范文一：肝衰竭护理查房[指南]

肝衰竭护理查房

肝脏作为人体的重要器官之一，因其具有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能，故又被称为“加工厂”。当受到多种因素(如病毒、酒精、药物等)引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。临床以极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为主要症状。

目前在我国引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒,约占80-85%)，其次是药物或肝毒性物质(如酒精、化学制剂等);而在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精则常导致慢性肝衰竭。另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。造成肝衰竭的病因可以是单一因素，如感染某种肝炎病毒、酒精中毒、服用某种药物等，也可以是多种因素共同所致，如在慢性肝炎基础上重叠感染其他病毒、慢性酒精中毒基础上合并病毒感染等。

疾病症状

极度乏力、严重消化道症状(腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐)、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍(皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等)为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症相应的

表现等

, 加强巡视病房，观察生命体征的变化

, 嘱卧床休息，给予饮食指导

, 加强皮肤护理和生活护理

, 加强用药指导，观察用药后的效果

, 加强导管管理，妥善固定，加强标识，每周更换2次，如有渗血及时更换

, 加强安全宣教，双侧床栏拉起 加强心理指导

护理问题

, 体温过高 与长期卧床.营养失调.抵抗力下降有关

, 体液过多 与肝功能下降.门静脉高压引起水钠潴留有关

, 营养失调 与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关

, 潜在并发症:上消化道出血 感性脑病 肝肾综合征

, 焦虑 与病情迁延不愈有关

护理措施

, 严密观察生命体征及意识的变化，定期复查血象肝功能电解质等，准确记录患者出入量，如有异常及时通知医生。

, 做好生活护理和皮肤护理，加强床栏，保持床单位的整

洁。黄疸患者一出现皮肤瘙痒干燥，告知患者使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤破损感染。

, 指导患者卧床休息，晚期患者采取被动体位时，注意观察患者皮肤有无压红，破损等，预防压疮的发生。

, 忌食坚硬、辛辣、热烫、快餐等食物，食物应清淡、新鲜、易消化，以流质和半流质饮食为主; 忌食牛奶糖类等产气产酸食物，严格限制烟、酒的摄入;保持大便通畅，必要时给予药物通便。

, 指导用药方法和不良反应，观察用药后的效果，给予降温药和利尿剂后，注意观察有无低钾血症，以免加重肝损害。

, 给予患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情 。

范文二：肝衰竭的护理查房（可编辑）

肝衰竭的护理查房

肝 衰 竭 的 护 理 查 房 肝脏内

科 肝脏作为人体的重要器官之一,因其具有合成、 解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能, 故又被称为“ 加工厂” 。当受到多种因素(如病毒、酒 精、药物等)引起严重损害时,造成肝细胞大量坏死, 导致上述功能发生严重障碍或失代偿,进而出现以凝 血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的 一组临床症候群,称之为肝衰竭。临床以极度乏力、 食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为 主要症 状。 目前在我国引起肝衰竭的主要病因仍然是 肝炎病毒 主要是乙型肝炎病毒, 约占80-85% ,其次是药物或肝 毒性物质 如酒精、化学制剂等 ;而在欧美国家,药 物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因,酒精则常 导致慢性肝衰竭。另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性 肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生 。造成肝 衰竭的病因可以是单一因素,如感染某种肝炎病毒、 酒精中毒、服用某种药物等,也可以是多种因素共同 所致,如在慢性肝炎基础上重叠感染其他病毒、慢性 酒精中毒基础上合并病毒感染等。? 疾病症状

极度乏力、严重消化道症状(腹痛、腹胀、

恶心、食欲不振、呕吐)、皮肤黏膜黄染进行

性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍

(皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道

出血、尿道出血等)为主要共同临床特点,还

可有低热、各种并发症相应的表现等 。 病史 资料 刘双红女 57 岁 主诉 乏力伴右上腹痛一月 查体右上腹隐痛,伴乏力纳差,皮肤黄染 既往史 活动性乙肝病史2 年腮腺癌24 年 检验(2 月16 日)白蛋白30g/L ? CRP14.2g/lPT17.3 血氨84ug/dl ? 结合胆红素69.5umol/l ? 总胆红素73.3umol/l ? 谷草转氨酶697umol/l ? 诊断 肝损1 月22 日 复 查PT 25.3 ?结 合 胆 红 素212.4umol/l ? 总 胆 红 素227.1umol/l ?谷 草 转 氨 酶899umol/l ? 肝 功 能 黄 疸 进 行 性 升 高 大 于 正 常10 倍 ,

肝 酶 下 降 出 现 胆 酶 分 离 。

诊 断肝 衰 竭治疗 抗炎 头孢美唑钠抑酸泮立苏降血氨瑞甘护肝 易必生 阿拓莫兰 天晴甘美营养支持 复方氨基酸利尿 速尿通便润秘夫护理观察要点加强巡视病房,观察生命体征的变化 嘱卧床休息,给予饮食指导加强皮肤护理和生活护理加强用药指导,观察用药后的效果加强导管管理,妥善固定,加强标识,每周更换

2 次,如有渗血及时更换 加强安全宣教,双侧床栏拉起加强心理指导护理问题 体温过高 与长期卧床. 营养失调. 抵抗力下降有关

体液过多 与肝功能下降. 门静脉高压引起水钠潴留有

关营养失调与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障

碍有关潜在并发症:上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征焦虑与病情迁延不愈有关护理措施严密观察生命体征及意识的变化,定期复查血象肝功

能电解质等,准确记录患者出入量,如有异常及时通

知医生。做好生活护理和皮肤护理,加强床栏,保持床单位的

整洁。黄疸患者一出现皮肤瘙痒干燥,告知患者使用

柔和的润肤品,切勿抓挠,以免皮肤破损感染。指导患者卧床休息,晚期患者采取被动体位时,注意

观察患者皮肤有无压红,破损等,预防压疮的发生。

范文三：肝衰竭护理

肝衰竭護理

康雅倫

修訂日期:96.4.1 一、定義:

肝臟受到各種有害因素的影響,產生慢性,嚴重性的構造改變,造成瀰 漫性,廣泛性壞死,使肝組織內有明顯纖維組織增生,導致正常結構及功能發 生改變。

二、病因:

1. 肝硬化

2. 肝毒性藥物

3. 肝炎

4. 休克

三、生理機轉:

藥物,毒物,血流不足,肝細胞受損,肝細胞纖維化,脂肪化,肝細胞血 流減少,肝功能喪失,肝衰竭。

Child-Pugh肝臟疾病嚴重度分級

項目 分數

1 2 3 腹水 無 少量 中量 膽紅素值, mg/dL 3 白蛋白值, g/dL >3.5 2.8-3.5 <2.8 凝血時間="" *="" 秒="" 1-3="" 4-6="">6 * INR <1.8 1.8-2.3="">2.3 腦病變 無 1-2級 3-4級

等級 分數 一年存活率(%) 二年存活率(%)) A: 付償良好 5-6 100 85 B: 嚴重功能異常 7-9 80 60 C: 無法付償 10-15 45 35

1

四、護理:

(一) 肝性腦病變，肝昏迷，:受損肝細胞無法將氨轉換成层素排出,導致過多 氨積存在血液中,引發腦神經系統受損。

肝性腦病變分期

等級 意識狀態 人格與智能變化 神經學徵象 腦波異常 0 正常 正常 無 無 1 日夜顛倒 健忘 震颤 三期波:5Hz:

坐立不安 中度混亂 失用症

激動 不協調

易怒 無法書寫

2 嗜睡 時間定向感差 撲翅狀震顫 三期波:5Hz:

反應慢 無法靜止 運動失調

不適當行為 發音困難

反射減弱

3 嗜睡 地點定向感差 撲翅狀震顫 三期波:5Hz:

混亂 侵略性行為 肌肉僵硬

Babinski徵象

過度反射

4 昏迷 無 去大腦化 慢波

1. 每小時評估病人意識狀態,觀察是否出現混亂,嗜睡或不正常的行為。 2. 密切監測血中层素氮,氨和白蛋白變化,依醫囑避免攝取高蛋白和含氨的食

物,每天至少補充1600大卡碳水化合物,急性肝病恢復期,可逐漸恢復蛋

白質攝取量至正常,但慢性肝病則須永久限制蛋白質的攝取,鼓勵多攝取植

物性蛋白質,因其含氨較少並因含高纖維可促進氨的排泄。 3. 避免使用鎮定劑,損壞肝臟功能的止痛劑,麻醉劑,耗鉀性利层劑和含氨藥

物。

4. 依醫囑給予排泄氨的藥物如，lactulose，並觀察使用後的效果。

2

5. 臥床休息時將床欄拉上,並在床欄加上護墊,以防碰撞引起損傷。 6. 口腔護理,以減輕肝臭異味。

7. 密切監測是否發生手部撲動性震顫或全身抽搐情形。

(二) 門脈高壓和食道靜脈曲張出血:門脈高壓是指下腔靜脈壓力正常,門脈壓 力,200mmH2O,或是指門脈與下腔靜脈之壓力差,150mmH2O或11mmHg。 1. 依醫囑補充流失的體液及血液。

2. 每小時監測生命徵象,层液排出量及皮膚溫度顏色,觀察是否出現低血量休

克。

3. 教導病人避免過度閉氣,防止胸內壓腹壓升高。

4. 避免進食粗糙和刺激性食物。

5. 避免便秘及用力解便,必要時依醫囑給予軟便劑或輕瀉劑。 6. 依醫囑插入食道球行灌洗或牽引加壓,以控制出血,且須在床旁備一把剪刀

及Kelly,定期將食道球放氣避免加壓處壞死,食道球壓力約20,45mmHg,

至少每8小時放氣一次,當胃球破裂時會使食道球往上滑至口咽處,造成呼

吸道阻塞,此時要立刻用剪刀將食道球充氣管剪斷。

7. 每天清潔鼻孔,密切監測是否發生鼻孔潰濫或破損情形。

(三) 腹水:因門脈高壓,肝臟淋巴液增加,肝之輸出血管阻力增加,血漿膠質 滲透壓降低,水分排泄受損等。

1. 每天監測體重變化,紀錄並評估輸出入量,監測中心靜脈壓變化。 2. 每天在同一部位時間平躺測量腹圍。

3. 避免攝取含高鈉食物。

4. 監測電解質變化並觀察是否出現低血鉀,鈉的徵象。

5. 抬高下肢促進靜脈回流。

6. 依醫囑給予利层劑和白蛋白合併使用,先增加膠質滲透壓後再加速體液排

出。

3

7. 當腹水嚴重時,採取半或高坐臥位,以利呼吸進行,必要時依醫囑給予氧氣

,一至二小時協助更換姿勢。

8. 皮膚出現搔癢和黃膽情形時,用中性肥皂或清水清潔皮膚,適當擦上潤滑

液,如皮膚搔癢厲害依醫囑塗上Calamine Lotion,並評估使用效果。

4

5

范文四：肝衰竭护理

肝衰竭护理

1. 保持环境安静 单间或同种病原同室隔离。

2. 保持舒适 绝对卧床休息，保持头高脚低30?的卧位，有利于患者呼吸、消

化吸收、感染的预防、改善缺氧状态等，能将并发症减少到最低限度。 3. 保证营养供给 高热量、高糖类、低蛋白、易消化、高维生素的软食。 4. 病情观察 通过多功能心电监护、神经系统监护、呼吸监测指标及出入量监测，

及时对患者的心、脑、肺、肾进行合理客观的评估，为治疗的有效性及时提

供依据。

5. 保护皮肤黏膜清洁 口腔护理2~4/d，会阴冲洗1~2/d，病情允许，擦澡1~2/

周。大小便后软纸擦干并用温水洗净，保持局部干燥。腹股沟、腋下皮肤擦

洗1~2/d，局部涂布痱子粉等，保持干燥，预防淹红。

6. 预防和减少瘀斑和出血 血压计袖带每2h左右臂交换一次，袖带内可衬薄软

棉布。出现瘀斑时观察皮肤、颜色、面积、软硬度等，保持局部皮肤清洁干

燥。对穿刺处引起的瘀斑可涂抹喜疗妥药膏。用软毛牙刷或棉球清洁口腔，

男性改用电动剃须刀，防止损失皮肤，穿刺后按压穿刺部位15~20min。

减轻水肿 低盐饮食，控制饮水量，抬高肢端水肿。腹部膨隆明显时应注意观7.

察有无阴囊的水肿，卧位时可用水囊托起阴囊，硫酸镁湿敷，站位时可使用

丁字带，测量和描述其大小时，应让患者处于平卧位，不能平卧的患者测量

后注明卧位。

8. 预防压疮 观察皮肤有无破损、发红，气垫床持续使用，建立翻身卡，翻身

2~4h一次，各种接触皮肤的导管及导线定时更换位置，必要时用清洁软布包

裹，高危压疮患者骨隆突处可用保护膜保护。对有压疮的患者及时消毒、换

药、敷料保护，观察创面大小、程度并记录。

9. 减轻皮肤瘙痒 用中性肥皂及温水清洁皮肤，适当涂抹润肤油。剪指甲并磨平，

防止皮肤抓伤。瘙痒严重者，遵医嘱予止痒药物。

10. 维持管道固定、通畅 管路妥善固定标记置管的时间、长度，定时更换固定位

置和敷料，并记录更换时间。保持管道通畅，管道连接处用无菌纱布包裹。

观察引流液的性质、量及时记录。清醒患者做好心理护理，告知患者置管的

重要性，勿自行拔管，必要时用约束器具，使用约束器具前告知家属并签署

知情同意。留置腹腔引流管放腹水前、中、后监测心率、血压及患者的不适主诉。引流过程中1~2h挤压腹腔引流管1次，保持引流液通畅，及时观察引流出的腹水的性质、量、颜色。引流袋不得高过腹腔穿刺处，倒引流液时，夹闭引流管，防逆流。引流完毕，夹闭期间，用生理盐水封管，防止管腔堵塞。

11. 保持人工气道固定、通畅

? 管路固定。?气管插管的固定:常用固定方法有，胶布固定法、绳带固定法、支架固定法。固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。口腔护理2~4h/d，将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。?气管切开置管的固定:将两寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部的左侧或右侧打一死结或手术结，以防脱出;松紧度要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致，防止脱管。

? 气囊的管理。?气囊的作用:使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无缝，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。?气囊的充盈度:气管毛细血管灌注压约25cmH2o，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所使用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不宜造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8~10ml。?监测气囊压力:需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。

? 人工气道的温湿化:正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿的功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此进行呼吸道温、湿化非常重要。蒸汽加温湿化是呼吸机的重要组成部分，它可加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保持在32~37?，气体相对湿度95,~100,。加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，要经常清除，以免积水太多返流入患者气道内发生气道感染。湿化灌中水位应在标准线以内，过高会影响通气量，过低极易

被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物。

12.合理安全用药 肝衰竭患者的治疗药物较多，应认真阅读各种药品的使用说明，正确给药，严密监测效果及不良反应。慎用镇静安眠药，防止肝脏及脑的损害。应用胶体液体、利尿药时，注意观察患者的尿量、腹水和水肿情况。应用氨基酸组液体时避免滴注速度过快，以免引起流涎、面色潮红及呕吐。用微量泵时遵循“两开两关”原则，开泵时开三通，关三通时管泵，保证药物浓度输入均衡;血管活性药物双泵换液，不能等报警才开始配液，可能在短时间内造成血压的骤然起落;微量泵需要带泵液的速度40~60滴/min。

13. 肝肾综合征及肝性脑病 见第12章第八节“肝肾综合征”的护理。

14. 消化道大出血 见第12章第十节“上消化道出血”的护理。

15. 预防感染 预防呼吸机相关肺炎，防止留置尿管、中心静脉导管的感染。

(1) 相关性肺炎:指机械通气48h后发生的肺炎。常见危险因素:老年高龄、应用抗菌药物和制酸剂、口咽部定植细菌下移、雾化器储水罐污染。预防:?做好洗手、室内消毒等。?掌握正确的吸痰计术，要“待气管如血管”，彻底清除呼吸道内的分泌物。?预防医源性污染，减少呼吸机管路不必要的“拆除”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用。?加强胃肠营养娥管理，防误吸。?开展呼吸机相关肺炎的检测，分析与反馈。

(2) 留置导尿管者感染预防与控制主要措施:?正确固定导尿管，引流通畅，防逆流，采用连续密闭的尿液引流系统;?对留置导尿管者，不能常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染;?集尿袋低于膀胱水平，不接触地面;?尿道口及近端尿管消毒2/d;?留置导尿管超过7d的患者，进行中断尿细菌定量检测;出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拨除导尿管;?开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。

(3) 血管相关性感染预防与控制主要措施:?严格执行无菌技术操作，木野铺大手术巾。?血管导管的三通锁保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。

?输血制品除抢救时用中心静脉导管，平平时慎用，使用中每2h及血制品

输毕冲管1次。?开展导管相关感染的监测、分析与 ，

16.心理护理 介绍病室环境及医护人员，使患者尽快熟悉，消除陌生感;倾听患者主诉，及时满足需求，以增加患者的信任;依靠家属，提供亲情沟通，共同促使患者配合治疗。

范文五：呼吸衰竭护理查房

呼吸衰竭护理查房

呼吸衰竭的概念: 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。

动脉血氧分压可作为诊断的依据: (明确诊断) 静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二 氧化碳分压高于50 mmHg， 无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭。

按动脉血氧分析分(血气分类):

?型(缺氧性呼衰): 仅有缺氧，无二氧化碳潴留。? 换气障碍? PaO2,60mmHg , PaCO2正常或降低。

?型(高碳酸性呼衰): 既有缺氧，又有二氧化碳潴留。 ?肺泡通气不足?PaO2,60mmHg， (PaCO2),50mmHg。

发病机制:

1、肺通气功能障碍

2、通气/血流比例失调

3、肺—动静脉分流增加

4、弥散障碍

5、氧耗量增加

临床表现

1、呼吸困难:呼吸频率、节律、幅度的改变。慢阻肺表现为呼气性呼吸困难;严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸运动;并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸;危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。

2、发绀:时缺氧的典型表现，当Sa02,90%或PaO2,50mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原性血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显。休克至末梢循环障碍引起的发绀(Sa02正常)称为外周性发绀。Sa02减低引起的发绀称为中央性发绀。 3、精神神经症状:急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状，慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍;CO2潴留常表现为先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为标签淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。

4、血液循环系统:CO2潴留?体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿?心率增快、血压升高?脑血管扩张，产生博动性头痛;严重缺氧、酸中毒?周围循环衰竭?血压下降、心律失常，甚至引起心脏骤停;慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压?右心衰竭?体循环淤血。

5、消化和泌尿系统症状:肝功能异常?丙氨酸氨基转移酶?;应激性溃疡、上消化道出血;肾功能不全?尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型;上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。

6、酸碱失衡和电解质紊乱:呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。

治疗要点

1、保持气道通畅、氧疗:

?保持呼吸道通畅，清除口咽鼻部分泌物 或胃内反流物，吸痰、排痰 、化痰 ?缓解支气管痉挛:支气管解痉剂、糖皮质激素

?建立人工气道(气管插管)

1

??型呼衰予较高浓度氧疗(35%—45%)可面罩给氧，?型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(,35%) 2、增加通气量，减少CO2潴留:

?呼吸兴奋剂

?常用给氧法为:鼻导管、鼻塞、面罩气管内机械给氧，呼吸机辅助呼吸 3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱:

?呼吸性酸中毒 :增加通气量(慎用碱剂)

?呼酸并代酸:增加通气量并纠治病因

?低钾血症

4、急救治疗原发病，消除诱因。

5、保护脑细胞功能

6、并发症的防治:如休克、上消化道出血等并发症行相应处理。

7、休息、营养支持:高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食。 护理诊断

1 气体交换受损:与通气和换气功能障碍有关。

2、清理呼吸道无效: 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。 3、营养失调:与食欲下降、胃肠道淤血有关。

4、焦虑:与环境改变、疾病预后不佳有关。

5、知识缺乏:与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。 6、活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关

7、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关

8、潜在并发症:水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血 护理措施

(一)气体交换受损: 与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关 护理措施:

1 、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2、 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。

4 、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。 6 、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开 (二) 清理呼吸道无效: 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。 护理措施:

1 、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 2、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 3 、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 4、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。

5、 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

6、 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。 7、 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

(三、)营养失调，低于机体需要量

2

护理措施:

1、评估病人的营养状况及饮食习惯

2、饮食指导:给予高热量、高蛋白(优质蛋白)、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、

腹泻;少食多餐。

3、增进食欲:保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后

避免平卧。

4、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。 (四)、焦虑:与环境改变、疾病预后不佳有关。

护理措施:

1、心理护理:医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积

极配合治疗护理，提高生活质量。

2、缓解焦虑:听音乐、看电视、看书等休闲活动。

3、家庭支持:指导病人家属了解康复治疗的重要性。 (五)知识缺乏:与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低 有关。

护理措施:

1、 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 2 、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 3 、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等 4、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。

5 、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。

6 、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项 7 、向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。 (六)活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关

护理措施:

1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。 2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 4、对于虚弱和疲乏的病人:

?保证病人充足的睡眠;

?与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病

人能够耐受为宜;

?病人外出做检查，护士应陪同。

5、对于长期卧床病人:

?向病人讲解活动对身体恢复的重要意义;

?鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症;

?抬高床头，让病人坐起;

?病情允许时，鼓励病人下床活动。

(七)有皮肤完整性受损的危险

护理措施:

1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般1-2h 翻身一次，协助翻身时

应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。

2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。

3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。

4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。

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5、改善机体营养状况。

(八)潜在并发症:水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血 护理措施:

1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。

2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。 3、监测生命体征及意识状态。

4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5、观察呕吐物和粪便性状

6、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 护理评价(目标)

1、病人呼吸困难缓解。

2、能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅 。

3、 对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑 。

4、改善营养 。

5、未发生并发症。

6、积极配合治疗。

7、睡眠质量改善

健康指导:

1、 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。

2、 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。(1-2升/分) 3、 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。 4、 尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。 5、 预防感冒、戒烟，戒酒。

6、 出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会

7、 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。 指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼 呼吸训练指导:为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次 10,15分钟，呼吸频率每分钟8,12次。 指导有效咳嗽:病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3 次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。

呼吸衰竭治疗新进展: 由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做法是给予患者气管插管机械通气(有创通气)以改善缺氧。但这个患者患有多发性骨髓瘤，应用过大量化疗药物，身体免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治疗难度加大。医生选择了无创正压通气，不用插管，通过面罩给予患者正压通气辅助呼吸，改善缺氧。 无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭的进展，避免气管插管，显著提高患者的生存率。针对慢性阻塞性肺疾病(如慢性支气管炎、肺气肿等)的一项研究表明，当患者出现轻中度呼吸功能不全时，若不给予及时干预，气管插管率高达15.2%;若在早期就应用无创通气方式，可使气管插管率降至4.7%，显著减少了患者的痛苦和治疗费用。

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无创通气的护理:

1、半卧位，头抬高30度以上，注意上气道通畅

2、 将鼻/面罩正确臵于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入1-2指

3、人-机协调性:观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调;患者呼吸动作是否与呼吸装臵的呼气-吸气声一致

4、观察通气效果

5、与患者交流，予以指导和鼓励

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