预激综合征 (preexcitation syndrome) 是由于在正常房室交界区以外存 在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道,因此,正常或异常的室上性激动 除了经正常房室交界区下传心室外,还优先通过房室旁道下传,并预先激动心 室,形成室性融合波。融合的程度或者说预激 δ波时限大小取决于两条途径下 传心室各自激动心肌的数量。
预激预激,预先激动心室,形成室性融合波是关键。
这样经旁道激动下传越快,激动心室面积越大, δ波就宽,反之 δ波就窄。 注意 δ波窄电压过低时,容易忽略漏诊; δ波宽,也不等于容易分辨,一般 δ波宽预激向量电压相对矮时容易分辨,但 δ波宽到 R 波顶点时很难与束支阻滞 鉴别。后面大家看图时加以注意。
预激综合征心电图诊断要点 :
① P-R 间期缩短。除马海氏预激外,均小于 0.12秒。
② QRS 增宽。大多数大于 0.11秒 s 。一般 0.11~0.16秒。
③ QRS 起始部有典型的 deltal 波或叫预激波。
符合前面三点有学者称 预激三联征 。
④ P-J 间期正常,一般 0.27s 左右(有认为应≤ 0.27s ) 。
⑤ 一般伴有继发的 ST-T 改变。 R 波为主的导联 ST 段呈下斜型或水平型压 低 0.05-0.2mV 。
符合前面五点有学者称 预激五联征 。
预激综合征的临床意义:预激综合征多见于无器质心脏病患者,一般预后 良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义,多数有预激综合征患者,终生无 室上速发作等异常情况。
所以有学者认为 凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好,即称 A 型预 激、 B 型预激; 有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综 合征。
预激的意义在于:
① 引起或参与多种快速心律失常,特别房室折返性心动过速,部分人因 快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传,引起极快的心室率,甚 至诱发室颤、室扑。
② 个别人在快速心动过速终止时,诱发窦房结功能抑制,出现严重心动 过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常(称快 -慢综合征) ,引起 急性脑缺血发作,临床上引起晕厥、阿斯综合征,甚至猝死。
③ 其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死,或心室肥厚相似,或掩盖 这些病变而造成误诊。
大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死,或心室肥厚混淆, 或掩盖这些病变提高警惕!
④ 少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病,容易漏诊。 ⑤ 明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与 治疗, 如禁止使用洋地黄制剂、 快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手 术根治。
快 -慢综合征产生机理
①可能与急性冠脉供血不足 -----由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴 奋,全身血管扩张,导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足,使心肌出现 缺血并产生损伤电流,诱发室速、室颤。
②急性窦房结功能不全。 快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌 局部堆积,影响钾离子交换,从而对窦房结的自律性产生明显抑制。
注意:平板运动试验也会出现类似情况!
图 11-1 平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结表
该图是男性 50岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到 4级及目 标心率 146次 /分准备停车,这时进入了 5级。停车后 1分钟,心率 154次 /分, 血压 208/90mmHg,瞬间血压降到测量不清,心率掉到 20-30多次 /分,心率慢持 续 <60次>60次>
说明这种 “ 快 -慢综合征 ” 可以在各种原因所致的快速心律失常中出现! 所以做运动试验时需要两个人一起做, 特别对有过运动性晕厥史者检查时要 密切观察血压、心率及患者的情况。一个人做时要特别小心观察患者的反应, 目标心率尽量不要达到极量级运动试验心率。要警惕这种严重情况出现。
预激综合征的分类:根据旁路、心电图及电生理特征的不同分:典型预激综 合征 、 Jemes 型预激(有人认为不存在此型) 、 Mahaim 型预激综合征 、 间歇性 预激综合征 。根据胸导联心电图特征可分为:A 、 B 、 C 型。
A 型预激综合征,除前面讲的特征外, V1-V6导联的 QRS 均呈 R 波为主, 或 deltal 波正向。
B 型预激综合征,除前面讲的特征外, V1-V3导联的 QRS 均呈 rS 型,可见 负向 deltal 波, V4-V6导联的 QRS 均以 R 波为主。
C 型预激综合征,除前面讲的特征外, V1-V3导联的 QRS 均呈 R 型或 R 波 为主, V4-V6导联的 QRS 均以 S 波为主或有负向 deltal 波。
目前认为这种分法意义不大, 主张按照旁路所在的位置进行分类。 具体定位 诊断大家要逐渐掌握,特别开展射频消融的医院。
典型预激常见下面几个部位:左侧旁道最多见,约占 45%,后间隔旁道次之, 约占 26%。再到右侧旁道,约占 18%。前间隔旁道约占 10%,其它地方的旁道 少见。
旁道定位关键 的是掌握旁道终止处心肌除极方向与各导联的关系。 除极方向 是面对导联探查电极的,其 deltal 波正向,背离探查电极的其 deltal 波为负
向,除极方向与导联轴垂直时可以是正负双向或其 deltal 波不明显,象在水平 线上。
至于目前有学者提出,经电生理检查发现存在慢旁道,从慢旁道下传,激 动心室所形成的波可以出现在 QRS 终末部分, P-R 间期正常。慢旁道通常前传 功能差, 但可以诱发顺传型房室折返性心动过速, R-P`间期延长, 一般≥ P1`-R, 容易与快 -慢型房室结内折返心动过速混淆。
我没有从事过电生理研究与射频消融, 所以在预激的旁道定位, 及有关慢旁 道预激等有关知识难以满足大家!
1、 A 型预激心电图
图 11-2 A 型预激综合征心电图 1
本图表现为:① P-R 间期 0.09s , <0.12s。② qrs="" 时限增宽,达="" 0.14s="" 。="" ③="" qrs="" 起始部有典型的="" δ波(填红色线段部分),其胸导联="" r="" 波为主,="" δ波均="" 正向。④="" p-j="" 间期约="" 0.25s="">0.12s。②><0.27s 。⑤="" v1-v5导联伴="" st="" 段呈弓背型、下斜="" 型或近水平型压低="" 0.05-0.15mv="" (改变不够典型)="" 。="" 符合="" a="" 型预激综合征典型="">0.27s>
本图旁道定位怎么定?
A 型预激反映左房室间有旁道, 即平时说的左侧旁道。 左心室后底部及侧壁 预激。
本图旁道定位:I 、 aVL 导联负向 δ波, V1导联 R/S>1. 符合左室游离壁 旁路(根据周氏实用心电图学使用心电图学定位原则)。
左室游离壁旁路在心脏后方,预激向量除极方向是向前向下的,所以
V1-V6、 II 、 III 、 aVF 导联的 δ波方向都是向上的, I 、 aVL 、 aVR 导联 δ波 负向。
A 型预激的预激向量指向前, 这样面对除极方向的胸导联的预激向量就是向 上的,接着经交界区正常下传的激动,使心室的除极向量在预激向量基础上叠
加,使正向的 R 波电压更高,所以胸导联原来以 S 波为主的 V1-V3导联 QRS 主波方向就会变成以 R 波为主,即 R/S>1,其它导联 QRS 电压也相对增高。 相反,如果原来 V1-V6导联有异常 Q 波时,正向的 δ波与负向的 Q 波叠加, 就可能有异常 Q 波消失,影响心肌梗死的判断。
这样的右侧胸导联的 R 波增高是属于预激本身的特征性改变,不属于右室 优势或右室高电压的范畴。
图 11-3 A 型预激综合征心电图 2--I 、 aVL 导联 QRS 呈 QS 型
此为 6岁男孩心电图,其特征为:窦性 P 波,心率 107次 /分, P-R 间期 0.08秒, I 、 aVL 的 δ波负向,使 QRS 呈 QS 型, V1-V6导联的 δ波正向, 符合 A 型预激综合征的心电图改变。这份图的预激波也不够典型!时限比较小! 旁道定位:左前侧壁旁道及旁道下端位置较高。 所以预激部分心肌除极方向 就会指向右、向前、向下,所以 I 、 aVL 的 δ波向下, II 、 III 、 aVF 导联的 δ波向上。
注意:I 、 aVL 的 δ波向下,特别 QRS 呈 QS 型,容易与高侧壁心肌梗死 混淆!
图 11-4 A 型预激综合征心电图 2--室上速发作心电图
这是前面 A 型预激综合征小儿室上速发作时记录的心电图。
本图心率 242次次 /分,逆行 P 波清晰, R-P 间期 0.07秒, I 导联逆 P 倒 置,符合左侧旁道顺传型 AVRT 。
注意这个患儿是 A 型预激,其发作性室上速肯定就是 AVRT ,但其 R-P 刚 0.07秒。有人给我测量说刚 0.06秒。
如何解释 R-P 间期短? 小儿正常 P-R 就短, R-P 短应该也可以理解! 图 11-5 A 型预激综合征心电图 3--II III aVF导联出现负向 δ波
这个图 I 、 aVL 、 V1-V6导联 δ波正向,符合 A 型预激特征,其最大特别 之处就是下壁导联呈 QS 型, 容易与下壁心肌梗死搞乱, 这里标志红色线段部分 就是 δ波, δ波相对比较小。
旁道定位:左后壁或后间隔旁路, V1-V3导联 QRS 波主波向上, II 、 III 、 aVF 导联 δ波负向下, V5, V6导联 δ波向上。旁道向量除极方向是由后下向 前上除极,所 II 、 III 、 aVF 导联 δ波负向下,呈 QS 型的 QRS 波群。
以上几幅图要注意负向 δ波别误诊为异常 Q 波、心肌梗死。
图 11-6 A 型预激综合征心电图 4---V1负向 δ波
这里算 A 型预激综合征吗? 这个图从胸导联 QRS 看符合 A 型预激, 如何解 释 V1的负向 δ波?
这是左后侧还是右后侧旁道?
如果是左后侧旁道的预激向量除极方向是向前的, V1导联的 δ波应该是正 向的才对!现在却倒置。
从横面向量图看, V1导联 δ波是应该负向的,因为预激向量指向正左侧; 从额面向量图看预激向量也是指向正左侧,所以 aVR 、 III 导联的 δ波倒置, II 导联 δ波正向, aVF 在等电位上。
图 11-7 A 型预激综合征心电图 4---横面向量图
这是 上面 11-6-A 型预激综合征心电图 4--横面向量图。该横面向量图离心 支前初始部分泪点显著密集,时限约 40ms 。其预激向量指向正左侧,稍后一 部分偏前。 QRS 环呈尖叶状,泪点呈逆钟向运行,整个向量环环体 99%在左 前(第 I 象限),符合 A 型预激的向量图特征。 B 型预激的主体环是在左后象 限的。
由于初始预激向量指向正左方,该向量投影在 V1导联轴负侧,所以 V1导 联的 delta 波负向,与一般 A 型预激的心电图特征有点不太相同。
图 11-8 A 型预激综合征心电图 4---额面面向量图
该额面向量环形态不规则,箭头前泪点密集(40mm/mV时泪点间距小于 2个泪点长度时算密集),可以数清的密集泪点达到 22点,即 44ms ,符合预 激的向量图特征。此预激向量也是指向正左侧,后面部分偏下,所以 aVR 、 III 导联的 δ波倒置, II 导联 δ波正向, aVF 在等电位上。
看样子只能考虑该旁道在左室后侧近室间隔处, 旁道附着处心肌除极是向左 除极的。
这种情况临床上还不是罕见。我手上收集资料中就有几例。
这是患者就诊的首次心电图。 该图心室率 220多次 /分, R-R 整齐,部分 导联 QRS 点交替(III 、 aVL 、 V1), QRS 时限正常。
大家看看,我标志的是不是逆行 P 波?
如果是, I 、 aVL 、 V6导联的逆行 P 是倒置的,其 R-P 间期 0.10秒,应 该属于左侧旁道参与的顺传型 AVRT 。
但常有人问,交界速也可以在 QRS 后有逆性 P 波, 为何不诊断阵发性交界 性心动过速呢?
不错! 交界速也可以在 QRS 后有逆性 P 波。 但交界速的逆 P 在 I 导联一般 不会是明显倒置的逆行 P 波。一般象这样的窄 QRS 阵发性心动过速, 90%都 是折反性的,阵发性交界速只占极少数。
有学者统计窄 QRS 阵发性心动过速一般 AVNRT 占 40-60%, AVRT 占 30%,其它包括窦房折返性的心动过速、房性折返性心动过速,阵发性交界速 等仅占 10%。阵发性交界速且逆行 P 出现在 QRS 之后的就更少了。
图 11-10 A 型预激综合征心电图 5--室上速发作后转复心电图
这是上图转复后记录的心电图。本图 δ波小, QRS 宽度小于 0.12秒,不 小心看就会漏诊。细看还是有 δ波的(红色箭头处)。
本图 I 、 aVL 导联 δ波倒置, V1-V6导联 δ波正向,符合 A 型预激诊断。 旁道定为:左侧壁旁路。 V1-V3导联 QRS 波主波向上, II 、 III 、 aVF 导 联 δ波向上, I 、 aVL δ波负向。
这是与上两份同一个人,男 25岁患者的心电图, 是入院记录得室上速发作 心电图之后, 临床发现心律紊乱复查所得心电图。 附加图 4-10之前记录的心电 图。三份图时间先后顺序是:图 4-9→图 4-11→图 4-10
是否属于多旁道?
这份图 V6的 δ波倒置, QRS 以 S 波为主, 其旁道应该是左侧壁稍偏后的旁道。 从旁道定位都差不多, QRS 差别要考虑电极放置差别了。左侧壁旁道 V6导联 δ波应该倒置。如果位置准确,要考虑附近还有一条旁道。
三份图先后在五个小时出现十分难得。
有了 后两幅图(图 11-9、图 11-10),前一幅图(图 4-9) 室上性心动过 速的诊断 AVRT 就毫无悬念!否则还会为这个是一般 PSVT 、阵发性交界速、 慢 -快型 AVNRT ,还是顺传型 AVRT 争个不休。
2、 B 型预激心电图
图 11-12 B 型预激综合征心电图 1
本图平均心率 92次 /分, P-R 间期 0.09秒, QRS 时限 0.16秒, QRS 起 始处有 δ波, V1、 V2导联 QRS 主波方向向下, V4-V6导联 QRS 主波方向向
上, R 波为主的 I 、 II 、 AVL 、 V4~V6导联 ST 段呈水平型压低 0.10~0.15mV。 部分可伴 T 波倒置或双向。这是份图符合预激综合征诊断标准的,前 4点,也 有轻度 ST 段压低, V1V2导联的 QRS 以 S 波为主, V4-V6导联以 R 波为主, 属于典型的 B 型预激综合征。
旁道定为:应该是右侧壁旁道。旁道除极向量向左前下,所以下壁导联 δ波及胸导联的 δ波均正向。
图 11-13 B 型预激综合征心电图 2--II 、 III 、 aVF 导联呈 QS 型
该图为男性 25岁常规体检记录的心电图。 窦性心律, 心率 71次 /分, P-R 间期 0.08秒, QRS 时限 0.14秒, 在 V1V2导联 QRS 分别呈 QS 、 rS 型, II 、 III 、 aVF 导联呈 QS 波, 且 III 、 aVF 导联还有 ST 段上斜型抬高 0.15-0.25mV , 很容易下异常 Q 波,急性下间壁心肌梗死可能的诊断。
旁道定位:本图为典型 B 型预激。 V1有负向 δ波, 是较靠右侧偏前的旁道, 但 II 、 III 、 aVF 导联也呈明显的负向 δ波,怎么解释?
一般右后间隔旁路到达隔面, 这样其预激向量的除极方向是由右下指向左后 上。向上向左除极,除极方向背离 II 、 III 、 aVF 导联,所以就呈 II 、 III 、 aVF 导联的 δ波呈负向,向左除极 V1可有负正双向 δ波, I 、 aVL 、 V4-V6导联的 δ波就呈正向。
图 11-14 B 型预激综合征心电图 3--V1V2及 III 、 aVF 导联负向 δ
波波的
女 22岁, 常规体检心电图。 心率 83次 /分, P-R 间期 0.09秒, QRS0.13秒,各导联 QRS 起始处有明确的 δ波, III 、 aVR 、 aVF 、 V1、 V2导联 δ波 负向,其它正向, V1V2导联 QRS 以 S 波为主, V4-V6导联以 R 波为主。符 合 B 型预激综合征。
旁道定位:根据郭继鸿教授预激旁路的心电图定位法, V1-V3导联 QRS 波主波向下, II 导联 δ波向上, aVF 导联 δ波向下属于右前壁旁路。右室前壁 旁道。 预激的向量从右前壁向左除极, 背离 V1V2导联的探查电极, 所以 V1V2导联的 δ波是负向的。
3、 C 型预激心电图
C 型预激:是极少见的一种预激。是指 V1-V3导联的预激波向上, QRS 波 群呈 Rs 或 R 型, V4-V6导联的预激波向下, QRS 波群呈 QS 型或 rS 型,需 与前壁梗死鉴别,估计此型预激的旁道位于左室前侧壁。
目前很少有符合条件的图片,杂志、 书本上少,网上也少。下面用的是网上 交流来的图片
图 11-15 C 型预激心电图 1
本图心率 70次 /分, P-R 间期 0.10s , QRS 时限 0.12s ,各导联 QRS 起始处 有 δ波, V1-V3导联 δ波均正向, QRS 主波方向向上。 V4-V6导联 δ波均负向, 其中 V6导联 QRS 波主波方向向下,呈 Qr 型, V5导联呈 qr 型, R/Q ≈ 1。 II 、
III 、 aVF 导联 δ波也负向。全图无明显 ST-T 改变。考虑左室前侧壁旁道,下 端开口位置很低。
图 11-16 C 型预激心电图 2
这是爱爱以上的图片。 本图心率 85次 /分, P-R 间期 0.11s , QRS 时限 0.14s , 各导联 QRS 起始处有 δ波, V1-V6导联 delta 波均正向, V1-V3导联 QRS 主波 方向向上, V6导联 QRS 波主波方向向下, V5导联 S 波也加深, 电压达到 0.7mV 。 I 、 II 、 V4-V6导联 T 波正向
这份图 V4-V6导联没有负向 δ波,但临床上常把它当成 C 型预激看待。是 否因为按照室早 QRS 形态定位,这幅图的 QRS 形态也符合前侧壁源室早的 QRS 形态。
C 型预激少见,就举这 2个里。谁有典型的图,希望能提供参考。
4、马海氏预激
马海氏预激综合征是指沿着马海氏纤维下传所形成的预激。其心电图表现 为:(1) P-R 间期正常,甚至长过正常值。 (2) QRS 时限增宽(>0.10s ) 。 (3) QRS 起始部位有预激波。 (4)可伴继发性 ST-T 改变。
图 11-17 马海氏预激综合征心电图 1
马海氏型预激综合征是指 P-R 间期正常, QRS起始处有 δ波。本图 P-R 间期 0.15s , QRS 时限 0.09s , 各导联 QRS 起始处有 δ波,其中 III 、 aVR 、 V1导联 δ波向下,符合马海氏型预激综合征心电图特征。
图 11-18 马海氏预激综合征心电图 2--V2-V4异常小 Q
波
男 40岁,体检心电图,临床无特殊疾病。 V2-V4出现异常小 Q 波,其它 多数导联 QRS 起始处也有 δ波样改变。 P-R0.14秒,用马海氏预激解释比较 好。
图 11-19 马海氏预激综合征心电图 2--V2-V4异常小 Q 波 12导联的叠加图
这是上图的 12导联的叠加图,左上角的是 V3导联 QRS 放大图一部分。 其起始处与正常的完全不一致,这里象菱形的起始部分(边缘涂上红色线)在 正常心电图是没有的,它就是 δ波向量造成。
(044302-张 -男 40岁 -V2-V4异常小 Q 波 -马氏预激)
有不少学者认为马海氏型预激并不少见, 只是平时大家忽略了。所以这里举 了一些例供大家参考!
马海氏型预激综合征又称变异型预激综合征。 以往根据心电图有预激波, 但 P-R 间期大于 0.12s ,推论它应该是结室束或束室束,即所谓 Mahaim 束。 但近年来部分学者称 “ 经电生理研究和射频消融术已证实,部分所谓的马海 氏预激实际上是连接于右房与右束支远端之间的房室旁道,但它的传导特性不 是全或无的,而具有一定程度上的递减传导,它一般只有正传而无逆传。因而 多引起逆向性房室折返性心动过速。从电生理特性和组织学考虑, Mahaim 束 实际上是异常存在的发育不完全的副房室传导系统 ” 。
前面讲了激综合征诊断的五点要点 :P-R间期缩短、 QRS 增宽、 QRS 起始 部有 δ波、 P-J 间期正常、有继发 ST-T 改变,这是典型的预激综合征的诊断参 考标准。在实际工作中还有很多不够典型的预激综合征,特别马海氏预激,隐 匿性预激的诊断比较困难,不认真观察容易造成漏诊或误诊。
我觉得黄宛讲的五点很值得大家重视:1、 P-R 间期接近 0.12秒,而 QRS 形态与时间逾常者。也就是 δ波不典型的预激。 2、 QRS 形态似束支阻滞,而 P-J 间期正常或缩短者。 正常束支阻滞 P-J 间期是延长的, P-J 间期正常或缩短 就要考虑有预激的可能。 3、心电图图形在不久的时间内发生较大的变化,但临 床上没有明显症状,特别是 P-R 间期与 QRS 时间改变恰好相反(即 P-R 间期 越缩短, QRS 越宽 ---出现手风琴样改变)。 4、 QRS 起始部位粗钝者。特别是 多数导联表现为较平坦的 δ波时,容易漏诊。 5、曾有阵发性心动过速史者。预 激合并 AYRT ,常常呈突发突止的情况。
5、预激综合征鉴别诊断的几个方面:
①预激与束支阻滞。 合并有束支阻滞的预激, 其预激的心电图特征常被掩盖, 仅表现出束支阻滞的图形,而且两者不易区分。尤其是 B 型预激易被误诊为左 束支阻滞。这时候 P-R 间期(预激<0.12)、 qrs="" 可变性、伴发折返性心动过="">0.12)、>
预激合并右束支阻滞:A 型预激合并右束支阻滞的心电图可能有两种改变。 一是 QRS 起始处被 δ波掩盖而增宽,其它部分仍为右束支阻滞图形, V1仍有 R 波,各导联终末部分宽钝。而是 B 型预激合并右束支阻滞时,因预激部位刚 好在右室,故右束支阻滞图形消失。
预激合并左束支阻滞:两者合并存在时,见于下列情况。 1) A 型预激综合 征并左束支阻滞时,仅表现为预激综合征,左束支阻滞被掩盖。 2) B 型预激综 合征本身与左束支阻滞相似,难以区分两者是否同时存在,只有预激波消失后 才能显示出左束支阻滞的存在。
我以前没有注意收集这方面的图片, 所以不能详细介绍。 这里只举几个例子 说明。
图 11-20 容易与左束支阻滞混淆的房颤伴 B 型预激综合征
本图 P 波消失, R-R 绝对不规则, QRS0.14秒, I 、 aVL 、 V5、 V6导联 呈顶部稍粗钝的 R 波, V1呈 rS 型, S 波宽钝, II 、 III 、 aVF 导联呈 QS 型。 这幅图与房颤伴完全性左束支阻滞 +显著电轴左偏很难区分。
大家看看,能看出有区别于完全性左束支阻滞比较特殊的地方吗?
这个房颤伴预激的图与平时我们从书本上看到的 R-R 绝对不规则, QRS 时 限显著宽窄不一,有点差别。这里的 QRS 宽窄差别不大。所以很容易与房颤伴 完全左混淆。
新手往往就看 I 、 aVL 、 V5、 V6导联的 R 波不够粗钝。实际左束支阻滞也 可以这样。所以这样的图还得求助向量图来解释。
这个图鉴别清楚对临床治疗很有意义, 如房颤伴完全左, 心衰可以使用洋地 黄治疗,但房颤伴预激是不允许使用洋地黄治疗的。需要认真鉴别。
图 11-21 容易与左束支阻滞混淆的房颤伴 B 型预激综合征转复图
这份图转复后的 QRS 形态、时限与前面房颤时基本一致。本图窦性心律, P-R 间期 0.10秒, QRS0.12秒,多导联有明显的 δ波,下壁导联 δ波负向, 使 III 导联呈 QS 型, aVF 导联呈 qrs 型, r 呈胚芽样, II 导联呈 qRs 型, Q 波宽钝,达到 0.03秒。 V1V2导联 QRS 以 S 波为主,考虑 B 型预激综合症。 图 11-22 房颤伴 B 型预激
VCG
该 VCG 三个面离心支的泪点比回心支明显密集伴迂曲,传导延缓时限约 30-48ms 左右 , 预激向量在左前 15-30度间 ,主体 QRS 环在左后上, 99.4%面积 在 X 轴上方。符合 B 型预激的 VCG 特征。
该额面 QRS 环呈纺锤形, CCW 运行,离心支初始 30ms 泪点特别密集,紧接 其后泪点也较密集,而回心支的泪点比离心支明显稀疏 ,最大向量指向左上 约 -22°处,电压 2.05mV(82×1/40),终末向量在右下。 T 环与 QRS 环方向相反, QRS-T 夹角约 150°。
横面 QRS 环呈半圆形, CCW 运行, 82.1%环体在左后,初始泪点密集的预激 向量指向左前 15-30度间, 时限约 48ms , 离心支前半部泪点比回心支明显密集, 最大向量指向左后 -30°,电压为 2.15mV(85×1/40) 。 T 环与 QRS 环方向相反, QRS-T 夹角约 167°。
右侧面 QRS 环环体狭长的 8字型烟斗样,先 CCW 后 CW 运行,离心支初始部 分向量略呈弧形指向前上 -28~-42°间,约 0.32mV(19mm)后以 90°角逐渐转向 后上方方向运行。离心支初始部分泪点密集,时限约 40ms ,其后泪点运行正常, 最大向量电压 1.39mV ,终末向量在前上跨前下。
由于该 VCG 额面 QRS 环环体 99.4%面积在 X 轴上方,故其 ECG 的 II 、 III 、 aVF 导联呈 QS 型;离心支的泪点比回心支明显密集,这样就可以排除 CLBBB ; 三个面有两个面最大向量大过 2.0mV , 预激情况下电压稍大过正常, 不一定有左 心室肥大。(注意:这里电脑自动数据 QRS 最大幅值与按照定标电压×最大向 量(mm 数)得数不一致)
图 11-23 B 预激掩盖右束支阻滞心电图— B 型预激图
这是丁香园 2011年“ 新年重磅来袭:预激波大讨论! ”网友土豆你个西红 柿贴的系列之图三。
这份图心率 85次 /分, P-R 间期 0.10s , QRS 时限 0.16s , QRS 呈左束支图形, QRS 其实处有明确的 delta 波,符合 B 型预激综合症。
图 11-24 B 预激掩盖右束支阻滞心电图—顺传型
AVRT
这是前图 B 型预激综合症发生心动过速及转复前后一段心电图(剪贴了)。 顺传型 AVRT 时心电图。本图心动过速与转复时 QRS 形态均一致, V1呈 qRs 型, I 、 V5导联的 S 波与 aVR 导联的 r 波均呈稍宽钝,符合 IRBBB 的 ECG 特征。
B 型预激综合症发生顺传型 AVRT 时激动从交界区下传,旁道逆传,这样心 脏除极顺序与正常完全一样。 这个时候的 ECG 出现 IRBBB , 说明患者正常情况下 就存在 IRBBB 。当窦性正常下传合并 B 型预激时,右侧旁道预先激动右心室,使 正常右心室除极顺序发生改变,不再出现原来右心室因右束支不完全阻滞形成 局部终末除极延缓形成的终末 r`波,也就是说 B 型预激掩盖了 RBBB 。可惜这幅 图表现的不是典型的 CRBBB 。
②预激与心肌梗死:最常见的是预激被误诊心肌梗死, 如上图及前面举例 A 型或 B 型预激表现出 II 、 III 、 aVF , 或 I 、 aVL 及 V1-V4等出现明显负向 delltal 波,呈 QS 型或 Q 波时限达到异常 Q 波标准或未达到异常 Q 波时,容易误为心 肌梗死,特别伴 ST 段抬高者,容易误诊为急性心肌梗死。遇到此情况,要密切 结合临床与心肌酶检查鉴别。
当然, 同样存在预激掩盖心肌梗死的情况, 正向的预激向量可以掩盖异常 Q 波,使异常 Q 波消失。
所以对临床可疑心肌梗死同时伴预激综合征者, 特别要注重 ST-T 的演变及 心肌酶检查。 不管 A 型或 B 型预激, R 波为主导联 ST 段压低或抬高超过 0.2mV, 伴有临床症状者,要特别注意。
下面介绍一例预激掩盖心肌梗死心电图:男 53岁,是临床心电学杂志, 2009年第二期上的征解图片。
图 11-25 预激掩盖心肌梗死心电图 --射频消融术前图
该图 QRS 时限约 0.11秒, P-R 间期 0.10秒。 QRS 起始处可见 δ波,下壁导 联呈 QS 型, 胸导联 V1-V4导联呈 rS 型, V5、 V6导联 R/S>1。 ST 段在 V2-V5呈近水平型或弓背型抬高 0.1-0.20mV ,伴 T 波倒置。 V1导联 T 波平坦,而 V3-V5倒置 T 波深达 0.3-0.5mV ,且深度大过 V2导联。符合右后间隔旁道的 B 型预激综合征的心电图特征(涂红色得线段属于预激 δ波),伴 ST-T 改变。 这里 S 波为主的导联 V1导联 T 波平坦,而 V3-V5倒置 T 波深达 0.3-0.5 mV ,且深度大过 V2导联,同时伴 ST 段呈弓背型抬高,在 B 型预激中也是不 正常的,要考虑前壁心肌梗死。
图 11-26 预激掩盖心肌梗死心电图 --射频消融术前顺传型 AVRT 发作图
该图心率约 176次 /分, QRS 时限 0.08秒,肢导联与 V6导联可见清晰的逆 行 P 波, R-P 间期 0.09秒,其中 I 、 aVL 导联逆行 P 是正向的。考虑右侧旁道顺 传型 AVRT 。
注意:顺传型 AVRT 说明激动是经交界区下传的,心脏除极顺序是正常的。 这个时候,下壁导联 II 、 III 、 aVF 的 QRS 呈 RS 型,原来的异常 Q 波或 δ波 消失了,说明原来的异常 Q 波属于负向 δ波 ;而原来呈 rS 型的 V1-V4导联 与呈 Rs 型的 V5导联转为 QS 型, 即原来的 r 或 R 波在房室正常传导情况下消 失了,说明原来的 r 或 R 波是正向预激波。
后间隔旁道的预激向量是指向前上的,可以是下壁导联出现负向 δ波,而 前壁导联出现正向的 δ波。在前壁心肌梗死情况下, V1-V5导联正向 δ波,使 QS 波转位 rS 型,就掩盖了心肌梗死的心电图特征。新手就无法判断患者存在 着心肌梗死。
图 11-27 预激掩盖心肌梗死心电图 --射频消融术后心电图
本图为射频消融术后正常下传心电图。该图窦性 P 波清晰, P-R 间期 0.14秒, QRS 与顺传型 AVRT 一致, V2-V5导联 ST 段呈弓背型或斜上型抬高 0.15- 0.25mV ,说明前图诊断顺传型 AVRT 没有错。
此外,射频消融术后与射频消融术前常规图对比 P-R 间期由 0.10秒延长 到 0.14秒 ,下壁导联异常 Q 波消失, 出现明显 r 波, 而 V1-V5导联 QRS 由 rS 或 RS 型转为 QS 型, 仍然伴 ST 段弓背型或斜上型抬高 0.15-0.25mV , 与 AVRT 发作时基本一致。说明该患者原有心肌梗死。
能理解吗?
这是一份很好的图 ---预激的负向 δ波使没有异常 Q 波的下壁导联出现异常 Q 波,同时正向的预激 δ波掩盖了前壁导联已经存在了的异常 Q 波,出现在一 个人的心电图上。这是一份很难得到的心电图!
③预激与心室肥厚:预激的情况下常见到右室或左室高电压。特别 A 型预 激 V1导联电压常常超过 1.5mV , 很多人习惯诊断右室高电压, 提示右室肥大,
其实并不可靠。相反 A 型预激时 V5、 V6导联出现深 S 波则要注意排除右室肥 大。
图 11-28 B型预激伴左心室肥大无左室高电压
该图心率 66次 /分, P-R 间期 0.11秒, QRS0.16秒,额面电轴 -62°, 个导联 QRS 起始处有 δ波, V1导联有负向 δ波, R 波为主导联有正向 δ波, 下壁导联 δ波负向,使其 QRS 成 QS 型。 I 、 aVL 、 V5、 V6导联呈 R 型,伴 ST 段水平型或略下斜型压低 0.1-0.15mV 及 T 波低平或倒置, V1、 V2导联 QRS 呈 S 波为主, 符合 B 型预激综合症心电图表现。 II 、 III 、 aVF 导联呈 QS 型, SII I >SII ,应该考虑左前分支阻滞,预激使其小 Q 波消失。
该患者左室舒张期未径 5.4CM. , 左室大小 4.3×7.0CM ; 尚有左右房扩大:左房大小 3.8×4.3;右房大小 4.2×3.8。但心电图都没有反映出来。一般预激 QRS 电压通常相对增高,这幅图既没有 QRS 电压增高,也没 P 波时限增宽。 当然这个患者如果没有预激, P 波电压、时限及左室电压均可以在正常范围。 通过以上例子说明预激情况下诊断分支、 束支阻滞较困难。 一般说来, B 型 预激凡下壁导联有负向预激波者,符合左前分支阻滞也不能诊断左前分支阻滞,
A 型预激 I 、 aVL 导联有预激波者,符合左后分支阻滞不宜诊断左后分支阻滞。
B 型预激情况下一般不好排除患者是否合并右束支阻滞。 目前好像还没有具体诊 断标准,有待大家探索、总结。
其次,预激的情况下胸导联 QRS 电压常常较高,出现右室或左室高电压。 特别 A 型预激 V1导联电压常常超过 1.5mV ,很多人习惯诊断右室高电压,提 示右室肥大,其实并不可靠。相反 A 型预激时 V5、 V6导联出现深 S 波则要注 意排除右室肥大。
预激综合征:临床心电图的当前观点
预激综合征:临床心电图的当前观点
365医学网 2014-04-02发表评论 分享
作者:刘仁光 张英杰(辽宁医学院附属第一医院)
预激综合征的心电图改变极易误认和掩盖心肌梗死、束支阻滞和心室肥大,临床阵发 性心动过速反复发作和猝死的潜在危险, 多年来一直倍受临床关注。 近年随导管射频消融的 临床应用,不仅使心动过速获得根治,同时对预激综合征的临床心电图表现:PR 间期、 δ波、 对 QRS 终末向量和 PJ 间期的影响、 ST-T 改变和临床心动过速等方面都有了进步认识。 这些新认识有助预激综合征复杂心电图分析和临床处理。
1. PR 间期缩短的认识
预激综合征房室间有两条传导路径(正路和旁路), PR 间期是代表快的一条径路下 传心室的时间。
(1) PR 间期缩短(<0.12s>0.12s>
是旁路下传心室快于正路的表现;此时 PR 间期代表经旁路下传心室的时间,包括从 起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点:①当旁路距起搏点较近时(如靠近旁路的房性异位心搏),房内传导时间明显缩短 , 可使 δ波重叠在 P 波上, PR 间期缩短至难以分辨和测量, 此时极易将房性早搏误认为室性早搏 (见 图 1)。②正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖(不能依 PR 间期和 P 与 QRS 的关系 做诊断,见图 2)。对预做射频消融的患者,术前明确正路房室阻滞尤为重要。
图 1 房性早搏 δ波重在 P`波上使 PR 间期无法测量,易误认为室早
图 2 预激综合征掩盖一度房室阻滞 (在预激间歇时示 PR 延长 )
(2) PR 间期不缩短(甚或延长)
不能排除预激综合征,如隐匿性、潜在性、不完全潜在性预激综合征;少数显性预激 旁路下传心室时间>0.12s , PR 间期不短有 δ波,此时易误诊为心肌梗死。
2.对 δ波的认识
δ波是激动通过旁路较正路预先传入心室,引起部分心室肌提早缓慢除极的表现。 ① δ波的大小(时间):取决于旁路与正路下传心室的时差。差值小 δ波不明显,无 δ波不能排除旁路前传预激心室,如不完全潜在性预激综合征(见下文)。
② δ波的结束:代表正路传入心室的开始,并不代表旁路预激心室的结束(见图 3, 此时旁路继续缓慢除极心室被正路快速除极心室掩盖)。
图 3 显性预激综合征机制示意图
A. 旁路预激心室形成 δ波; B. 正路下传心室开始快速除极, δ波结束 (旁路继续预激心 室被掩盖 ) ; C. 旁、正两路共同除极心室结束形成单源性心室融合波 (在形成 δ波的同时影响 波形和终末向量 ) 。
3.对最大向量和终末向量的影响
(1)影响最大向量和终末向量
近年研究表明典型预激综合征的 QRS 波群是经旁路和正路下传心室形成的单源性心 室融合波。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量(形成 δ波),并且影响最大 向量和终末向量。 临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变, 但预激综 合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。 1999年 Lau 等曾报道 3例预激综合征终末 向量改变的病例,并提出 V1呈 rSr′ 有助左(后、侧)旁路的诊断。 2004年我们对照分析 129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图,观察到 129例均有终末向量改变,且 终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关。 在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为 旁路前传的重要线索。
(2)以终末向量改变为主要表现的预激综合征
当旁路下传心室时间等于或略慢于正路时,仍能使旁路连接部位心室肌预先除极(与 正常比),形成心室融合波。此时, PR 间期正常,无 δ波,终末向量和波形改变(通过与 心动过速对照) 成为旁路预激心室主要表现, 我们暂称之为不完全潜在性预激综合征 (见图 4) 。 诊断:①窦性心律无典型预激心电图表现, 但 QRS 终末向量与 AVRT 发作时不同 (排
除差异传导);②抑制正路(如用 ATP )或做心房调搏诱现 δ波,或心内电生理检查证实 靶点 V 波与体表 QRS (无 δ波)最早起点接近同时出现有助明确诊断。
图 4 不完全潜在性预激综合征机制示意图
A. 正路下传略快于旁路(PR 间期正常,无 δ波); B. 旁路传入心室使连接点处心室提 早除极; C. 正、旁两路共同除极心室结束,形成单源心室融合波 (以终末向量和波形改变为 主要表现 ) 。
随着 “ 不完全潜在性预激综合征 ” 的明确, 依旁路的前传功能和心电图表现可将预激综合 征分为 4种类型, 详见表 1。 使我们进步认识到:δ波是旁路前传心室快于正路的表现, QRS 终末向量改变是旁路前传心室的标志。
表 1 四型预激旁路前传功能和心电图表现
4.对 PJ 间期的影响
(1)不延长 PJ 间期且可能缩短 PJ 间期
预激综合征 QRS 增宽是旁路提早除极心室所致,但不延长心室除极结束时间(不延 长 PJ 间期), PJ 间期延长已公认是束支阻滞与预激综合征的鉴别要点。我们近年研究进 步证实预激综合征不仅不延长 PJ 间期,且可能缩短 PJ 间期(旁路使正路最后除极部位心 室肌提早除极时)。 特别是当并旁路同侧束支阻滞时,不仅可掩盖束支阻滞的波形,同时可 使 BBB 延长的 PJ 间期缩短到正常范围。 提示预激综合征 PJ 间期正常虽有助与束支阻滞鉴
别,但不能排除合并束支阻滞(当 AVRT 呈旁路同侧束支阻滞,尤其是 <150bpm时,应警>150bpm时,应警>
(2) PJ 间期延长的临床意义
预激综合征 PJ 间期延长是正路传导阻滞的心电图表现,常见于预激并正路一度、三 度房室阻滞或束支阻滞,三者鉴别,详见表 2。
表 2 预激综合征 PJ 间期延长的鉴别
5.对 ST-T 改变的认识
预激综合征继发 ST-T 改变可掩盖、酷似心肌缺血,预激综合征并心肌缺血 /梗死是心 电图诊断的难点。近年对预激综合征继发 ST-T 改变的特点、合并原发 ST-T 改变的表现和 消融后电张调整性 T 波均有进步认识。
(1)继发 ST-T 改变的特点
①方向与 δ向量相反;
②改变程度与 δ波大小呈正相关;
③形态:ST 段改变呈非水平型, T 波倒置呈非对称样。
(2)合并原发性 ST-T 改变
① δ波明显时出现与 δ波同向 ST-T 改变;
② ST 段变成水平型或 T 波呈对称样改变;
③在 δ波无明显变化而随临床症状出现 ST-T 动态变化,均提示并有原发性 ST-T 改 变。伴随症状新出现的原发 ST-T 改变,提示急性心肌缺血;伴有肌钙蛋白升高,提示并急 性心肌梗死;如无临床症状和动态变化的与 δ波同向 ST-T 改变,亦见于早期复极综合征的 影响(早期复极综合征:主要在胸前 V2到 V5及下壁导联上出现凹面向上的 ST 段抬高, 伴高 T 波, R 波降支有挫折或 J 波,上述改变运动后可消失)。
(3)电张调整性 T 波改变
在间歇性预激或消融旁路 QRS 恢复正常后,由于电张调整作用可一过性出现 T 波对 称倒置,易误诊为心肌损害。其特点:倒置 T 波出现在预激时以负向波为主的导联,且仅 在 QRS 恢复正常后一过性出现。
6. 对临床心动过速的认识
心动过速反复发作是预激综合征患者求医和治疗的主要目的。心动过速常见是 AVRT 和 Af 、 AF ,掌握心电图表现诊断多无困难。但对 “ 心动过速的临床意义 ” 和 “ 无心动过速的患 者 ” 是否需要处理?近年提出 “ 预激性心动过速 ” 和 “ 无症状性预激综合征 ” 新概念。
(1)预激性心动过速
预激综合征并 SVT 的特殊临床意义在于旁路前传心室:
①旁路前传 QRS 宽大畸形易误认为 VT ;
② Af 时易引起极快心室反应易诱发室颤;
③药物治疗必需选用抑制旁路的药物。
为此近年来提出 “ 预激性心动过速 ” 新概念,特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动 过速,包括窦性、房性、房室折返、房室结折返性心动过速和房扑、房颤等。并按室律是否 规整分为室律规整的预激性心动过速(如逆向性 AVRT 、多旁路 AVRT 、 AVNRT 伴旁路前 传、 AT 、 AF1:1或 2:1下传)和室律不规整的预激性心动过速(房颤和传导比例不定的房 扑)。
(2)无症状性预激综合征
是指心电图有典型预激表现,而临床无心动过速症状的患者。因无临床症状,过去只 称为预激样心电图改变,认为无需处理。近年对年轻无症状患者随访发现:1/3患者可出现 心悸、 SVT ,严重者可以房颤 -室颤(猝死)为首发表现。 2012年 “ 专家共识 ” 认为对年轻无 症状预激综合征患者应进行危险分层决定处理意见。
①对 ECG (DCG )记录到间歇预激、或运动试验能消除 δ波者风险低,应定期随访 (出现症状、晕厥按有症状处理)。
②对无创检查不能消除 δ波者,应做电生理评估。如诱发 Af , SPERRI≤250ms ,猝 死风险高,应考虑消融治疗; SPERRI>250ms,猝死风险低,宜结合消融并发症风险、心 脏病情况和预激对心功能的影响综合分析决定选择消融治疗方案。
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关键词:预激综合征 心电图 δ波
Mahaim预激综合征的心电图特征
?124?J Clin Electrocardiol ,2002,Vol 11. No 2
?心电快递?
Mahaim 预激综合征的心电图特征
许原 叶慧明
【关键词】 预激综合征
[中图分类号]R540141 [文献标识码]B [文章编号]1005-0272(2002) 02-0124-05
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临床心电学杂志心电快讯专栏编辑:
最近我遇到1例心动过速患者, 心动过速呈突发突止, 反复发作, 有多种复杂的心电图, 其心电图有以下几种表现:
1. 发作时心率155bpm 左右,QRS 波呈完全性左束支阻滞图形, 伴有电轴左偏。之间呈1:1逆向传导(图1) 。
2. 心动过速不发作时为窦性心律,QRS 波有3种不同表现:①QRS 波形
态完全一样, 电轴明显左偏(图2) 。②呈窄QRS 波,PR (3) ③波形态或两者之间。一种形态相似于图2的QRS 波, 3QRS , (图4) , 图4中的第1、2、3个QRS 。
3. 5, 应用S 1S 2程序刺激, 随S 1S 2刺激间期的缩短, 其后的QRS 波逐渐增宽, 最
QRS 波呈左束支阻滞图形。S 2刺激后窦性心律的QRS 波也呈“周期性”改变,S 波逐渐加深。
对这位患者的主要心电图改变, 我的诊断是:室上性心动过速伴有功能性左束支阻滞。但不知能否排除室速, 上述多变的心电图应如何解释?
北京大学人民医院 叶慧明
编辑部邀请北京大学人民医院许原医师分析讨论叶
医师提供的心电图。
本例患者的心电图资料丰富、完整, 有利于心电图及其发生机制的诊断与讨论。
一、本例患者可以排除室性心动过速
我同意叶医师室上速的诊断, 通过分析图1~图5的心电图, 可以排除室速的诊断。①患者窦性心律时曾有“左束支阻滞”的心电图表现, 而心动过速发作时宽QRS 波的形态与之完全一样, 这种情况支持心动过速为室上速伴有功能性束支阻滞, 而不支持室速的诊断。这一规律虽不是定律, 但在宽QRS 波心动过速的鉴别中十分有用。②
在图1的食管心电图中, 心动过速时室房之间呈1:1逆传, 虽然室速也可以伴1:1逆传, 但毕竟是少数。③当心动过速经食管调搏诱发时,S 2刺激后下传的第一个QRS 波形态与心动过速时QRS 波形态完全一致,
近年来, 随着射频消融术病例的不断积累, 一种
特殊的Mahaim 预激综合征的病例报告逐年增多, 其伴发室上速时,QRS 波总是呈完全性左束支阻滞的图形, 而且心电图变化有其特殊性。这种Ma 2haim 束预激旁路, 位于右心房与右心室之间, 旁路
起源于右心房侧壁或前侧壁, 远端常终止于右室游离壁的心室肌, 或插入右束支的远端(图6) 。临床常见的B 型预激综合征, 也是在右房、右室之间存在着一条预激旁路(K ent 束) 。两者虽然位置相似,
提示心动过速的发生机制为室上性心动过速。因此, 本例患者宽QRS 波的心动过速可能为室上速。
二、Mahaim 束引发的室上速是宽QRS 波心动过速
图6 Mahaim 束示意图 A 、B 两图分别为Mahaim 束的两种类型。A
图Mahaim 束插入右束支末端;B 图Mahaim 束插入右室游离壁心肌。
临床心电学杂志2002年5月第11卷第2期?125?
但解剖结构、电生理特点明显不同(表1) , 引起的心电图表现也完全不同(图7)
。
图7 K ent 束与Mahaim 束的心电图比较 A 图为右侧K ent 束, 其传导速度比房室结快, 提前除极的心室波位于心室融合波的前一部分, 称为δ波。图B 为Mahaim 束, 其传导速度比房室结慢, 引起的心室除极波位于QRS 波的后半部。A 、B 两图的心室QRS 波均为融合波, 但经旁路下传和经房室结下传激动心室在QRS
波的位置相反。
不论是右侧K ent 束还是Mahaim 束, 窦性激动都是经过房室结和预激旁路两条路径下传激动心室, 在心室形成融合波。K ent 束的传导速度比房室结明显快, 其下传引起的心室除极波位于心室融合波的前一部分, 称为δ波, 并使PR 间期缩短,QRS 波变窄, 形成典型的预激综合征的三联征表现。房室结下传激动心室的部分位于QRS 波后半部。相反
,Mahaim 束传导速度比房室结慢, 因此其引起的心室除极波位于QRS 波的后半部(有人称迟激) 。
我们了解了上述Mahaim 束的解剖及电生理特点后, 就能很好地解释图1~图5的心电图表现。图1为心动过速发作时心电图, 房室折返经Mahaim 束前传, 房室结逆传。因此心动过速时的QRS 波不是心室融合波, 而是一个“的心室波。
>4cm
与房室结一样, 含有结细胞、移行细胞等多种细胞慢(传导时间>150ms ) 有表1 右侧K ent 束与Mahaim 右心房起源部位
右心室终止部位长度, 长约快(传导时间30-40ms ) 无由于右心室先激动, 使QRS 波呈类左束支阻滞的图形。心房是折返环路的必需成分, 因此, 心动过速的每个周期中都存在逆行P ′波。
图1 阵发性心动过速时心电图 心室率155b pm ,QRS 波宽0. 14s ,
V 1导联形态为rS 形, 呈左束支阻滞, 电轴左偏-37°, 食管导联心电图P ′R 间期0. 23s 。
图2 窦性心律时呈左束支阻滞 PR 间期0. 20s ,QRS 波宽0. 15s ,
V1导联rS 形, 呈左束支阻滞, 电轴左偏-37°。
?126?J Clin Electrocardiol ,2002,Vol 11. No 2
期的缩短, 房室结下传出现递减传导, 经Mahaim 束下传激动心室成分的比例增大, 因而QRS 波逐渐增宽。S 2刺激的联律间期320ms 时(D 条) ,S 2刺激引起的P 波落入房室结不应期, 发生房室结前传单向阻滞, 刺激仅能经Mahaim 束下传激动心室形成完全性预激,QRS 波再经房室结逆传激动心房, 再次经Mahaim 束下传激动心室, 周而复始形成Mahaim 束引发的室上速。
图3 窦性心律不伴左束支阻滞 窦性心律,PR 间期0.
14s ,QRS 波宽0. 08s , 形态正常, 电轴正常。
图2、图3, 图几乎都是经速时的QRS 。图3则因房室结前传功能好, 因而PR 间期比图2中的PR 间期短,QRS 波的时限也在正常范围, 此时Mahaim 束的传导可能出现了“间歇性”, 即Mahaim 束前向传导暂时阻滞, 或者还存在传导, 只是相对缓慢, 在心电图上被完全或部分隐匿。
图5 Mahaim 预激综合征的食管调搏 A 、B 、C 三条中S 1S 2联律间期逐渐缩短, 其后的QRS 波逐渐增宽, 增宽的原因是心室融合波经
Mahaim 束激动的成分所占比例增大的结果,S 1S 2间期缩短到320ms
图4
窦性心律出现手风琴效应 窦性心律, 略有不齐, PR 间期不
等(0. 15~0. 23s ) ,QRS 波呈rS 型,S 波深度不等(1. 4~2. 7mV ) , 使QRS 波形态不同。
时(D 条) , 房室结前传发生单向阻滞, 引发Mahaim 束前传、房室结逆传的室上速。
Mahaim 束仅有前传功能, 而且具有递减传导
图4也是窦性心律心电图, 其与图2、图3不同
的是患者此时的房室结与Mahaim 束都能下传, 在窦性心律稍有不齐时, 与之相伴随的房室结下传也有相应延长的改变, 因此造成了特殊类型的Ma 2haim 束的手风琴效应, 即PR 间期有长短不一的变化,QRS 波有宽窄不等的形态改变。表现为PR 间期越长,QRS 波越宽。这与K ent 束预激旁道的手风琴效应表现正恰相反, 后者表现为PR 间期越短, QRS
波越宽,PR 间期略长,QRS 波则变的略窄。
图5A ~C 条中,S 2刺激后窦性心律的QRS 波变化与图4相同, 呈手风琴效应样改变。此外, 在A ~D 条的S 2刺激后紧跟的QRS 波逐渐增宽, 其机制与手风琴效应的机制完全相同, 即随着S 2联律间
的特性。不同患者Mahaim 束递减传导的程度不同。图8是一位Mahaim 束患者推注A TP 时心电图, 推注A TP 后,A TP 将房室结的前传功能暂时阻
图8 静注ATP 后显示Mahaim 束传导 A 、B 为连续记录。窦性心律时, 静推ATP (0. 1mg P kg ) , 10s 后QRS 波形态改变成为融合波(箭头示) ,PR 间期延长到0. 22s , QRS 波增宽到0. 15s 。提示ATP 仅阻断了房室结前传, 激动经Mahaim 束下传,ATP 作用消失后(箭头示) 房室结前传功能恢复,QRS 波变窄。
临床心电学杂志2002年5月第11卷第2期?127?
图9 静注ATP 后出现房室阻滞 ATP (0. 2mg P kg ) , 经股静脉快速推注10s 后, 房室结和Mahaim 束前传均被阻滞, 形成一过性房室阻滞。长间歇达2. 8s ,
室性逸搏后心室保护性起搏。
图10 Mahaim 束射频消融靶点图 窦性心律时时心内电图射频消融电极导管(USER ) 位于三尖瓣环侧壁时, 在A 波与V 波之间记录到Ma 2
haim 束电位(AP ) , 该电位比希氏束导联(HBE3-4) 的H 波提前70ms
。
图11 Mahaim 束射频消融放电时心内电图 第一个箭头指示放电开始,5. 6s 后(第二个箭头所示) 体表心电图恢复正常,Mahaim 束消融成功。注意放电前V 1导联QRS 波与消融成功后的QRS 波明显不同, 提示消融前貌似正常的QRS 波实际仍为融合波。
?128?J Clin Electrocardiol ,2002,Vol 11. No 2
断, 使Mahaim 束的传导特性得以显示, 心电图出现左束支阻滞的图形。A TP 作用消失后, 心电图又恢复原来情况。但有的患者Mahaim 束递减传导更为明显, 推注A TP 后不仅可阻断房室结的传导功能, 而且也可暂时阻断Mahaim 束的传导, 进而形成A TP 推注后的一过性三度房室阻滞(图9) 。图8和图9都能说明Mahaim 束具有递减传导的特性。
三、Mahaim 束的射频消融术治疗
Mahaim 预激综合征及伴发的室上速可以经射频消融术得以根治, 消融时将大头电极导管放置在三尖瓣环的侧壁或前侧壁, 部位适当时可以记录到Mahaim 束电位(AP 电位) , 该电位的特点几乎与希氏束电位(H ) 一样, 发生的时间比同步记录的希氏束电位略提前, 但是两者记录的部位决然不同(图10) 。在记录到稳定的Mahaim 束电位处放电, 即可将Mahaim 束打断, 心电图恢复正常, 也得以根治(图11) 。
四、经鉴别
经Mahaim 束下传时, 心电图呈类左束支阻滞图形, 此时应与功能性左束支阻滞相鉴别。一般情况下, 功能性间歇性左束支阻滞有快频率依赖性, 即频率快时左束支阻滞出现; 心率慢时左束支阻滞消
失。而经Mahaim 束传导的心电图和临床则有以下特点:①患者多数年轻, 无器质性心脏病; ②常伴一度房室阻滞或房室传导时间延长; ③有阵发性心动过速史; ④V 1导联QRS 波多数呈rS 形, 而多数左束支阻滞的QRS 波呈QS 形。
综上所述, 可以将Mahaim 束的电生理特点归纳为:传导速度比房室结慢, 不应期比房室结相对短, 仅有前向传导, 而且前向传导与房室结相似, 表现为递减传导, 可被A TP 阻断。其心电图表现:室上速发作呈宽QRS 波, 类左束支阻滞。窦性心律时,QRS 波为Mahaim 束与房室结共同下传引起的特殊融合波,QRS 波越宽,Mahaim 束传导的成分越大, 越接近左束支阻滞的图形, ,PR 间期明显延, 。本例最。
通过本病例说明, 如果某种病症的同一患者的心电图是多变的, 这是其内在的发生机制与多种因素相互作用、相互影响的综合结果, 通过心电图的多种表现可以相互印证其出现的原因, 并得到适当的解释。
(本文编辑:胡立群)
(上接119页) 2. 解释相关的临床现象
常有患者诉夜间心悸、胸憋而醒, 醒来时心率常在100次P 分以上。如果仔细分析这些病人的Holter 记录时, 常在症状发生前(心动过速发生前) , 已有严重的心动过缓, 实际是夜间较高的迷走张力引起心动过缓, 继而引发心动过速。这在某种程度上也可归为迷走性心动过速的范畴。
病窦综合征患者在窦房结功能恢复时间(SNR T ) 测定时总表现恢复时间延长(2秒以上) , 该试验的机理是快速心房调搏引起局部乙酰胆碱的暂时堆积, 并抑制窦房结的自律性使SNR T 延长。但
有些明显病窦患者该测试结果为阴性(图9) , 过去对这种假阴性有过多种解释, 而迷走性心动过速也可能是其发生的原因之一。在其测试过程中, 局部堆积的乙酰胆碱可刺激相应的介质分泌增加, 引发迷走性心动过速, 并使检查结果呈假阴性。
总之, 迷走性心动过速临床不少见, 以往常认为是继发性机制引起, 是压力感受器反射性机制引起。目前越来越多的资料表明, 可能有相当比例的这种心动过速是原发因素引起, 属于迷走性心动过速。应当引起临床医师、心电图医师的重视。
(本文编辑:胡立群)
非典型预激的心电图诊断
非典型预激的心电图诊断
山东省潍坊市人民医院 作者:牟延 光
文章号:W100748
2014-7-24 15:10:56
【 PR 间期不短的预激】
(1)旁道前传缓慢
缓慢前传的旁道,如 Mahaim 型预激综合征,可无预激图形或预激程度小, PR 间期 不短。 Mahaim 纤维为一种特殊的房室旁道,占所有房室旁道比例<3%,位于房室结或希氏 束与心室间,分为结室纤维和束室纤维。现代组织胚胎学研究认为,="" mahaim="" 纤维是早期胚="" 胎发育过程中类似房室结组织的残余物。="" mahaim="" 纤维仅能前传,不能逆传,具有缓慢、递="">3%,位于房室结或希氏>
(2)部分左侧房室旁道预激综合征
部分左侧房室旁道预激综合征因旁道远离窦房结、预激程度小, PR 间期可在正常范 围。
(3)房内传导延迟
激动在心房内传导延缓,到达旁道的时间延长, PR 间期可不缩短。
【无 δ波的预激】
(1)不完全潜在性预激综合征
①旁道特点:旁道前传心室略慢于正路, 时间差<0.04~0.06s ,="" 由于旁道仍可能下="">0.04~0.06s>
②心电图特点:窦性心律心电图无典型预激表现, PR 间期正常,无 δ波,但 QRS 波群可有终末向量改变, 形态与顺向型房室折返性心动过速发作时不同, 并能排除室内差异 传导和重叠 P 波影响,有时可表现为 QRS 波群主波方向改变。
③确诊方法:快速静注三磷酸腺苷抑制正路传导或行食管心房调搏术诱现 δ波, 射 频消融术前 /后对照有助于证实诊断。
(2)潜在性预激
①旁道特点:旁道有潜在前传能力,亦有逆传功能。
②心电图特点:正常窦性心律时无预激图形,一定条件下(房性期前收缩、心房颤 动、心房扑动、心房起搏)表现预激图形; QRS 波形常与房室折返性心动过速发作时相同。 ③确诊方法:食管心房调搏术诱发 δ波,显示旁道“全或无”的传导特征,有助于 诊断。
(3)隐匿性预激
①旁道特点:旁道无前传功能,有逆传功能。
②心电图特点:窦性心律时无预激图形, QRS 波形常与房室折返性心动过速发作时 相同。
③确诊方法:a. 食管心房调搏术:不能诱现心室预激波和旁道传导特征,能诱发房 室折返性心动过速, 70ms
(4) LGL 综合征
①James 纤维连接心房与房室结,导致短 PR 间期而无 δ波,若有室上性心动过速 发作,则称为 LGL 综合征。
②Brechenmacher 纤维连接心房与希氏束, PR 间期短而无 δ波。
【 PJ 间期延长的预激】
预激综合征 PJ 间期延长是正路传导阻滞的心电图表现, 常见于预激合并房室传导阻 滞或束支传导阻滞(图 1)。
【 PJ 间期缩短的预激】
(1) PJ 间期缩短的原因
旁道传导虽不影响正路激动下传时间,但可缩短心室除极时间而引起 PJ 间期缩短, 尤其是旁道位置紧邻心室最后除极部位(左室下后壁基底部)及 δ波较大者。正路传导正 常时,如果旁道能将正常心室最后除极部位提前除极,便可引起 PJ 间期缩短。正路传导阻 滞时,旁道可缩短明显延长的 PJ 间期。
(2) PJ 间期缩短的影响因素
①旁道心室端距离心室正常最后除极部位的远近:预激综合征房室旁道心室端多位 于与房室环相连的心室基底部, 旁道心室端距离正常心室最后除极部位越近, 激动越有可能 提前到达该部位,使其提前除极, PJ 间期缩短。
②心室预激程度:预激程度越大,越容易引起正常心室最后除极部位提前激动和 PJ 间期缩短。
(3) PJ 间期缩短的常见情况
右后壁、右后间隔旁道解剖位置紧邻左室下后壁基底部,而且预激程度大, PJ 间期 常缩短。
【间歇性预激】
当旁道与正路传导速度相差不大时,心室预激图形可间歇出现。平时心电图表现正 常者,因房性期前收缩发生时,激动更接近房室旁道,可使预激波形显现(图 2)。间歇性 心室预激 QRS 波群宽大畸形, 前有 P 波, PR 间期短, 应与舒张晚期室性期前收缩注意鉴别。
(1)间歇性预激与舒张晚期室性期前收缩的鉴别
①间歇性心室预激:PR 间期较短<0.12s ,="" pj="" 间期与窦性心律正常下传的="" pj="" 间期相="" 等,="" qrs="" 波群起始部有预激波。多导联同步记录时,="" qrs="">0.12s>
QRS 波群初 始部有预激波,无代偿间歇或不完全。
②室性期前收缩:长程心电图记录 PR 间期不固定, P 波与 QRS 波群不相关, PJ 间期 与窦性心律的 PJ 间期不等, QRS 波群宽大畸形无预激波。
(2)间歇性预激与交界性逸搏伴干扰性房室分离的鉴别
①间歇性心室预激:PR 间期短, QRS 波群起始部有预激波, QRS 波群增宽,继发性 S T-T 改变。
②交界性逸搏伴干扰性房室分离:常出现在窦性心动过缓的基础上,交界性逸搏的 频率与窦性频率接近时可形成干扰性房室分离,表现为 PR 间期缩短,实际房室并无传导关 系, P 波与 QRS 波群关系不固定。 QRS 波群多数与窦性心律相同,无预激波和继发性 ST-T 改变,若伴非时相型室内差异传导, QRS 波群可发生改变,但亦无预激波(图 3)。
预激综合征的心电图误诊分析
? 论 著 ?
预激综合征的心电图误诊分析
牟延光 鲍庆秋 刘同祥
【 摘要 】 目的 探讨预激综合征 (W P W ) 误诊的原因 。 方法 选择发生误诊的 W P W 患者 65例作回顾性的心 电图特征分析 。 结果 发生误诊的 W P W 中 A 型 40例 、 B 型 25例 , 基础心律 P 波消失者 20例 。因 QRS 波群波形 变化发生误诊 37例 , 因继发性 ST -T 改变而发生误诊 23例 , 存在房性早搏时发生误诊 5例 。 结论 A 型较 B 型
W P W 易发生误诊 ,W P W 所致 QRS 波群变化是误诊的最常见原因 , 尤其在 P 波消失的情况下 。
【 关键词 】 预激综合征 心电图 误诊
【 中图分类号 】 R540141; R541. 77 【 文献标识码 】 【 22010) 1920520335202
作者单位 :261041 山东省潍坊市人民医院
The i ith preexc it a ti on
syndro m isd i a gnosed by electrocard i ogram
MU Yan -guang BAO Q ing -qiu L I U Tong -xiang
【 Abstract 】 O bjecti ve To investigate the reas on f or m isdiagnosis in patients with p reexcitati on syndr ome . M eth 2
ods The electr ocardi ogra m characteristic were investigated retr os pectively in 65patients with p reexcitati on syndr ome who were m isdiagnosed as other disease. Results Among 65patients, 40patients affected with type A p reexcitati on syn 2dr ome, 25patients affected with type B p reexcitati on syndr ome . P waveswere not found in 20patients . 37patientswere m is 2diagnosed because of the mor phol ogical changes of QRS, 23patientswere m isdiagnosed because of the secondary changes in ST -T, and 5patients with atrial extrasyst ole were M isdiagnosed . Conclusi on Comparing with type B p reexcitati on syndr ome , type A p reexcitati on syndr ome is p r one t o be m isdiagnosed . The mor phol ogical changes of QRS due t o ventricu 2lar p reexcitati on may be the p rinci pal reas on, particularly in those patients whose P waves are inexistent .
【 Key words 】 Preexcitati on syndr ome Electr ocardi ogra m M isdiagnosis
体表心电图 (ECG ) 是预激综合征 (W P W ) 最主
要的诊断方法 , δ波及 P -R 间期缩短是典型 W P W 的最主要特征 。 当预激程度小而 δ波不显著及 P 波 消失等情况下 , W P W 所引起的 ECG 改变常使经验 不足的医生发生误诊 。 本文旨在探讨 W P W 的误诊 原因 , 为临床医生提供借鉴 。 1 资料与方法 1. 1 对象 选择 2000年 3月 ~2010年 3月我院发
生误诊的 W P W 者共 65例 , 男性 39例 、 女性 26例 ,
年龄 15~82岁 。 1. 2 方法 依据多次 ECG 检查 、 经食管心房调搏 检查或心内电生理检查最终确诊 W P W 。所有 ECG 资料均由固定专业人员进行分析 。 2 结果
发生误诊的 W P W 中 A 型 40例 、 B 型 25例 , 20例基础心律 P 波消失 (16例为心房颤动 , 4例为心
房扑动 ) 。 因 QRS 波形变化发生误诊 37例 , 因继发
性 ST -T 改变发生误诊 23例 , 存在房性早搏时发生 误诊 5例 。 具体误诊情况见表 1。
表 1 A 型和 B 型 W P W 误诊情况 例 误诊情况 A 型 B 型 左室肥厚或高电压 136右心室肥大 80右束支阻滞 60左束支阻滞 04高血钾 02心肌缺血 85陈旧性心肌梗死 04急性 ST 段抬高型心肌梗死 11急性非 ST 段抬高型心肌梗死 11房性早搏误诊为交接性早搏 10房性早搏误诊为室性早搏
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3 讨论
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W P W 常引起 QRS -ST -T 变化 , 缺乏经验的临 床医师对此认识不足可发生误诊 , 尤其在远离旁道 (AP ) 的激动点经 AP 与正道前传时间差距不大 , 心 室预激程度较小 , δ波不显著时 。本组发现 A 型 W P W 发生误诊率高于 B 型者 , 可能与左侧 AP 远离 窦房结 , 预激程度小 , δ波不明显有关 。
QRS 波形变化是 W P W 发生误诊的最常见原 因 , 尤其在基础心律 P 波消失时 。这与 P 波消失 , P -R 间期 、 P -J 间期这两个对 W P W 诊断有用指标 无法应用有关 。 W P W 引起 QRS 波群增高易误诊心 室肥大或高电压 , A 型 、 B 型 W P W 均可导致左胸导 联 R 波幅增加 。 相对而言 , A 型者因 δ波更小更易 误诊为左室肥大或高电压 ,
幅增加而 误诊 B W
W P W 可使 QRS 、 V 1导联呈 rSr ′ 型而酷似束支阻滞 (BBB ) , 又可掩盖 BBB 。 A 型者 可误诊为右束支阻滞 , B 型者易误诊为左束支阻滞 。 本文结果亦如此 。 W P W 时负向 δ波可酷似心肌梗 死 (M I ) , 本文中误诊 M I 者多为 B 型 W P W , 与 B 型 W P W 产生负向 δ波使右胸导联 、 下壁导联 QRS 波 群呈 QS 、 Q r 、 或 W 型有关 [1]。但是否 B 型较 A 型 W P W 更易产生类似 M I 的图形 , 本文病例较少 , 尚 不能肯定 。 W P W 并 M I 、 BBB 的诊断与鉴别可依据 病史 、 症状 、 血清酶学检查及特征性 ST -T 演变 , 最 可靠 依 据 是 用 物 理 、 药 物 或 食 管 心 房 调 搏 消 除 δ波 [2]。
继发性 ST -T 改变为 W P W 发生误诊的另一常 见原因 , 当 W P W 引起 ST 段压低及 T 波倒置 , 尤其 同时伴有非特异性胸痛症状时 , 易误诊为心肌缺血 甚至非 ST 段抬高型 M I ; 继发性 T 波高尖时 , 易误诊 为高血钾 。
当 W P W 合并房性早搏时 , 心房起搏点若距离 AP 较近 , P -R 间期进一步缩短 , QRS 波进一步增 宽 , 甚至与 P ′ 波重叠 , ; 心房下部 , P ′ -R 间期 <0. 12s,="" δ波常消="">0.>
充分认识 W P W 的 ECG 特点 , 是避免发生误诊 的有效方法 , 必要时应用食管 ECG 及心内电生理检 查有助于确诊 。
参考文献
1 张守德 , 李志仙 , 杨红磊 , 等 . 心室预激误诊急性下壁心肌梗死 1例 . 实用心电学杂志 , 2006, 15(5) :370
2 刘仁光 . 预激综合征临床心电图诊断有关问题 . 临床心电学杂 志 , 2003, 12(1) :43~48
3 胡大一 , 郭继鸿 . 中国心律学 . 北京 :人民 卫生出版 社 , 2008: 124~130
(收稿 :2010206217)
? 心电问答 ?
过早搏动的发生机理主要有哪几种 ?
过早搏动的发生机理主要有如下四种 。
① 异位起搏点的自律性短暂性增高 :这可能是由于基本心律中某次兴奋改变了异位起搏点的舒张期 除极坡度 , 并降低了其阈电位的结果 ; 或是由于在病理状态下 , 心肌快反应纤维变成慢反应纤维 , 因而自律性 增高所致 。
② 折返激动 。
③ 并行收缩 。
④ 产生后电位和振荡电位 :心肌动作电位的复极过程中或复极以后 , 膜电位出现平坡或振荡 , 一旦达 到或超过阈电位 , 便可引起一次过早搏动 。
分析过早搏动的心电图时要注意哪些问题 ?
在分析过早搏动的心电图时 , 除注意过早搏动出现的时间 、 形态 、 偶联间期 、 代偿间歇 、 频发性还是偶发 性 、 单源性还是多源性等外 , 尚需注意以下三点 。
① 是否有舒张晚期的过早搏动 。 因为此类过早搏动较易被漏诊 。
② 如提早出现的 QRS 波群之前有明显的 P 波 , 则必须分析各 P -R 间期间的关系 , 以判断过早搏动发 生的部位是房性 、 交接性还是室性 ; 还应注意 T 波的形态 , 看是否有 P ′ 波 重叠于其中 。
③ 过早搏动后的窦性心律是否受到影响 。
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