范文一:麻醉印鉴卡流程图
换发
《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》流
程图
设定事项依据;根据《麻醉药品和精神药品管理条例》(国务院令第442号),《麻醉药品精神药品处方管理条例》(豫卫发【2005】124号)
受理事项条件;1、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的,专职从事麻醉药品和第一类精神药品药学专业技术人员。2、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师。3、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。4、具备与使用麻醉药品和第一类精神药品相适应的诊疗科目。
办事程序环节;审核合格后发放麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡。
规定时限;自受理申请之日起30个工作日。
申报所需材料;1、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡一式两份。2、医疗机构许可证复印件。3、麻醉药品的购进、验收、保管、发放、报损等管理制度。4、所提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关制度。5、从事麻醉药品和第一类精神药品专职管理的药学专业技术人员的相关资质证明。6、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师相关资质证明。
范文二:麻醉印鉴卡办理变更延续须知
《印鉴卡》新办、变更、延续等事项办理须知
(一)新办《印鉴卡》
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份;填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份;
2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件;
3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件(本医疗机构下文);
4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样;
5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件;
6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件;
7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;
8、 委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理,则免除本条款) ;
9、现场验收合格材料。
注:⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版(JPG 格式且单个文件大小不超过1M ;文件每页皆须单独命名)。
(二)变更《印鉴卡》
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份;
2、 变更相关信息的书面申请;
变更医疗机构名称:需提供有关部门的批准变更文件复印件,并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章;
变更医疗机构地址:需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料;
变更医疗机构法定代表人(负责人):需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件,并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表(负责人)的亲笔签名及加盖印章;
变更医疗管理部门负责人:需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件,并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章;
变更药学部门负责人:需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件,并在《印鉴卡》
“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章;
变更采购人员或身份证号码:需提供采购员任职证明、身份证原件、复印件,并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码;
变更医疗机构公章:需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件(加盖医疗机构新公章),并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章,同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章;
变更处方权医师:需提供经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件(本医疗机构下文)、取得麻醉药品处方权医师花名册、签名留样和医师的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件。
3、《医疗机构执业许可证》副本复印件;
4、 委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理,则免除本条款) ;
注:⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章。⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版(JPG 格式且单个文件大小不超过1M ;文件每页皆须单独命名)。
(三)延续《印鉴卡》
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份;填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份;
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件;
3、经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件(本医疗机构下文);
4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样;
5、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度;
6、 提交原《印鉴卡》上一个有效期内麻醉药品、第一类精神药品使用情况;
7、 原《印鉴卡》;
8、 委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理,则免除本条款) 。
注:⑴《印鉴卡》有效期三年,申请单位应在有效期满前三个月申请延续; ⑵以上材料需加盖医疗机构公章。⑶同时提供上述
资料的纸质版和电子版(JPG 格式且单个文件大小不超过1M ;文件每页皆须单独命名)。
范文三:麻醉印鉴卡申请审批,指南
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡
申请审批指南
一、申请审批程序及申请单位基本条件
1、 必须有经当地卫生行政部门颁发,并年度审核合格的
《医疗机构执业许可证》。
2、 有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科
室,(如手术、外科、肿瘤、疼痛科等)。
3、 具有经过当地卫生局组织的麻醉药品、第一类精神药
品专业及法规培训,专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员,必须西药师以上职称。
4、 经过当地卫生局组织的培训考核,具有获得麻醉药品
和第一类精神药品处方资格的执业医师。
5、 有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和
规范的管理制度。如防盗门窗、保险柜等。
6、 对首次申请《印鉴卡》的医疗机构,市级卫生行政部
门在作出是否批准决定前,还应当组织或委托当地卫生行政部门进行现场检查,并由检查单位保存现场检查记录,书写现场检查报告。
二、申请麻醉、精神药品印鉴卡时应提交下列材料
1、《麻醉、精神药品印鉴卡》申请表一式五份,由县(市)卫生局审核盖章后上报市卫生局医教科。
2、《医疗机构执业许可证》经年审合格的副本复印件一份,
并加盖当地卫生局公章。
3、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况文字内容及图片内容一套,加盖医疗机构公章。
4、要求按照市卫生局医教科提供的麻醉药品制度内容,提交麻醉药品、第一类精神药品规范管理制度一套。
5、医疗机构法人身份证复印件一份,并加盖医疗机构公章。
6、医疗管理部门负责人身份证及执业医师资格证复印件各一份,并加盖医疗机构公章。
7、具有西药师及以上职称的药学管理部门负责人身份证、职称证复印件各一份,并加盖医疗机构公章。
8、麻醉、精神药品采购人员身份证复印件一份,并加盖医疗机构公章。
9、提供经当地卫生局组织培训考核并获取麻醉、精神药品处方权医师名单一份,并加盖当地卫生局公章。
9、首次办理《印鉴卡》的单位,还要当地卫生行政部门现场检查情况报告一份,加盖当地卫生行政部门公章。
10、采购员近期免冠1寸彩照2片。
11、麻醉、精神药品购用年度审批表一式五份。
12、《印鉴卡》有效期三年,期满换领新卡时,应提交原《印鉴卡》及有效期内麻醉药品、精神药品使用情况及《医疗机构执业许可证》年度审核合格印鉴,并于期满前三个月办理申请换证手续。
范文四:麻醉印鉴卡换证及变更
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡换证及变更
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的有关规定~医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》,以下简称《印鉴卡》,1、有效期为三年~《印鉴卡》有效期满前三个月~医疗机构应向市级卫生行政部门重新提出申请,2、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表,负责人,、医疗管理部门负责人、采购人员等项目发生变更时~医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续,3、如有《印鉴卡》丢失~应立即通知发卡单位和麻醉药品经营单位~并申请补办。
一、换证对象逾期未办理换证的写情况说明 上级主管部门签署意见盖章。
二、已办理《印鉴卡》~三年麻卡有效期已到的各级各类医疗机构~提交以下材料:
1、换证单位介绍信或委托书,介绍信或委托书应写明经办人姓名、身份证号码、联系电话,,
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》负责人的私章,医疗机构基本情况表,填写内容与麻卡一致,,
3、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件,
4、需市卫生局下发的麻醉药品、第一类精神药品处方医师文件认可~麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册,花名册内容包括:序号、姓名、科别、资格证号、执业证号、执业范围、执业类别及医师本人亲笔签名,~并出具处方权医师的执业证书和资格证书复印件~并在市卫生局下发的文件上加盖处方医师本人手印,文件处方
权医师的执业地点与执业证书的执业地点一致,市药学部门负责人需准备药剂师资格证及其毕业证复印件,采购人员需有药师资格。
5、原《印鉴卡》原件相关内容的复印件加盖医疗机构公章。
6、原《印鉴卡》有效期内麻醉药品、第一类精神药品管理工作情况(包括医疗机构性质、等级、床位、经营性质、依据许可开展的诊疗科目内使用麻醉药品和第一类精神药品的情况、开展手术类型项目、设立的特殊药品管理组织机构、人员基本情况、已具备的储存管理硬件条件及管理措施、有无违规使用麻醉药品和第一类精神药品等内容),
7、辖区卫生执法监督机构出具的本效期内有无因违反麻醉药品、第一类精神药品管理相关规定处罚记录或处罚后整改情况证明,省属医疗机构由市卫生执法监督支队出具相应证明,
8、申请办理《印鉴卡》换证承诺书,承诺提交材料及相关情况真实性,
9、 本年度麻醉药品、第一类精神药品采购和使用情况,见绵阳市卫生局信息下载中关于麻醉药品印鉴卡换证附件2,,
10(麻醉药品、第一类精神药品管理组织机构文件,组成及职责,,
11(麻醉药品、第一类精神药品管理制度,采购[采购流程需完善如:凭印鉴卡向市卫生行政部门提出申请~审批合格后从药监部门认定具有麻醉药品和第一类精神药品的资格的药业公司购进等]验收,储存,保管,发放,调配,使用,报残损,销毁,丢失及被盗案件报告,值班巡查,专项检查制度,
12(麻醉药品、第一类精神药品库房设置平面图及防盗设施、取药窗口设置位置图,如未设置麻醉药品、第一类精神药品和普通药品
的取药窗口~需写明原因,、周转柜、保险柜设置个数及设置位置图~以上由医疗管理负责人签字盖章。
13(麻醉药品、第一类精神药品专用处方和使用知情同意书,原件贴A4纸上,,
14(麻醉药品、第一类精神药品购买地点的承诺书。,结合医疗机构实际情况~做好麻醉药品、第一类精神药品三年的购买申请计划,
15(医务人员麻醉药品、第一类精神药品管理培训总结。,处方权医师经过市卫生局管理培训的总结,
16、医疗机构负责人~医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员身份证复印件和相关资料。
麻醉印鉴卡变更
当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表,负责人,、医疗管理部门负责人、采购人员等项目发生变更时~医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续
1、书面的变更申请~,写明变更的依据、事项、经过医疗机构
研究决定由原来的XX变更为现在XX,盖单位公章并由上级主管
部门签署意见盖章。
2、变更申请表一份绵阳市卫生局网站下载
3、变更后人员的身份证复印件以及相关资料~之前人员的身份
证复印件,需在身份证复印件注明现担任XX院XX职位,
若《印鉴卡》中变更医疗机构法人代表,负责人, 除以上1-3项写明外需准备:
1、上级主管部门下发的[ ]年任免文件
2、新、旧《医疗机构执业许可证》正、副本复印件,
若《印鉴卡》中医疗机构名称变更
除以上1-2项写明外需准备:
1、 编委出据的改名文件,
2、组织机构代码,
3、旧公章销毁证明以及新公章启用文件,
4、新、旧《医疗机构执业许可证》正、副本复印件,
若《印鉴卡》中变更地址
除以上1-2项写明外需准备:
1、麻醉药品、第一类精神药品库房设置平面图及防盗设施、取药窗口设置位置图,如未设置麻醉药品、第一类精神药品和普通药品的取药窗口~需写明原因,、周转柜、保险柜设置个数及设置位置图~以上由医疗管理负责人签字盖章。
2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件,
3、《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表》上现场审查意见需要当地卫生执法监督大队现场审查~当地卫生局签字盖章。
麻醉药品、第一类精神药品购买地点、药品数量
以及品种增加变更
1、需医疗机构结合本院实际情况用量书面写申请,写明原因~医疗机构法人签署意见盖单位公章,
2、重打麻醉药品、第一类精神药品3年用量计划申请表
,备注:以上不含特殊麻醉药品申请材料,
范文五:麻醉药品印鉴卡表格
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴
卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码 邮政编码
床位数 平均日门诊量
具有麻醉药品、第一 供货企业
类精神药品处方权
执业医师数量 医疗疗机构公章:
药学部门
负责人签章
医疗机构法定代表
人(负责人)签章
年 月 日
县(市)区 负责人签字: 卫生局 审核意见
县(市)区卫生局(公章)
年 月 日
市卫生局
负责人签字: 审批意见
市卫生局(公章)
年 月 日
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201 年度麻醉药品注射剂购用计划一览表
编号:
药品名称 规格 计量 上年度 本年度
单位 实际用量 申请量
填报医疗机构:(公章) 填报人:(签名)
年 月 日
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换证
1、 上年度药品使用情况目录
2、 上年度药品使用工作总结
3、 03年04年度麻醉药使用购用计划
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