范文一:口腔门诊病历书写模板
篇一:口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求:
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。
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3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:
3、诊断或初步诊断:部位,诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:
1、部位,症状,发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:
主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
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2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:
1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二(牙周专业
1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探
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诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三(粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
四(口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
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紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
五(正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“,”。
正确描述和记录X线片所见。
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3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六(修复专业
1、正确记录牙体缺损所见: 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见: 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见:
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写:
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙(主诉病)的诊断。 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出
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详细记录。
处置的书写:
1、治疗设计
简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。
治疗设计合理,必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。
签名、盖名章的书写:
1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
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篇二:口腔病历模板
浅龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 第 1 页
检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。
中龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探
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入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。
深龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。
口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(?),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,
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隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
慢性牙髓炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。
现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。
口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 诊断:6慢性牙髓炎
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,
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若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
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复诊:患牙无不适,继续治疗。
检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:患牙无不适,继续治疗。
检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时
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勿用右侧咬物。不适随诊。
急性牙髓炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。
现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(?),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。 诊断:6急性牙髓炎
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、62%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗
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原性,故若有不适随诊。
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复诊:患牙无不适,继续治疗。
检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性根尖周炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。 既往史:6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。
口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。
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6根尖部可见一窦道。
X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。 诊断:6慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:患牙无不适,继续治疗。
检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时
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勿用右侧咬物。不适随诊。
急性根尖周炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。
现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。
口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+++),松动度??,龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。 牙髓电活力测试:5:12, 7:14 ,6:12 ,6 :16 ,6:65
右侧脸颊红肿,扪痛。测体温38?,WBC11000/mm3。
X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。余未见异常。 诊断:6急性化脓性根尖周炎
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 第 5 页
2、6直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。6 髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
Rx:头孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig:0.25mg/bid/po
甲硝唑0.2mg×12# sig:0.4mg/tid/po
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布洛芬缓释胶囊0.3mg×2# sig:1#/prn/po
医嘱:一天后复诊继续治疗,若有不适随诊。
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复诊:患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。
检查:6髓腔开放,叩(+),松??。前庭沟肿胀已明显消退。 处理:6电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:患牙无不适,继续治疗。
检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时
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勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性龈(缘)炎
患者赵某,男,35岁。
主诉:牙龈经常出血2年。
现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。
既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:吸烟4年,每天大约10支。
家族史:父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD?1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。
曲断示:牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。
诊断:慢性龈缘炎
篇三:口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文
一、口腔科病历书写要求
(一)病史
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病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为??,松坳度相当于1,2mm者为??,松动度大于2mm者为??,异常松动至上下浮动者为??。
(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病
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变部位及性质。
(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
记录其部位、大小及范围。
4.舌 注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。
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6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部 观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节 注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
三)检验
除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项:
1.住院患者
(1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。
(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患
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者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
(4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者
(1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。
(四)X线及其他检查
口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视
(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,
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采用口内标准片(约3×4cm),儿童则采用儿童片(约2×3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6×8cm)。
(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。
2.口外X线摄片
(1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外X线摄片。
(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等,应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。
(3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查)及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等,具有应用价值。
二、口腔科病历举例
病例一
入院记录
王成伟,男,25岁,未婚,籍贯上海,汉族,本市大都
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机器厂车工,因右下颌部无痛性隆起8月余,于1991年11月25日入院,同日记录,本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大,以后逐渐增大,不痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何诊治,同年8月份因两侧面部不对称,往上海市××医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗。10月19日来我科门诊,拟诊为右下颌造釉细胞瘤,待床至今入院。
平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生,患龋病而拔除。自20岁起,舌两侧叶状乳头经常发炎,迄今未愈。出生于上海,7岁上学,未到过外省市,无烟酒嗜好。父50岁,身体健康。母48岁,3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹,身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查 体温37?,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常,营养中等,自动体位,表情焦虑,神志言语清晰,检查合作。肤色红润,有光泽,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常,毛发浓黑,分布均匀。两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔无阻塞,鼻窦无压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼
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吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦,无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂,拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
肿块前缘到3|,后界达升支,下颌骨缘隆起。口内所见,肿块颊侧高于876咬合平面,舌侧牙槽部也出现隆起,8765|松动度??,??。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡,舌苔薄黄,两侧舌根部叶状乳头稍充血,有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常,悬雍垂居中。咽部不充血,扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常,张口、闭口运动不受限制,下颌关节无弹响。
检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性,心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断(1991-12-7) 初步诊断
1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧 1.造釉细胞瘤,下颌体右侧
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2.舌叶状乳头炎,双侧 2.舌叶状乳头炎,双侧
3.缺牙 3.缺牙
4.足癣,双侧 4.足癣,双侧
入院病历
姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工
性别 男 住址 上海市成都北路998号
年龄 25岁 入院日期 1991-11-25
婚否 未 病史采取日期 1991-11-25
籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 右下颌无痛性肿大8月余。
现病史 1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬,无压痛,肤色正常。结合外院摄片所见,拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。
过去史 平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破
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三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器:眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今,两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系:平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系:无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:无(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:口腔门诊病历书写模板)慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系:无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系:无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史:无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史 出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时
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期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。
家族史 父母健在,父50岁,身体一般健康。母48岁,平时有“胃痛史”。有一兄一妹,均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
一般状况 体温37?,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重70kg。发育正常,营养中等。自动体位。表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。
皮肤 色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑,有光泽,分布正常。
淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。
头部
头颅:大小正常,无畸形。毛发浓黑,分布均匀,有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。
眼部:两侧对称,大小正常,眼球运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等圆同大,对光反应存在,视力良好。
耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压痛。
口咽:扁桃体不大,咽部无充血。口腔情况见颌面外科
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情况。
颈部:对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 ,无触痛,未闻及血管性杂音。
胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90?胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。
肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。
触诊:语音震颤两侧对称,无摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。
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范文二:口腔科门诊病历模板
口腔正畸治疗须知
一、矫正疗程
牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程较长。一般来说,乳牙期和替牙期畸形的治疗需要1年左右,恒牙期治疗需要2年左右,成人、疑难、特殊病例及不配合治疗的病例则需要更长时间。
二、矫正的费用
矫正的费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作、年龄、疗程等而各不相同,请您在决定治疗前咨询您的主治医师目前的收费情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质,国家规定属于自费医疗项目。矫正费用不包括其他科室(放射科、检验科、儿童牙病科、内科、牙周科、修复科、外科、种植科)的诊疗费用。 三、风险意识
正畸治疗是对健康和美丽的一项投资,不同于购买一件商品,患方应具有一定的风险和意识。
1. 正畸治疗过程中有些患者可能会出现关节弹响、疼痛等颞下颌关节病症状。现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通病人群的TMD发病率相同,因此常规正畸治疗既不会引起也不会阻止TMD的发生。
2. 正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙龈吸收,牙根长度有可能会变短,牙外伤、根管治疗牙尤易发生。
3. 矫正过程中和结束后可能存在食物嵌塞。
4. 正畸治疗过程中可能发生牙髓活力降低,甚至发生牙髓坏死,牙齿外伤、隐裂者尤其易发生。
5. 正畸治疗是牙颌关系的改建,可能会出现咬合紊乱。
6. 正畸治疗过程中由于清洁口腔的困难,口腔卫生不易保持,加上青春期的易感性,患者易发生牙龈炎,少数患者甚至会影响正畸治疗,导致牙齿托矿,甚至龋坏。因此患者应遵医嘱注意口腔卫生。
7. 正畸治疗前已有牙周炎的患者,必须在牙周医生会诊并治疗后开始正畸治
疗。在正畸治疗过程中,若不遵守医嘱戴有平面导板或其它装置,可能会导致牙周创伤,甚至牙根吸收。
8. 部分成人患者由于在正畸矫正之前就有牙龈萎缩,当拥挤的牙齿排齐后,有可能出现“黑三角”,即由于牙龈萎缩而导致牙龈接触点的龈方无龈乳头覆盖。 四、接受正畸治疗必须注意的问题。
1. 拔牙问题 尽量患者与医生都不愿意拔牙矫正,但由于现代人类牙齿总量大于颌骨总量,所以仍有65—80%的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 2. 疼痛不适 出戴矫治器及每次复诊加力后,可能有不适感、粘膜溃疡,牙齿出现轻度反应性疼痛,一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛剧烈或持续3-5天后不减轻反而加重,或出现其它异常情况,则需及时与医生联系就诊检查,以免发生意外。
3. 口腔卫生 戴矫治器尤其是固定矫正器的患者要注意口腔卫生。早晚及进食后、复诊前都必须刷牙,要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细涮洗干净,否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿,影响矫正进行及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者,不能影响口腔健康,医生将劝导患者终止治疗。 4. 保护矫正装置 在固定矫正器的治疗过程中,避免吃硬、粘食物及啃咬食物,大块食物切小后再吃,以防矫正器损坏。在矫治过程中,若因矫治器的脱落或损坏需要更换或重新粘结者,应及时与主诊医生联系,以免影响治疗过程。矫治器脱落、损坏来医院复诊须另行缴纳相关的费用。
5. 按时复诊 矫正过程中必须按医嘱定期复诊。一般戴固定矫治器后每四周左右复诊一次。对于超过三个月无故不来就诊的患者,将视作自动终止治疗,已交费用不退。若要再行治疗需按新患者程序重新开始,费用按新患者收取。若不按时复诊或长期不就诊,矫治牙将失去治疗控制和医生的监控,后果自负。 6. 注意安全 需戴用头帽口外装置的患者每天必须遵医嘱,否则影响疗效。在取戴口外装置时,应注意避免造成牙齿及面部组织器官的意外伤害。 7. 生长型控制牙颌面的生长 因矫正患者大多数都处于青春发育期,颌骨生长型异常是医生所无法预测的,治疗结果可能难以令人满意,严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。异常生长在保持期还可表现为畸形复发,需要新进行矫
治。 8. 配合问题 矫正过程中,患者或家长不能遵照医嘱积极配合,影响矫正进程者,医生将有权终止治疗。
9. 疗效问题 尽管绝大数患者都是为美观而来,且大多数正畸治疗能够适当改善患者的外观,但正畸治疗不是整形手术,只能进行牙齿的移动,软组织的移动和牙移动并不是完全等同的概念。
五、复发
“正畸治疗完成后,因为个体差异,生长发育和遗传等因素的影响而无法预知,畸形都有复发的趋势”(摘自中华医学会口腔分会主编【口腔临床操作规范]).。因此正畸治疗后复发是必然的,预防及其他注意事项详见“正畸治疗须知”。 六、 矫正资料
患者的病历、牙合模型、照片、 X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料,患者应配合医生制取或收集上述资料,并支出相关费用,资料均由医院保存使用,患者个人不得带出。
徐州矿山口腔医院正畸科
对于以上矫治设计及治疗须知,我已详细阅读并理解我的疗程、费用、
复诊时间及风险,同意接受正畸治疗。
患者|家长签名(未满18岁患者有家长签名)
范文三:口腔门诊病历书写模板
牙龈炎
主诉:
刷牙出血半年
现病史:
患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。牙石II °,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm ,BI3°,无附着丧失。
诊断:
慢性牙龈炎。
鉴别诊断:
1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;
2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;
3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;
4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:
洁治术
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。
医嘱:
卫生维护,定期复诊,不适随诊。
牙周炎
主诉:
下前牙松动半年
现病史:
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。龈上牙石III °,并可探及龈下牙石,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD 约3-5mm ,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II °,余牙尚可。详见牙周检查表。
X 线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断:
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断:
牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:
牙周序列治疗
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙周袋内810nm 激光照射。全口喷砂,抛光,上药。
医嘱:
卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉:
上前牙外伤撞击1小时。
现病史:
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬合疼痛,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
上颌前牙区牙冠完整。11松动I °,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。X :未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:
11 牙震荡
治疗计划:
患牙调 ,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管治疗。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,复位患牙,橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维带固定,涂布树脂,光照。去除橡皮障,调合。
医嘱:
近期勿用患牙,八周后复诊,不适随诊。
外伤冠折
主诉:
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史:
患者2小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
12牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。X 线示:12未见根折影像及其他异常
诊断:
12冠折露髓
治疗计划:
一次性RCT+桩冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
医嘱:
前牙勿咬硬物,观察一周后桩冠修复。
智齿冠周炎
主诉:
左下磨牙后区胀痛一周
现病史:
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近三天感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适。未行治疗,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
检查:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,48部分萌出,冠周牙龈红肿,探诊易出血,盲袋下方可探到阻生的48 ,袋内有脓液溢出。
X 检查:
48 垂直阻生影像,融合根,左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断:
48 冠周炎;阻生齿
治疗计划:
局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗,上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置:
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱:
抗炎处理,两日后复诊,不适随诊。
主诉:
冠周炎冲洗后复诊,疼痛减轻
现病史:
冲洗后疼痛减轻,口服消炎药物。
检查:
48牙龈色泽转淡,压痛减轻,盲袋内少量脓性分泌物。
处置:
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱:
抗炎处理,择期拔除患牙,不适随诊。
主诉:
冠周炎复诊,无疼痛不适,要求拔牙
现病史:
48区域现无不适,要求拔牙
检查:
48部分萌出,冠周牙龈尚可,余未见明显异常。
诊断:
48阻生齿
处置:
48局部消毒后,碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈,翻瓣暴露牙冠,挺松患牙,拔除,搔刮拔牙窝,置明胶海绵,缝一针,压迫止血。
医嘱:
拔牙后注意事项,一周复诊,不适随诊。
龋齿(浅龋)
主诉:
左下后牙窝沟色黑数年
现病史:
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。今来院
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
检查:
37 面窝沟浸墨状改变,卡顿探针,探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。
诊断:
37浅龋
治疗计划:
树脂充填
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。
医嘱:
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
龋齿(中龋)
主诉:
左下后牙有洞数月
现病史:
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。数月前进食时部分牙体剥脱,可见龋洞,今来院要求充填
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。
检查:
37 面可见龋洞,深达牙本质浅层,探底质软,温测同对照牙,冷热诊正常。余未见异常。
诊断:
37中龋
治疗计划:
树脂充填
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。
医嘱:
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
龋齿(深龋)
主诉:
右下后牙进食嵌塞痛一周。
现病史:
患者发现右下后牙龋洞数月,近一周来进食物常有嵌塞痛,要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
46合面明,龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙,但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。X 线示冠部透射影,未达髓腔,根尖未见明显异常。
诊断:
46深龋
鉴别诊断:
1. 可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映, 可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2. 慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划:
树脂充填
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机+慢速球钻去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。
医嘱:
充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。
急性牙髓炎
主诉:
左下后牙夜间痛、自发痛3 天
现病史:
患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛,夜间痛明显,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛,剔除后疼痛立即缓解。
检查:
46合面明显龋洞,近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
X 检查:
46冠部透射影像,近髓,根尖及牙周膜尚可。
诊断:
46急性牙髓炎
鉴别诊断:
1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2、三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,
但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:
根管治疗;充填后做冠修复。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,46碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
根充后修复
主诉:
根充后一周复诊,修复
现病史:
患者一周前于我院行一次性根充,一周无不适,今来复诊行修复治疗
检查:
46牙稳,暂封良好,叩(-)
治疗设计:
高嵌体或冠修复
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后,牙齿比色,拍照。去除暂封材料,氯己定窝洞消毒,流体树脂封闭。嵌体牙体预备,取模,临时嵌体修复。
医嘱:
备牙后注意事项,电联复诊时间。
主诉:
复诊戴牙
检查:
46临时嵌体固位良好。
处置:
去除临时嵌体,试戴瓷嵌体,患者满意后处理嵌体:氢氟酸酸蚀嵌体表面90s ,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡90s ,吹干。涂布硅烷偶联剂,热风吹干20s 。牙体处理:酸蚀剂酸蚀,冲洗干燥,隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉 Variolink N系统),双固化水门汀涂布嵌体组织面,安放就位嵌体,粘固,光固化。调合,抛光,拍照。
医嘱:
戴牙后注意事项,定期复诊,不适随诊。
慢性牙髓炎
主诉:
左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
现病史:
患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,偶有一过性疼痛,偶有冷热刺激痛,近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
36 颌面可见一近远中向裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂开,冷热诊疼痛,且持续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+-),牙龈未见明显异常。
诊断:
36牙隐裂,慢性牙髓炎。
治疗计划:
RCT+全冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封,降合。拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
急性根尖周炎
主诉:
左下后牙肿痛三天。
现病史:
患者左下后牙龋洞数年,无不适感,三天前进食后疼痛,初始咀嚼轻疼痛,现疼痛加重伴肿涨来诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
36龋深及髓,无探痛;松动2度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。X 线示36冠部透射影像达髓腔,根尖未见明显异常。
诊断:
36急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:
应急止痛,根管治疗后修复治疗
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。
去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。
医嘱:
抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。
主诉:
开髓后复诊,疼痛消失
现病史:
患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。
检查:
36根尖原肿胀区消肿,无波动感。36窝洞内少量食物残渣,叩(-),松1°。根管内无新鲜渗出。
处置:
去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
慢性根尖周炎急性发作
主诉:
左上前牙肿痛一周咬合加重三天
现病史:
左上前牙一年前有冷热痛,偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛,但咬物时略感不适,且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛,逐渐加重,且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重,上下牙不敢咬合。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
22牙色灰暗, 近中邻面深龋洞,无探痛,冷热刺激无反应,电测牙髓无活力,叩诊(++),一度松动。对应颊侧粘膜红肿,压痛(+),触诊有波动感。拍片示:2根尖低密度影
诊断:
22慢性根尖周炎急性发作
治疗计划:
22RCT +冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。
去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。棉球开放。降合。
医嘱:
抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。
主诉:
开髓后复诊,疼痛消失
现病史:
患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。
检查:
36根尖原肿胀区消肿,无波动感。36窝洞内少量食物残渣,叩(-),松1°。根管内无新鲜渗出。
处置:
去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
慢性根尖周炎(脓肿)
主诉:
右上门牙反复肿痛半年
现病史:
患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀,伴咬合不适,口服消炎药物后脓包及痛疼消退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛,遂来我院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
右上门牙约五年前曾有外伤史,疼痛半月,未行其他治疗。
检查:
11牙体色灰,唇侧根尖处可见瘘管,扪痛,叩不适,牙稳。X 线示11根尖周透射影像,直径约0.5 *0.5cm。
诊断:11慢性根尖周脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1, 与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。(2),X 线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。 3, 与根尖囊肿鉴别:
(1) X 线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计:
11根管治疗后冠修复。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
慢性根尖囊肿
主诉:
左上门牙变色两年
现病史:
患者约十余年前外伤伤及左上门牙,未行治疗,近两年发觉左上门牙色泽转灰,影像美观,遂来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
21冠部未见龋损,牙体色灰黑,冷热诊(—),叩(—),牙齿无松动,X 线:根尖大面积阴影,圆形,约0.7*1cm,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
诊断:
21根尖囊肿
鉴别诊断:
与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2.X 示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。 与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。2.X 示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:
根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,21碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper 系统SX 锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm 激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱:
根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。
贴面修复
主诉:
前牙间隙,影响美观
现病史:
患者自述前牙间隙,影响美观自信,来院要求修复。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
13-23散在间隙,左侧共2.9mm ,右侧2.6mm ,双侧牙体及牙龈缘不对称。叩(-),牙稳,牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖,侧方组牙功能合。X 线示未见明显异常。
诊断:
13-23错颌畸形(牙列疏松)
治疗计划:
正畸;贴面;冠修复
处置:
病史采集,拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计,Mock-up 导板制作。患者对贴面蜡型设计满意,交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,行13-23贴面方案。13-23唇侧贴面预备,牙本质比色,硅橡胶取模。导板下临时贴面制作,精修抛光,唇侧点酸蚀,流体树脂粘结。
医嘱:
备牙后注意事项,电联复诊时间,不适随诊。
主诉:
复诊戴牙
检查:
临时贴面固位良好,13-23未见明显异常不适
处置:
拆除临时贴面,抛光牙面,试戴糊剂试戴瓷贴面,患者满意。处理贴面及牙面,氢氟酸酸蚀贴面90s ,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡90s ,吹干。涂布硅烷偶联剂,热风吹干20s 。牙体处理:酸蚀剂酸蚀,冲洗干燥,隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉 Variolink N系统),双固化水门汀涂布贴面组织面,安放就位贴面,粘固,光固化。调合,抛光,拍照。
医嘱:
戴牙后注意事项,定期复诊。
釉质发育不全(涂氟):
主诉:
牙面黄斑发现数月
现病史:
患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并偶尔有剥脱现象,现来我院就诊要求涂氟防龋治疗
既往史:
患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
检查:
前牙唇面、切端部分釉质剥脱,见黄褐色斑块
诊断:
釉质发育不全
建议:
药物治疗
处理:
征得患儿家长同意后,处理:小毛刷清洁牙面,隔湿,吹干,多乐氟反复涂擦牙面2min 医嘱:
嘱半小时禁水,四小时禁食,口腔卫生宣教,半年复查
深窝沟(窝沟封闭):
主诉:要求口腔检查
现病史:患儿自小有定期口腔检查习惯,半年前于外院行常规口腔检查,现来我院就诊 既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。 检查:16,26,36,46颌面窝沟较深,未见明显龋坏,正位萌出
诊断:深窝沟
建议:窝沟封闭
处理:征得患儿家长同意后,处理:小毛刷清洁牙面,隔湿吹干,酸蚀30S ,流动水冲洗15S ,更换隔湿棉卷,吹干,涂布窝沟封闭剂,光固化,检查
医嘱:口腔卫生宣教,定期复查
乳牙滞留:
主诉:下前牙松动数天/下前牙双排牙一周
现病史:
患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出,乳牙松动未脱落,影响进食,现来我院就诊
既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
检查:
31、41舌侧萌出1/3,71、81松动I-II °,未见明显龋坏,牙龈未见异常
诊断:
71、81乳牙滞留
治疗计划:
71、81拔除
处置:
征得患儿家长同意后,处理:局麻下,拔除患牙71、81,棉球压迫止血 .
医嘱:
拔牙术后注意事项,不适随诊。
乳牙深龋:
主诉:
右下后牙进食后疼痛数日
现病史:
患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛,剔除食物后疼痛消除,无自主疼痛,现来我院就诊
既往史:
患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
检查:
85颌面大面积龋坏,至牙本质深层,探(+)温度测试同正常牙,叩(-)无明显松动,龈(-)
X 线:龋坏阴影近髓腔,牙根尚可,根尖未见明显阴影。
诊断:深龋
建议:间接盖髓+充填(试保活髓)
治疗:
征得患儿家长同意后,处理:去腐,备洞,隔湿吹干,光固化氢氧化钙间接盖髓, 光固化树脂永久性充填,调合,抛光
医嘱:
试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗,不适随诊,定期复查
乳牙牙髓炎:
主诉:右下后牙疼痛数天
现病史:患儿家长代述患儿右下后牙有龋洞半年余,近日出现疼痛,夜晚加重,现来我院就诊
既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。 检查:85颌面龋坏至牙本质深层,洞内大量腐质,探(++)温度测试激发痛,叩(-)无明显松动,龈(-)
X 线:龋坏阴影至髓腔,牙根尚可, 根尖未见明显阴影。
诊断:牙髓炎
建议:根管治疗
治疗:征得患儿家长同意后,处理:局麻下,去腐开髓,揭顶,探及近颊,近舌,远颊,远舌四根管,拔髓,10-40#K锉逐级预备根管,0.05%次氯酸钠反复冲洗根管,吸潮纸尖干燥根管,隔湿吹干,vitapex 加压充填根管,玻璃离子垫底,光固化树脂永久性充填,调合,抛光
医嘱:定期复查,不适随诊
乳牙早失:
主诉:右下后牙拔除数月
现病史:患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊,予以拔除。现新牙仍未萌出,无其他不适症状,现来我院就诊
既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
检查:84缺失,牙龈正常。余未见明显异常
X 线:44牙胚位于牙槽骨内,牙胚囊壁见连续骨白线,牙根发育至五期
诊断:乳牙早失
建议:间隙保持
治疗:征得患儿家长同意后,处理:清洁牙面,制取上下颌藻酸盐阴模,灌制石膏模型。 医嘱:两周复诊
透明冠:
主诉:上前牙缺损发黑半年余
现病史:患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并逐渐剥脱缺损,颜色发黑,无明显疼痛,现来我院就诊要求修复缺损
既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
检查:11,12,21,22近远中邻唇面龋坏,至牙本质浅层,探(+-)温度测试同正常牙,扣(-)无明显松动度,牙龈(-)
诊断:中龋
建议:透明冠修复
治疗:征得患儿家长同意后,处理:测量患牙近远中径,选择合适大小的透明冠,去腐,牙体预备,修整透明冠边缘,试戴。树脂加热,隔湿吹干,涂布自酸蚀粘结剂,光照20S ,将树脂导入透明冠内2/3处,就位,去除多余树脂后光固化,去除透明冠,修整颈缘,调合,抛光
医嘱:口腔卫生宣教,勿用患牙咬硬物,定期复查。
预成冠:
主诉:补物脱落数天
现病史:患儿家长代述患儿右下后牙充填多次,一直脱落,不能固定。患牙无疼痛不适。现来我院就诊要求修复缺损
既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。
检查:84远中邻牙合面龋坏至龈下,龈壁缺失,龈乳头探易出血,部分白色充填体已松脱,有悬突。探(+-)温度测试同正常牙,扣(-)无明显松动度
诊断:不良修复体
建议:预成冠修复
治疗:征得患儿家长同意后,处理:测量患牙近远中径,选择合适大小的预成冠,去腐,牙体预备,修整冠边缘,试戴,缩颈。隔湿吹干,将水门汀粘结剂导入冠内2/3处,就位,去除多余粘结剂,再次检查咬合。
医嘱:口腔卫生宣教,一周内勿用患牙咬硬物,定期复查。
范文四:口腔医学门诊病例范文 口腔病历书写模板
口腔病历模板 2014—11—04 主诉: 左下前牙疼痛2年。 现病史: 患者自诉2年前左下前牙肿痛,在外院治疗,今未好转,特来我院就诊。 既往史: 无特殊。 临床检查: (31 32)暂时冠修复,探-,冷-,叩++,松动I,牙色晦暗,颊侧牙龈无红 …
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口腔病历模板
2014—11—04
主诉: 左下前牙疼痛2年。
现病史: 患者自诉2年前左下前牙肿痛,在外院治疗,今未好转,特来我院就诊。
既往史: 无特殊。
临床检查: (31 32)暂时冠修复,探-,冷-,叩++,松动I,牙色晦暗,颊侧牙龈无红
肿,探深及根面,无明显牙周附着丧失。
数字化X线摄影(DR)显示:(31 32)根尖段见阻射影,明显根尖暗影。
(34 44)其余牙冠修复。叩?,松动-,探-,冷+。无牙龈红肿。
全口口腔卫生一般,粘膜未见明显异常。
临床诊断:
治疗计划:
处理:
医嘱:
预约复诊:
2
(31 32)慢性根尖周炎。根管治疗中。 (31 32)根管再治疗。 31 32)去除原充填物,取出根尖段充填物,(31)根尖有部分阻挡。电测 长度,(31)17mm(32)18mm。根管镍钛机扩预备至Mtwo25#,冲洗+超声 清理,冲洗,隔湿、干燥,置氢氧化钙糊剂于?根管内,ZOE暂封棉球?。 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者,病人知 情并同意治疗。 2.在根管治疗过程中,尽量避免用患牙咀嚼,以防止牙齿折裂或封物脱落。 建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术,以防止牙齿折裂或补料脱落。 3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适,请配合服用抗炎止痛药,严重者请及时复诊。 4.二小时内不要吃东西,二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。 建议2~4周复诊。 科室联系电话:********,患者如果改变就诊时间,请提前与就诊医生联系。
医生签名: (
口腔病历模板 2014—11—04 主诉: 左下前牙疼痛2年。 现病史: 患者自诉2年前左下前牙肿痛,在外院治疗,今未好转,特来我院就诊。 既往史: 无特殊。 临床检查: (31 32)暂时冠修复,探-,冷-,叩++,松动I,牙色晦暗,颊侧牙龈无红 …
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32)暂时冠修复,探-,冷-,叩++,松动I,牙色晦暗,颊侧牙龈无红 …
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范文五:口腔门诊病历
06年11月24号 口腔科,,
主诉:]右上后牙剧痛1天
现病史:患者自诉右上后牙三来疼痛,夜间痛,冷热刺激痛,昨晚开始疼痛剧烈,并放射至右侧头面部,未行任何治疗,今来我科就诊。
过去史:既往体健。
体查:口腔卫生尚可, 6」深龋,未至髓,色黑,探(+),冷(+++),叩(+—),牙龈无红肿。
初步诊断:6」牙髓炎
处理:2%Lidocaine 局麻下6」开髓,OC 引流,明日复诊。
医生签名:XXX
2007年4月10日 口腔科
主诉:要求拔除右上后牙。
现病史: 缘患者右上后牙两年前即已被“虫蛀”,一直未行任何治疗,今因龋坏太多,无法治疗而要求拔除。
过去史:否认高血压,心脏病病史。
体查:一般情况好。6」残冠,大面积龋坏,已穿髓,探(——),叩(+——),牙龈微红,无肿,无脓性分泌物。
诊断:6」残冠
处理:2%Lidocaine 局麻下6」拔除顺,口述医嘱。
医生签名:XXX
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