范文一:慢性牙周炎书写病历
? ? ?慢性牙周炎?书写病历
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主诉:下?前牙处常有?脓液溢出一?月余。
?现病史:患?者近一年来?时常牙龈刷?牙时出血,?有口臭。近?一月来下前?牙处有脓溢?出要求诊治?。
既往?史:询问患?者否认重大?疾患史(无?高血压心脏?病史)否认?血液疾病史?。
检查?:右下1 ? 2左下?1 2排?列不齐,牙?石2度 ,?牙龈红肿,?轻探出血,?牙周袋深约?4-5mm?,内有脓液?,探之根面?粗糙有牙石?。松动1度?。X线检查?水平吸收达?根长1/3?左右。
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诊断:右?下1 ?2左下1 ? 2成人牙?周炎(慢性?牙周炎)
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鉴别诊断?:牙龈炎 ? 牙龈炎有?牙龈炎症,?无牙周袋形?成,无牙槽?骨吸收,无?牙齿松动等典型牙周炎??临床表现。?
治疗计?划:进行彻?底的洁治,?刮治局部刺?激物,双氧?水冲洗,上?碘甘油。 ?
?(进行口腔?卫生宣教,?让患者正确?掌握刷牙的?方法。 ? 2
? ? 3(?一个月后在?酌情进行下?前牙翻瓣术?,以消除牙?周袋。
? ? 4(?术后定期复?查,维护疗?效。
急?性化脓性根?尖周炎
?主诉:患者?因左下牙肿?痛三天就诊?。
现病?史:患者左?下牙有龋洞?数年,无不?适感,三天?前嚼觉食物?后疼痛,开?始嚼觉轻疼?痛,今疼痛?渐加重伴肿?来诊。
?既往史:询?问否认重大?疾患史。
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检查:左?下6龋深及?髓,无探痛?;松动3度?;叩痛++?+,根尖部?红肿,扪痛?,有波动感?;左侧面颊?部水肿;体?温38度。?余牙检查无?特殊情况。?
诊断:?左下6急性?化脓性根尖?周炎(骨膜?下脓肿)
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鉴别诊断?:急性牙髓?炎其疼痛特?征为自发性?,自发性剧?痛,不能定?位,叩 —?,温度刺激?引起长时间?剧痛。
?治疗计划:?1.开髓引?流,局麻下?切开排脓,?缓解症状。?
? ? 2. ?症状消退后?行根管治疗?术,然后永?久充填。
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? ? 3.必要?时作保护冠?修复。
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? 边缘?性牙龈炎
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主诉:患?者因下前牙?出血一周要?求诊治。 ?
现病史?:患者近一?段时间来刷?牙及咀嚼食?物容易出血?,至今有一?周左右,现?要求诊治。?,
既往史:患者否??认重大疾病?史(无高血?压,心脏病?,肝炎,血?液疾病史)?
检查:下切牙颈部??牙石1度沉?积,牙龈充?血发红,质?地松软,边?缘厚钝,龈?乳头圆钝,?肥大面光亮?,龈沟深度?3mm,轻?探出血,无?附着丧失。?
诊断:?下切牙边缘?性龈炎。 ? ? ? ? ?
?鉴别诊断:?1,早期牙?周炎,有牙?周袋,牙槽?骨吸收;2?,血液病,?应与全身性?疾病鉴别如?白血病,血?小板减少性?紫癜等;3?,坏死性龈?炎,虽以牙?龈出血为主?要症状,但?其牙龈边缘?坏死如虫蚀?状,坏死区?出现灰褐色?假膜,伴有?疼痛和特殊?的腐败臭味?;4,爱滋?病相关的龈?炎。
治?疗计划:1?,去除病因?,洁治术;?2,药物治?疗,双氧水?冲洗,上碘?甘油;3,?维护治疗,?掌握正确刷?牙的方法,?定期洁治,?保持口腔卫?生。
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?深龋
?主诉:患者?右下牙进食?物常有嵌塞?痛一周。
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现病史:?患者发现龋?洞有数月,?近一周来进?食物常有嵌?塞痛有一周?要求诊治。?
既往史?:患者否认?有牙痛史和?其他不良疾?患。
检?查:右下6?牙合面较大?龋洞,有大?量腐质,边?缘不规则,?颜色黑褐色?,质地松软?,探诊有轻?度酸痛,达?牙本质深层?,叩诊(—?),冷热诊?反映同对照?牙。但如刺?激进入龋洞?时有明显酸?痛感刺激去?除后疼痛立?即消失。
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鉴?别诊断:1?.可复性牙?髓炎 主?要依据牙髓?活力测试反?映,可复性?牙髓炎遇到?温度刺激会?出现短暂的?一过性疼痛?,刺激去除?疼痛持续片?刻即消失。?而深龋只要?刺激不进入?龋洞就不会?出现激发痛?。
2.?慢性闭锁性?牙髓炎 ?自发性隐痛?,急性发作?,晚期有叩?诊不适,机?械去腐反应?迟钝,牙髓?活力测试迟?钝。而深龋?无叩诊不适?,无自发痛?,牙髓活力?正常。去净?腐质时极其?敏感。
?治疗计划:?常规去龋,?备洞,消毒?,干燥,垫?底(常规三?层垫底),?永久充填。?
? ? ? ? ? ? ? ? 慢性根尖?囊肿
主?诉:患者右?上牙食物嵌?塞数年余要?求诊治。
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现病史:?右上牙发现?龋洞数年,?曾有疼痛过?,经常有食?物嵌塞,现?要求诊治。?
既往史?:患者有牙?疼痛史,无?其他重大疾?患史。
?检查:右上?4牙合面龋?坏,探诊(?—),冷热?诊(—),?叩(—),?牙龈处有一?瘘道,牙齿?无松动,X?线:根尖大?面积阴影,?圆形,周边?有一层骨白?线包饶,根?尖位于阴影?之中。
?诊断:右上?4根尖囊肿?
鉴别诊?断:与慢性?根尖肉芽肿?相鉴别 ?1。无牙龈?瘘管
? ? ? ? ? ? ? 2(?X示:根尖?周透引区为?圆形,边界?清楚。
? ? ? 与慢性根?尖脓肿相鉴?别 1?。牙体有疾?患,牙髓坏?死,有瘘管?。
? ? ? ? ? ? ? 2(X?示根尖病变?不规则,边?界不清。 ?
治疗计划?:常规开髓?,拔 髓?、无痛、根?管治疗、充?填。三个月?后,瘘道未?消失,阴影?未缩小,行?囊肿除切除?术及根尖切?除术。三个?月复诊。
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? ? 上?牙列缺损
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主诉:左?上有一牙已?拔除半年余?要求修复。?
现病史?:左上有一?牙龋坏数年?已剩残根,?半年前已拔?除,现已影?响吃饭要求?修复。
?既往史: ?曾今有牙痛?史,其他否?认重大疾患?史。
检?查:左上6? 缺失,左?上5 7?良好稳固、?无龋咬牙合?关系正常。?
诊断:?左上牙列 ?缺损
治?疗计划:建?议固定桥修?复(金属烤?瓷桥)
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有瘘型?慢性根尖周?炎
主诉:患者右上??后牙反复肿?痛,牙龈起?脓包6 个?月要求诊治?。
现病?史:一年前?右上后牙曾?有冷热痛史?,曾在外院?治疗过,一?月前进食时?将治疗过的?牙咬断。
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既往史:?有牙疼痛史?,否认重大?疾患史。
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检查:右?上5 残根?,根管外露?,探不通,?叩(—)。?右上4 ?颈部锲状缺?损并发深龋?,探已穿髓?,无反应,?冷热测无反?映,叩(+?),松动1?度。X两根?尖周均有透?射影像,直?径0.5 ?*0.5c?m。自牙龈?瘘管口插入?牙胶尖,再?拍X片,显?示诊断丝指?向右上4根?处边界不清?且不规则的?透影区。
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诊断:右?上4慢性根?尖脓肿(有?瘘型)
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鉴别诊断?:
1,? 与右上?5慢性根尖?周炎鉴别:?
诊断丝?片显示:瘘?管并非来自?右上5
?2, 与?慢性根尖肉?芽肿鉴别:?
(1)?,牙龈无瘘?管。 (2?),X线片?显示:根尖?周透影区为?圆形,边界?较清楚。 ?
3, ?与根尖囊肿?鉴别:
?(1) ? ?X线片显示?:根尖周圆?形透影区周?围被一圆滑?清晰的骨白?线包绕; ?
(2) ? ? 开髓后可?有黄色清亮?液体溢出,?涂片镜检可?见胆固醇结?晶。
治?疗设计;
?
(1) ? ? 右上4根?管治疗,充?填颊颈部缺?损,观察根?尖病变的修?复情况后考?虑修复;
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(2) ? ? 右上5拔?除后义齿修?复。
? ? ? ? ? ? 牙震荡?
主诉:?上前牙因撞?击疼痛1小?时。
现?病史:一小?时前患者因?打蓝球时不?甚撞击至上?前牙,感觉?患牙有伸长?感,咬合痛?来院就诊。?
既往史?:否认有牙?痛史和其他?疾患史。
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检查:右?上1 牙冠?完整,轻度?松动,龈缘?少量出血,?叩(+)。?冷热诊反应?迟钝,X:?未见根折情?况,牙周膜?间隙轻度增?宽。
诊?断:右上1? 牙震荡
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治疗计划?:患牙调牙?合,松牙固?定,该牙修?息,定期复?查做牙髓活?力测试,如?牙变色及时?做根管治疗?。
? ? ? ? 上?颌牙列缺失?
主诉:?上颌牙因松?动已全部拔?除三月余要?求修复。
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现病史:?患者牙齿松?动已数年,?三个月前已?逐步拔除,?现要求修复?。
既往?史:有牙痛?史,牙周病?史,其他无?重大疾患史?。
检查?:下颌牙个?别牙已缺失?,其余轻度?松动,牙根?暴露。上颌?牙已缺失,?牙槽骨、牙?槽脊愈合良?好。
诊?断:上颌牙?列缺失
?治疗计划:?上颌半口活?动修复。 ?
? ? ? ? 急性牙髓?炎
主诉?:左下牙后?牙自发痛3? 天,昨晚?起阵发性加?剧,现因剧?痛就诊。 ?
现病史:?患者因一周?前咀嚼食物?嵌塞痛,后?逐渐冷热激?发性疼痛,?时痛时停,?近三天来 ?自发性阵发?性疼痛,夜?间特别痛,?有时放射至?颞部,现因?剧痛难忍就?诊。
?既往史:否?认以往有牙?痛史和其他?疾患史。
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检查:左?下6 邻面?深龋近髓,?洞底有大量?软化牙本质?,探痛明显?,叩(—)?,冷热诊疼?痛剧烈,且?持续较长时?间。
诊?断:左下6? 急性牙?髓炎
鉴?别诊断:龈?乳头炎 ?疼痛为持续?性胀痛,对?温度测试仅?为敏感,不?发生激发疼?痛,对疼痛?能定位,患?处龈乳头红?肿,触痛。?
三 叉?神经痛 ?它有板击点?,很少有夜?间发作。
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急性上颌?窦炎 疼?痛为持续性?胀痛,患侧?的上颌前磨?牙和磨牙可?同时受累均?有疼痛,但?无牙体疾患?;上颌窦有?压痛,同时? 有头痛,?鼻塞,脓涕?等上呼吸道?症状。
?治疗计划:?应急治疗 ? 开髓引流? 缓解患?牙急性症状?。好转后作?根管治疗。? 充填后?做保护冠修?复。
? ? 智?齿冠周炎
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主诉:左?下磨牙后区?胀痛,咀嚼?、吞咽时疼?痛加重来诊?。
现病?史:患者一?周前感觉左?下磨牙区不?适,近两天?来感觉胀痛?明显,咀嚼?、吞咽时疼?痛加重,有?张口不适来?院就诊。
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既往史:?有牙疼痛史?,否认重大?疾患史。
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检查:左?侧面部稍肿?,颌下淋巴?结有压痛,? 张口轻?度受限,左?下8 牙?周牙龈红肿?,探诊易出?血,可探到?阻生的左下? 8 ,有?脓液溢出。?X检查:左?下8 近中?低位阻生,?融合根,左?下7 远中?邻面未见龋?坏。
诊?断:左下8? 冠周炎?
鉴别?诊断:1.?颌智齿冠周?炎合并面颊?瘘或下颌第?一磨牙颊侧?瘘时,可被?误认为第一?磨牙的炎症?。
? ? ?2.与下第?二磨牙远中?颈部龋引起?的牙髓炎或?牙槽脓肿相?鉴别。
? ? ? 3.应?与第三磨牙?区牙龈的恶?性肿瘤相鉴?别。
?治疗计划:?局部治疗 ?3%双氧水?冲洗,上碘?甘油。如形?成脓肿及时?切开引流。?
? ? ? 全身治?疗 抗?生素应用及?全身支持疗?法。
? ? ? ? 待炎症消?退后切除盲?袋或拔除阻?生齿。
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范文二:慢性牙周炎书写病历.doc
主:下前牙常有液溢出一月余。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:患者近一年来常牙刷牙出血,有口臭。近一月来
下前牙有溢出要求治。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
既往史:患者否重大疾患史,无高血心病史,否血液疾病史。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉:右下1 2左下1 2排列不,牙石诉诉诉诉2度 ,牙诉诉诉,诉探出血,牙周袋深诉4-5mm,内有液诉诉,探之根面粗糙有牙石。松诉1度。X诉诉诉诉水平吸收达根1/3左右。
诉断:右下1 2左下1 2成人牙周炎,慢性牙周炎,
诉诉诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉断:牙炎牙炎有牙炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨
吸收,无牙松等典型牙周炎床表。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
治划:行底的治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉2,行口腔生宣教,患者正确掌握刷牙的方法。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
3,一个月后在酌情行下前牙翻瓣,以消除牙周袋。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
4,后定期,效。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
急性化性根尖周炎诉诉诉诉诉诉
主:患者因左下牙痛三天就。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:患者左下牙有洞数年,无不适感,三天前嚼食物后
疼痛,始嚼疼痛,今疼痛加重伴来。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
既往史:否重大疾患史。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉:左下6诉诉深及髓,无探痛,松3度,叩痛+++,根尖部,痛,有波感,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉左面部水,体温诉诉诉诉诉诉诉诉诉38度。余牙无特殊情况。诉诉诉诉诉诉诉诉
诉断:左下6急性化性根尖周炎,骨膜下,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉 —诉断:急性牙髓炎其疼痛特征自性,自性痛,不能定位,叩,温度刺激引起
诉诉诉痛。
治划:诉诉诉诉1.诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉髓引流,局麻下切排,解症状。
2. 症状消退后行根管治,然后永久充填。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
3.必要作保冠修。诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉性牙炎
主:患者因下前牙出血一周要求治。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:患者近一段来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,要求治。,既往史:患者否重大疾病史,无高血,心病,肝炎,血液疾病史,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉:下切牙部牙石1度沉,牙充血,地松,厚,乳诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉,肥大面光亮,沟深度3mm,探出血,无附着失。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉 断:下切牙性炎。
诉诉诉断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收,2,血液病,与全身性疾病诉诉诉诉诉诉诉诉诉如白血病,血小板减少性紫癜等,3,坏死性炎,以牙出血主要诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉症状,但其牙坏死如虫状,坏死区出灰褐色假膜,伴诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉有疼痛和特殊的腐臭味,诉诉诉诉4,滋病相的炎。诉诉诉诉诉诉诉诉诉
治划:诉诉诉诉1,去除病因,治,诉诉诉诉2,物治,双氧水冲洗,上碘甘油,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉3,治,诉诉诉诉掌握正确刷牙的方法,定期治,保持口腔生。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
深诉
主:患者右下牙食物常有嵌塞痛一周。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:患者洞有数月,近一周来食物常有嵌塞痛有一周要求治。既往史:患者否有牙痛史和其他不良疾患。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉:右下6牙合面大洞,有大量腐,不,色黑褐色,地松,探有度酸诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
痛,达牙本深,叩,诉诉诉—诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉,,冷反映同照牙。但如刺激入
洞有明酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉断:1.可性牙髓炎诉 诉诉诉诉主要依据牙髓活力反映,可性牙髓炎遇到温度诉诉诉诉诉诉诉诉诉刺激会出短的一性疼痛,刺激去除疼痛持片刻即消诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉失。而深只要刺激不入洞就不会出激痛。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
2.慢性性牙髓炎诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉自性痛,急性作,期有叩不适,机械
去腐反,牙髓活力。而深无叩不适,无自痛,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉牙髓活力正常。去腐极其敏感。诉诉诉诉诉诉诉诉诉
治划:常去,洞,消毒,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉干燥,底,常三底,,永久充填。
慢性根尖囊诉
主:患者右上牙食物嵌塞数年余要求治。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:右上牙洞数年,曾有疼痛,常有食物嵌塞,要求治。既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
诉诉:右上4牙合面坏,探,诉诉—诉诉——诉诉诉诉诉诉诉,,冷,,,叩,,,牙有一道,牙无松,诉诉诉诉诉X诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉:根尖大面影,形,周有一骨白包,根尖位于影诉诉诉诉诉之中。
诉断:右上4根尖囊诉
诉诉诉诉诉诉诉 断:与慢性根尖肉芽相1。无牙管诉诉诉
2,X示:根尖周透引区形,诉诉诉诉诉诉诉诉诉界清楚。
与慢性根尖相诉诉诉诉诉 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有管。诉诉诉
2,X示根尖病不,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉界不清。
治划:常髓,诉诉诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉髓、拔无痛、根管治、充填。三个月后,道未消失,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉影未小,行囊除切除及根尖切除。三个月。
上牙列缺诉
主:左上有一牙诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉已拔除半年余要求修。
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:左上有一牙坏数年已剩残根,半年前已拔除,已影响吃要求修。既往史: 诉诉诉诉诉诉诉曾今有牙痛史,其他否重大疾患史。
诉诉:左上6 缺失,左上5 7良好固、诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉无咬牙合系正常。
诉 诉断:左上牙列缺
治划:诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉建固定修,金属烤瓷,
有型慢性根尖周炎诉诉诉诉诉诉诉诉
主:患者右上后牙反痛,牙起诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉包6 个月要求治。诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:一年前右上后牙曾有冷痛史,曾在外院治,一月前食诉诉诉诉诉诉诉诉将治的牙咬断。
既往史:有牙疼痛史,否重大疾患史。诉诉诉诉诉诉诉
诉 诉:右上5 残根,根管外露,探不通,叩,,。右上—4 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉部状缺并深,探已穿髓,无反,冷无反映,叩,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉+,,松诉1度。X两根尖周均有透射影像,直径0.5 *0.5cm。自牙管口诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉插入牙胶尖,再拍X片,诉诉诉诉诉诉诉诉诉示断指向右上4根诉诉诉诉界不清且不的诉诉诉诉诉诉诉透影区。
诉断:右上4慢性根尖,有型,诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉断:
1,与右上 5慢性根尖周炎:诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉断片示:管并非来自右上5
2,与慢性根尖 诉诉诉诉肉芽:
,1,,牙无管。诉诉诉诉 诉,2,,X诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉片示:根尖周透影区形,界清楚。3,与根尖 诉诉诉诉囊:
,1, X诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉片示:根尖周形透影区周被一滑清晰的骨白包,,2,髓后可有 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉黄色清亮液体溢出,涂片可胆固醇晶。
治,诉诉诉诉
,1,右上 4根管治,充填部诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉缺,察根尖病的修情况后考修,,2,右上 5拔除后修。诉诉诉诉诉
牙震诉
主:上前牙因诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉撞疼痛1小。诉诉
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:一小前患者因打球不甚撞至上前牙,感患牙有伸诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉感,咬合痛来院就。
既往史:否有牙痛史和其他疾患史。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉:右上1 牙冠完整,度松,少量出血,叩,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉+,。冷反,诉诉诉诉诉诉诉X:未诉根折情况,牙周膜诉诉诉诉诉诉诉隙度增。
诉断:右上1 牙震诉
治划:患牙牙合,松牙诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉固定,牙修息,定期做牙髓活力,如牙色及诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉做根管治。
上牙列诉诉诉诉诉缺失
主:上牙因松诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉已全部拔除三月余要求修。
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:患者牙松拔除,要求修。步已数年,三个月前已逐
既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉:下牙个牙已缺失,其余度松,牙根暴露。上牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诉诉诉诉诉诉断:上牙列缺失
治划:上诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉 半口活修。
急性牙髓炎
主:左下牙后牙自痛诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉3 天,昨诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉起性加,因痛就。
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉 诉诉病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐自冷激性疼痛,痛停,近三天来性性疼痛,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉夜特痛,有放射至部,因痛忍就诉 。
既往史:否以往有牙痛史和其他疾患史。诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉
诉诉:左下6 诉诉诉诉诉—诉诉诉诉诉面深近髓,洞底有大量化牙本,探痛明,叩,,,冷疼痛
烈,且持。诉诉诉诉诉诉
诉断:左下6 急性牙髓炎
诉诉诉诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉断:乳炎疼痛持性痛,温度敏感,不生激
疼痛,疼痛能定位,患乳,诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉触痛。
三 诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉叉神痛它有板点,很少有夜作。
急性上炎疼痛持性痛,患的上前诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉磨牙和磨牙可同受累均有疼痛,但无牙体疾患,上有痛,同诉诉诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉有痛,鼻塞,涕等上呼吸道症状。
治划:急治诉诉诉诉 诉 诉诉诉 诉诉诉髓引流解患牙急性症状。好充填后后作根管治。做保冠修诉。
智诉诉诉诉冠周炎
主:左下诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉磨牙后区痛,咀嚼、咽疼痛加重来。
诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉病史:患者一周前感左下磨牙区不适,近两天来感痛明,咀嚼、咽诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉疼痛加重,有口不适来院就。
既往史:有牙疼痛史,否重大疾患史。诉诉诉诉诉诉诉
诉诉诉诉诉诉诉 诉诉诉诉诉诉诉诉:左面部口度稍,下受限淋巴有痛,,左下8 牙周牙,探诉诉诉诉诉诉 易出血,可探到阻生的左下8 ,有液溢出。诉诉诉诉诉X诉诉:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 诉诉诉诉诉诉诉诉中面未坏。
诉断:左下8 冠周炎
诉诉诉断:1.诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉智冠周炎合并面或下第一磨牙,可被诉诉诉第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉中部引起的牙髓炎或牙槽相。
3.诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉与第三磨牙区牙的性瘤相。
治划:局部治诉诉诉诉诉诉诉诉 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成及切引流。诉诉诉诉诉诉诉诉诉全身治诉 诉诉诉诉诉诉诉诉诉诉抗生素用及全身支持法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生。诉诉
范文三:[宝典]慢性牙周炎书写病历
慢性牙周炎书写病历
慢性牙周炎书写病历
主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
,牙龈红肿,轻探出检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度
血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2(进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3(一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4(术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史:询问否认重大疾患史。
检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,
既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
诊断:下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
深龋
主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐
),冷热色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
诊断:右上4根尖囊肿
鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管
2(X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2(X示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:常规开髓,拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
上牙列缺损
主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
检查:左上6 缺失,左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:左上牙列 缺损
治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。X两根尖周均有透射影像,直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1, 与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5
2, 与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。 (2),X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3, 与根尖囊肿鉴别:
(1) X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
(1) 右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2) 右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:右上1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:右上1 牙震荡
治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断:上颌牙列缺失
治疗计划:上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来 自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断:龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
三 叉神经痛 它有板击点,很少有夜间发作。
急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,
咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
张口轻度受限,左下8 检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,
牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8 冠周炎
鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:局部治疗 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。
范文四:慢性牙周炎书写病历[资料]
慢性牙周炎书写病历
主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2(进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3(一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4(术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史:询问否认重大疾患史。
检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,
既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。 诊断:下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。 治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
深龋
主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。 既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖
位于阴影之中。
诊断:右上4根尖囊肿
鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管
2(X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2(X示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:常规开髓,拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
上牙列缺损
主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。 既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
检查:左上6 缺失,左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:左上牙列 缺损
治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。 既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。X两根尖周均
有透射影像,直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1, 与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5
2, 与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。 (2),X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。 3, 与根尖囊肿鉴别:
(1) X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕; (2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。 治疗设计;
(1) 右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复; (2) 右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。 既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:右上1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。 诊断:右上1 牙震荡
治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。 诊断:上颌牙列缺失
治疗计划:上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来 自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。 诊断:左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断:龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。 三 叉神经痛 它有板击点,很少有夜间发作。
急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。 既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛, 张口轻度受限,左下8 牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中
低位阻生,融合根,左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8 冠周炎
鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:局部治疗 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。
范文五:慢性牙周炎书写病历[特辑]
慢性牙周炎书写病历
慢性牙周炎书写病历
主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2(进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3(一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4(术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史:询问否认重大疾患史。
检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,
既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
诊断:下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
深龋
主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
诊断:右上4根尖囊肿
鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管
2(X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2(X示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:常规开髓,拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
上牙列缺损
主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
检查:左上6 缺失,左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:左上牙列 缺损
治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。X两根尖周均有透射影像,直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1, 与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5
2, 与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。 (2),X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3, 与根尖囊肿鉴别:
(1) X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2) 开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
(1) 右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2) 右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:右上1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:右上1 牙震荡
治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断:上颌牙列缺失
治疗计划:上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来 自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断:龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
三 叉神经痛 它有板击点,很少有夜间发作。
急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,
咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛, 张口轻度受限,左下8 牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8 冠周炎
鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:局部治疗 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。