高校贫困生调查报告

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：院（系）：专业：年级：

学生本人基本情况

姓名

***

性别

男/女

出生年月

1990

民族

壯

身份证号码

4522241990******

政治面貌

团员

入学前

户口

□城镇□农村

家庭人口数

4

毕业

学校

象州县二中

个人

特长

画画

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

广西象州县马坪乡某某村委某某村

邮政编码

545800

联系电话

（填你家号码）（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

覃某某

50

父子

务农

农民

300

多病

罗某

45

母子

务农

农民

300

多兵

覃花花

20

姐弟

象州县二中

学生

0

健康

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 600 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 2008年大水灾。家庭遭受突发意外事件：父亲提高摔倒住院花****元。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母年老体弱多病。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：贷款2万。

其他情况：。

签章

学生本人

你本人

学生家长或监护人

你爸

覃某某

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

注：本表仅供参考。

有些地方没填的可以不填后面的是民政填的！你还要有一张到你所在的村委写一张贫困证明。填好上面这张后拿到飨一级的民政局盖个章，有条件的可以到县里民政再盖一个。

要注意的是这张表是一式两份，要填好两张！两张都要有盖章！否则无效！

搞好后交给学校的一共是3张！就是一张证明，两张上面的。

我也正在填。祝你好运！盖章时不要碰上钉子！