浅谈血压测量的误差与方法
邹家儿 深圳市第六人民医院,南山医院, 广东省深圳市 518052
[文摘] 目的 探索影响血压测量的相关因素~为临床提供准确的科学依据。方法 对血压测量部位、测量方式及受测者相关因素的调查分析~降低干预因素。结果 间接血压测量的准确性受被测量者、测量者和仪器等多方面的影响。结论 同一时间段多次重复测压可以保证血压的准确性。
[关键词] 血压测定,影响因素
血压测量是重要的临床诊断之一,测量方法可分为直接法和间接法。间接法是临床上最常用的方法,其测得的血压是高血压病检出的参考标准,它的准确性直接影响着对病情的观察、判断、处理和预防。影响其准确性的因素主要包括受测量者、测量者、测量方式等因素。为进一步引起医务工作者在临床工作中能按照规范的方法和要求认真进行血压的测量以达到对血压测量的准确性,现主要介绍间接血压测量时可能性对血压测量值有影响的因素。
1.血压测量发生误差的常见原因
1.1测量血压缺乏耐心
按世界卫生组织专家的建议,测量血压前应让病人先休息几分钟,后再测量。而且隔几分钟后再复测血压,如此反复三次,才能确定可供临床参考的血压值。而现在很少有人这样“不厌其烦”地给病人测量血压,多是“一槌定音”,因此,就很难排除许多因素干扰血压所造成的假象,使血压出现误差。 1.2偏离听诊点太远
许多测压者在捆好袖带后,并不是仔细触摸动脉最强搏动点,然后再放听诊器头,而是估摸着找个听诊位置。因为偏离听诊点,听到的血压变音和由此作出的诊断,就难免不出误差。
1.3袖带减压过快
按规定应在阻断血流听不到动脉动音后,再缓缓放气减压,使水银柱徐徐下降,读数应精确到2mmHg。而许多测量血压者,放气减压太快,使水银柱迅速下降,判断误差少说也有6-8mmHg。他们认为血压正常范围本来很宽,似乎没有必要那么精确,事实上,正常与非正常的临界值也就是几毫米汞柱。
2.正确测量血压的方法
2.1评估血压有无异常
2.1.1评估受测者并解释
测量血压前医护人员首先需要评估受测者的年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。在不同的心理情况下,血压也会不同,如在愤怒、痛苦时,由于动脉外围阻力增高,可使舒张压会明显升高,而在恐惧时,由于心输出量增加,造成收缩压明显增高。情绪变化引起血压波动,可能由于紧张和焦虑,使血管紧张增加,阻力加大,血压升高;同时,交感神经兴奋使肾小球动脉持续收缩,而使血压增高。
2.1.2评估测量工具
测量血压前,医护人员需要评估测量工具是否完好,如玻璃管有无破损,血压水银有无破损,加压检测气球、橡胶管有无老化、漏气以及听诊是否安好等。 2.1.3评估环境因素
常在噪音骚扰下生活的城市居民其血压一般要高于安静的农村居民,原因在于人体在噪音的环境下,去甲肾上腺素分泌增高,心跳加快,使血压升高。除外外界噪音会影响人耳对柯氏音的辨别,故可能导致测量值的不准确;电子血压计易受电磁干扰,如使用移动电话或肢体颤抖痉挛时都会影响血压的变化。 2.1.4评估季节的变化
夏季血压会轻度升高而冬季会明显升高,这主要是由于气温的影响,冬天皮肤血管收缩,夏天皮肤血管扩张而致。有证据表明,气温每降低1?,收缩压升高1.3mmHg,舒张压升高0.6mmHg。已有研究表明,即使在恒定的室温中,一个人冬季的血压也比夏天的血压值平均高3-8mmHg左右。
2.2测量血压前的准备
2.2.1受测者的状态
血压变化是随着呼吸、情绪变化、运动、进餐、吸烟、饮酒、温度、膀胱充盈和疼痛等因素而变化的。根据美国心脏学会建议,被测者在测压前15分钟要求未吸烟、喝茶及咖啡、排空膀胱,在室温下休息5-10分钟,情绪应处于平稳状
[1]态,肌肉应尽量放松。所以测量血压前,被测量者应在一个温度适宜、安静的室内作短暂休息,至少安静休息5分钟,以全面放松自己。如一时达不到理想的条件,医护人员应在测出的血压值旁注明一下,例如,“BP154/92mmHg,测右臂,患者紧张。”
2.2.2受测者的体位和姿势
血压测量中患者摆各种各样的体位和姿势,医护人员也不会加以指正就测量。以前的血压测量指南对测量的体位没有明确的规定,一直以为测量时,只要病人测量的上臂放在心脏水平,则可以取从位,卧位和站立位,并且以为坐位和卧位测量值无差异。在临床护理操作中,坐位或卧位测量血压都被医护人员所接受的。被测量者居多坐于有靠背的座椅上,裸露出右上臂与心脏同一水平或卧位时所测手臂放在与心脏齐平的位置为大家所认为是测量血压的标准姿势。2005年美国心脏学会更新了血压测量指南,其认为在坐位时测量的舒张压比卧位时要高
[2]5mmHg,但对缩压缺乏一直意见。除体位外,背和腿的位置对血压测量值也有影响。有靠背坐位的舒张压比无靠背高6mmHg,而一条腿架在另一条腿上面时收
[3]缩压要升高2-8mmHg。但对特殊患者如老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,医护人员应加测站立位血压,如测量者托住被测量者的肘部,因为如果所测手臂没有用物支撑,患者坐着或站着量血压,这就等同于在运动,导致血压和心率都提高。
2.2.3受测者测量的部位
血压测量时可选用上臂、腕部和手指。美国心脏学会认为腕部、手指测得的血压很不可靠,原因是腕部动脉在更远端,收缩压增高而舒张压降低,目前血压测量的标准位置是上臂。而以哪一侧上肢作为血压测量的标准,一直都有争议。在一些比较双上肢所测血压值之间的差别的研究中,几乎均可发现血压值是不同的。在一份200例参与的坐位血压测量研究中发现有21%的人双侧血压值相差10mmHg以上,右上肢血压平均增高6.4/5.2mmHg,而300例卧位测量血压,右上
[4]肢血压平均增高5/3.8mmHg,所以目前一般荐测量右上肢血压,原因是右肱动脉来自动脉的第一分支,所耗能量较小,而左肱动脉来自主动脉的第三分支,所耗能量较多。
2.2.4测量者因素
血压测量对医护人员而言是一项看来最“熟练”的技术,相当多的医护人员已不遵循已经建立的测量指南,在测量的时候习惯于四舍五入或者根据以往的测量结果针对性的测量和记录恰好在以往测量结果上下波动的数据,这种“熟练”往往会让医护人员把错误当成了常规的。
2.3测量血压步骤
2.3.1打开血压计,放平血压计,打开盒盖呈90?垂直位置,打开水银槽开关。 2.3.2驱尽袖带内空气,将袖带平整无折地缠于上臂,袖带下缘距肘窝2—3cm,松紧以能放入一指为宜。
2.3.3戴好听诊器,在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点,一手固定胸件,另一手关闭气门,握住输气球向袖带内打气至肱 动脉搏动音消失,再上升20—30mmHg。
2.3.4松开气门,使汞柱缓慢下降,速度为4mmHg/s,并注视汞柱所指的刻度,当从听诊器中听到第一声搏动音时汞柱上所指刻度,即 为收缩压;随后搏动声逐渐增强,当搏动音突然变弱或消失时,汞柱所指刻度为舒张压。 2.3.5测量完毕,整理血压计,驱除袖带内余气,整理袖带放回盒内适当位置,将血压计向**斜45 ?角时关闭水银槽开关,以防止水银倒流,关闭血压计盒盖。
2.3.6记录方法为:收缩压/舒张压。读血压数值时,应先读收缩压,后读舒张压。
2.4测量血压的注意事项
2.4.1测量血压医务人员应做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。
血压可由于各种因素的影响而变化,如傍晚时血压高于清晨,精神紧张或运动后血压暂时性升高,右上肢血压高于左上肢,下肢血压高于上肢等。另外,血压计饿液态汞量不、橡胶管漏气等因素也可造成测量值的误差,所以要四定。 2.4.2充气和放气的速度
高血压指南规定充气时要平稳而快速,至肱动脉动声消失后再继续升高
[5]20-30mmHg,而放气的速度为水银柱下降2mmHg/s。医护人员在在测量血压时,应准确掌握血压计充气与放气的速度,如果出现放气速度过快时各期的血管音分辨不清,测得的结果会偏低;而放气过慢,压迫时间过久,使末梢血管淤血,舒张压又会升高。
2.4.3重复测压时间歇期过短
重复测量血压时,应于两次测量间完全放气后休息1-2分钟,否则可因充气压迫时间太长而反射性引起全身血管收缩,导致血压升高。此外,如长时间压迫引起静脉淤血,可致柯氏音减弱,造成血压值偏低。
2.4.4袖带的规格和松紧度
临床上使用的水银血压计的袖带是按照一般成人臂粗设计的,一般为袖带宽12cm,长23cm。而电子血压计也是标准成人矩型的,一般是适用于臂围为23-32cm的患者。若袖带太窄,压力不能有效地传递到肢体深部,此时只有当袖带内压显著高于动脉压时才能完全压闭动脉,因此测得的收缩压和舒张压都偏高;袖带过宽,使大段血管受压,增加了血流过袖带下血管的阻力,造成测量结果偏低。除外袖带松紧度也有一定的影响,袖带捆绑过松,气囊在充分压迫组织前首先被扩张成气球状,使气囊与组织的实际接触面积减小,产生了类似于袖带过窄的效应,使血压偏高。同时,由于橡胶气囊的扩张,而产生的弹性回缩力部分抵消了囊内压而造成压力的损失,此时,必须加大气囊内的压力才能有效地压迫动脉,这也使血压偏高。而捆绑过紧,则在未向袖带内充气前已经给组织加压,可造成血压偏低。所以袖带的松紧能够插入一指为宜。袖带放置的位置一般为其下缘在肘窝上2-3cm,如放得太靠上,则所测得的血压偏高,因上臂中上段动脉管径较下段相对粗,血流量大。
2.4.5听诊器胸件的位置
不能将听诊器胸件塞在袖带之下,听诊器胸件塞在袖带之下会增加袖带的紧张度,打气后袖带压力可使听诊器压迫肱动脉壁的局部,造成测出的血压偏低,同时在打气时可能出现干扰音而影响听诊。
2.4.6听诊器头加压过重
听诊器头过强地压迫肱动脉使之狭窄,可因此而产生动脉音,当袖带压力低于实际舒张压时仍可听到类似柯氏音的声音,导致舒张压偏低。 2.4.7其他
为偏瘫人测血压时,应选择健侧,因为患侧血液循环障碍,不能真实地反映血压的动态变化。
3.小结
血压测量受到诸多因素影响,如果测量血压时没有意识到这些影响困素并及时进行处理,其不利后果即过度治疗和治疗不足的潜在危险及巨大的经济浪费是显而易见的,因此充分认识到影响血压测量的诸多因素对医务人员来说具有重要意义,避开了其它不良后果对患者造成的潜在危险并必须通过多次重复测压以保证血压的准确性,为临床和科研提供科学的依据。
参考文献
[1]施玉峰.血压测量方法的新理念[J].齐齐哈尔医学院学报,2007.28(1):122. [2]托马斯.皮克林.血压测量指南[J].中华高血压杂志,2009.6(20):808. [3]吕玲春.间接血压测量有关影响因素的研究现状[J].中华高血压杂志,2007.15(1):11. [4]马凤桃,杨丽洁,唐珊.多种体位下血压测量的对比研究[J].全科护理,2009.7(5):1337. [5]范书英,柯元南,等.新版中国高血压指南要点介绍[J].中国全科医学杂志,2007.6(5):441.
测量血压的影响因素
测量血压的影响因素(转载的,很详细,希望跟大家分享)
1、这是第一部分,简单的说明:
总结人为测量血压的影响因素: 1,袖带宽窄 2,袖带松紧 3,衣袖过紧 4,手臂高低 5,放气速度 2、这是详细的解说,还夹杂着评论:
准确测量血压是正确诊断和有效控制高血压的前提。测量血压在几乎所有的糖尿病、高血压患者和医生眼中是一件“看一看,学一学”就能掌握的简单技术,但从测量血压的唯一要求——准确性来考量,本刊记者对200名高血压患者和90名医生进行的一项调查显示——
测量血压,90%不规范
如果你坚信自己的测量准确,请看这幅漫画,并从中找出血压测量准确性的6个明显错误。
缺图
无论你是糖尿病患者或者高血压患者,还是医生,如果有人问你“你会测量血压吗,”,你肯定会毫不犹豫地回答“会”,但在随后的更多问答中,却暴露出很多没有注意到的影响因素和不规范甚至错误的测量手法。
为了解患者和医生对血压测量知识的掌握程度,近日,本刊记者对200名高血压患者(其中117人为糖尿病患者,174人家中有血压计并经常在“感觉不舒服时自己测量”),90名医生(来自心内科和内分泌科,其中二级甲等医院50人,三级乙等和三级甲等各20人)进行了问卷调查,并请有关专家进行点评。
血压计应定期校验
调查结果 在家自测血压的174名患者中,只有6人曾经去医院咨询过血压计如何校对,其余全部“没有想过还要校对”。90名医生中,64名清楚需要校对,但觉得“不是自己的职责范围”。
专家点评 据我了解,多数老百姓就诊的二级甲等医院,一个科室只有一台血压计,出现严重损坏时,只好找别的科室去借。记得我带的一名研究生,给患者测血压时,由于袖带的粘性不强充气时会绷开,他居然用手去挤压袖带就“凑乎”测完了。
目前家庭用的很多血压计也都在“带病工作”,作为医用专用仪器,无论每天使用,还是偶尔使用,都应该每半年检定一次,才能保证它的准确性。但几乎所有的医院都没有得到授权,也就不能开展对血压计“体检”这项业务。也就是说,医院和个人都必须到技术监督部门授权的单位如计量局进行血
压计检定。
一般,测量血压前应检查血压计汞柱有无裂损,水银有无漏出,是否保持零位,橡胶管及气球有无漏气。
测量前宜全面放松
调查结果 1、也许你要在候诊室等半个小时,但医生绝不会等你休息5分钟
2、患者一般在感觉头昏等不适时才测量。
专家点评 此刻患者机体处于应激期,我们必须认识到随着呼吸、情绪变化、运动、进餐、吸烟、饮酒、温度、膀胱充盈和疼痛等因素随时随刻都有可能引起血压变化。另外,年龄、种族和一天24小时变化节律等对血压也会有影响。一般在睡眠时血压最低。虽然不可能调整所有这些影响因素,但可以努力使这些因素对血压的影响达到最小。
所以,测量血压前,被测量者应在一个温度适宜、安静的室内作短暂休息,至少安静休息5分钟,以全面放松自己。如一时达不到理想的条件,医护人员应在测出的血压值旁边注明一下,例如,“BP(血压)154/92mmHg,测右臂,患者紧张。”
诊断前要除外“白大褂高血压”
调查结果 200名患者中,163人不知道“白大褂高血压”的定义;虽然全部医生都清楚,但在实际测量诊断中,并没有综合考虑排除,对危害性的认识也不足(详见本刊2005年第3期)
专家点评 “白大褂”高血压就是指在医疗单位测血压高,而一离开医疗环境下,血压又变为正常的现象。要确诊是否是“白大褂”高血压,最好采用动态血压监测(ABPM)。
这种情况对血压的影响经常能达到30mmHg左右。有很多人认为这是一种生理反应,经常比喻为“战斗和逃跑”现象,或“防御”或“警戒”反应。它最容易发现在医院的急诊科,此时患者非常害怕和极度紧张,但也可以发生在门诊手术室。
血压正常者和高血压患者均可发生,但反应变化程度,患者与患者之间有很大的不同。许多患者不会发生,还有些患者恢复勇气后,在类似的血压测量环境和技术,血压升高程度降低,甚至没有。因此,在决定采取降压措施,尤其是给予降压药时,不能参考在容易发生“白大褂”高血压的环境下所测得的血压值。
没有任何一种人群可以免除白大褂高血压。年轻的、年老的、血压正常的和血压高的,甚至妊娠妇女患者都可以发生白大褂高血压。用普通血压计测量血压处于高血压边沿的年轻人,更需排除白大褂高血压,以避免受到“错误”的惩罚。此外,白大褂高血压没有任何明确的特征,但是所得的血压值却与远离医疗环境,如在家自我测量或动态监测血压所获得的血压值不同。用常规方法测血压诊断为“高血压”,但又怀疑有可能是白大褂高血压。因此在戴上“高血压”帽子和采取某一治疗措施之前应动态监测血压。
测量时需摆正体位和手臂位置
调查结果 1、很多患者摆什么体位,医生也不加指正就测量。
2、70%以上的患者不知道手臂与心脏的相对位置。
3、200名患者中有171人不知道测量血压应该托住肘部;90名医生中有65人不清楚“为什么”。
专家点评 坐位或卧位测量血压都是可接受的。被测量者最好坐于有靠背的座椅上,裸露出右上臂与心脏同一水平。所测手臂放在与心脏齐平的位置上和坐着测血压,至今大家都仍然认为是测量血压的标准姿势。无论采用哪种姿势,患者应该感到舒适才对。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。
关于测血压之前,患者维持特别的姿势应持续多长时间最好,目前尚不清楚。但是有人建议采用卧位或坐位姿势测血压至少应保持测量姿势在3分钟以上,站位只需1分钟。一些降压药可引起体位性低血压(安静站立3分钟后收缩期血压下降?20mmHg,或舒张期血压下降?10mmHg),此时卧位和站位的血压均需测量。
一般从卧位改为坐位或站位,血压趋向升高,坐位时舒张期血压可能高出大约5mmHg。大约20,的患者双上肢血压测量值之间存在差异。应该根据较高的数值进行治疗。
如果手臂处于心脏水平位置以下,测量出来的收缩压和舒张压均升高;反之,抬高手臂在心脏水平之上,测出的血压值就偏低,这些可使收缩压和舒张压误差高达10mmHg以上。
另外,测量血压时,最好是测量者托住被测量者的肘部,这也是测量站立位血压的推荐方法。如果所测手臂没有用物体支撑,患者又是坐着或站着量血压,这就等同于在运动,导致血压和心率均提高,舒张压可以升高10%左右。若被测量者是高血压患者,又正在服用β-受体阻滞剂,血压受影响更大。因此,测量血压时所测手臂下一定要有一个物体支撑着。
听诊器胸件应放准部位
调查结果 200名患者中有192人认为听诊器胸件就应该塞在袖带里,而且“从来没有怀疑是错误的”;90名医生中的84位虽然知道塞进袖带不对,但其中63位在实际测量过程中仍然在塞,并认为“解放了一只手”。
专家点评:将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5厘米(cm)。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
血压测量对医生而言是一项看来最“熟练”的技术,这种“熟练”让医生把错误当成了常规。而患者一般都从医生的“言传身教”中学来。
如果将听诊器胸件塞在气袖里,由于可能受气袖内压力和听觉的影响,测量误差一般在10,20mmHg。
避免“袖带高血压”
调查结果 200名患者中189位都认为袖带大小和宽窄对测量结果“应该没有影响”,买血压计时也没有考虑;90名医生中仅有25位清楚对袖带因人而异的具体要求,而没有一家医院准备有不同大小规格袖带的血压计。
专家点评 袖带的大小应适合患者的上臂,至少覆盖上臂臂围的2/3,小儿应用儿童袖带。
袖带是由无弹性的布做成,里面又包有可充气的橡皮气囊,合在一起统称为气袖。目前最常见的袖带都是表面带有互相可粘附的尼龙织物,这样缠手臂时非常方便和牢固。但是这种尼龙粘附性一定要有效,如果发现粘附性差,袖带就应该废弃不用。
相对所测手臂来说,袖带太长或太短,太宽或太窄都会严重影响测量结果,袖带气囊的长度和宽度应该分别为手臂臂围的80,和40,。
有研究证明,使用太窄或太短的气袖测出的血压值偏高,这就是所谓的“袖带高血压”,结果是高血压诊断过度;现在还有越来越多的证据表明,用太宽或太长的气袖测出的血压值偏低,结果是把真正的高血压诊断为“血压正常”。这两种情况都会对高血压发病和临床治疗带来严重的不良影响。
掌握血压读数
调查结果 174名“会”自己测量血压的患者中,70人以响声最强时读数作为“高压”(收缩压),32位有时以第一个响声而有时以最强响声时记录读数。获取舒张压读数则难倒了几乎所有的患者:不清楚到底该以消失音还是变音为标准。
专家点评 应该以听到第1个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压;以声音消失时的读数为舒张压。儿童、妊娠、严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下,听诊声音不消失,此时改定为以变音为舒张压。此读数错误的变动幅度一般在15mmHg以上。
编后语
近年来,国际上几乎每年都调整一次高血压诊断标准,每次调整的幅度也仅是5mmHg左右,即可以理解为:血压值升降5mmHg对患者的健康已经构成了质变的可能。而国外最新的一项实验证实,血压在115,75mmHg(目前还认为是正常的血压水平)时,已使心血管等主要靶器官受到损害。
另一方面,据估计,国人测量血压的误差一般都在10,15mmHg以上,这个范围已足以把一个正常人诊断为而错误的用药降压;也能把一个高血压患者视为正常人而延误了治疗。
调整诊断标准后,据统计,目前我国有近2亿高血压和准高血压患者,而准确测量血压是对患者进行分类、确定血压相关危险和指导治疗的基础。当我们把全部的“宝”都“押在了”准确测量血压这个“点”上,就要求患者多用心学习一些,医生多负责任一些,请记住:你们测量血压的举手投足之间却在解决一个全民族的健康大难题
影响血压测量的有关因素_王苏英
中华护理杂志2007年9月第42卷第9期
?839?
影响血压测量的有关因素
王苏英
【关键词】血压测定;
影响因素
施建英叶小丽吴素香
【Keywords】BloodpressuredeterminationU Influencingfactors
目前高血压病检出的参考标准是间接血压测量法测得最普的血压,因此间接血压测量是临床诊疗过程中最常用、通的检查方法。而间接血压测量法的准确性受被测量者、测量者和仪器等方面的影响。目前市场上血压计种类繁多,但根据美国医学仪器进展协会(AAMI)和英国高血压协会(BHS)的验证标准,仅有少数几种是符合标准的。许多研究结果表明,血压测量值因血压计种类不同而有较大范围的变化[1-2]。目前水银柱式血压计仍为其他血压计的校准标准。为引起广大医务工作者对血压测量准确性的重视,本文就间接血压测量时可能对血压测量值有影响的因素做一综述。
1.3不同的测压部位———臂、腕、指
腕部和手指测量血压的监测仪已经很常见。但一般来
说,在更远端的动脉,收缩压增高而舒张压降低。目前,血压测量的标准位置仍是上臂。腕部血压监测仪检测方便,可适用于肥胖病人,如果测量时腕部放在右心房水平,则可避免系统误差,所以也可作为家庭自测血压计使用[1]。而指端血压监测仪到目前为止仍认为不够准确,所以不予推荐使用[2]。
2血压测量方式
目前可通过3种方式获得血压值,即诊室血压、家庭自测
血压、动态血压监测等。
11.1
血压测量部位
双上肢间血压值的差异
以哪一侧上肢作为血压测量的标准,一直都有争议。在
2.1诊室血压(CBP)
多年来临床上测量血压,主要依靠诊室偶测血压。诊室
偶测血压是由医护人员在医院或诊所在标准条件下按统一规范方式测量的血压,是目前临床诊断高血压和分级的参考方法。缺点:①诊室血压不能反映24h血压情况,只提供当时的血压水平,而一个人的24h血压可能相差12/8mmHg。②由于习惯和回归平均,在重复测压中血压可能下降,这样,一次测血压即决定病人的血压值,将可能过多诊断高血压病人(20%~30%),或漏诊1/3真正高血压病人[24-25]。③由于警觉反应发生白大衣性高血压的机率较高。
一些比较双上肢所测血压值之间的差别的研究中,几乎均可在一份400人参与的坐位血压测发现血压值是显著不同的[3]。
量研究中发现,有20%的人双侧血压值相差10mmHg以上,右上肢血压平均增高6.3/5.1mmHg[4];而1090例卧位测量血压,右上肢血压平均增高4.9/3.7mmHg[5]。所以目前一般推荐测量血压选择右上肢,原因是右肱动脉来自主动脉的第一分支,所耗能量较小,而左肱动脉来自主动脉的第三分支,所耗能量较多,右上肢血压值较左上肢血压值高约20mmHg。对有外周血管病者,首次就诊时应测双上肢血压。
2.2家庭自测血压(HBP)
国际高血压协会和2005年《中国1999年世界卫生组织、
1.2上臂测压的位置
测血压时,受测者测压的上臂应当有支托,如果没有支
高血压防治指南》均鼓励采用家庭自测血压;2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合会第七次报告(JNC-
托或由受测者平伸,等于让受测者做等长运动,血压会升高另外,上臂位置应与右心房水平一致,如果约10mmHg以上[2]。
上臂位置低于右心房水平,则可使收缩压和舒张压增高;反之,如果上臂位置高于右心房水平,则可使血压下降[2]。Netea等[6]对25例正常血压或高血压病人,行卧位时上臂与右心房水平一致,和上臂放于检查床上低于右心房水平两者血压值的比较,发现上臂放在检查床上时,收缩压(SBP)升高(4.6±
7),及欧洲高血压协会/欧洲心脏协会高血压指南再次强调
家庭自测血压的重要性。但需注意,家庭自测血压值比诊室血压值低,一般家庭自测血压125/80mmHg,大致相当于诊室血压140/90mmHg。目前尚无自测血压正常值,推荐135/
85mmHg为正常上限参考值。研究发现HBP血压测量值可信
度低,包括病人的主观意念、测量血压者没有经过培训和电子血压计不精确。Nordmann等[8]曾对病人进行家庭自测血压检查,发现自己记录血压值组,其血压值的15%~25%有10
6.1)mmHg,舒张压(DBP)升高(3.9±2.8)mmHg。Hemingway等[7]
研究了坐位、卧位和站立位3种体位时上臂与躯干垂直及平行两种位置血压的情况,发现无论哪种体位,上臂垂直于躯干时的血压值低于平行于躯干时的血压值,两者平均相差
mmHg以上的差别。2.3
动态血压监测(ABPM)
无创性ABPM的监测价值在1999年公布的WHO/ISH高中国高血压治疗指南》,2003年欧洲血压治疗指南和2005年《
高血压(ESH)治疗指南及JNC-7的报告中都有专题介绍,并受到充分的肯定。其测量的重复性和可靠性已被若干研究证实。然而因袖带频繁充气、噪声等影响患者休息,及情绪变,8.8~14.4mmHg。
作者单位:323000
浙江省丽水市中心医院
王苏英:女,大专,副主任护师,E-mail:lswsy@126.
?840?
定的限制。在一个253例参与的、未治疗的高血压病人中,连续监测48h,只有71%患者在白天有相似的曲线。
中华护理杂志2007年9月第42卷第9期
低1℃,收缩压升高1.3mmHg,舒张压升高0.6mmHg[13]。已有研究表明,即使在恒定的室温中,一个人冬天的血压值也比夏天的血压值平均高3~8mmHg左右[14-15]。
33.1
与受测者相关的因素测压前休息时间的长短
众所周知,测压前应当休息几分钟,但确切休息多长时
3.5环境因素
在噪音经常骚扰下的大城市火车站或闹市区的居民,高
血压的患病率高于安静的农村。原因是人体在噪音环境下,去甲肾上腺素分泌增多,心跳加快,使血压升高[3]。
间目前仍有争议。有报道说,休息4~8min,SBP下降9~
14mmHg,但DBP下降不明显,约3~4mmHg。如果休息25min以
上,血压将进一步轻微下降,尤其是SBP[9]。但问题是这么长的休息时间是否可行;另一方面,如果受测者不得不等待测量血压,他们的血压有可能上升。基于这些资料,指南推荐,测压前至少休息5min[10-11]。
3.6警觉反应所致血压的变动(白大衣效应)
1940年Ayman等首先观察到高血压患者在诊室和家庭测
量的血压值之间有差异,即CBP大于HBP。这种CBP增高现象称为白大衣效应或白大衣高血压(WCH),其机制是由于病人对医院环境和医务人员的警觉反应所致[16]。有研究发现,20%左右的病人在诊所里被诊断为高血压,但动态血压完全正常。尽管WCH多见于老年人、妇女,然而仅临床检查无法确定是否为白大衣效应。一般可对临床怀疑WCH者行动态血压检查(ABPM)。White等认为CBP≥140/90mmHg,而ABPM的白天平均血压0.05);②水银血压计测得左侧卧位血压比平卧位明显降低(P0.05)。由表2可知,血压计的零点与心脏水平不变,而压
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脉带的位置与心脏不在同一水平,血压测量值产生了明显变化(P0.05)。
表3
变换换能器位置对血压测量值的影响(
±s,n=10,
mmHg )
组别收缩压D1D2D3
160±20160±20160±20
舒张压88±2188±2188±21
收缩压差值 - 0±0.6 0±0.8
舒张压差值 - 0±0.6 0±0.7
于1.36 cmH2O,我们把压力换能器升高或放低10cm,压力(10/1.36)就会有7.4 mmHg的变化。而有创测压时测压点位置是否与心脏在同一水平是无关紧要的。
同理,无创测压的袖带位置,与心脏零点的位置不一致,血压测量值变化很大。其压力变化的值也是可预测的,取决于高度相差的数值。因为心脏到右上臂的血管内充满了液体(血液),它也符合液体的物理学原理。是增加还是下降,就要看袖带是在心脏零点的下面还是上面了。我们的研究表明:左侧卧位时,压脉带的位置在心脏的上面,测得的血压值就低,因此左侧卧位测压并不是正确的测量方法。临床上经常会出现这种情况,在监护室,无创血压监护是一个非常重要的观察指标,患者是会动的,它可以左侧卧位,也可以右侧卧位,而此时测得的血压值,就会有明显的偏差。如果我们不根
据实际情况,只看监护仪上的血压数值,就会使诊疗出现偏差。
33.1
讨论
无创测压时血压计的零点不必强调与心脏在
测量血压,护理学教材非常强调血压计
同一水平
水银柱的零点要与心脏处于相同水平[1],其实这在日常的工作中是很难做到的。坐位测量血压,血压计放在桌子上,不会把血压计抬高或降低以符合与患者心脏在同一水平。通常放在桌子上的血压计零点要比心脏位置低,但并不会影响所测量血压的准确性。血压计的气囊充的是气体,不是液体。据物理学理论,在海拔2 000 m内,每升高12 m,气体的压强相差1 mmHg。此外,物理学中的气体状态方程也不考虑高度,所以血压计位置的高度之差可忽
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[2]
因此,无创测量血压时,我们一定要注意上臂袖带与心脏零点的位置;而在有创测量时,一定要非常注意换能器与心脏零点的位置关系。因为只要细微的改变就会产生明显的血压测量值变化。了解测量血压的物理原理,有助于我们对血压测量值变化的理解。参考文献:
[1]
姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:361.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guide-lines for the management of arterial hypertension: the taskforce for the management of arterial hypertension of theEuropean Society of Hypertension (ESH) and of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC) [J]. J Hypertens,2007,25(6):1105-1187.
[3]Netea RT, Lenders JW,Smits P,et al. Both body and armposition significantly influence blood pressure measurement[J].J Hum Hypertens,2003,17(7):459-462.
(本文编辑:王小同,丁敏娇)
?临床经验?
Powell-Riley第I期手术方案(UPPP+RF+GA)在重度OSAHS治疗中的应用
张悦1,陈建福1,李贺1,朱形好1,刘继丽1,方练1,谢于鹏2,曾海环2
(温州医学院附属第一医院,浙江 温州 325000,1.耳鼻咽喉科;2.睡眠中心)
[摘 要]目的:对多层面气道狭窄尤其是伴有舌体肥厚的重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)患者采用悬壅垂腭咽成形+舌根射频减容(伴或不伴下鼻甲射频)+颏舌肌前移术(UPPP+RF+GA)手术方案,并进行术后疗效评估。方法:在对狭窄平面作出准确评估后,进行UPPP+RF+GA等多层面综合手术治疗。术前及术后6个月对患者进行呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index,RDI)、血氧饱和度、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepinessscale,ESS)评分等测定,评估手术效果。结果:随访19例患者以RDI改善率为标准,治愈率达73.68%(14/19)。术后ESS评分全部小于9分。结论:对于伴有舌体肥厚的重度OSAHS患者,采用UPPP+RF+GA手术方案,术后证实无论是RDI和血氧饱和度的改善还是ESS评分,都取得了明显的疗效。[关键词]
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;颏舌肌前移术;射频;悬壅垂腭咽成形术;呼吸紊乱指数
R766.9
[文献标识码]
B
[文章编号]
1000-2138(2010)06-0576-04
[中图分类号]
重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obst-ructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是一种常见的具有一定潜在危险的疾病,可诱发多种其他疾病,严重影响患者的身体健康及生活质量。该病的临床诊断及治疗已成为近年来耳鼻咽喉科最为引人注目的研究领域之一。笔者遵循Powell-Riley Stanford分期手术方案[1]开展了包括悬壅垂腭咽成形、鼻腔及舌根射频减容、颏舌肌前移术(UPPP+RF+GA)在内的OSAHS手术,取得了令人满意的疗效,报告如下。
收稿日期:2010-03-09
基金项目:国家十五攻关子课题(2004BA720A17)。作者简介:张悦(1961-),女,浙江新昌人,主任医师。
11.1
资料和方法一般资料
对2007年4月-2009年9月间我
院收治的共19例重度OSAHS(RDI 40~60)患者施行了UPPP+RF+GA手术。所选病例除1例为女性外其余均为男性,无小颌畸形。年龄30~54岁,平均年龄(39.2±10.1)岁。平均体重指数(BMI)(35.6±7.6)kg/m2。Friedman分期为II期和III期(即均有舌体肥厚),存在鼻、口咽、喉咽多层面阻塞,选择施行UPPP+RF+GA手术方案。Friedman分期[2]I期患者扁桃体大而舌体小,单纯UPPP术即可获得相当高的手术成功率,故未统计在内。1.2
方法
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