范文一:归档病历顺序
? 手术病人出院病历排序(2010.5) ? 1、病案首页
? 2、入院证
? 3、入院记录
? 4、病程记录(按日期时间顺序排列编码,书写内容包括首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等,书写时“术前小结”后未满页请写“以下空白”,另起页写“术后记录”。)在“术前小结”后插入以下有关医疗文书。
手术同意书
植入性材料选择知情同意书
贵重药品、材料选择知情同意书
麻醉知情同意书
麻醉术前访视记录
麻醉记录单
手术安全核查表
手术风险评估表
手术交接核对单(病房与手术室交接)
手术护理记录单
手术记录单
术后谈话记录
麻醉术后访视记录 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? 5、术后病程记录(请写在电子病历“术后记录”栏内,不要写在“查房记录”内。) ? 6、护理记录单(目前:一般、危重、基础单) ? 7、会诊记录单
? 8、特殊检查(治疗)同意书(特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:1) 有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;2)由于患者体质特殊或者病情危险,可能对患者产生不良后果和危险;3) 临床试验性检查和治疗;4) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。)
9、住院规章粘贴单
? 10、各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等) ? 11、血糖监测记录单
? 12、化验单(三大常规、生化检查等,按日期顺序排列) ? 13、长期医嘱单(按日期顺序排列)
? 14、临时医嘱单(按日期顺序排列)
? 15、体温单(按日期顺序排列)
? 16、其他有关的医疗文件资料(患者告知书、患者授权书、入院病情告知书、病历评分表等) ?
范文二:归档病历整理顺序
归档病历整理顺序
一、住院病案首页、附页
二、入院卡、死亡医学证明(粘贴于附页后)
三、出院证、出院记录、出院指导
四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录(入院)、病情评估记录(出院)、病危通知书
五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书
六、输血评估
七、手术及麻醉记录、表单(专指手术病人,详见附表1)
八、待产记录、产程记录(专指产科病人)
九、会诊记录单
十、 辅助检查报告、专科检查表及治疗记录(详见附表2) 十一、临床路径表单(包括医、护路径表单)
十二、医嘱单: 长期医嘱、 临时医嘱
十三、护理方面的表单
入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等 十四、体温单(按页数顺序排列)
十五、新生儿住院记录(专指产科)
十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等 各种证明(转诊单(转诊治疗审批表)含外院有关病情资料及本院上次住院资料)
死亡病人的门诊病历(由患者家属保管的可无)
六、手术及麻醉记录、表单(包括介入手术表单)
有手术操作的则按下列顺序排列:
1.手术前:
⑴ 手术风险评估记录表
⑵ 手术知情同意书、沟通记录、签字书等
2.麻醉中:
附录一:麻醉术前访视及风险评估记录单
附录二:麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书
附录三:麻醉记录
附录四:手术安全核查表
附录五:术后随访记录单
附录六:术后镇痛治疗记录单
附录七:麻醉复苏室记录单
⑶手术后
术中医嘱单
手术室护理记录单
手术记录
九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录
⑴ 辅助检查报告
a. 各类检查表、报告单(如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等)
b 病理检查报告单
c.化验报告单
常规化验报告单(血、尿、便常规)
特殊化验报告单(生化、免疫和细菌培养等)
⑵专科检查表及记录(如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等)
范文三:归档病历顺序
峨眉山市中医院归档病案排列顺序表 序号 内容 序号 内容
1 住院病案首页 37 入院须知
2 住院病历书写评估标准 38 授权委托书 3 入院证 39 同意使用乙类~自费药品、诊疗项目、
内固定材料签名单 4 医院感染个案登记表 40 病危,重,通知书 5 入院记录 41 病理资料
6 病程记录,按顺序, 42 辅助检查报告单,按时间先后顺排, 7 术前讨论记录 43 医学影像检查资料,放射、心电、B
超,
8 手术同意书 44 体温单,按时间先后顺排, 9 手术临床应用审批单 45 长期医嘱单 10 手术谈话记录 46 临时医嘱单 11 麻醉同意书 47 医嘱执行单,输液、口服、其它, 12 麻醉前访视、讨论记录单 48 首次护理记录单 13 手术患者接送交接单 49 患者护理记录,按顺序, 14 手术安全核查记录 50 病危病人交接记录 15 手术风险评估表 51 ICU护理记录 16 手术护理记录单,清点记录, 52 特别护理记录,出入量、血糖值记录、
皮肤压力伤观察记录等, 17 麻醉记录 53 急诊病人交接记录单 18 麻醉质量管理评估表 54 外院病历资料 19 手术室医院感染风险评估表
20 手术部位监测登记表
21 手术记录
22 麻醉后随访记录单
23 术后病程记录
24 优势病种临床路径表
25 自动出院签名
26 出院记录或死亡记录
27 住院病人出院病情证明书
28 死亡病例讨论记录
29 输注血液制品知情同意书或输血
治疗同意书
30 复检血型报告单
31 交叉配血报告单
32 取血单
33 输血护理记录单
34 特殊检查,特殊治疗,同意书
35 会诊记录
36 入院医患谈话记录
范文四:归档病历顺序
归档病历排列顺序
1、病案首页
2、疾病证明书
3、出院或死亡记录
4、死亡病例讨论记录
5、入院记录或转科入院记录
6、入院病历
7、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、专科及接收记录、阶段小结、抢救记录、上级医生查房记录、病历讨论记录等(按时间先后顺序)
8、特殊诊疗记录(术前讨论记录、术前小结、手术知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视、手术风险评估表、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录单、手术记录单、麻醉术后访视单、术后病程记录、待产记录、静脉催产素记录、产程图、分娩记录等、门诊产前检查资料、高位妊娠评估表)
9、会诊单
10、 血糖监测单
11、 输血治疗知情同意书
12、 各种知情告知文书(相同项目按日期先后顺序排列)
13、 抗菌药物及特殊药物临床应用审批表
14、 特殊检查报告单(相同项目按日期先后顺序排列)如心电图、动态心电图、超声心电图单、呼吸功能测定、内窥镜检查报告单、DR报告单、CT。
15、 检查报告单如三大常规、血生化检查、输液申请单(含存根)等,按检查时间依序整齐的排列或粘贴在检验报告单上。必须在检验报告单上方空白处自左向右注明检查日期、标本及结果。阳性结果使用红笔书写
16、 外院辅助检查报告单。
17、 胎监报告
18、 特殊护理记录单
19、 护理记录单
20、 物理治疗单
21、 长期医嘱单
22、 临时医嘱单
23、 体温单
24、 日常生活能力评定
25、 入院评估表
26、 入院宣教
27、 入院须知
28、 身份证复印件
29、 上次住院病历
30、 死亡患者门诊病历
31、新生儿资料
范文五:归档病历排列顺序
归档病历排列顺序:
1、病案首页、首页附页;
2、出院小结(或死亡总结);
3、入院记录、入院病历
4、病程记录;术前小结;术前讨论;手术病人自愿书;化疗泵自愿书;麻醉同意书;PCA镇痛登记表;麻醉记录单;手术记录单;心脏瓣膜置换记录;手术时照片及手术护理记录单;手术后病程记录;
5、转科记录;
6、死亡讨论;
7、会诊记录(按会诊时间先后顺序排列)。
8、放射科检查报告单:胸透报告单;X线报告单;消化道钡餐检查;钡灌肠; CT; MRI报告单;心导管检查报告单; DSA报告单。(按照类别、日期顺序排列)
9、超声诊断记录单:同日检查排列顺序:眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等,不在同一天检查按出报告时间顺序排列;妇科超声诊断记录单;超声心动图。
10、其他辅诊检查报告单:心电图、心电向量图、心机械图;心音图;活动平板运动实验报告;24小时动态心电图报告;24小时动态血压检测报告;多功能综合心电图自动分析诊断报告单;临床电生理检查报告单;脑电图;脑血流图;脑电地形图;经颅多普勒图;肌电图;肾图;利尿肾图;骨矿物质含量测定报告;骨密度检查报告单;ECT报告(各种脏器扫描)单;肺功能测定报告单;红外线乳腺报告单;肢体动脉检查+测量;睡眠呼吸监测诊断报告单等。(按照类别、日期顺序排列)
11、内镜检查报告单:气管镜检查报告单;胃镜检查报告单;纤维结肠镜检查报告单;膀胱镜检查报告单;尿动力学检查报告单。(按照类别、日期顺序排列)
12、视野图;视觉电生理报告单;角膜地形图;听力测定;声阻抗图;听力学报告;前庭功能检查单。
13、特殊治疗记录单;化疗单;放疗单;血液透析记录单;碎石前谈话记录;碎石记录;前列腺微波治疗单;半导体激光照射记录单;PEP-BYO高能聚焦超声治疗记录理2
疗治疗单等。(按照类别、日期顺序排列)
14、细胞学报告单;电镜样品检查报告单;病理检查报告单;免疫组化检查报告单;尸检报告单。
15、检验报告粘贴单(化验单要求粘贴有序,并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果:正常结果用蓝黑墨水,异常结果用红墨水笔标出);输血申请单、取血单、输血记录单或发血单;血液流变学检查报告单;血小板聚集功能检查报告单;抗菌药物体外检测结果报告单;血气分析报告单;过敏原测试报告单等。 (按照类别、日期顺序排列)
16、各种有创检查同意书(如深静脉置管术、骨穿、肾穿、DSA、胃镜、胸、腹、肝穿检查等);化疗志愿书;接受手术冰冻切片、病理检查知情同意书;血管造影及介入手术一次性物品使用知情同意书;支气管镜活检同意书;拒绝手术、检查、治疗、抢救;自动出院等家属签字单;病情通报。(按照类别、日期顺序排列)
17、护理计划;特护记录单。(按照日期顺序排列)
18、医嘱记录单。(按照日期顺序排列)
19、体温单。(按照日期顺序排列)
20、自费药签字单;数字检影收费单;导管室耗材使用粘贴单;北京市医疗保险特种检查单;治疗贵重药品审批单;病人外出请假条;摔、创伤证明书。
21、授权委托书;住院费用费别通知书。
22、住院病历质量评定表。
23、门诊各种检查单(按住院检查顺序排列)、单位介绍信。
24、住院接诊记录单。
25、科研表格记录:用药观察表格记录;糖尿病治疗观察单(动态血糖监测表、胰岛素治疗观察表);白细胞观察表。
注:如有新的项目,报医务部审批后列入相应部分。
妇产科病案排放顺序
1、病案首页、首页附页。
2、产科出院记录。
3、产科病历;产科知情同意书;住院待产记录;临产记录;分娩记录。
4、新生婴儿记录;新生儿听力普遍筛查同意书;接种乙型肝炎疫苗知情同意书;新生儿卡介苗接种知情同意书;出生儿日记;北京市新生儿听力普遍筛查报告单;产前检查记录单;妊娠图等(接住院检查单顺序排列)。其他项目同内外科病历。
剖宫产病程记录
1、病案首页、首页附页。
2、产科病历;术前小结(术前讨论);手术病人自愿书;麻醉同意书;麻醉记录;手术记录;分娩记录;手术护理记录单;术后病程记录等。 3、其余部分同内外科顺序排列。