以下是病程记录基本时间要求:
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
首次病程记录书写示例
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
一、病程记录的完成时间1、首次病程录急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成。
2、一般病程录病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
二、病程记录内容1、首次病程录首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
2、一般病程录(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。
日常病程记录书写时间及次数要求:1、对病危患者根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录,病情变化随时记录,记录时间具体到分钟;2、对病重患者且病情稳定者,至少2天记录1次病程记录;3、 对普通患者且病情稳定者,至少3天记录1次病程记录;4、新入院患者应有连续3天的病程记录;5、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录;6、自动出院患者应有出院当天的病程记录;
护理病历书写范文
展开全部 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页 首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。
在记录中应注意: 1.反映客观,不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。
二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。
病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。
四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。
出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。
出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式:卧位、坐位、步行 √ 入院处理:洗澡、更衣、未处理。
入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。
护理检查: √ 神志:清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。
咳嗽:有痰、无痰。
√ 表情:正常、淡漠、痛苦面容。
对光反应:存在、迟钝、消失。
√ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。
四肢活动:自如障碍瘫。
√ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√ 五官功能 耳听力正常、下降。
鼻通气好、差。
过敏史(有无)。
√ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。
牙龈:正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。
其它:
住院病历书写的范文
展开全部中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史: 家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部: 形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。
实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示:双肺支气管感染。
辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型...
急求痔疮病历记录格式(包括入院记录、首次病程记录)
展开全部基层医生受所在医疗单位条件和自身素质影响,较难在一些有影响的杂志上发表论文。
但只在具备一些基础条件,也可以做到。
现就此问题探讨如下。
1 写作基础写作基础是基层医生撰写医学论文应具备的最基本条件,它包括一定的语文条件及文学基础。
受到教育程度、历史原因等影响,基础相对欠缺。
医学论文尤其是临床专业论文,对文学方面的要求相对较低,但错别字百出,语句文理不通,要发表论文也是不可能的病历、病程记录的书写要过关,在此基础上才应考虑撰写医学论文。
2 要的医学实践医学论文种类繁多,有基础研究方面,有临床医学方面,也有卫生理论方面等。
不论哪种医学论文,理论绝对离不开实践。
查阅各种医学期刊,发表论文尤其是经常发表论文的作者大多是有一定资历和经验者,因为这些作者,长期或较长时间均在从事各类医学活动。
而年轻经验缺乏的基层医生,急于撰写医学论文,往往难以发表。
因此,年轻基础医生应打好基础而后再撰写论文3 自信心及恒心基层医生对撰写论文,往往具有一种畏难心理,一种神秘感,能否打破这种感和畏难心理,是基层医生撰写论文能否成功的重要条件,充满自信才会有好的论文产生。
此外,基层医生撰写论文还应具备持久恒心,不要一挫便馁。
不断在投稿中寻找差距,总结经验,才会做到得心应手变,这是辨证唯物理论的基本论点之一〔1〕。
因此,基层医生撰写论文,应首先打好基础,对〔2〕。
〔3〕。
量变在一定条件下可以引起质〔4〕。
4 正确选题正确选题是基层医生撰写论文的核心条件,相对大医院的医生来说,正确选题的问题较之更重要。
一种疾病的观察与治疗,基层医生一年中可能遇到的数量相对较少,如果选题不正确,发表论文对基层医生来说则难上加难。
因此,选题要新。
新颖这两个字内容颇多,其中熟练地掌握所选题目国内外(主要是国内)的概况、动态和进展是关键。
这需要日积月累,长年钻研业务及阅读杂志才能做到。
5 正确选刊国内各种医学期刊有很多种,正确选刊对基层医生成为重要。
一是所写论文要实事求是,对自己的作品估计过高是基层医生尤其是初学写论文者的通病,如无国内罕见仅见的成果或发现,一般不应投寄知名度高有影响的大杂志。
二是选择门户偏见较少,常刊载基层医生论文的期刊论文,选择杂志也是重要条件。
综上所述,基层医生撰写发表医学论文有一定难度,但只要具备一定条件,发表医学论文也不是极难的事。
关键的问题在于正确认识自己,勤奋工作探索,有自信心,找好突破口,就一定能够发表论文。
住院病历书写的范文
中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史: 家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部: 形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。
实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示:双肺支气管感染。
辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚...
如何书写病程记录
展开全部 病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2002—11—6,14:30)。
2、首次病程记录包括:(1)姓名、性别、年龄;(2)病例特点:主要临床症状和体征,辅助检查(应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复)。
(3)初步诊断和诊断依据(应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由)。
(4)讨论(鉴别诊断)要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典。
(5)初步的诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等)。
如诊断非常明确,可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
(二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间(几时几分),每天最少1次;一级护理的病例最长2天记录1次;二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分。
2、内容:(1)病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
(2)体检的重要发现或变化(不允许写“体检同前”)。
(3)辅助检查的结果及其判断。
(4)诊治工作的进展情况。
(5)最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
(6)特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。
通过上述内容的记录,应能反映出:(1)病人的病情变化和转归情况;(2)实验室、特殊检查的结果及判断;(3)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;(4)治疗计划的执行情况、疗效和反应;(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据;(6)家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点:(1)应重点突出,简明扼要(2)有分析,有判断(3)病情有预见,诊疗有计划(4)切忌流水帐。
4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归;另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。
(三)上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师(或以上)查房;一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师(或以上)查房记录。
2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房;一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录;其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。
3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录(红色印章),下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。
如:今日某某副主任(主任)医师查房……。
记录完毕后,仍签自己的名字。
格式如下:2002—12—10 8:30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划。
签名:XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长(要求具备主治医师或以上资格),应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。
下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。
(四)疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持;对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持。
内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录(蓝黑墨水)。
格式如下:2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录讨论日期:主持人:参加人员及职称:讨论意见:签名:XXX/ XXX
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