十二肋作切口,显露并切除第十二肋,于第
一腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺助骨床切开,以免破损胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后,将肾脏向下推开,可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。 3. 经胸壁切口途径 应分两期进行。第一期在胸侧壁第八或第九肋处作切口,切除部分肋骨,直达胸膜外,用碘纺纱条填塞伤口,使胸膜和膈肌形成粘连,约5~7日后再行二期手术。经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺,吸出脓液后,沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌,放置引流物。适用于引流肝右上间隙高位脓肿。 二、盆腔脓肿的治疗:经直肠前壁或阴道后穹窿切开,放置软硅胶管引流,术后3~4天拔
除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施,促使炎症消退吸收。
三、肠间脓肿:多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术,吸尽脓液,清除脓壁,并用大量盐水或抗生素溶液冲洗,通常不需放置引流。
范文三:内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔、腹膜后积气及脓肿的处理
内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔、腹膜后
积气及脓肿的处理
现代实用医学2009年6月第2l卷第6期
内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔,腹膜后积气
及脓肿的处理
袁庆丰,张啸,张筱凤,吕文
【摘要】目的探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后并发腹腔,腹膜后积气平?脓肿的处理方
法.方法对
ERCP后并发腹腔积气1例,腹膜后积气1例和腹膜后脓肿5例忠者分别行外科手术和非手
术治疗.结果
I例腹腔积气忠者行外科手术治疗,1例腹膜后积气者经内科保守治疗,5例腹部脓肿忠者经
引流等治疗,
均痊愈.结论ERCP术后并发腹腔,腹膜后积气及脓肿行非手术治疗安全有效.
【关键词】胰胆管造影术;内窥镜逆行;腹腔积气;脓肿
【中图分类号】R657.4【文献标志码】A【文章编号】1671.0800(2009)060581-02
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以其微
创和介入的优势在一定程度上替代了传
统外科手术,但其术后也有如腹腔,腹膜
后积气和脓肿的并发症.现回顾性分析
我院近年来收治的7例ERCP术后出现
并发症患者的临床资料,来探讨其原因及
处理措施.报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料收集2000年2月至
2007年l2月米我院行ERCP术的患者
7例,术后均并发腹腔,腹膜后积气或脓
肿.-J~fl男3例,女4例;年龄27-75岁,
平均年龄55.6_+14.9岁.原发病为胆总管
结石4例,胆总管扩张及胆总管下段显示
不清3例.忠者入院时均行血生化,B超
等检查,』f:经CT,MRCP证实有胆总管病
变.均行ERCP术,7例中6例最终捅篱
成功并造影,其一lfI常规插管成功2例,4
例行针型刀作开窗术成功,另1例仅显示
胰管,虽行预切开但胆管插管仍失败.
l_2辅助榆查及诊断7例患者术r{l1…
现1呼IJ及道阻塞窒息l例;术后均}”现腹
,并发?血1例,并发急性胰腺炎4例;
腹部积气2例(膈下游离气体l例,右肾
脂肪囊内刍构模糊及多发泡状气体密度
影l例):发现以胰头为主的周边,肠间
隙,肝肾隐窝,脚肾隐窝,腔多处秋液
作者单位:浙:省杭卅1,1i第一人民医
院,浙江杭州310006
作者简介:袁从丰(1965一),男,安徽
省芜湖市人,副主任医师.
5例(其中l例同时发现’二指肠降部
至水平部右侧软组织内少量气泡影).
均经X线,B超及CT等检查确诊.
l_3治疗l例术后半小时后出现颈
部,而颊部皮下气肿,触诊捻发音:床边
胸片示膈下少量气体,纵隔,颈部积气.
考虑肠穿孔,予当晚行剖胸,剖腹探查.
术中反探查,多次术中内镜检查,均未
见胃,食道,十二指肠穿孔破口.l例术
后第7天常规行上腹部CT检查,示胰
头』川啊及右肾脂肪囊内结构模糊,见条
絮状渗…密度影及多发泡状气体密度
影.患者无不适主诉,腹部无压痛,反跳
痛;当晚m现畏寒发热1次,予泰能抗炎
等内科保守治疗.
另5例并发胰周及腹膜后脓肿的心者
均给予禁食,抑制胃酸及肤酶分泌,抗炎及
胃肠减压等治疗:在B超引导下作收腔脓
肿穿刺引流,引流物做细菌培养:在CT引
导下对腹部脓肿作最低位穿刺,并置入10F
菊花头引流管,持续冲洗引流.
2结果
l例腹腔积气行外科手术治疗忠者
术后经重;护,扰炎,腹腔脓肿引流等
对痛治疗,治愈?院,住院165d.另l
例腹膜后积气经内科保守治疗16d后
治愈j{I院.5例并发胰J及版膜后脓肿
的心者筒管引流后多7久B超或CT复,
逐见脓腔缩小并机化消失至脓腔闭合,
引流时问为20,90d,平均52.4~26_3d,
无一例中转手术治疗.
7例患者住院时问16,165d,平均
99.5?55.3d.
?
581?
3讨论
腹部积气和脓肿是ERCP术后最严
重的并发症之一.腹部积气多…于-卜二
指肠穿孑L造成,腹部脓肿可以发生在
ERCP并发重症胰腺炎后,也可发生在
乳头切开致-t一二指肠后腹膜穿孔后.此
类病情过去多用手术处理,但近年来
学者提出非手术治疗.
十二指肠穿孔与内镜下乳头括约肌
切开术(EST)切开方向偏离有关.其危
险因素有括约肌功能不全,年龄大,括约
肌切开,操作时问长有关,其小以折约肌
切-]下的危险性最大….十二:指肠穿孔采
J1j早期手术治疗还是内科保守治疗有较
多争议.Assalia等’报道22例ERCP术
后肠穿孔,20例在术后6h内I1J】确诊断;
其中3例因腹膜炎发生而行手术治疗,
l9例行乳头切开术及反复导丝插入损
伤而致肠穿孔均行非手术治疗.Fatima
等.报道ERCP术肠穿孔率为0.6%,穿
孔rIJ因反复导丝插入损伤所致占32%,
括约肌切开所致占15%.
本组l例有膈下游离气体忠,考
虑十二指肠穿孑L后即行剂胸,剖腹探查,
未见明显的破口,最终还魁行禁食,抗
炎等保守治疗,结长达165d方痊愈
…院.另l例腹膜后积气经内科守
治疗16d后治愈jJj院.我们据此分析
认为此类心者可能是山于内镜注气过多
造成肠腔内压力增大,行EST后,特别
(下转第583页)
现代窭用疾学2009年6月第21卷第6期
危的病人,应当提高对急性肾梗塞的警
惕性.
2.1.8糖尿病酮症酮体在血液内堆积
及水电解质紊乱,而LJI现腹痛,常伴有恶
心,呕吐,特点是腹痛症状重,范围较广,
但腹部体征轻.
2.1.9铅中毒腹痛呈阵发性的绞痛,
与腹部体征不一致.本组2例患者有嗜
酒史,以恶心,呕吐,食欲不振,消瘦,腹
痛,贫血以消化系肿痛而收入.误诊时
间5,7d.现在一些农村仍有用锡壶
盛酒烫酒喝的习惯,应该引起临床医生
的注意.
2.2减少误诊的对策本资料提示以
非消化系病变引起的腹痛占同期腹痛待
查病人的11.9%,较周中银报道的9.6%
高,可见在腹痛病因诊断中,非消化系统
疾病的因素不可忽视.本组资料中腹痛
的病因以心血管病变首位,其后依次是
泌尿系结石,呼吸道病变和胸腰椎压缩
性骨折等.因而对以腹痛为主诉的老年
患者必须强调先排除心源性腹痛,特别
对有长期高血压控制不佳者:如遇到舒
张压增高,发生上腹部疼痛,一定要排除
主动脉瘤,动脉夹层的可能.再考虑其
他病变.
造成本文病人误诊的原因分析:(1)
老年患者临床表现不典型,在早期检查
结果阴性:(2)辅助检查结果出现假阴
性;(3)就诊时问迟,病情危重,未能及时
进行有效的检查;(4)老年患者记忆力下
降,功能退化,叙述病史混乱,而旁诉也
不太可信:(5)鉴别诊断思路狭窄,忽视
阳性体征的分析,仅局限于消化系统病
变的鉴别:(6)老年并存病多,主次难分,
满足单一瘸种的诊断而误诊;(7)对疾病
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的认识不足.因此强调,在接诊腹痛的
老年患者时,询问病史要细致,体检要全
面,要熟悉老年非消化系统病变的腹痛
特点,诊断思路要开阔,以减少漏诊,误
诊的发生率.
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收稿日期:2008.10-13
(责任编辑:姜晓庆)
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范文四:腹腔脓肿的症状与治疗
?腹腔脓肿的症状与治疗
疾病概述
腹腔内脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化,被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹,形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病。
病因病理
膈下脓肿常继发于腹内脏器穿孔和炎症,如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、肝脓肿穿破常引起右膈下脓肿,而胃、脾切除后并发感染,出血性坏死性胰腺炎常引起左膈下脓肿。病源菌多数来自胃肠道,常为大肠杆菌、链球菌、克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染。由胸腔化脓性疾病扩散至膈下者,则以葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌感染为主。
腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚在盆腔而形成脓肿,最常见的原因是阑尾炎穿孔、女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。
临床表现
膈下脓肿:腹内脏器炎症病变经治疗后,或胃、脾切除后病人体温下降,此后体温又重新上升,应考虑膈下感染可能。病人常以弛张发热为主要症状,39?上下,伴大量出汗、纳差、乏力、全身不适等中毒症状。患侧上腹部持续性钝痛,可向肩背部放射,深呼吸或咳嗽时加重,有时可伴有呃逆。体检时患侧上腹部或背部有深压痛、叩击痛,严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。因胸膜腔反应性炎症、积液,患侧肌基底部呼吸音减弱或消失,甚至可听到湿性啰音。白细胞计数及中性粒细胞比例增加。
盆腔脓肿:盆腔腹膜的面积较小,吸收毒素的能力较差,因此,盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在腹膜炎过程中,或盆腔手术后,职弛张发热不退,或下降后又复升高,并出现直肠和膀胱刺激征,应想到盆腔脓肿形成。表现为下腹部坠胀不适、里急后重、便意频数、粪便带有粘液;尿频、尿急,甚至排尿困难。直肠指检可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁膨隆、触痛。
肠间脓肿:腹膜炎后,脓液被肠管、肠系膜、网膜包裹,可形成单个或多个大小不等的脓肿。表现为低热,腹部隐痛。较大的脓肿可扪及痛性包块,并可伴有全身中毒症状。因炎症所致的肠粘连,有时可出现肠鸡、腹痛、腹胀等不完全性肠梗阻症状。
诊断和鉴别
一、诊断隔下脓肿除临床表现外,常需通过辅助检查技术予以确诊。最常选用B型超声波检查,诊断正确率可达90%左右。
上腹部X线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位。因10,25%的脓腔内含有气体,
故可见气液平面。其他的X线征象有:胃肠道移位、外来压迹,横膈抬高和肋膈角模
糊,反应性胸腔积液等。
范文五:浅谈腹腔脓肿的护理方法
浅谈腹腔脓肿的护理方法
摘要: 腹腔脓肿是在急性化脓性腹膜炎治疗过程中,因炎症较轻微,脓液被大网膜、肠和纤维蛋白互相粘连、包围而逐渐形成的脓肿。脓肿一般在原发病灶处,如腹膜炎处理不当或不及时,在腹膜炎消退后,脓液可积累在腹腔某些部位,形成局限性脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿。
关键词: 腹腔脓肿 护理
一 护理评估
1.健康史 询问病人既往病史,尤其注意有无胃、十二指肠溃疡病史,慢性阑尾炎发作史,其他腹内脏器疾病和手术史;了解近期有无腹部外伤史;对儿童,需了解近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。
2.临床表现 (1)膈下脓肿 1)全身表现:全身中毒症状的程度取决于细胞毒素的毒力,以及全身抵抗力的强弱。一般均有发热,呈弛张热,常伴有寒战、多汗、心率较快,舌质红,有瘀斑、舌苔黄燥或厚腻。2)局部症状:局部症状或体征因脓肿部位不同而有很大差异。患者多有肋缘下或剑突下持续性钝痛,深呼吸时加重。有时放射至肩部,有不同程度的呼吸受限,常有呃逆、咳嗽。感染影响至胸膜、肺时,出现胸腔积液、气促、咳嗽、胸痛等表现。(2)盆腔脓肿:盆腔脓肿多发生在急性阑尾炎及盆腔炎之后。因盆腔腹膜面积小,吸收毒素少,故全身症状较轻。直肠和膀胱刺激症状为盆腔脓肿最常见的症状。如排便频而量少,有里急后重感,常伴有黏液,尿频、尿急、排尿困难也较常见。(3)肠间隙脓肿:临床表现主要是发热、腹痛,并伴有全身中毒症状,因炎性肠粘连,可引起肠梗阻症状,如腹胀、阵发性腹痛、排便及排气不畅、恶心、呕吐等。局部可触及包块,压痛明显。
3.辅助检查 (1)膈下脓肿 1)血常规检查白细胞计数增高,但病情严重或机体反应低下时,白细胞计数可不高,血沉明显增速。2)X线检查可显示患侧膈肌升高而活动减弱,肋膈角或心膈角模糊。超声波可显示液性暗区,可在B超引导下穿刺确诊。(2)盆腔脓肿:肛门指诊,肛门括约肌松弛,直肠前壁饱满隆起,有明显触痛或波动感。超声波检查可见膀胱后较大液性暗区,经直肠前壁穿刺可抽出脓性液体。(3)肠间隙脓肿:腹部X线摄片可发现肠壁间距增宽及局部肠袢积液、积气。B超检查可见液性暗区,CT亦可确定脓肿的部位及范围。 4.治疗原则 感染早期,脓肿尚未形成时,采用非手术治疗,以大剂量抗生素控制感染,加强支持治疗,必要时输血、血浆。一旦脓肿形成,须定位后经手术切开引流。 5.心理、社会因素 本病常较危重,病人十分痛苦,应了解其患病后的心理反应,如有无焦
虑、恐惧等表现。了解患者对本病的认知程度和心理承受能力,对医院环境的适应情况,家属及亲友的态度、经济承受能力等。
二 护理问题
1.舒适度改变 与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。
2.体温过高 与腹腔炎、毒素吸收有关。
3.组织灌注量改变 与炎症渗出、有效血容量降低有关。
4.有体液不足的危险 与大量腹腔渗出、高热等因素有关。
5.焦虑或恐惧 与持续高热、担心疾病的预后等因素有关。
三 护理目标
1.病人腹痛不适减轻。
2.病人体温得到控制,逐渐降至正常范围。
3.病人血容量得以维持,各器官血供正常、功能完整。
4.病人水、电解质维持平衡,不发生酸碱失衡。
5.病人焦虑或恐惧程度减轻,情绪稳定,能积极配合医疗护理工作。
四 护理措施
1.一般护理 (1)对症施护、减轻不适:在无休克的情况下,病人取半卧体位,利于改善呼吸、循环和使炎症局限。给予禁食、胃肠减压,以减轻胃肠道内积气、积液,减轻腹胀等不适。尽量减少搬动和按压腹部,以减轻疼痛。高热病人,给予物理或药物降温。(2)密切观察病情变化:定时测量体温、脉搏、呼吸和血压,必要时监测尿量,记录液体出入量。加强巡视,多询问病人主诉,观察病人腹部症状和体征的变化,注意治疗前后对比、动态观察。(3)补液、给药:迅速建立静脉输液通道,遵医嘱补液,纠正水、电解质及酸碱失衡,安排好输液的顺序,根据病人临床表现和补液的监测指标,及时调整输液的量、速度和种类,保持每小时尿量30m1以上。合理应用抗生素,控制感染。必要时输血、血浆,维持有效的循环血量。 2.心理护理 做好病人及家属的解释安慰工作,稳定病人情绪,减轻焦虑;介绍有关腹膜炎的疾病知识,提高其认识并配合治疗和护理;帮助其勇敢面对疾病,增加战胜疾病的信心和勇气。
3.术后护理 (1)病人安置:病人手术完毕回病室后,给予平卧位。全身麻醉未清醒者头偏向一侧,防止误吸,保持呼吸道通畅。正确连接各引流装置,有多根腹腔引流管时,贴上标签标明各管位置,以免混淆。全身麻醉清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时,血压、脉搏平稳后改为半卧位,并鼓励病人多翻身、多活动,预防肠粘连。(2)禁食、胃肠减压:术后继续胃肠减压、禁食,肠蠕动恢复后,拔除胃管,逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理。(3)观察病情变化:术后密切监测生命体征的变化,定时测量体温、血压、脉搏。经常巡视病人,倾听主诉,注意腹部体征的变化,观察有无腹腔残余脓肿的表现;及时发现异常,通知医生,
配合处理。对危重病人尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。(4)补液、给药和营养支持:根据医嘱,合理补充水、电解质和维生素,必要时输新鲜血、血浆,维持水、电解质、酸碱平衡;给予肠内、外营养支持,促进内稳态和合成代谢,提高防御能力。术后继续应用有效抗生素,进一步控制腹腔内感染。(5)切口和引流管护理:观察切口敷料是否干燥,有渗血、渗液时及时更换;观察切口愈合情况,及早发现切口感染的征象。观察腹腔引流情况,对负压引流者及时调整负压。妥善固定引流管,防止脱出或受压;记录引流液的量、颜色、性状,经常挤捏引流管,以防血块或脓痂堵塞,保持腹腔引流通畅,预防腹腔内残余感染。当引流液量减少、色清及病人体温、血细胞计数恢复正常,可考虑拔管。 4.健康教育 (1)术后肠功能恢复后的饮食要根据不同疾病具体计划,先进食流质饮食,再过渡到半流饮食。应指导和鼓励病人进食易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食。保持排便通畅,防止便秘。(2)向病人解释术后半卧位的意义。在病情允许的情况下,应鼓励病人尽早下床活动。防止术后肠粘连。(3)出院后如突然出现腹痛加重,应及时到医院就诊。定期门诊随访。
参 考 文 献
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