常见心理精神障碍老年患者的护理 　　一、人口老龄化概述 　　(—)人口老龄化的现状与趋势 　　1．世界人口老龄化趋势与特点 　　（1）人口老龄化的速度加快 　　（2）老年人口重心从发达国家向发展中国家转移 　　（3）人口平均预期寿命不断延长 　　（4）高龄老年人增长速度快 　　（5）老年妇女是老年人口中的多数 　　2.我国人口老龄化趋势及特点 　　（1）老年人绝对数为世界之冠 　　（2）人口老化速度快 　　（3）老龄人口高龄化趋势十分明显 　　（4）人口未富先老，对经济压力很大 　　（5）老年人口在区域分布上不均衡 　　（6）农村人口老龄化的问题日渐突出 　　(二)人口老龄化的影响 　　1．社会负担加重 　　2．社会文化福利事业的发展跟不上老年人的需要 　　3．家庭养老功能减弱，老年人将更多地依赖于社会 　　4．老年人对医疗、保健、护理以及生活服务的需求大大超过其他人群 　　二、常见心理精神障碍老年患者的护理 　　(一)老年期抑郁症 　　老年期抑郁症(depression in the elderly)泛指存在于老年期(□60岁)这一特定人群的抑郁症，包括原发性抑郁(含青年或成年期发病，老年期复发)和见于老年期的各种继发性抑郁。它以持久的抑郁心境为主要临床特征，其主要表现为情绪低落、焦虑、迟滞和躯体不适等，且不能归于躯体疾病和脑器质性病变。 　　抑郁症是老年人最常见的精神疾病之一。国外65岁以上老年人抑郁症患病率在社区为8％~15％，在老年护理机构约为30％；我国老年人抑郁症患病率北京的约为1.57％，上海约为5.28％，并随老年化社会的进展日趋上升。相关研究发现，老年人的自杀和自杀企图有50％~70％继发于抑郁症。 　　【护理评估】 　　1．健康史 　　多数病人具有数月的躯体症状，如头痛、头昏、乏力，全身部位不确定性不适感，失眠、便秘等。有些病人患有慢性疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病及痛症等，或有躯体功能障碍。另外，老年期抑郁症的发病与下列因素有关： 　　（1）遗传因素 　　（2）生化异常 　　（3）神经一内分泌功能失调 　　（4）心理社会因素 　　2．临床表现 　　老年抑郁症病人的症状与青壮年病人的基本相似，有三大主要症状，即心境低落、思维迟缓和行为抑制的“三低”症状，但也有某些特点。 　　（1）疑病性 　　（2）激越性 　　（3）隐匿性 　　（4）迟滞性 　　（5）妄想性 　　（6）自杀倾向：自杀是抑郁症最危险的症状。自杀行为在老年期抑郁症病人中很常见，而且很坚决。 　　（7）抑郁症性假性痴呆 　　（8）季节性 　　3．辅助检查 　　可采用标准化评定量表对抑郁的严重程度进行评估，如老年抑郁量表(GDS)、流调中心用抑郁量表(CES-D)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、Zung抑郁自评量表(SDS)、Beck抑郁问卷(BDI)，其中GDS较常用。 　　CT、MRI显示脑室扩大和皮质萎缩。 　　4．心理-社会状况 　　老年期遭遇到的生活事件如退休、丧偶、独居、家庭纠纷、经济窘迫、躯体疾病等对老年抑郁症产生、发展的作用已被许多研究所证实。此外，具有神经质性格的人比较容易发生抑郁症。老年人的抑郁情绪还与消极的认知应对方式如自责、回避、幻想等有关，积极的认知应对有利于保持身心健康。 　　【常见护理诊断／问题】 　　1．个人应对无效 与不能满足角色期望、无力解决问题、认为自己丧失工作能力成为废人、社会参与改变、对将来丧失信心、使用心理防卫机制不恰当有关。 　　2．思维过程紊乱 与抑郁症表现出的思维和行为活动迟缓有关。 　　3．睡眠型态紊乱 与抑郁症不安和激动、充满悲观情绪、入睡困难、早醒、醒后难以再入睡有关。 　　4．有自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪、自贲自罪观念、有消极观念和自杀企图和行为、有晨重夜轻的特点和无价值感有关。 　　【护理计划与实施】 　　治疗护理的总体目标是：老年抑郁症病人能减轻抑郁症状，减少复发的危险，提高生活质量，促进身心健康状况，减少医疗费用和死亡率。治疗原则包括：采取个体化原则，及早治疗，一般为非住院治疗，但对有严重自杀企图或曾有自杀行为、或身体明显虚弱、或严重激越者须住院治疗，以药物治疗为主，配合心理治疗、电抽搐治疗。具体护理措施如下： 　　1．日常生活护理 　　（1）保持合理的休息和睡眠 　　（2）加强营养 　　2．用药护理 　　（1）密切观察药物疗效和可能出现的不良反应，及时向医生反映：目前临床上应用的抗抑郁药主要有；□四环类抗抑郁药：口不抑制胺摄取药；口选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。近年来这类药物发展迅速，其安全性大，副作用较少，主要应用的有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林及西酞普兰五种，俗称“五朵金花”。 　　（2）坚持服药：强调长期服药，对于大多数病人应持续服药2年，而对于有数次复发的病人，服药时间应该更长一些。 　　3．严防自杀 　　（1）识别自杀动向 　　（2）环境布置 　　（3）专人守护 　　（4）工具及药物管理 　　4．心理护理 　　（1）阻断负向的思考 　　（2）鼓励病人抒发自己的想法 　　（3）学习新的应对技巧 　　5．健康指导 　　（1）不脱离社会，培养兴趣 　　（2）鼓励子女与老年人同住 　　（3）社会重视 　　【护理评价】 　　护理人员可从情绪、行为及认知等角度来评价个体是否能面对现实、解决内在的冲突、增强处理焦虑和应激的能力，是否增强了自信心和自我价值感、重建和维持人际关系和社会生活，是否有自杀念头或行为等。 　　(二)老年期痴呆 　　老年期痴呆(dementia in the elderly)是指发生在老年期由于大脑退行性病变、脑血管性病变、脑外伤、脑肿瘤、颅脑感染、中毒或代谢障碍等各种病因所致的以痴呆为主要临床表现的一组疾病。老年期痴呆主要包括阿尔四海默病(Alzheimer′s disease,AD.简称老年性痴呆）、血管性痴呆(vascular dementia,VD)和其他原因如帕金森病、酒精依赖、外伤等引起的痴呆。其中以AD和VD为主，约占全部痴呆钓70%~80％。 　　AD是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。AD起病可在老年前期(早老性痴呆)，但老年期的(老年性痴呆)发病率更高。在神经细胞之间形成大量以沉积的β淀粉样蛋白(β-amyloid,Aβ)为核心的老年斑(senile plaaues．SP)和神经细胞内存在神经元纤维缠结（neurofibrillary tangles,NFT)是AD最显著的组织病理学特征。 　　VD是指由各种脑血管病导致脑循环障碍后引发的脑功能降低所致的痴呆。VD；《都在70岁以后发病，在男性、高血压和／或糖尿病病人、吸烟过度者中较为多见。 　　据欧美国家的统计，60岁以上老年人痴呆的患病率为6%~12％，85岁以上的老年人则为20~40％，其中半数以上为AD，全世界老年性痴呆发病人数高达1200万。我国“九五”攻关课题“老年性痴呆和帕金森氏病流行病学研究”调查表明，老年期痴呆的患病率在65岁以上人群当中平均为6．6％。估计我国现有痴呆的老年病人超过500万，并将随着老龄化进程而成倍增加。老年期痴呆给老年人带来不幸、给家庭带来痛苦、给社会带来负担，已引起广泛关注，AD和VD成为目前的研究热点。 　　【护理评估】 　　1．健康史 　　（1）了解老年人有无脑外伤、心脑血管疾病、糖尿病、既往卒中史、吸烟等。 　　（2）评估老年人有无AD发病的可能因素：口遗传因素；口神经递质乙酰胆碱减少，影响记忆和认知功能；口免疫系统机能障碍；口慢性病毒感染；口铝的蓄积；口高龄；口文化程度低等。 　　2．临床表现 　　（1）AD和VD均有构成痴呆的记忆障碍和精神症状的表现。 　　（2）AD和VD可在以下方面表现不同 　　1)起病和病程 　　2)认知功能 　　3)人格 　　4)神经系统体征 　　5)具体表现：VD的临床表现与病损部位、大小及发作次数关系密切，主要分为构成痴呆的记忆障碍及精神症状和脑损害的局灶性神经精神症状两大类；AD则根据病情演变，一般分为三期：第一期，遗忘期，早期；第二期，混乱期，中期；第三期，极度痴呆期，晚期。 　　3．辅助检查 　　影像学检查：对于AD病人，CT或MRI显示有脑萎缩，且进行性加重；正电子发射体层摄影(PET)可测得大脑的葡萄糖利用和灌流在某些脑区(在疾病早期阶段的顶叶和颞叶，以及后期阶段的额前区皮层)有所降低。对VD病人，CT或MRI检查发现有多发性脑梗死，或多发性腔隙性脑梗死，多位于丘脑及额颞叶，或有皮质下动脉硬化性脑病表现。 　　心理测验：MMSE、长谷川痴呆量表可用于筛查痴呆；韦氏记忆量表和临床记忆量表可测查记忆；韦氏成人智力量表可进行智力测查。 　　采用Hachinski缺血量表(表8-1)可对AD和VD进行鉴别。 　　4，心理-社会状况 　　(1)心理方面 　　(2)社会方面 　　【常见护理诊断／问题】 　　1．记忆受损 与记忆进行性减退有关。 　　2．自理缺陷 与认知行为障碍有关。 　　3．思维过程紊乱 与思维障碍有关。 　　4．语言沟通障碍 与思维障碍有关。 　　5．照顾者角色紧张 与老人病情严重和病程的不可预粳C及照顾者照料知识欠缺、身心疲惫有关。 　　【护理计划与实施】 　　治疗护理的总体目标是：老年期痴呆病人能最大限度地保持记忆力和沟通能力，提高日常生活自理能力，能较好地发挥残存功能，生活质量得以提高，家庭能应对照顾痴呆老人。防治原则包括：重在预防，早期发现，早期诊治，积极治疗已知的血管病变和防止卒中危险因素。具体护理措施如下： 　　1．日常生活护理 　　(1)老年期痴呆病人的日常生活护理及照料指导 　　1)穿着 　　2)进食 　　3)睡眠 　　(2)自我照顾能力的训练 　　(3)病人完全不能自理时应专人护理 　　2．用药护理 　　3．智能康复训练 　　(1)记忆训练 　　(2)智力锻炼 　　(3)理解和表达能力训练 　　(4)社会适应能力的训练 　　4．安全护理 　　5．心理护理 　　6．照顾者的支持指导 　　7．健康指导 　　(1)及早发现痴呆 　　(2)早期预防痴呆 　　【护理评价】 　　经过预防、治疗和护理千预后，老人的认知能力有所提高，并能最大限度地保持社交能力和日常生活自理能力，生活质量有所提高。