中华医学会麻醉学分会
肌肉松弛药(肌松药)是作用于神经肌肉接头前膜及后膜(终板)烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神 经肌肉接头后膜受体,阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递,产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加,肌松药应用明显增加。 为了肌松药的合理应用,确保患者安全,特制定肌松药临床合理应用的专家共识。 一、使用肌松药的目的 1、为气管插管提供肌松条件。 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。 二、肌松药的合理选择 (一)置入喉罩或气管插管 1、选用起效快的肌松药,缩短置入喉罩或气管插管时间,维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快是琥珀胆碱,在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应 并严格掌握其禁忌症。 3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 1~2 倍 ED 95,气管插管剂量为 2~3 倍 ED 95,增加剂量可适当缩短 起效时间,但会延长时效及增加不良反应。 4、常用肌松药 ED 95(肌颤搐被抑制达 95%的剂量)和插管剂量后起效时间和临床作用时间见表 1 和表 2。 (二)维持期的肌松药 1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求,决定追加肌松药的时间和剂 量。 2、手术期间多选用中、短时效肌松药,便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环 心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。 3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松,术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药,不提倡持续输注肌松 药,长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔 30min 追加中时效肌松药,60min 追加长时效肌松药,非去 极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/5~1/3,应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。 4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。 5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表 2 和表 3。 (三)ICU 患者应用肌松药 1、ICU 患者应先给予镇静药和镇痛药,调整呼吸机通气模式和参数,如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用 肌松药。在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或颠痫持续状态等痉挛性疾病。 2、ICU 患者应用肌松药主张小剂量间断静注,当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时,肌松药用量比术 中增加。 3、ICU 患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压,减少气压伤。但长期用药可产生耐药性,并可引起严重肌肉 病变(肌肉萎缩和肌肉溶解) ,特别是在合用大剂量激素时,以致脱机困难。 (四)影响 ED95 的因素 1、年龄 不同年龄肌松药的 ED95 有差别(表 1) ,老年患者非去极化肌松药的 ED95 比青壮年患者低。 2、性别 非去极化肌松药的 ED95 女性比男性低。 3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同,与血浆蛋白结合率低的肌松药,游离肌松药分子 增多,该类肌松药 ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者,游离肌松药分子数量增加,肌松作用 增强。 四、肌松药的相互作用 (一)去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱的肌松效应,延缓其起 效时间,缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时,琥珀胆碱剂量需增加 70%,预注间隔时间以 3min 为宜。 2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛,当其作用减弱 时有人试图追加琥珀胆碱,期望获得满意的肌松,以满足关腹的要求,但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于预测 地部分拮抗非去极化肌松药作用后,出现短暂肌松作用,甚至会出现 II 相阻滞。故不提倡此种给药方法,建议继续
用小剂量同种非去极化肌松药。 (二)非去极化肌松药先后使用时的相互作用 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法(Priming Principle)是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药 2~4min 后,可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。 2、 作用消退中的长效肌松药对随后给予的中、 短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性, 后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药 3~5 个半衰期之后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药,再给予 中、短时效肌松药,后者临床作用时间延长。 (三)其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生 物、局麻药、速尿、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂,酸中毒、低钙、低 钾、高镁及重症肌无力,在合用上述药物或有上述病生理情况时,应适当减少肌松药的用量并加强监测。 2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱,碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧 伤,在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。总之,为减少肌松药联合应用出现的复 杂相互作用,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要,恰当地确定剂量和给药时间,始终使用单一的非去极化肌松药;在 合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时,宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。 五、特殊患者肌松药的选择 (一)剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药,防止产妇返流误吸及对新生儿 呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管,待胎儿取出后可给予中时效肌松药。 (二)肝、肾功能衰竭患者 1、肝、肾功能障碍时,由于体内水钠潴留导致分布容积增大,较高的?球蛋白结合了大量的肌松药,血浆胆碱酯酶活 性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松药起效时间延长,初始剂量增加。 2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯 酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长,应延长给药间隔时间。术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反 应近于正常。 3、经 Hofmann 消除(pH 和温度依赖性降解)的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能,在肝、肾功 能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响 Hofmann 消除。阿曲库铵和顺 阿曲库铵必须低温保存,防止降解。 (三)神经肌肉疾病患者 1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、 急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症,这些患者禁用琥珀胆碱。 2、 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感, 肌松作用增强, 作用时间延长, 用药剂量应减少至正常人的 1/10~1/2。 术后确定无肌松药残留作用,通气功能适当后方可停止辅助通气,拔出气管内导管。 3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感,其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非 去极化肌松药,但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。 六、肌松药残留阻滞作用防治 (一)肌松药的残留阻滞作用 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药,并对其药理作用的认识逐步深化,但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生, 严重者可被致残或危及生命。 1、肌松药残留阻滞作用的危害 (1)呼吸肌无力,肺泡有效通气量不足,导致低氧血症和高碳酸血症; (2)咽喉部肌无力,导致上呼吸道梗阻,增加返流误吸的风险; (3)咳嗽无力,无法有效排出气道分泌物,引起术后肺部并发症; (4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制,引发低氧血症。 2、肌松药残留阻滞作用的原因 (1)未针对患者病情特点,合理选用和科学使用肌松药; (2)给予长时效肌松药或多次应用肌松药,术后肌松药阻滞作用仍存在; (3)肌松药肌松作用开始消退,肌力开始恢复时还有 75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据,并存其他影 响因素时,出现肌松阻滞作用;
(4)个体差异,老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长; (5)低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调,延长肌松药的代谢和排泄,乙酰胆碱的合成和释放受损; (6)同时给予与肌松药有协同作用的药物,使肌松药阻滞作用时间异常延长; (7)肝、肾功能受损,使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长; (8)神经肌肉疾病。 3、肌松药残留阻滞作用评估 (1)肌松监测仪 观测刺激尺神经拇内收肌的颤搐反应,如 TOF<0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用;="" (2)临床体征="" ①清醒、呛咳和吞咽反射恢复;="" ②头能持续抬离枕头、腿能抬离床="" 5s="" 以上;="" ③呼吸平稳、呼吸频率="" 10~20bpm、最大吸气压≤-50cmh="" 2o;="" ④petco2="" 和="" paco2≤45mmhg。="" 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。="" 4、肌松药残留阻滞作用的预防="" (1)根据患者状态和手术需要,合理选择和使用肌松药(见肌松药的合理选择和肌松药相互作用)="" ;="" (2)改善患者全身情况,维持电解质正常和酸碱平衡;="" (3)拮抗肌松药的残留阻滞作用="" 术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退,应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗;="" (4)拔除气管内导管后,应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧="" 合状态,至少="" 30min,确保患者安全。="" (二)肌松药残留阻滞作用的拮抗="" 1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的治疗并无特异的琥珀胆碱拮抗药。反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟="" 时,应进行有效地辅助通气或控制通气,直至自主呼吸恢复正常。同时应改善患者全身情况,纠正电解质与酸碱紊乱,="" 尤其是纠正低血钾,给予钙剂和利尿剂,维持循环稳定;对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。="" 2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗="" (1)拮抗药---胆碱酯酶抑制剂="" 胆碱酯酶抑制剂---新斯的明---抑制乙酰胆碱酯酶,增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度,竞争性拮抗非去极化肌松="" 药的残留阻滞作用;但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的="" 不利影响,因此,须同时给予阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。="" ①="" 拮抗时机="" tof="" 出现="" 2="" 个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;="" ②="" 拮抗药剂量="" 新斯的明静注="" 0.04mg~0.07mg/kg,总量不应超过="" 5mg。新斯的明起效时间="" 4~5min,达峰时间="" 7~11min,作用持续时间="" 2~4h。用量偏小,难以达到满意的拮抗效果,肌力恢复不充分。新斯的明的拮抗作用有封顶效应,如果已达到最大剂="" 量,拮抗效果仍不明显时,不能够再给予拮抗药,应进行有效人工通气,认真分析影响肌松药拮抗效果的原因,采取="" 必要的措施。="" 须同一注射器给予阿托品,="" 阿托品的剂量一般为新斯的明的半量,="" 需根据患者的心率调整阿托品的剂量。="" 静注阿托品后="" 1min="" 起效,作用持续时间="" 4h,故给予拮抗药后患者心率通常会增快。="" (2)拮抗药使用注意事项="" 1="" 下列情况下禁用或慎用新斯的明:支气管哮喘;心律失常、心动过缓,尤其是房室传导阻滞,心肌缺血、瓣膜严重狭="" 窄;机械性肠梗阻、尿路感染或尿路梗阻;孕妇;对溴化物过敏等;="" 2="" 下列情况下禁用或慎用阿托品:婴幼儿,特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿;心脏疾病,特别是心律失常,充血性心="" 力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄;返流性食管炎、食管与胃的运动减弱;青光眼;溃疡性结肠炎;前列腺肥大及尿路阻="" 塞性疾患;="" 3="" 酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者,新斯的明肌松残留作用的拮抗并不理想;="" 4="" 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好;="" 5="" 胆碱酯酶抑制剂拮抗长效肌松药残留阻滞作用,肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中、短时效肌松药多,给予拮抗="" 药后须严密监测患者的肌力恢复情况,严防出现再箭毒化;="" 6="" 凡禁用拮抗药患者,须进行有效人工通气,直至自主呼吸满意恢复。="" 七、肌力监测="" (一)应注意骨骼肌收缩力监测患者="" 1、术中多次给予大剂量非去极化肌松药。="">0.9>
3、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术。 4、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡等体弱。 5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退。 (二)神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式 临床常用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药肌松作用起效、维持和消退情况。神经刺激的模式有单次颤搐 刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激,强直刺激后计数主要监测深度阻滞,四个成串刺 激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。 八、肌松药不良反应的防治 1、琥珀胆碱的主要不良反应防治 (1)心律紊乱 可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律,可预防性的静脉给予阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱; (2)肌束震颤 预先给予小剂量的非去极化肌松药; (3)高钾血症 烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高。高钾血症及上述患者 禁用琥珀胆碱; (4)眼内压、颅内压、胃内压升高 闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱; (5)恶性高热 恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱。 2、非去极化肌松药常见不良反应防治 阿曲库铵大剂量及快速注射时,引起组胺释放,可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不适宜超过 3 倍 ED 95,且应分次、缓慢静注。国外文献报道肌松药过敏反应较高,但国内文献报道甚少。对一种肌松药过敏的患者有 可能亦对另一种肌松药产生过敏。 九、肌松药临床应用的注意事项 1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。 2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备,术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退,呼吸功能恢复正常。 3、高度重视术后肌松药残留肌松作用,术毕无明确指证表明肌松作用已消退应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。 4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药,其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道 管理专家共识》 。 附件 新生儿 琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 0.625 0.226
表 1、常用肌松药的 ED95 (mg/kg)
婴 儿 0.729 0.226 0.043 0.225 0.048 0.035 儿 童 0.423 0.316 0.047 0.402 0.081 0.048 临床作用时间(min) 10~12 40~50 50~60 40~60 40~60 80~100 成 人 0.3 0.25 0.05 0.3 0.05 0.05 追加剂量(mg/kg) -----0.10~0.20 0.05~0.1 0.15~0.2 0.01~0.04 0.01~0.05
0.047
表 2、
肌松药 琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 插管剂量(mg/kg) 1.0~1.5 0.5 0.15 0.6 0.1 0.1 肌松药 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵
常用肌松药剂量和时效
起效(min) 0.75~1 2~4 2~4 1~1.5 2~3 2~4
表 3. 常用非去极化肌松药持续输注速率
持续输注速率(mg/kg·h ) 0.3~0.6 0.1~0.15 0.3~0.6 0.06~0.1
肌松药合理使用专家共识2009
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)
中华医学会麻醉学分会
肌肉松弛药(肌松药)是作用于神经肌肉接头前膜及后膜(终板)烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体,阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递,产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加,肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用,确保患者安全,特制定肌松药临床合理应用的专家共识。
一、使用肌松药的目的
1、为气管插管提供肌松条件。
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。
二、肌松药的合理选择
(一)置入喉罩或气管插管
1、选用起效快的肌松药,缩短置入喉罩或气管插管时间,维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。
2、起效最快是琥珀胆碱,在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。
3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为1~2倍ED 95,气管插管剂量为2~
3倍ED 95,增加剂量可适当缩短起效时间,但会延长时效及增加不良反应。
4、常用肌松药ED 95(肌颤搐被抑制达95%的剂量)和插管剂量后起效时间和临床作用时间见表1和表2。
(二)维持期的肌松药
1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求,决定追加肌松药的时间和剂量。
2、手术期间多选用中、短时效肌松药,便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气
的患者可选用长时效肌松药。
3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松,术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药,不提倡持续输注肌松药,长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔30min 追加中时效肌松药,60min 追加长时效肌松药,非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5~1/3,应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。
4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。
5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表2和表3。
(三)ICU 患者应用肌松药
1、ICU 患者应先给予镇静药和镇痛药,调整呼吸机通气模式和参数,如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或颠痫持续状态等痉挛性疾病。
2、ICU 患者应用肌松药主张小剂量间断静注,当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时,肌松药用量比术中增加。
3、ICU 患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压,减少气压伤。但长期用药可产生耐药性,并可引起严重肌肉病变(肌肉萎缩和肌肉溶解),特别是在合用大剂量激素时,以致脱机困难。
(四)影响ED 95的因素
1、年龄 不同年龄肌松药的ED 95有差别(表1),老年患者非去极化肌松药的ED 95比青壮年患者低。
2、性别 非去极化肌松药的ED 95女性比男性低。
3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同,与血浆蛋白结合率低的肌松药,游离肌松药分子增多,该类肌松药ED 95低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者,游离肌松药分子数量增加,肌松作用增强。
四、肌松药的相互作用
(一)去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响
临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐,
但会削弱琥珀胆碱的肌松效应,延缓其起效时间,缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时,琥珀胆碱剂量需增加70%,预注间隔时间以3min 为宜。
2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响
术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛,当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱,期望获得满意的肌松,以满足关腹的要求,但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后,出现短暂肌松作用,甚至会出现II 相阻滞。故不提倡此种给药方法,建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。
(二)非去极化肌松药先后使用时的相互作用
1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药
预注法(Priming Principle)是先静注1/10插管剂量的非去极化肌松药2~4min后,可以使再静注9/10插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。
2、作用消退中的长效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响 先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性,后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药3~5个半衰期之后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药,再给予中、短时效肌松药,后者临床作用时间延长。
(三)其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响
1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态
卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂,酸中毒、低钙、低钾、高镁及重症肌无力,在合用上述药物或有上述病生理情况时,应适当减少肌松药的用量并加强监测。
2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱,碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤,在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。
总之,为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要,恰当地确定剂量和给药时间,始终使用单一的非去极化肌松药;在
合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时,宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。
五、特殊患者肌松药的选择
(一)剖宫产孕妇
肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药,防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管,待胎儿取出后可给予中时效肌松药。
(二)肝、肾功能衰竭患者
1、肝、肾功能障碍时,由于体内水钠潴留导致分布容积增大,较高的γ球蛋白结合了大量的肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松药起效时间延长,初始剂量增加。
2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长,应延长给药间隔时间。术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常。
3、经Hofmann 消除(pH 和温度依赖性降解)的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能,在肝、肾功能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann 消除。阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存,防止降解。
(三)神经肌肉疾病患者
1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症,这些患者禁用琥珀胆碱。
2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感,肌松作用增强,作用时间延长,用药剂量应减少至正常人的1/10~1/2。术后确定无肌松药残留作用,通气功能适当后方可停止辅助通气,拔出气管内导管。
3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感,其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非去极化肌松药,但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。
六、肌松药残留阻滞作用防治
(一)肌松药的残留阻滞作用
尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药,并对其药理作用的认识逐步深化,但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生,严重者可被致残或危及生命。
1、肌松药残留阻滞作用的危害
(1)呼吸肌无力,肺泡有效通气量不足,导致低氧血症和高碳酸血症;
(2)咽喉部肌无力,导致上呼吸道梗阻,增加返流误吸的风险;
(3)咳嗽无力,无法有效排出气道分泌物,引起术后肺部并发症;
(4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制,引发低氧血症。
2、肌松药残留阻滞作用的原因
(1)未针对患者病情特点,合理选用和科学使用肌松药;
(2)给予长时效肌松药或多次应用肌松药,术后肌松药阻滞作用仍存在;
(3)肌松药肌松作用开始消退,肌力开始恢复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据,并存其他影响因素时,出现肌松阻滞作用;
(4)个体差异,老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长;
(5)低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调,延长肌松药的代谢和排泄,乙酰胆碱的合成和释放受损;
(6)同时给予与肌松药有协同作用的药物,使肌松药阻滞作用时间异常延长;
(7)肝、肾功能受损,使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长;
(8)神经肌肉疾病。
3、肌松药残留阻滞作用评估
(1)肌松监测仪
观测刺激尺神经拇内收肌的颤搐反应,如TOF<>
(2)临床体征
①清醒、呛咳和吞咽反射恢复;
②头能持续抬离枕头、腿能抬离床5s 以上;
③呼吸平稳、呼吸频率10~20bpm、最大吸气压≤-50cmH 2O ;
④PetCO 2和PaCO 2≤45mmHg 。
上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。
4、肌松药残留阻滞作用的预防
(1)根据患者状态和手术需要,合理选择和使用肌松药(见肌松药的合理选择和肌松药相互作用);
(2)改善患者全身情况,维持电解质正常和酸碱平衡;
(3)拮抗肌松药的残留阻滞作用
术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退,应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗;
(4)拔除气管内导管后,应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态,至少30min,确保患者安全。
(二)肌松药残留阻滞作用的拮抗
1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的治疗
并无特异的琥珀胆碱拮抗药。反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时,应进行有效地辅助通气或控制通气,直至自主呼吸恢复正常。同时应改善患者全身情况,纠正电解质与酸碱紊乱,尤其是纠正低血钾,给予钙剂和利尿剂,维持循环稳定;对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。
2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗
(1)拮抗药---胆碱酯酶抑制剂
胆碱酯酶抑制剂---新斯的明---抑制乙酰胆碱酯酶,增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度,竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用;但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响,因此,须同时给予阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。
① 拮抗时机
TOF 出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;
② 拮抗药剂量
新斯的明静注0.04mg ~0.07mg/kg,总量不应超过5mg 。新斯的明起效时间
2min ,达峰时间7~15min,作用持续时间2h 。用量偏小,难以达到满意的拮抗效果,肌力恢复不充分。新斯的明的拮抗作用有封顶效应,如果已达到最大剂量,拮抗效果仍不明显时,不能够再给予拮抗药,应进行有效人工通气,认真分析影响肌松药拮抗效果的原因,采取必要的措施。
须同一注射器给予阿托品,阿托品的剂量一般为新斯的明的半量,需根据患者的心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后1min 起效,达峰时间12~16min,作用持续时间4~6h,故给予拮抗药后患者心率通常会增快。
(2)拮抗药使用注意事项
1下列情况下禁用或慎用新斯的明:支气管哮喘;心律失常、心动过缓,尤其是房室传导阻滞,心肌缺血、瓣膜严重狭窄;机械性肠梗阻、尿路感染或尿路梗阻;孕妇;对溴化物过敏等;
d 下列情况下禁用或慎用阿托品:婴幼儿,特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿;心脏疾病,特别是心律失常,充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄;返流性食管炎、食管与胃的运动减弱;青光眼;溃疡性结肠炎;前列腺肥大及尿路阻塞性疾患;
3酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者,新斯的明肌松残留作用的拮抗并不理想;
4婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好;
5胆碱酯酶抑制剂拮抗长效肌松药残留阻滞作用,肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中、短时效肌松药多,给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况,严防出现再箭毒化;
6凡禁用拮抗药患者,须进行有效人工通气,直至自主呼吸满意恢复。
七、肌力监测
(一)应注意骨骼肌收缩力监测患者
1、术中多次给予大剂量非去极化肌松药。
2、肝、肾疾患及重症肌无力。
3、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术。
4、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡等体弱。
5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退。
(二)神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式
临床常用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药肌松作用起效、维持和消退情况。神经刺激的模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激,强直刺激后计数主要监测深度阻滞,四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。
八、肌松药不良反应的防治
1、琥珀胆碱的主要不良反应防治
(1)心律紊乱
可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律,可预防性的静脉给予阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱;
(2)肌束震颤
预先给予小剂量的非去极化肌松药;
(3)高钾血症
烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高。高钾血症及上述患者禁用琥珀胆碱;
(4)眼内压、颅内压、胃内压升高
闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱;
(5)恶性高热
恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱。
2、非去极化肌松药常见不良反应防治
阿曲库铵大剂量及快速注射时,引起组胺释放,可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不适宜超过3倍ED 95,且应分次、缓慢静注。
国外文献报道肌松药过敏反应较高,但国内文献报道甚少。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。
九、肌松药临床应用的注意事项
1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。
2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备,术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退,呼吸功能恢复正常。
3、高度重视术后肌松药残留肌松作用,术毕无明确指证表明肌松作用已消
退应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。
4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药,其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》。
附件
表1、常用肌松药的ED 95 (mg/kg)
新生儿 婴 儿 儿 童 成人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25 顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵 0.035 0.048 0.05
表2、 常用肌松药剂量和时效
肌松药 插管剂量(mg/kg) 起效(min ) 临床作用时间(min ) 追加剂量(mg/kg) 琥珀胆碱 1.0~1.5 0.75~1 10~12 ------
阿曲库铵 0.5 2~4 40~50 0.10~0.20 顺阿曲库铵 0.15 2~4 50~60 0.05~0.1 罗库溴铵 0.6 1~1.5 40~60 0.15~0.2 维库溴铵 0.1 2~3 40~60 0.01~0.04 哌库溴铵 0.1 2~4 80~100 0.01~0.05
表3. 常用非去极化肌松药持续输注速率
肌松药 持续输注速率(mg·kg-1·h-1)
阿曲库铵 0.3~0.6
顺阿曲库铵 0.1~0.15
罗库溴铵 0.3~0.6
维库溴铵 0.06~0.1
专家组成员:欧阳葆怡(执笔) 杭燕南(执笔) 吴新民 庄心良 叶铁虎 闻大翔 俞卫锋 徐世元 王俊科 连庆泉 郭曲练 王焱林 刘 斌
胆管癌外科专家诊疗共识解读
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临床外科杂志2015年1月第23卷第1期 J Clin Surg ,January 2015,Vol. 23,No. 1
·专家论坛·
胆管癌外科专家诊疗共识解读
黄志勇 张尊义
[关键词] 胆管癌; 诊断; 治疗
[中图分类号]R735. 8 [文献标识码]C [DOI ]10. 3969/j. issn. 1005-6483. 2015. 01. 003
2010 胆管癌统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤。
cancer 年,肝内胆管癌自肝癌中划分出来。这样,,AJCC 美国癌症联合会)制定第七版肝脏肿瘤的(American joint TNM committee on
胆管癌就包括分期时,将肝内胆管癌和肝外胆管癌两个部分。针对这一变化,
制定新的适应我国国情的胆管癌诊疗共识具有重要现实意义。2013年初,在陈孝平教授的倡导下,国际肝胆胰协会中国分会组织国内部分肝胆外科专家在武汉召开了胆管癌诊疗共识会,随后又反复讨论与交流,确定了胆管癌诊疗共识的主要内容。2014年初,国际肝胆胰协会中国分会2013版胆管癌外科专家诊疗共识
正式发表[1,2]
。本文主要对2013版胆管癌外科专家
诊疗共识中提出的胆管癌的发病原因、病理分型、诊断方法、肿瘤分期和规范化治疗五个方面进行解读。
目前胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道高龄、胆管结石、原发性硬化型胆管炎、病毒性肝炎、肝硬
化等可能为胆管癌发病的危险因素[3]。
胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌,其中肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。根据肿瘤的大体观,肝内胆管癌分为肿块型、管周浸润型和管内生长型;而肝外胆管癌则分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。根据肿瘤的组织学特点,肝内胆管癌可为腺癌、腺鳞癌、鳞癌或黏液表皮样癌等;而肝外胆管癌可为腺癌、黏液腺癌或透明细胞腺癌等。肝内胆管癌和肝外胆管癌均以腺癌最为常见。
因肿瘤部位及大小不同,胆管癌的临床表现并不完全一致。肝门部或肝外胆管癌的患者,多出现黄疸。随着梗阻程度加重,黄疸可逐渐加重并伴有大便色浅、尿色深黄及皮肤瘙痒等症状。而肝内胆管癌患者早期通常没有特殊的临床表现,随着病情的进展,可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心等症状,黄疸较为少见,右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。
血液检查主要包括肝功能检查及肿瘤标志物。胆
作者单位:430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心
道梗阻时,总胆红素及直接胆红素水平、碱性磷酸酶和γ-GT 可显著升高。随着胆管癌的进一步发展,
患者可伴有脂溶性维生素吸收减少,凝血酶原时间延长,血清白蛋白水平下降。胆管癌目前没有特异性肿瘤标志
物,CA19-9、CA-125和CEA 有一定的诊断价值[4,5]。
约85%的患者可伴有CA19-9升高,但其他原因引起的胆道梗阻也可以导致CA19-9升高。但行胆道减压后,
CA19-9水平持续升高,提示胆管癌可能性较大。影像学检查是目前胆管癌的主要诊断手段。超声、CT 、MRI 、超声内镜、PET-CT 等都有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。超声是诊断胆管癌的首选方法,其优势在于能够鉴别结石和肿块、判断胆管周围组织及门静脉是否受到侵犯,同时根据肝内外胆管是否扩张判断梗阻部位并引导经皮肝穿刺胆道引流。高分辨率螺旋CT 能显示肝内胆管癌的特有征象、扩张的胆管和肿大的淋巴结,但对于胆管癌的范围判断通常不够理想。MRI 是诊断胆管癌的最佳方法,它能清楚地显示肝脏和胆管的解剖和肿瘤范围,判断是否有肝脏转移。MRCP 可较好地显示胆道分支,反映胆管的受累范围。MRI 血管成像可明确肝门部血管受累的情况。若肿瘤位于远端肝外胆管,超声内镜能更好的观察肿瘤、局部淋巴结及血管受侵情况,并可引导细针对可疑病灶行穿刺活检以明确诊断。ERCP 和PTC 对胆管癌的诊断各有优缺点。ERCP 适用于了解梗阻部位以下的胆道情况,而PTC 则适用于了解梗阻部位以上的胆道情况。两者均可取胆汁样本作细胞学检查,然而阳性率仅为30%左右,细胞学阴性并不能排除肿瘤。
胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗有着十分重要的意义。由于活检有引起肿瘤种植的风险,对可根治性切除的患者,一般不推荐术前穿刺活检。术后病理诊断报告应包括淋巴结转移、神经组织和微血管侵犯、肝内卫星灶、手术切缘、组织学类型和分级等重要信息,有利于判断预后及制定个体化术后治疗方案。胆管癌的病理分型主要以腺癌为主,诊断时需要与假
临床外科杂志2015年1月第23卷第1期 J Clin Surg ,January 2015,Vol. 23,No. 1
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腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等相鉴别。
胆管癌外科诊疗专家共识中对胆管癌的分期采用的是AJCC 第七版TNM 分期,即对胆管癌按肝内胆管癌、肝门部胆管癌以及远端胆管癌三种不同类别的肿瘤分别按第七版TNM 分期系统进行分期。针对肝门部胆管癌的临床分型则采用Bismuth-Corlette 分型。
手术切除是治疗胆管癌的唯一根治性手段。只要患者全身情况能够耐受手术、无远处转移,均应积极争取根治性切除。手术治疗的疗效与手术切缘、血管侵犯和淋巴结转移有密切联系。对不能行根治性切除的放化疗联合治疗。对术前伴有CA19-9升高的患者,术后可定期复查CA19-9水平;每2~3个月做一次影像学评估,至少持续2年。对根治性切除(R0)的患者2年内定期复查。术后无需特殊治疗,
传统观点认为,对胆管癌患者实施肝移植术后复发率高、长期生存率低。近年研究表明,术前新辅助化疗可显著提高肝移植术对胆管癌的长期生存率,可使胆管癌患者肝移植术后的5年无瘤生存率达到65%。但对肿瘤直径大于3cm 、伴有远处转移、经腹膜肿瘤穿刺活检及既往有恶性肿瘤病史的患者,其长期生存
患者,采用新的术前辅助化疗方案,有可能使少数无法行根治性切除的病人的肿瘤降期至可进行根治性切除。
对于胆管癌外科治疗的术式及术前术后的处理方法,如术前胆道引流、术前门静脉栓塞、肝切除范围、淋巴结清扫范围、手术前后辅助化疗的作用及肝移植治
疗胆管癌的价值等,目前仍存在一些争议[6-7]。国际肝
胆胰协会中国分会2013年版胆管癌外科专家诊疗共识基于肿瘤的TNM 分期分别对肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌提出了相应的手术适应证及手术基本原则。对于肝内胆管癌原则上应行解剖性肝切除,一并切除受侵犯的血管或者脏器,同时根据术中情况判断或淋巴结快速活检的结果决定淋巴结清扫的范围。对肝门部胆管癌,根据TNM 分期决定手术的基本原则,同时根据Bismuth-Corlette 分型确定肝切除的范围。对于远端胆管癌,根据TNM 分期确定手术基本原则。对0-ⅠB 期肿瘤,肿瘤位于胆总管上中段时,行单纯胆管切除;若肿瘤位于胆总管远端,则行胰十二指肠切除术。对ⅡA 期肿瘤,行胆管癌联合临近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术。对ⅡB 期肿瘤位于胆总管上中段时,行胆管癌切除+淋巴结清扫术;肿瘤位于胆总管远端时,行胰十二指肠切除术+淋巴结清扫。对于Ⅲ期-Ⅳ期肿瘤,宜采取非手术治疗。
由于术前胆道引流可能增加感染和手术风险,因此不推荐胆管癌术前常规行胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎,或者术前胆红素水平>200μmol /L 且需大范围切除肝脏的患者应行胆道引流。此外,对需行半肝切除以上或者残肝功能估计不能代偿的患者,85可考虑在术前行健侧胆道引流使总胆红素降低至
组织增生,μmol /L 后,2~采用患侧肝门静脉栓塞术以促进健侧肝3周后再评估手术切除的安全性。鉴于胆管癌术后的高复发率,共识中明确提出了术后随访及治疗措施的建议。对于术后病检为切缘阳性(R1)或者局部病灶残余(R2)的患者,术后应采用射频消融、微波固化、吉西他滨联合铂类药物治疗或者
率显著降低[8,9]
。
对于不符合根治性切除标准的胆管癌患者,姑息性切除的价值并没有证据支持。对肿瘤不能切除者,可置入胆道支架、经皮胆道引流或者外科搭桥引流使胆管充分引流以缓解胆道梗阻的症状。外科搭桥引流术并不优于支架置入。
过去认为传统化疗对胆管癌的治疗意义不大。但是,近年来的临床随机对照研究结果表明,对不能手术切除或者伴有转移的进展期胆管可行吉西他滨联合铂类药物和/或替吉奥治疗,有可能使肿瘤降期获得手术切除的机会或延长晚期患者的生存期。靶向治疗药物的有效性还有待于大样本前瞻性随机对照临床试验的
证实[10-11]。目前没有研究表明常规放疗对无法手术
的患者有明显的疗效。因此共识中并不推荐对不能手术切除的胆管癌患者行胆管支架置入加外照射疗效。外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血可能有益。
综上所述,胆管癌外科专家诊疗共识(2013版)在胆管癌的危险因素、病理分型、肿瘤分期、诊断和治疗等方面提出了较为详细的初步指导意见。虽然该版共识还存在许多不足之处,如肝门部胆管癌的肝切除范围、化疗对胆管癌的疗效以及肝移植应用价值等方面目前还存在争议,但该共识的发布对规范和统一我国胆管癌的诊治必将起到积极的推动作用。我们相信,随着现代医学科技的不断发展和我国胆管癌诊治水平的不断提高,胆管癌外科专家共识也将在临床实践中不断完善,促进我国胆管癌的诊治水平的进一步提高。
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一例三病灶同时性多原发大肠癌
涂德华 陈平 石磊
R735. 3+4 [文献标识码]D [DOI ]10. 3969/j. issn. 1005-6483. 2015. 01. 年余” 患者,
,于2014男,因年“1间断性血便伴腹泻月12日住入我院胃1肠外科。电子结肠镜示:距肛门14cm 处可见不规则隆起,约4. 0cm ? 3. 5cm ,黏膜破坏,表面附着污秽物,组织脆,触之易出血。管腔狭窄,镜身不能通过。内镜诊断:乙状结肠癌伴狭窄。病理示:乙状结肠腺癌。全腹部CT 增强示:横结肠占位,结肠肝曲肠套叠;乙状结肠、直肠上段占位。盆腔内、结肠肝曲周围及肠系膜根部多发肿大淋巴。否认既往史家族史,完善相关检查后于2014年1月16日全麻下行手术治疗。术中发现(图1)腹内少量腹水,升结肠扪及约6cm ?
4成肠套叠呈结肠结肠型,cm 大小的肿块,已浸润至浆膜层,近端小肠水肿并形扩张,近肝曲扪及约8cm ? 6cm 大小的肿块,已浸润至浆膜层,肠腔已狭窄,腹膜反折处上3cm 直肠,扪及大小约图1 术中切除乙状结肠大体观10腔已梗阻,cm ? 6cm 近端结肠扩张水肿,的肿块,侵犯肠壁全层,肠系膜内肠上皮呈弥散状分布,侵及全层,脉管内未扪及淋巴结肿大。盆腔、肝脏、胃、腹壁见明确癌栓。病理诊断:(右半结肠均结等未扪及转移性结节。行右半结肠根治肠切缘6cm )蕈伞型腺癌Ⅱ级,侵及全术+直肠癌根治术Dixon 式。术后病层。(右半结肠均结肠切缘17cm )蕈伞理示:右半结肠:异型腺上皮呈弥散状、型腺癌Ⅱ级,小灶区示黏液腺癌,侵及全筛状分布,侵及全层达壁外纤维脂肪组层达壁外纤维脂肪组织,脉管内未见明织,脉管内未见明确癌栓。直肠:异型腺
确癌栓。上、下切缘均未见癌组织。肠壁外淋巴结21枚,均未见癌转移。(阑作者单位:225001 江苏省苏北人民医院尾)急性单纯性阑尾炎,未见癌浸润。普通外科
(直肠)溃疡型腺癌Ⅱ级,侵及全层,脉管com
通信作者:陈平,Email :Chen86ky @126.
内未见明确癌栓。上、下切缘均未见癌组织。肠壁外淋巴结14枚,均未见癌转
(收稿日期:2015-01-03)
·短篇报道·
004移。患者术后常规支持治疗,给予人血白蛋白纠正低蛋白血症,12d 康复出院。
讨论 我们应提高对同时性多原发大肠癌的警惕性,并且与结肠癌广泛转移鉴别;对于疑似患者,不可单纯认定为广泛转移而延误治疗机会;应及时给予钡灌肠造影、纤维结肠镜检查、CT 全腹部增强等检查。对于疑似同时性多原发大肠癌应仔细全面探查;对于术中探查发现的新病灶,如不能确诊为癌,应送检术中冰冻切片。条件允许的情况下,应行术中肠镜协助诊断。对于同时性多原发大肠癌的外科治疗国际上并没有统一的标准,以往认为应全结肠或次结肠切除。我们认为,同时性多原发大肠癌并没有固定的手术模式,应根据肿瘤位置、间距、范围大小及患者年龄、基础状况等
综合考虑。除对手术的安全性考虑外,应以尽量保留患者肠道功能为原则,不可盲目扩大切除范围。
本例患者的诊治特点在于并没有按照以往的手术方式行结肠次全切手术,而是行右半结肠根治术+直肠癌根治术吻合口瘘的机会,Dixon 式,术后2个吻合口,但康复后患者生存质虽然增加了
量高,保留了部分结肠的功能,患者术后无腹泻等术后并发症。
涂德华(1988-),男,硕士。
(收稿日期:2014-07-01)
[中图分类号][作者简介]
剖宫产手术的专家共识(2014)解读
剖宫产手术的专家共识(2014)解读
为规范剖宫产手术,进一步完善剖宫产手术指征,术前准备,手术步骤及术后管理,参考英国、美国等国家剖宫产指南,并结合中国现状制定了我国“剖宫产手术的专家共识”。
一、剖宫产手术指征:
是指不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。
1、胎儿窘迫:指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。
2、头盆不称:绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。
3、瘢痕子宫:二次及以上剖宫产术后再妊娠者;既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。
4、胎位异常:胎儿横位或初产足月单胎臀位(估计胎儿体重大于3500g 者)、足先露。
5、前置胎盘及前置血管:胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6、双胎(多胎)妊娠:第一个胎儿为非头位;复杂性双胎妊娠;连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。
7、脐带脱垂:胎儿有存活可能者,评估不能迅速经阴道分娩。
8、胎盘早剥:胎儿有存活可能,应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿,重点胎盘早剥,胎儿已死亡,也应行急诊剖宫产术。
9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、重型ICP 等情况不能承受阴道分娩者。
10、糖尿病孕妇,估计胎儿体重>4250g 者。
11、母亲要求的剖宫产(CDMR ):ACOG 将其定义为足月单胎,无医学指征因孕妇要求的剖宫产术:1)孕妇个人要求不是剖宫产的指征,如有其它特殊原因须讨论,并记录。2)告知剖宫产与阴道分娩利弊和风险,并记录。3)医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产要求;但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。
二、剖宫产手术的时机:
1、除以上的情况,择期剖宫产不建议在妊娠39周前实施。
2、急诊剖宫产术:指威胁到母儿生命的紧急状态下的剖宫产手术。
1)争取在最短的时间内结束分娩
2)需要产妇与家属的配合
3)新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通
三、剖宫产手术的术前准备
(一)术前谈话(重要性)
……产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局,对CDMR 更应解释清楚。
1、剖宫产手术的指征和必要性
2、手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症
3、签署知情同意书,夫妻双方及主管医师签名
(二)术前准备
1、术前应具备必要化验检查项目
2、酌情备皮
3、留置导尿管
4、备血
5、抗菌药物使用
四、子宫下段剖宫产手术重要步骤
1、腹壁切口的选择:腹壁横切口/腹壁纵切口
在条件允许的前提下应征求孕妇意见,告知腹壁横切口与纵切口的优缺点,由孕妇自主选择 腹壁Pfannenstiel 切口:是最常见的切口(84%):于耻骨联合上2指处,即阴毛线水平或稍下方横行切开皮肤(低位横向切口/低位纵向切口/经典切口)
1)传统:切开反折腹膜下推膀胱是标准剖宫产手术操作的一部分
2)优点:抗生素使用之前,其初衷是通过打开反折腹膜并缝合以减少宫内感染播散进入腹腔
3)安全:使手术者能有较大的区域进入子宫下段而使膀胱损伤的风险最小
建议:在择期剖宫产手术中省略下推膀胱并不增加围手术的并发症的发生,如:膀胱损伤,反而缩短了切皮至分娩的时间;但专家建议在极度早产和临产后的急诊剖宫产中应下推膀胱。
2、子宫切口的选择:
子宫下段中上1/3横切口,长约10cm ,钝性分离打开子宫;前置胎盘或胎盘植入者应避开胎盘附着部位;瘢痕子宫应取原切口上2cm ,延长切口选择锐性(组织剪)分离
3、胎盘娩出方式:
1)建议控制性持续牵拉胎盘(减少出血量和子宫内膜炎风险)
2)不建议胎儿娩出后立即取出胎盘(除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离迹象)
五、闭合
1、子宫闭合 目标:使出血量少,使子宫肌层最厚
1)应考虑的因素:近期:失血
手术时间
感染
远期:月经过多
粘连形成
瘢痕缺陷(憩室)
异位瘢痕妊娠
胎盘植入/前置胎盘
子宫破裂
2)影响临床结果的几个方面:
A 、层次数:单层闭合未提供显著的近期效益;单层闭合与较大的膀胱粘连风险有关(在一项对127例接受再次剖宫产妇女的研究中,与双层闭合相比,单层闭合发生膀胱粘连的风险增加了7倍);双层闭合可改变瘢痕质量:可显著增加子宫肌层厚度,可减少瘢痕缺陷,使较少的妇女拥有子宫“窗口”
B 、锁边缝合或非锁边缝合:与双层闭合相比,单层锁边缝合增加了子宫破裂的风险 非锁边缝合可在兼顾安全性的情况下,缩短手术时间 单纯缝合可以减少子宫壁憩室的厚度和瘢痕弱化率
C 、蜕膜的包含或排除:闭合时包含蜕膜使78%的患者子宫愈合不良
单层闭合:不包含蜕膜使得瘢痕质量良好
双层闭合:另行闭合蜕膜使得瘢痕缺陷较少
D 、连续缝合或间断缝合:连续缝合节省手术时间,且可减少失血量
临床数据提示,选择连续缝合技术闭合子宫
E 、缝合材料的选择:使用羊肠线,可产生较高的子宫破裂发生率,使得子宫肌层较薄 首先合成可吸收缝合材料
建议选择具有抑菌涂层的可吸收缝合材料
结论:
2、腹膜闭合
剖宫产术中是否闭合脏层和壁层腹膜是个高度争议的问题,循证医学的结果并不一致;传统观点认为闭合腹膜可以恢复解剖关系,重建解剖屏障,减少感染风险,减少出血以及减少粘连形成。
RCOG (2002年)建议在手术中脏层和壁层腹膜均不应被闭合,认为基于现有证据可以减少近期手术并发症风险,缩短手术时间,减少术后感染、缩短术后住院时间,但是由于证据不足,很多产科医生并未接纳这一建议,仍然选择闭合腹膜。
闭合腹膜的材料和方法:
应用0号带有抑菌涂层的可吸收线,连续非锁边缝合是闭合腹膜的主要方法;
3、筋膜闭合
连续非锁边缝合速度比连续锁边缝合和间断缝合快,与连续锁边缝合比较,缝合组织少,张力小;
连续非锁边缝合较好的张力分布,使闭合能拥有较小的张力,缝合张力过大会降低胶原含量,并进而降低伤口的抗张程度。所以闭合筋膜的缝合目标是对合,不宜过紧,以免引起组织绞窄。
4、皮肤缝合
1)一般缝合原则:用可吸收线缝合脂肪,防止出现死腔;用不可吸收缝合或可吸收缝线对皮肤进行缝合
2)影响伤口愈合的因素:
皮肤切口选择——顺皮纹
切口张力——减张缝合
缝合材料——异物反应
组织损伤程度——无创伤操作
患者的全身状况
局部的血运状况
体质
六、剖宫产术后管理
1、术后常规监测:生命体征监测(心率、呼吸、血压)
术后两小时每30分钟观察一次
此后每小时观察1次直到病情稳定
2、进食进水时机:根据麻醉方法酌情选择进食及进水时机
3、尿管拔除时机:剖宫产术后次日酌情拔除尿管
4、术后疼痛管理:术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵可缓解剖宫产术后疼痛
5、术后使用缩宫素
6、常规复查血常规,酌情复查尿常规
7、出院标准:1)一般状况良好,体温正常
2)血、尿常规基本正常
3)切口愈合良好
4)子宫复旧良好,恶露正常
应用“共识”,宣传“共识”,完善“共识”
降低剖宫产率,保护医生,母儿安全
“严重创伤输血专家共识”解读
生堡剑鱼苤查!!!!生!旦箍!!鲞筮!翅鱼!垫』!!型坐!:垒!趔堕垫!!:!!!:!!:塑!:!
?规范与指南?
“严重创伤输血专家共识"解读
文爱清蒋建新
世界卫生组织预测,到2020年创伤将上升至死亡原因的第二位,仅次于肿瘤u-2J。虽然损伤控制外科、限制性液体复苏等新技术的发展在一定程度
上提高了严重创伤患者的生存率旧。4o,但创伤患者
常因大量失血而需要输血治疗。创伤并发的凝血功
能障碍、大量输血并发症及血液资源短缺等要求临床医师对严重创伤患者的合理安全输血必须要有足够的认识。本期刊出了国家“十二五”科技支撑计
划“创伤和重症急救技术研究”资助的专家组成员发布的主要针对成年人的“严重创伤输血专家共
识”(下称共识)。该共识在依据国内相关法规基础
上,借鉴了国内外输血研究进展‘5-8],同时也结合了
我院创伤输血救治实践。共识强调,对于创伤大量
出血患者,应当重视早期预防凝血功能障碍,提出将
血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)用于指导输血管理、紧急情况下15~30min提供同型相容红细
胞(而非直接发放O型红细胞)等观点,对严重创伤
患者的输血治疗提出了较科学合理的推荐意见。笔
者就此进行解读,希望帮助临床医师更好领会其
要点。
1
多科室沟通协调
共识中只给出了与输血密切相关的推荐意见,
但对于严重创伤患者的救治,需要多科室(急诊医学科、麻醉科、输血科、检验科、重症医学科、影像科、
创伤外科等其他各专科)有效沟通与合作。综合医
院应建立完善的电子病历系统,院前、院内接诊严重
创伤患者后,各相关科室能够迅速了解伤情并做好
相应准备。建立临床协调小组,专人负责整体组织、联络及记录。外科止血、液体复苏、最初血液样本的采集和送检以及血液成分的准备,只有各相关科室
DOI:10.3760/cma.j.issn.1001—8050.2013.08.012
基金项目:国家“十二五”科技支撑—计划资助项目(2012BAIllB01)作者单位:400042重庆,第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所输血科(文爱清,电话:13983703026,Email:dpyysxkwaq@hot.mail.tom);全军战创伤中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(蒋建新)
万方数据
做到无缝链接,才能更有效抢救严重创伤患者。
2实验室检查
接诊严重创伤患者后,应立即采集血液样本,派
专人迅速送检,并确保正确的样本标识,尤其在紧急情况下救治批量伤员时,必须要有一对一的标识符。
常规的凝血指标方便实惠,但也有一定局限性。凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated
partialthromboplastintime,
APPT)和纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)需在血浆水
平进行检测,而血小板计数也不能反映其功能状况,
缺乏实时性,不能即时反映患者的凝血功能[81。而
TEG包括凝血与纤溶两部分,能动态反映凝血状
态。因此,对于有条件的医疗机构,推荐使用TEG
动态评估创伤性凝血病的特征和指导输血16’9J。
处理不稳定病情或有可能进展为弥散性血管内凝血(disseminated
intravascular
coagulation,DIC)
时,要加强实验检测,以评估输血疗效及指导进一步的救治,而对于大失血早期的患者,不必等待检验结果,在输注红细胞时就要尽早补充新鲜冰冻血浆
(fresh
frozen
plasma,FFP)、血小板和冷沉淀
或Fibll0|。
3输血治疗
创伤患者早期快速静脉输注2
000
ml晶体液
后,需根据复苏的效果对血容量再评估,采用高级创伤生命支持(advanced
traumalife
support,ATLS)方
案实施早期干预,控制出血。只有控制出血,才能为
输血治疗的有效性提供保障。进行科学合理输血,
以及时纠正失血性贫血,提高携氧能力,并有效防治创伤性凝血病,除失血性休克外,不推荐使用血液成分纠正低血容量。红细胞的功能是向组织运氧,而不应作为扩容
剂使用,另外,红细胞可影响血小板的附壁及其功能,从而参与止血作用[HI。以往观点认为,脑组织对缺血、缺氧极其敏感,应维持单次血红蛋白(he—
3.1红细胞
‘712‘塑堡剑鱼塞查!Q!!生!旦筮!!鲞笠!塑垦!也』!!塑坐!:垒!趔塾!Q!!:y!!::!:堕!:!
moglobin,Hb)在100g/L以上,而多项回顾性研究表明,对中、重度创伤性颅脑损伤的患者采取“开放
性”的红细胞输注策略(Hb1.0g/L。另外,
5—8ml/kg
FFP可紧急拮抗华法林的抗凝作用。需
要特别指出的是,FFP是应用风险最高的血液成分,
只有明确利大于弊时才考虑使用,并要根据检验结
果及时调整其用量一,11,B]。因此,需要正确理解共识的2.2.2(4)和2.3.3,对于需要紧急逆转口服华
法林效应的创伤患者,推荐使用凝血酶原复合物
(prothrombin
plex
concentrate,PCC)代替FFP(英国血液学标准委员会,1998)。当使用PCC无法止血时,才推荐使用FFP。3.3血小板
血小板用于其计数减少和(或)功能异常伴异常渗血的患者,以防止出血。对于一般急性出血的患者,血小板>50×109/L即可,而对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者,血小板应维持在
万方数据
100×109/L以上。1U浓缩血小板可使成年人增加
约(7~10)×109/L的血小板,而1个治疗量单采血
小板,其数量>250×109/L。当补充相当于1.5~2倍自身血容量的液体(包括红细胞)时,血小板计
数将40
IU,Fib>175
mg,凝
血因子vW一100ml血浆中的含量,另外还含有凝血因子FXⅢ。冷沉淀以2~3
U/10
kg输注,可以
使Fib升高0.5~1.0g/L。值得注意的是,冷沉淀输注的前15min,速度≤5ml/min,输注15U至少需要30
minH
o。
3.5
回收式自体输血
严重创伤患者手术期间,应积极使用回收式自
体输血,其副作用小,且减少异体血输注。自体血回
收可回收术野失血量的70%,经等渗盐水洗涤后Hct高达0.65,且洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质(激活的凝血物质、补体以及D一二聚体等)。当回输的红细胞≤
2000
ml,仅需补充血浆代用品即可;当回输的红细
胞>2000
ml,超出2
000
ml部分补充等量FFP;当回
输的红细胞>3000
ml或血小板0.24,
血小板>50×109/L,Fib>1.5~2.0g/L,重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后,仍存在顽固
性出血可考虑使用rFVIIa,但不推荐在大出血的情况下常规使用∞,20I。对于伴有动、静脉血栓形成史、心、脑血管病史的严重创伤患者,应谨慎使用rFVIIa;而对于持续性出血以及检验结果证明存在DIC的患者,其全身凝血系统已被激活,使用rFVIIa
会增加血栓并发症的风险。所以,要严格把握
rFVIIa在严重创伤患者中的使用指征,没有明确指征
者不能使用rFVIIa。
5紧急输血策略
15~30
min提供同型相容红细胞,也许不适合
万方数据
特别紧急的抢救!国外仍然主张发O型红细胞和(或)AB型血浆进行急救,新建议是确定没有抗A
或抗B时应尽快输注与患者同型相容性血液¨0|。而大量O型输血时,患者血型可能随之改变,仍需
输血时,则应继续输注O型血,除非确定没有抗A
或抗B。
6大量输血方案(massive
transfusion
protocol,MTP)
关于大量输血无统一标准定义。国外文献将
24
h内给成年人输注超过10U红细胞定义为大量
输血[11|。国外1U红细胞是从450ml全血分离而
得,而我国是从200ml全血中分离出1U红细
胞"J,所以共识中将24h内给成年人输注超过20
U
红细胞定义为大量输血。
目前采用的严重创伤MTP改变了基于实验室检查的成分输血,其原则是在可能需要大量输血的情况下,由临床医师评估并启动,输血科按照一定配
比和发放顺序、一定的间隔进行血液制品的投递。
使发血速度更快而不必等待实验室结果。对于严重创伤患者需要更加关注凝血功能,在早期积极给予
高比例的FFP或者血小板,以降低病死率¨oJ。MTP方案6:4:1或者1:1:1好比模拟“新鲜全血”或“生理性全血”,有利于控制出血,并显著降低死亡率和减少血液制品的总用量。然而,MTP最佳比例仍有
待前瞻性的随机临床研究证实¨0|。7严重创伤及大量输血并发症的防治
创伤性凝血病、低体温和酸中毒构成“死亡三
联征”,如不及时防治,死亡率极高u5I。应尽早对低温患者进行复温,液体复苏及大量输血时,使用专用
加温器进行加温,温度控制在35~38。C。对于创伤失血性休克的患者,应选择合适的液体早期复苏,预
防组织低灌注所致的酸中毒。对于肝功能正常的患者,大量输血所致的一过性酸中毒可不予处理,但大量输血后持续存在的代谢性酸中毒,表明患者可能仍存在低血容量,组织缺血、缺氧仍存在,此时不能
只是单一使用碳酸氢钠溶液常规纠酸,还需要进一步扩容‘7|。
DIC是急性出血患者的严重并发症,在产科中多见。组织损伤后,凝血系统级联活化,血小板积凝血因子过度消耗,导致DIC。对于长时间组织缺氧、
低血容量、低体温以及严重颅脑创伤或广泛性肌肉
毁损伤的患者,DIC风险更高。当凝血象急剧恶化,
?714?
史坐剑笾盘查!!!!生!旦筮!!鲞筮!翅鱼!i翌』!翌!坐!:丛耻堕!!!!:!!!:望:盟!:!
要警惕DIC的可能。DIC难以逆转,死亡率高。所以,应加强凝血功能检查,D一二聚体及TEG检测可提供早期预警信号。大量输血早期输注足量
FFP、血小板和冷沉淀,早期防治创伤性凝血病,可
有效预防DIC‘7I。
8共识的监督与修订
医院临床用血管理委员会对该共识起监督管理
作用,MTP是优质医疗的重要组成部分,医疗机构应当制订符合自身实际情况的MTP,并组织相关科室定期开展大量输血救治流程演练,提高对严重创
伤输血的认识和信心,对其实施进行监督和评价,定
期讨论总结MTP程序,并及时修订更新。
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(收稿日期:2013—03~29)
(本文编辑:曾琳)
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