入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1220号
入院日期 1991—12—6 9:00
病史记录日期 1991—12—6 9:40
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。
一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2.0×2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。
腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规:黄色软便,镜检阴性。
尿常规:蛋白阴性,WBC 2~3/HP。
X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。
小结
李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(R)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前由2.0×2.0cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快,语颤略
显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。WBC 12.0×109/L,N70%,L30%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(1991—12—7)
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
初步诊断
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
口腔病历范文
慢性根尖囊肿主诉:患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:患病有牙痛史,无其他重大疾患检查:右上4牙合 面龋坏,探诊(—)冷热诊(-)扣(-),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包绕,根尖位于阴影之中诊断:右上4根尖囊肿治疗计划:常规开髓,拔髓,无痛根管治疗,充填。
三个月以后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,在外院治疗过,一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史:有牙痛史,否认重大疾患检查:右上5残根 根管外漏 探不通 叩(-) 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩(+)松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像 直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断:右上4慢性根尖囊肿治疗:右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉 上前牙因撞击疼痛1小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩(+)冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断 右上1牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我打字慢 先给你3个常用的病例 有时间 我接着回答你
常见口腔疾病的病历书写
一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺,术语正确,绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容: ⒊诊断或初步诊断:部位+诊断名称。
⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉 ⒈部位+症状+发病时间(或病程日期) ⒉有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
⒊复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史 主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况 (病历手册可合并至其他项或省略) ⒈正确记录患者陈述(与本病有关的)。
⒉无陈述时记明情况 六、检查 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业 ⒈正确记录; 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。
⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
⒉详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
⒋X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。
⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断 ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。
八、处置 ⒈治疗设计 ⑴简明设计方案。
取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理,必要时附以图...
儿童如何预防口腔疾病?
展开全部 中国约有6-7亿的人患有不同程度的牙病,其中患龋病最多,人均有2颗龋齿以上,全国约有20多亿颗龋齿,牙周疾病患病率高达80%。
而龋病、牙周疾病是损害中国人口腔健康的常见病、多发病,更是危害儿童青少年健康和生长发育最常见的口腔疾病,从小养成刷牙好习惯非常重要,如果不能完全掌握的话,建议家长给孩子试下智能电动牙刷,声波式的像飞利浦、舒客、赛嘉等都有儿童款。
...
孩子很小,担心会出现口腔问题,请问儿童口腔疾病有哪些表现呢?
现在越来越多的孩子在很小的时候就有口腔问题,孩子小,什么也不懂,作为家长就要多了解口腔疾病的相关知识,及时发现孩子的口腔疾病。
所以儿童牙病应早期防治避免出现蛀牙(龋齿)及牙列不齐等疾病。
儿童口腔疾病的表现有哪些呢?儿童蛀牙发病率高进展快如不及时治疗可引起牙髓病根尖病及牙齿缺失等从而造成发音不清咀嚼困难及牙列不齐等症状,同时尤其儿童时期也是引起牙列不齐的关键时期,由于牙齿过早缺失吮指、咬铅笔、吐舌舔唇、口呼吸、夜磨牙及偏侧咀嚼等不良习惯而造成牙齿拥挤、牙缝过大、下牙包住上、牙上下牙不能正常接触及颜面不对称等牙颌畸形从而影响孩子的身心健康。
以上就是为大家介绍的关于儿童口腔疾病的相关内容,希望对大家能有帮助。
儿童常见疾病有哪些,儿童常见疾病
展开全部 · 儿童常见病列表1.呼吸道疾病发热、高热惊厥、咳嗽、哮喘、鼻炎、支气管炎、肺炎等。
2.皮肤疾病手足口病、湿疹、水痘、幼儿急疹、过敏性皮炎、风疹、白癜风、红斑狼疮、癣等。
3.肠道疾病腹泻、便秘、阑尾炎、腹痛、胃肠炎等。
4.口腔疾病奶瓶齿、儿童龋齿、鹅口疮、口臭等。
5.传染类疾病手足口病、流行性感冒、麻疹、风疹、猩红热等。
6.眼科疾病近视、泪囊炎、斜视、过敏性结膜炎等。
7.其他疾病贫血、低血糖、流鼻血等。
· 儿童常见病综合概述1.发热发热其实不是疾病,而是身体针对病菌入侵所做的反应,这是人体体温超过正常数值之后主动调节生理的一种机制,是人体本身具有的一种具有保护性质的反射。
2.高热惊厥六个月至三岁期间宝宝最有可能患上此类疾病,发病时宝宝会出现全身或者是身体局部的抽搐,同时伴有几秒的眼球上翻或凝视,此类疾病通过神经系统和脑电图的检查是无法查出的。
高热惊厥有2%-7%的可能会转变成癫痫,因此家长需引起重视。
3.咳嗽咳嗽是幼儿出现较为常见的病症,是呼吸道内清楚分泌物和异物的一种条件反射。
4.哮喘属于慢性气道炎症,致病细胞广泛,患病的幼儿多出现反复的喘息,胸闷等症状。
5.鼻炎鼻炎是因病毒或是病菌等物质刺激而引起的鼻粘膜的损伤,患病的幼儿多出现流涕、鼻塞等症状。
6.支气管炎支气管炎属于慢性特异性炎症,多由病毒和细菌导致。
7.肺炎肺炎一种多发性的炎症,与终末气道,肺泡和肺间质等部位有关,幼儿较容易患上和十分多见的是细菌性肺炎。
8.手足口病手足口病是由肠道病毒导致,会使幼儿手、足、口等部位出现皮疹和疱疹的疾病。
这种病毒具有较强的传染性,多发于三岁以下的幼儿。
家长们一定要重视,因为如果手足口病严重的话,可能会导致幼儿患上脑炎、循环衰竭等危害性更大的疾病。
9.湿疹由于化学制剂、真菌等物质诱发的皮肤反应。
10.水痘水痘是指由病毒导致,会使幼儿出现发热、腹泻、食欲不振和“水痘疹”现象的疾病,此种疾病具有很强的传染性,多发于春冬季节,多发于六个月至五岁的幼儿,治愈后会有终身的免疫。
11.幼儿急疹幼儿急疹是指由病毒导致,使婴幼儿出现高热、皮疹等现象的疾病,这种疾病具有传染性,多发于两岁以下的幼儿,治愈后会有终身的免疫力。
12.过敏性皮炎因过敏原诱发的皮肤的过敏反应,患病的幼儿皮肤多出现红肿和发痒等。
13.风疹属于急性传染病的一种,患病的幼儿多出现低热和遍布全身的皮疹。
14.白癜风属于后天的色素脱失疾病,潜在发作部位较多,比较多见的部位为背、腕、脸等。
15.红斑狼疮属于自身免疫的疾病,与人体的多种器官都有所关联。
16.癣多由皮肤癣菌等因素诱发的感染,此类感染不太严重,患病幼儿多患体癣、股癣、手癣、足癣等。
17.小儿腹泻病小儿腹泻病是由于细菌感染或是喂养不当,气候不适应和过敏等因素导致宝宝消化系统出现异常的一种疾病,多发于两岁以下的宝宝。
18.小儿便秘小儿便秘是由于饮食中膳食纤维过少,喂养不当,环境不适应和缺乏良好排便习惯等因素导致,宝宝会出现排便次数减少、排便困难等症状。
19.阑尾炎可以诱发的因素有很多,是一种阑尾的炎性改变。
20.腹痛因为腹部受到较为激烈的刺激引发,也存在因其他部位疾病导致的可能。
21.胃肠炎因为食物中毒诱发,是一种较为常见的疾病,多发于夏秋季节。
求 口腔医学毕业论文范文
关于口腔护理的论文论文摘要:口腔是病原微生物侵入人体的主要要途径之一,其温度、湿度和食物残渣均是微生物繁殖的 适宜条件。
人体患病时,机体抵抗力降低,细菌在口腔内容易繁殖,常引起口臭、局部炎症、溃疡和其他并发症。
所以针对禁食、昏迷、鼻饲、高热和口腔疾病的病人要进行口腔护理。
关键词:口腔:护理一、 口腔的应用结构基础口腔是消化管的的起始部分。
前借口裂与外界相通,后经咽峡与咽相续。
口腔内有牙、舌等器官。
口腔的前壁为唇、侧壁为颊、顶为腭、口腔底为黏膜和肌等结构。
口腔借上、下牙弓分为前外侧部的口腔前庭和后内侧部的固有口腔;当上、下颌牙咬合时,口腔前庭与固有口腔之间可借第三磨牙后方的间隙相通。
临床上当病人牙关紧闭时,可借此通道置开口器或插管,注入药物或营养物质,同时防止舌的咬伤。
常见的口腔疾病有哪些?
日常的刷牙难以清除牙齿缝隙内的食物残渣,儿童最好的预防方法是窝沟封闭。
防治龋齿要定期进行口腔检查,并及时矫正龋齿,还可以选取各种氟保健品,尤其是科学使用氟化牙膏,它对龋齿的防治效果最好。
不吃或少吃含糖分过高的食物,不喝或少喝含糖分过高的饮料,喝完饮料后要马上漱口。