姓名: 性别: 年龄: 住院科别: 责任医师: 入出院时间: 出院诊断: 家庭住址: 联系电话: 保险类型: 住院天数: 回访时间: 出院后患者恢复情况:好 不好( 对医生医疗技术评价:满意 不满意( ) 对医生服务态度评价:满意 不满意( ) 对护士护理技能评价;满意 不满意() 对护士护理态度评价:满意 不满意( ) 对医院住院环境评价:满意 不满意( ) 对医院后勤保障评价:满意 不满意( ) 对出院结算情况评价:已报 未报( ) 对出院方式评价:自己出院(
医院派车( )
患者及家属其他建议:无 有( )
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收住院病人记录表
南涧县中医医院急诊科 收住院病人记录表
急诊科病人入院制度
一、急诊科分诊由值班医护人员根据病人的病情进行分诊。
二、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道:全体人员必须有急诊服务的窗口意识,熟悉急诊科工作制度,严格执行各项规 章制度和技术操作常规,坚守岗位。
三、对急、危重病人来急诊科就诊,医务人员必须在急诊科门口接诊,态度和蔼,用语文明。
四、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作,陪同并护送病人做必需的检查,对严重颅脑外伤、胸腹联 合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备,必要时送入手术室,危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作,对年老、 体弱、行动不便者协助办理入院手续,护送入院。
五、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀,途中密切观察病情变化,保持输液、用氧及各管道通畅,对外伤骨折患者注意保 持体位,减少痛苦。
六、传染病人做好消毒隔离工作,送入病房后要进行终末消毒。
七、送入病房后,应向病房医务人员做好交接班工作,如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。
八、接待病人、家属的咨询、问讯,指导医院路线、方向。
反复上腹痛住院病人记录
住院病人记录
主诉 反复上腹痛 20年,加重 2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛, 常在饭后 2小时发生, 一直持续到下次进餐。 进食后腹痛缓解,不影响食欲。 有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续 2~3周。 以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐 及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛) 、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治 疗。 1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。 1989年 11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为
过去史 平素身体尚健。幼年曾患
系统回顾
五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。 呼吸系:近 10年来冬季常有咳嗽, 咯少量白色粘痰,每年持续约 3个月;近二年登二 楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。
循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。
外伤手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史 自幼生长在上海。 1976年到安徽省凤阳县农村劳动, 1986年返沪,无血吸虫 疫水接触史。 20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。 26岁结婚,有一女。妻患
家族史 父患
一般情况 体温 36.8℃,脉 搏 76/min,呼吸 18/min,血压 16/10.7kPa(120/80mmHg), 身高 170cm ,体重 56kg 。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合 作。
皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。
淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅:大小正常, 无畸形, 毛发分布均匀, 无疖、 癣及疤痕。 眼部:眼睑无水肿, 结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常, 视力粗测正常。
耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
口腔:口无臭味,唇不发绀, 为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无 溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。
颈部:两侧对称, 颈软, 无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动, 甲状腺不肿大, 无血管杂音, 气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。肋间隙增宽,肋弓角约 90? 。两侧乳头对称,乳房未 异常。
肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第 7肋间,腋中线第 9肋间,肩胛下角线第 11肋间;呼吸移动度 2cm 。
听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。
触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm 。
右 (cm) 肋间 左 (cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ 4.5
Ⅴ 6
听诊:心率 76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音, A2>P2无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊:腹壁柔软, 中上腹有轻压痛, 未触及包块及异常搏动。 肝下缘在右肋缘下 1.5cm , 剑突下 3cm ,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触 及。双肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第 6肋间,上下径全长 13cm ,肝脾区均无叩击痛,无移 动性浊音。
听诊:肠鸣音正常, 3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。附 睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、 压痛及叩击痛, 肋脊角无压痛及叩击痛; 四肢无畸形及杵状 指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血 管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。
神经系 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、 膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:红细胞 4.2×1012/L,血红蛋白 120g/L,白细胞计数 7.6×109/L,中性 66%,淋 巴 34%。
尿常规:阴性。
粪常规:棕黑色、软,隐血试验 ++,镜检阴性。
B 型超声检查:肝上界第 6肋间, 右叶斜径 13.0cm , 锁骨中线肋缘下厚 2cm , 长 1.5cm , 左叶厚 7cm 、长 8cm ,剑突下厚 4cm ,长 3cm ,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血 管走行欠清晰,脾厚 4.5cm ,肋下厚 1.0cm ,肋下恰探及。胆囊 5×2cm ,透声好,无异常反 射,囊壁正常,胆总管内径 0.5cm 。
小结
患者男性, 60岁, 因反复上腹痛 20年, 加重 2个月于 1990年 4月 26日入院治疗。 1969年冬起,感上腹痛,有规律性,偶有夜间痛,进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有 发作。 1985年冬以后,发作时间延长,次数增多,间歇缩短。 1989年 11月胃肠钡餐及胃镜 检查均诊断为
最后诊断(1990-4-30) 初步诊断
1.十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期
2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎
3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化?
4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿
6.义齿
诊断讨论及诊疗计划
患者男性, 60岁,因反复上腹痛 20年,加重 2月入院。病初上腹痛有规律,进食后缓 解, 去年冬季症状加重, 在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡, 慢性浅表性 胃窦炎。近二月疼痛无规律,进食不能缓解甚或加重。本月 22日解成形黑便一次, 量中等。 吸烟近 40年,近 10年冬季咳嗽,咯白色粘痰,每年约 3个月,近二年登二楼感气短。病重 以来无消瘦。入院体检:一般情况尚可,皮肤巩膜无黄染,无血管蛛及肝掌,浅表淋巴结不 肿大, 胸廓呈桶状, 肋间隙增宽, 反响增强, 两肺呼吸音减低, 无罗音。 心脏正常。 腹平软, 肝上界第 6肋间,肋下 1.5cm ,质中,偏硬,边缘钝,表面光滑,无触痛。脾右侧卧位左肋 缘下刚触及,无移动性浊音。血常规:红细胞 4.2×1012/L,血红蛋白 120g/L,白细胞计数 7.6×109/L,中性 66%, 淋巴 34%。 尿常规正常。粪便:棕色,软, 隐血试验 ++,镜检阴性。 B 型超声检查提示肝、脾轻度肿大,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀。血管走行欠清 晰。胆囊正常。
(一)诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下:
1.病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点,进食及服碱性药物后能缓解,半年多 前胃肠钡餐及胃镜检查报告
2.病人肝上界第 6肋间,下缘在右肋下 1.5cm ,剑突下 3cm ,上下全长 13cm ,脾在右 侧卧位刚及, B 型超声波检查结果与体检相符,均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很 多,结合该病人情况,主要考虑以下几种疾病:
(1)疟疾后遗 患者去年秋季曾患
不属于上述情况,似非疟疾后遗。
(2)肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史, 但肝脾化仍需考虑,因部分病人肝硬化可找不出明确的原因,即隐原性肝硬化。此病人肝、 脾轻度肿大,肝质地中等偏硬,无压痛,不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电 泳、肝酶谱、玻璃酸(透明质酸) 、Ⅲ型前胶原肽等有关检查,甚至肝活检。
(3)原发性肝癌 患者 56岁,肝脾肿大,应考虑在肝硬化基础上,并发肝癌的可能。 但病人无肝区自发疼痛及消瘦, B 型超声波检查未发现占位性病变, 目前肝癌证据不够充分, 需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。
3.病人吸烟近 40年,近 10年来冬季常有咳嗽,咯白色粘痰,每年持续约 3个月,近 二年登二楼感气短, 体检有肺气肿征,因此, 慢性支气管炎, 慢性阻塞性肺气肿的诊断可成 立。
(二)诊疗计划 基于以上分析及初步诊断,拟定近期诊疗计划如下:
1.诊断方面
(1)肝功,包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳,乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查, AFR 、 AKP 、 5'-NT 、 γ-GT 、 α-AT 、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。
(2)肝、脾及门静脉 B 型超声波复查;必要时作 CT 肝扫描。
(3)胃肠钡餐及胃镜检查;
(4)心电图、胸片、肺功能。
2.治疗方面
(1)一般治疗:休息、软食;
(2)得乐或 H2受体阻断剂;
(3)护肝药物。
根据上述检查结果,考虑进一步检查及相应处理。
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南涧县中医医院急诊科
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急诊科病人入院制度
一、急诊科分诊由值班医护人员根据病人的病情进行分诊。
二、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道:全体人员必须有急诊服务的窗口意识~熟悉急诊科工作制度~严格执行各项规章制度和技术操作常规~坚守岗位。
三、对急、危重病人来急诊科就诊~医务人员必须在急诊科门口接诊~态度和蔼~用语文明。
四、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作~陪同并护送病人做必需的检查~对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备~必要时送入手术室~危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作~对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续~护送入院。
五、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀~途中密切观察病情变化~保持输液、用氧及各管道通畅~对外伤骨折患者注意保持体位~减少痛苦。
六、传染病人做好消毒隔离工作~送入病房后要进行终末消毒。
七、送入病房后~应向病房医务人员做好交接班工作~如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。
八、接待病人、家属的咨询、问讯~指导医院路线、方向。
南涧县中医院急诊科收住院病人记录表
时 间 姓 名 性年初 步 诊 断 病 情 护送医护 收住科室 接收医护 收住医生 备 注
别 龄
XXX人民医院骨伤科住院病人谈话记录
XXXX
姓名_____________ 性别______ 年龄______ 床号_______ 住院号__________
病情摘要:
1. 神志(清楚、模糊),精神状态(良好、一般、较差)
2. 肺心腹检查:
3. 专科情况
1) 伤处肿胀,压痛(+),功能活动受限
2) 伤处畸形,有(无)异常活动,末梢血运(正常、较差),感觉(正常、迟钝、亢进)
4. X 线(CT )片示:
入院诊断:
医疗措施:
1. (a. 骨折 b. 脱位)给予手术复位 2. 伤处外敷膏药,定期更换
3. 外固定(a. 夹板 b. 绷带c. 纸板d. 石膏) 4. 患肢垫高,观察末端血循环、感觉情况
5. 患肢持续骨牵引(a. 跟骨b. 胫骨结节c. 股骨髁上) 6. 患肢持续皮牵引
7. 给予抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗 8. 中医辨证论治
9. 伤口给予清创(缝合)、包扎、定期换药、愈合后拆线 10. 指导分期功能锻炼
11. 配合理疗(推拿、牵引等) 12. 平卧硬板床(腰部垫枕)
13. 必要时请其他科室、外院医师协助诊治 14.
医疗风险:
1. 骨折复位不满意,骨折畸形愈合;
2. 骨折复位外固定后,可能因自身活动、伤肢肿胀消退等原因致外固定松脱, 使骨折断端发生再次移位;
3. 骨折为关节内骨折,骨折愈合后关节功能活动受限,发生创伤性关节炎;
4. 骨折无法复位或难以满意复位、或复位后难以维持有效外固定、或骨折断端有软组织嵌入、或合并有重要血管或者神经损伤,需手术治疗;
5. 因体质等原因、或骨折端软组织嵌入,可能出现骨折端迟缓愈合、不愈合等;
6. 血管的损伤,导致严重后果,如:筋膜室综合征、失血等;
7. 神经的损伤,遗留肢体感觉、运动功能减退或丧失;
8. 局部感染(a. 骨牵引针眼b. 伤口),严重者伤口难以愈合,并发骨髓炎;
9. 遗留关节、肌肉酸痛,出现肌肉废用性萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症;
10. 发生迟发性畸形,如:肘内(外)翻畸形,以及出现骨化性肌炎;
11. 骨骺的损伤,可能出现患肢进行性短缩或成角等;
12. 内脏的损伤,引起严重并发症,如:血气胸、尿道损伤、肝脾破裂等;
13. 长期卧床发生常见并发症,褥疮,坠积性肺炎,泌尿系感染等;
14. 原有它科疾病复发或加重,需要其他科室医师协助诊治或者转科转院治疗;
15. 体质等原因,发生内、外科急症,需它科医师协助诊治或转科转院治疗,严重者可能危及生命;
16. 输液反应或药物过敏反应;
17. 其他不可预见的意外情况;
以上内容已告知,患者及家属表示理解并愿意接受治疗
患者(家属)签名: 主管医师:
年 月 日 年 月 日