OLDSUMMER大海
患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、满意2、基本满意3、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意1、满意2、基本满意3、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、满意2、基本满意3、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意1、满意2、基本满意3、不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、满意2、基本满意3、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为1、是2、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”1、是2、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员1、是2、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1
医院食堂满意度调查表
为进一步完善我院食堂服务质量,提升就餐者满意度,请您根据您的亲身感受,在您认可的( )内打" √ "。
1、您对食堂工作人员的个人卫生及着装认知为：
a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
2、您认为食堂工作人员的服务态度如何？
a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
3、您对食堂就餐环境卫生干净整洁，无蝇虫的认知为：
a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
4、您对食堂的餐前预订工作认知为：
.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
5、食堂对病房所预订饭菜的及时配送，您的认知为：
a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
6、您对食堂提供的米饭量及米饭熟透度认知为：
.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
7、您对食堂的菜品种类、菜品花样更新认知为?
a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
8、您对食堂的菜品可口程度认知为？
a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ）
9、您认为食堂的早餐、中餐、晚餐三餐哪餐最满意？
a.早餐（ ）b.中餐（ ）c.晚餐（ ）d.差不多（ )
10、您认为食堂的早餐、中餐、晚餐三餐哪餐最需要改进？并请写出具体需改进之处。
a.早餐（ ）b.中餐（ ）c.晚餐（ ）d.均需改进（ ）
三餐中具体需要改进之处：
11、您对食堂整体服务方面有何意见和建议?
门诊病人满意度调查表
您好：
为进一步改进某院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
某院
1．对导诊人员的满意程度。 满 意 不满意
2．对收费人员服务态度的满意程度。
3．对医生诊治水平的满意程度。
4．对医生服务态度的满意程度。
5．对注射室护士技术操作的满意程度。
6．对护士服务态度的满意程度。
7．对药剂人员服务态度的满意程度。
8．对检验科人员服务态度的满意程度。
9．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
10．对就诊程序及指引的满意程度。
11．对就诊环境的满意程度。
12．你最满意的医生？
13．你最满意的科室？
14．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
您的建议：
您的联系电话：
出院患者满意度调查表
您好：
为进一步改进某院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
某院
1．对办理入、出院手续是否方便的满意程度。 满意 不满意
2．对初入病房时医务人员接待您的满意程度。
3．对病房整洁程度的满意程度。
4．对医院收费的满意程度。
5．对医务人员回答问题的满意程度。
6．对护士护理工作（如发药、清洁护理等）的满意程度。
7．对护士操作技术（如打针、换药等）的满意程度。
8．对需要医务人员到病房，医务人员能否及时赶到的满意程度。
9．对药房人员服务态度的满意程度。
10．对检验科人员服务态度的满意程度。
11．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
12．对医生医疗技术的满意程度。
13．对治疗效果的满意程度。
14．对医院保卫工作的满意程度。
15．医务人员有没有主动向您介绍健康教育知识？
16．出院以后医务人员是否电话随访过？
17．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？
18．住院期间你最满意的医生？
19．住院期间你最满意的护士？
您的建议：
您的联系电话：
医院食堂满意度调查表 为进一步完善我院食堂服务质量,提升就餐者满意度,请您根据您的亲身感受,在您认可的( )内打" √ "。 1、您对食堂工作人员的个人卫生及着装认知为： a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 2、您认为食堂工作人员的服务态度如何？ a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 3、您对食堂就餐环境卫生干净整洁，无蝇虫的认知为： a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 4、您对食堂的餐前预订工作认知为： .很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 5、食堂对病房所预订饭菜的及时配送，您的认知为： a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 6、您对食堂提供的米饭量及米饭熟透度认知为： .很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 7、您对食堂的菜品种类、菜品花样更新认知为? a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 8、您对食堂的菜品可口程度认知为？ a.很好（ ） b.满意 （ ）c.基本满意（ ） d.不满意（ ） 9、您认为食堂的早餐、中餐、晚餐三餐哪餐最满意？ a.早餐（ ）b.中餐（ ）c.晚餐（ ）d.差不多（ ) 10、您认为食堂的早餐、中餐、晚餐三餐哪餐最需要改进？并请写出具体需改进之处。 a.早餐（ ）b.中餐（ ）c.晚餐（ ）d.均需改进（ ） 三餐中具体需要改进之处： 11、您对食堂整体服务方面有何意见和建议?
医院门诊满意度调查表
尊敬的病友：
您好!感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。（每题10分，总分100分）
1、您对贵医院服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
4、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意
5、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
6、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
7、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？
A、有 B、没有
8、您对医院的综合服务能力信赖程度？
A、可信 B、基本可信 C、不可信
9、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？
A、明白 B、基本明白 C、不明白
10、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意
