疫情中的人调查报告

崇文区学校/托幼机构传染病疫情报告表
　　报告保建科：报告人：报告日期：
　　报告情况：
　　疫情发生单位：疾病名称：
　　校/园医报告日期：年月日时分
　　报告依据：诊断证明 /家长自述
　　一、病例基本情况：
　　1、姓名：；性别：；出生年月日年龄：岁；班级： ( )
　　家长姓名：电话：
　　现住址：
　　户籍：本市/外地（如外籍注明：省市，来京日期：
　　现住址：本区 /外区走读/住宿（如住宿标注寝室号）
　　2、病例缺勤首日日期：年月日；体温： ℃；
　　病例确诊日期：年月日；
　　发病日期：年月日；确诊医院：诊断：
　　就诊日期：年月日；就诊医院：诊断：
　　3、流行病学接触史：有无；具体时间：年月日；
　　相关病免疫史有无；接种时间：年月日；
　　二、疫情基本情况：
　　1、该班共人（男生人，女生人），
　　有免疫史人数人，既往感染人数人；
　　2、住宿生人（男生人，女生人），
　　有免疫史人数人，既往感染人数人；
　　3、今日缺勤人数人
　　4、病例教室所在楼层共班，全楼层易感人群数人，
　　宿舍所在楼层共间宿舍，全楼层易感人群数人。
　　三、保健科处理措施：（简述针对传染源、传播途径和易感人群等所采取的措施）
　　患病学生2010年1月日不适离校，体温，2011年1月日晨发现面部、躯干等处有少量疱疹，就诊于，确诊为水痘。目前情况良好，居家隔离休息。
　　学校对学生宿舍、教室进行了消毒，每日开窗通风，湿式扫除。
　　该班已于2011年1月日停止住宿。改为走读。
　　该校学生除曾患过水痘学生外，均有免疫史，无需进行应急接种。
　　对该校其他学生密切观察，发现异常及时隔离、上报。
　　四、区CDC处理措施：
　　备注：请各学校报告人员填写齐全，字迹清晰，上报及时。年底档案装订备查。