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Xian病史:患者于 3年前起无明显诱因下出现Tou晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅 CT 提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出Yuan。 3 年来,上述症状反复发作,平时Zi 行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后Zheng状可稍好转,能进行正常日常生活。 7 天前,无明显诱因下,上述症状再发,无E心,无呕吐, 视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特Shu处理, 为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊Wei“脑梗塞、高血压病 2 级(极高危) ” 收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐, Wu肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听Li减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸Kun难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。

Ji往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史 10 年,平素口服“珍菊降压片”治疗,Xue压控制尚可。有“胆囊结石”病史 2 年, 无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。预防接种随社会程序进行。

Ge人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水Jie触史,否认冶游史,有吸烟史约 10 余年,每日吸烟量约 10 支,现已戒Yan 10 年,有饮酒史约 30 余 Nian,每日饮酒量约白酒 50 克,现已Jie酒 4 年。

Hun育史:25岁结婚,育有 2 子 3 Nv,配偶及子女均体健。

Jia族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史Ke询。

体格检查

T 37.2℃ P 71 次 /分 R 18 Ci /分 Bp 165/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,Zi主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄Ran、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。Tou颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿, 巩膜无黄Ran,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻Wu畸形,无脓性分泌物, 各副鼻窦区、乳Tu区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽Bu充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。颈软、无抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺Bu肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不Qu张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻Ji干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内,Wu震颤,心浊音界不扩大,心率 71 次 /分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未Wen及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕Dong波,无腹壁静脉曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及, 肝肾区无叩Ji痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活Dong正常,关节无红肿、压痛, 双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无缺Sheng,眼球运动无震颤, 两侧瞳孔等大等圆,Dui 光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,口Jiao无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性, 吞Yan无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌Zhang力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反She存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱Fan射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈Ruan, 布鲁金

Si基征阴性,克尼格氏征阴性。

辅助检查

Tou颅 CT:患者拒绝检查(已签字) 。

Xue常规(2012-01-17) :白血球 6.88×109/L,中性 0.757,血红蛋白 150g/L,血小板 118×109/L。

Xin电图(2012-01-17) :窦性心Lv,心率:71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪Gan,胆囊结石。

入院诊断:脑梗塞

Gao血压病 2 级(极高危)

胆囊结石

Xin律失常——窦性心律不齐

首次病程记录

Huan者ⅩⅩ, Ⅹ岁, Ⅹ, 家住ⅩⅩ,“反Fu头晕、因头昏 3 年, 再发 7 天”于 2012-01-17 09:30 入院。病史特点: 1、患者于 3 年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,Cheng反复发作,当时行头颅 CT 提示“脑Geng塞” ,遂住院治疗,好转后出院。 3 年来,上述症状反复发作,平时自行不规Ze口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍Hao转,能进行正常日常生活。 7 天前,Wu明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无Ou吐,视物不旋转,经自服上述药物(具 Ti剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,Wei求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑Geng塞、高血压病 2 级(极高危) ”收Zhu入院。病程中无畏寒、发热, 无头痛、Wu喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活Dong障碍,无视物旋转, 无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,Wu胸闷、气促, 无夜间阵发性呼吸困难,Mu前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便Zheng常。 2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压 Bing”病史 10 年,平素口服“珍菊降压Pian”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”Bing 史 2 年,无药物过敏史,无重大外Shang、手术史,无输血史。预防接种随社会程Xu进行。 3、体检:T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg,神志清,Tou颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,两侧瞳孔Deng大等圆, 对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无Nong 性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。Liang 肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心 Lv 71 次 /分,律不齐,心音不减弱, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统:Shen志清楚,嗅觉正常,视野无缺省, 眼球Yun动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵Min, 两侧额纹、鼻唇沟对称, 口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ 级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱Er头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟Zuo反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两Ce戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁Jin斯基征阴性,克尼格氏征阴性。 4、 Fu助检查:血常规(2012-01-17) :白血球 6.88×109/L,中性 0.757,血红蛋白 150g/L,血 9 小板 118×10 /L。心Dian图(2012-01-17) :窦性心律, 心率:71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂Fang肝,胆囊结石。初步诊断:脑梗塞高血Ya病 2 级(极高危) 胆囊结石心律Shi常——窦性心律不齐 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 Bing 史记录科室:内 3 病区:床号:住院号:1 诊断依据: 1、患者为老年Ren,因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院。 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑梗塞, 3 年来数次头颅 CT 检查均提示脑梗塞, 对症治疗Hou逐渐好转。 3、查体可及的阳性体征。 4、辅助检查。鉴别诊断: 1、原发Xing脑出血 :突然起病,有头痛、呕吐、肢体Pian瘫或昏迷等表现,是一种极严重的紧急状Tai,病情会恶化,有很高的死亡率和病ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 Xing名:Ⅹ 性别:ⅩⅩ 年龄:ⅩⅩ 婚姻:ⅩⅩ 职业:ⅩⅩ 民族:ⅩⅩ 主诉:反复Tou晕、头昏 3 年,再发 7 天现Bing史:患者于 3

Nian前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复Fa作,当时行头颅 CT 提示“脑梗塞” ,遂住院治疗,好转后出院。 3 年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口Fu“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,Neng进行正常日常生活。 7 天前,无明显You因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视Wu不旋转,经自服上述药物(具体剂量不Xiang)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高Xue压病 2 级(极高危) ”收住入院。Bing程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性Ou吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍, 无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽Kun难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛, 无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者Jing神、食欲尚可,睡眠尚可, 大小便正常。既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病Shi,无肾脏疾患史, 有“高血压病”病史 10 年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史 2 年, 无药物过敏史,无重大外伤、手术Shi,无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫Shui接触史,否认冶游史,有吸烟史约 10 余年,每日吸烟量约 10 支,现已Jie烟 10 年,有饮酒史约 30 余Nian,每日饮酒量约白酒 50 克,现已Jie酒 4 年。 25 岁结婚,育有 2 子 3 女,配偶及子女均体健。 Jia族史:家族中无传染病接触史、无遗传病Shi可询。体格检查病区:床号:出Sheng地:Ⅹ 住址:Ⅹ 病史陈述者:患者本Ren 可靠程度:供参考入院日期:记录日期: 2012-01-17, 09: 30 2012-01-17, 15:30 住Yuan号:1 T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg 发育正常,营养中等,神Zhi清,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜Wei见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及Zhong大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,巩Mo无黄 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科Shi:内 3 病区:床号:住院号:1 染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无Ji形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突Qu无压痛。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不Chong血,伸舌居中,扁桃体不肿大。颈软、Wu抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲Zhang,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤Dui称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及Gan湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内,无Zhen颤,心浊音界不扩大, 心率 71 次 /分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未Wen及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕Dong波,无腹壁静脉曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及, 肝肾区无叩Ji痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活Dong正常,关节无红肿、压痛, 双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无Que省,眼球运动无震颤, 两侧瞳孔等大等Yuan,对光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,Kou角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,Tun咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢Ji张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁Fan射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝Zuo反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基Zheng:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:Jing软, 布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。辅头颅 CT:患者拒绝检查 (已Qian字) 。血常规(2012-01-17) :白血球 6.88×109/L,中性 0.757,

Xue红蛋白 150g/L,血小板 118×109/L。心电图(2012-01-17) :窦性心律, 心率:71 次 /Fen,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪肝,胆囊结石。入院Zhen断:脑梗塞高血压病 2 级(极高危) 胆囊结石心律失常——窦性心律不齐助检查 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 病区:床号:住院号:1 2012-03-17 09:50 Shou次病程记录患者ⅩⅩ, Ⅹ岁, Ⅹ, 家住 ⅩⅩ,“反复头晕、因头昏 3 年, 再发 7 天”于 2012-01-17 09:30 入院。病史Te点: 1、患者于 3 年前起无明显诱Yin下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行Tou颅 CT 提示“脑梗塞” ,遂住院治Liao,好转后出院。 3 年来, 上述症状反Fu发作,平时自行不规则口服“血塞通片”Deng药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日Chang生活。 7 天前,无明显诱因下,上述Zheng状再发,无恶心, 无呕吐,视物不旋转,Jing自服上述药物(具体剂量不详)后无明显Hao转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级 (极高危) ”收住入院。病程中无畏Han、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意Shi障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳Su、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜Jian阵发性呼吸困难, 目前患者精神、食欲Shang可,睡眠尚可,大小便正常。 2、患者Ji往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,Wu肾脏疾患史,有“高血压病”病史 10 年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血Ya控制尚可。有“胆囊结石”病史 2 Nian,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,Wu输血史。预防接种随社会程序进行。 3、体检:T 37.2℃, P 71 Ci /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg,神志清,头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对Guang反射灵敏。耳鼻无畸形, 无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍Cu,未闻及干湿性罗音。心率 71 Ci /分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未Wen及病理性杂音。神经系统:神志清楚,Xiu觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两Ce瞳孔等大等圆,对光反射灵敏, 两侧额Wen、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢Ji力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、Ya眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、Zuo三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴Xing。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,Ke尼格氏征阴性。 4、辅助检查:血常规(2012-01-17) :白血球 6.88×109/L,中性 0.757,血Hong蛋白 150g/L,血 9 小板 118×10 /L。心电图(2012-01-17) :窦性心律,心率:71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪肝,胆囊结石。 Chu步诊断:脑梗塞高血压病 2 级(Ji高危) 胆囊结石心律失常——窦性心律Bu齐 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 病区:床号:住院号:1 诊断Yi据: 1、患者为老年人, 因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院。 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑梗塞, 3 年来数次头颅 CT 检Cha均提示脑梗塞,对症治疗后逐渐好转。 3、查体可及的阳性体征。 4、辅助Jian查。鉴别诊断: 1、原发性脑出血 :Tu然起病,有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷Deng表现,是一种极严重的紧急状态,病

Qing会恶化,有很高的死亡率和病残率,头颅 CT 或 MRI 可鉴别。 2、Zhu网膜下腔出血 :起病急,骤然起病,一Ban无先兆症状,出血时患者头部剧痛伴恶 Xin、呕吐,面色苍白,全身出汗,无局灶性脑Sun害征像,可查脑脊液、头颅 CT 或 MRI 鉴别。 3、 TIA :发病Tu然,多在 1 小时内,最长不超过 24 小时, 恢复完全,且不遗留神经功Neng缺损体征,头颅 CT 或 MRI Ke鉴别。 4、颅内占位性病变:如颅内Zhong瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性Nao损害征像, 但肿瘤一般进展缓慢,脓肿Duo有感染征像,慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史, 头颅 CT 或 MRI 可Jian别。诊疗计划: 1、Ⅱ级护理,注意观Cha神志、血压等变化。 2、低盐低脂饮Shi,监测并控制血压。 3、活血化瘀、通Jing活络、营养脑细胞药物治疗。 4、完Shan各项辅助检查。 2012-01-18 08:30 陈皓主任医师查房听取病Shi汇报,作补充问诊及体检后,陈皓主任医师Ren为,该病具有如下特点: 1、患者为老Nian人,因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑梗塞, 3 年来数次头Lu CT 检查均提示脑梗塞,对症治疗Hou逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入Yuan前,体检:T 37.2℃, P 71 Ci /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆,对Guang反射灵敏,两肺呼吸音清,心率 71 次 /分, 律不齐,各瓣膜区未闻及病理Xing杂音,肝、脾肋下未及,四肢关节无红肿Ji形,活动自如,四肢肌力均为Ⅴ级,四肢Ji张力正常,生理反射存在,两侧巴彬斯基Shi征阴性,无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗,注意观察病情变化。 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 2012-01-19 08:30 Huan者头晕、头昏症状较前有所好转,无肢体活Dong障碍, 无黑蒙及视物旋转,食欲改善,Shui眠可,大小便正常, Bp :160/80mmHg 两肺呼吸音清,心率 74 次 /分,心律不齐,各瓣膜区未闻及病Li性杂音,神经系统无定位体征。治疗按原Fang案,注意观察病情变化。 2012-01-22 08:30 患者轻度头昏、Tou晕,无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,二便正Chang,PE: T 36.5℃, P 70 Ci /分, Bp 135/80mmHg 两肺呼吸音清,心率 68 次 /分,Xin律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神Jing系统无定位体征。治疗按原方案,注意观察Bing情变化。 2012-01-25 08:00 患者一般情况可,无头昏、头晕等Bu适,今测血压: 142/82mmhg,Jin经患者及家属要求让其出院,并嘱咐其注Yi出院后的继续治疗及随诊。病区:床号:住院号:1 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院出院记录科别:内 3 病区:Ⅹ 床号:Ⅹ Zhu院号:1 姓名:ⅩⅩ 性别:Ⅹ 年龄:Ⅹ岁婚姻:Ⅹ 职业:Ⅹ 入院诊断:脑梗Sai、高血压病 2 级(极高危) 、胆囊Jie石入院日期:2012-01-17 Shou术名称:-------手术日期:-----出院诊断:脑梗塞、高血压病 2 Ji(极高危) 、胆囊结石出院日期:2012-01-25 入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果) :因“反复头晕、头昏 3 年, 再发 7 天”入院。查体:T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 / 分, Bp 165/80mmHg 神志清,Jing神萎,应答切题,查体合作。肤目无黄染,Qian表淋巴结未及肿大。五官端正,两侧瞳Kong等大同圆,对光反射存在。口角不歪,伸舌居中,口唇不绀,咽不红。颈软,无抵抗Gan,颈静脉不充盈,肝一颈回流征阴

Xing,甲状腺不肿大。两肺呼吸活动度触觉语Chan对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。Xin 界无明显扩大,心率 71 次 /分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软,Quan腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及,肠Ming音正常。四肢活动尚可, 肌力及肌张力正Chang, 双下肢不水肿。神经系统:病理征(-) 。辅检:头颅 CT :患者拒绝检查(Yi签字) 。 9 血常规(2012-01-17) :白血球 6.88×10 /L,中性 0.757,血红蛋白 150g/L,血小板 118×109/L。心Dian图 (2012-01-17) :窦性心Lv,心率:71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂Fang肝,胆囊结石。住院经过:建床后完善各Xiang辅助检查后予活血化瘀、通经活络,营养Shen经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措Shi后,病人头昏头晕渐趋好转,血压渐趋正Chang,目前病况已相对稳定,准予出床。治疗结果:好转。出院情况:头昏头晕症状De以改善 , 现在无特殊不适,病人一般Qing况较为理想,心情较好, 情绪能乐观,血Ya:142/82mmhg,能作适当户外 Huo动,胃纳尚好, 睡眠可,二便可。出院Yi嘱: 1、注意生活起居,动静结合,Bi风寒,调饮食; 2、定时测量血压;An时服药 3、不适随诊。 X 光片 Hao:--CT 号:--- MRI 号:--病理检验号:--医师:ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 Bing 史记录科室:内 3 姓名:Ⅹ Xing别:ⅩⅩ 年龄:ⅩⅩ 婚姻:ⅩⅩ 职业:ⅩⅩ 民族:ⅩⅩ 主诉:反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天现病史:患者Yu 3 年前起无明显诱因下出现头晕、头Hun,呈反复发作,当时行头颅 CT 提Shi“脑梗塞” ,遂住院治疗,好转后出院。 3 年来,上述症状反复发作,平时自 Xing不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状Ke稍好转,能进行正常日常生活。 7 天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处Li, 为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级(极高危) ” 收住入院。病程中无畏寒、发热,无头 Tong、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐, 无Zhi体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力Jian退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、Xiong痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困Nan,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,Da小便正常。既往史:无“肝炎、伤寒、结He”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血Ya病”病史 10 年,平素口服“珍菊Jiang压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结Shi”病史 2 年, 无药物过敏史,无重Da外伤、手术史,无输血史。预防接种随社Hui程序进行。个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸Yan史约 10 余年,每日吸烟量约 10 支,现已戒烟 10 年,有饮酒史约 30 余年,每日饮酒量约白酒 50 克,现已戒酒 4 年。 25 岁Jie婚,育有 2 子 3 女,配偶及子Nv均体健。家族史:家族中无传染病接触Shi、无遗传病史可询。体格检查病Qu:床号:出生地:Ⅹ 住址:Ⅹ 病史陈述Zhe:患者本人可靠程度:供参考入院日期:记录日期: 2012-01-17, 09:30 2012-01-17, 15:30 住院号:1 T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg 发育正常,营养Zhong等,神志清,自主体位,体检合作。全身Pi肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴Jie未触及肿大。头颅无畸

Xing、压痛。眼睑无浮肿,巩膜无黄 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 病Qu:床号:住院号:1 染,两侧瞳孔等大等Yuan,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分Mi物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发Zuo,口腔粘膜无溃疡, 咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。颈软、无抵抗,颈静脉不Nu张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸Xing、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动Jun匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清Yin,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心Jian搏动位置正常范围内,无震颤,心浊音界不Kuo大, 心率 71 次 /分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。Fu部平坦,未见肠型及蠕动波, 无腹壁静Mai曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾Lei下未触及, 肝肾区无叩击痛。肠鸣音正Chang。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红Zhong、压痛, 双下肢无水肿。神经系统:神Zhi清楚,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无Zhen颤, 两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,Liang侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌Ju 中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角 Mo反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌Fan射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反She均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登Zheng:阴性。脑膜剌激征:颈软, 布鲁金斯Ji征阴性,克尼格氏征阴性。辅头颅 CT:患者拒绝检查(已签字) 。血常Gui(2012-01-17) :白血球 6.88×109/L,中性 0.757,血Hong蛋白 150g/L,血小板 118×109/L。心电图(2012-01-17) :窦性心律,心率:71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪肝,胆囊结石。入院Zhen断:脑梗塞高血压病 2 级(极高危) 胆囊结石心律失常— —窦性心律不齐助检查 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 病区:床号:住院号:1 2012-03-17 09:50 首Ci 病程记录患者ⅩⅩ, Ⅹ岁, Ⅹ, Jia住ⅩⅩ,“反复头晕、因头昏 3 Nian, 再发 7 天”于 2012-01-17 09:30 入院。病史特点: 1、患者于 3 年前起无明显诱因下出Xian头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅 CT 提示“脑梗塞” ,遂住院治疗,好Zhuan后出院。 3 年来, 上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物Zhi疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。 7 天前,无明显诱因下,上述症状再Fa,无恶心, 无呕吐,视物不旋转,经自服Shang述药物(具体剂量不详)后无明显好转,Wei经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊Sui 拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级 (极高危) ”收住入院。病程中无畏寒、发Re,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳Ming、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳Tan、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难, 目前患者精神、食欲尚可,Shui眠尚可,大小便正常。 2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏Ji患史,有“高血压病”病史 10 年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制Shang可。有“胆囊结石”病史 2 年,无Yao 物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血Shi。预防接种随社会程序进行。 3、 Ti检:T 37.2℃, P 71 次 /Fen, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg,神志清,头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射Ling敏。耳鼻无畸形,

Wu脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心率 71 次 /分,律不齐,心音不减Ruo,各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无缺省,眼球Yun动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射Ling敏, 两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。Liang 侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。 Zuo二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、 Gen腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,Liang侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁Jin斯基征阴性,克尼格氏征阴性。 4、辅Zhu检查:血常规(2012-01-17) :白血球 6.88×109/L,中性 0.757,血红蛋白 150g/L,血 9 小板 118×10 /L。心电图(2012-01-17) :窦性心律,心Lv:71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪肝,胆囊结石。初步诊断:脑梗塞高血压 Bing 2 级(极高危) 胆囊结石心律失Chang——窦性心律不齐 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病 Shi 记录科室:内 3 病区:床号:住Yuan号:1 诊断依据: 1、患者为老年人, 因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院。 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑梗塞, 3 年来数次头Lu CT 检查均提示脑梗塞,对症治疗Hou逐渐好转。 3、查体可及的阳性体征。 4、辅助检查。鉴别诊断: 1、原Fa性脑出血 :突然起病,有头痛、呕吐、Zhi体偏瘫或昏迷等表现,是一种极严重的紧Ji状态,病情会恶化,有很高的死亡率和病Can率,头颅 CT 或 MRI 可鉴 Bie。 2、蛛网膜下腔出血 :起病急,Zhou然起病,一般无先兆症状,出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐,面色苍白,全身出汗,无局灶性脑损害征像,可查脑脊液、头颅 CT 或 MRI 鉴别。 3、 TIA :发病突然,多在 1 小时内,最Chang不超过 24 小时, 恢复完全,且不Yi 留神经功能缺损体征,头颅 CT 或 MRI 可鉴别。 4、颅内占位性Bing变:如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿Ke引起局灶性脑损害征像, 但肿瘤一般进Zhan缓慢,脓肿多有感染征像,慢性硬脑膜下血Zhong一般都有外伤史, 头颅 CT 或 MRI 可鉴别。诊疗计划: 1、Ⅱ级Hu理,注意观察神志、血压等变化。 2、低盐低脂饮食,监测并控制血压。 3、Huo血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。 4、完善各项辅助检查。 2012-01-18 08:30 陈皓主任医师 Cha房听取病史汇报,作补充问诊及体检后,Chen皓主任医师认为,该病具有如下特点: 1、患者为老年人,因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑梗塞, 3 年来数次头颅 CT 检查均提示脑梗塞,对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后Zheng状基本同入院前,体检:T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg,两侧瞳孔Deng大等圆,对光反射灵敏,两肺呼吸音清,Xin率 71 次 /分, 律不齐,各瓣膜Qu未闻及病理性杂音,肝、脾肋下未及,四Zhi关节无红肿畸形,活动自如,四肢肌力均WeiⅤ级,四肢肌张力正常,生理反射存在,Liang侧巴彬斯基氏征阴性,无脑膜剌激征。陈Zuo主任医师同意目前诊断及治疗,注意观察Bing情变化。 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记 Lu科室:内 3 2012-01-19 08:30 患者头晕、头昏症状较前有所好Zhuan,无肢体活动障碍, 无黑蒙及视物旋转,Shi 欲改善,睡眠可,大小便正常, Bp :160/80mmHg 两肺

Hu吸音清,心率 74 次 /分,心律Bu齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系 Tong无定位体征。治疗按原方案,注意观察病Qing变化。 2012-01-22 08:30 患者轻度头昏、头晕,无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,二便正常,PE: T 36.5℃, P 70 次 /分, Bp 135/80mmHg 两肺呼吸音清,心Lv 68 次 /分,心律齐,各瓣膜区Wei闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。Zhi疗按原方案,注意观察病情变化。 2012-01-25 08:00 患者一般Qing况可,无头昏、头晕等不适,今测血压: 142/82mmhg,今经患者及家属要Qiu让其出院,并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。病区:床号:住院号:1 ⅩⅩShiⅩⅩ医院出院记录科别:内 3 病区:Ⅹ 床号:Ⅹ 住院号:1 姓名:ⅩⅩ 性别:Ⅹ 年龄:Ⅹ岁婚姻:Ⅹ 职Ye:Ⅹ 入院诊断:脑梗塞、高血压病 2 级(极高危) 、胆囊结石入院日期:2012-01-17 手术名称:-------手术日期:-----出院诊断:脑梗Sai、高血压病 2 级(极高危) 、胆Nang结石出院日期:2012-01-25 Ru院时情况(简要病史、阳性体征、有关实Yan室及器械检查结果) :因“反复头晕、头Hun 3 年, 再发 7 天”入院。查Ti:T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 / 分, Bp

165/80mmHg 神志清,精神萎,应Da切题,查体合作。肤目无黄染,浅表淋巴结未及肿大。五官端正,两侧瞳孔等大同圆,对光反射存在。口角不歪,伸舌居中,Kou唇不绀,咽不红。颈软,无抵抗感,颈静脉Bu充盈,肝一颈回流征阴性,甲状腺不肿Da。两肺呼吸活动度触觉语颤对称,两肺呼吸Yin清,未闻及干湿罗音。心界无明显扩大,心率 71 次 /分,各瓣膜区未闻及Bing理性杂音。腹平触软,全腹无压痛、反Tiao痛。肝、脾肋下未及,肠鸣音正常。四肢活Dong尚可, 肌力及肌张力正常, 双下肢不水Zhong。神经系统:病理征(-) 。辅检:头颅 CT :患者拒绝检查(已签字) 。 9 血常规(2012-01-17) :白Xue球

6.88×10 /L,中性 0.757,血红蛋白 150g/L,血小板 118×109/L。心电图 (2012-01-17) :窦性心律,心率:71 次 /Fen,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪肝,胆囊结石。住院Jing过:建床后完善各项辅助检查后予活血化Zuo、通经活络,营养神经、低盐低脂饮食、 Jian测并控制血压等措施后,病人头昏头晕渐Qu好转,血压渐趋正常,目前病况已相对稳Ding,准予出床。治疗结果:好转。出院Qing况:头昏头晕症状得以改善 , 现在无特Shu不适,病人一般情况较为理想,心情较好, 情绪能乐观,血压:142/82mmhg,能作适当户外活动,胃纳尚好, 睡眠Ke,二便可。出院医嘱: 1、注意生活Qi居,动静结合,避风寒,调饮食; 2、定时测量血压;按时服药 3、不适随Zhen。 X 光片号:--CT 号:--- MRI 号:--病理检验号:--医师:

v 残率,头颅 CT 或 MRI 可Jian 别。 2、蛛网膜下腔出血 :起病急,骤然起病, 一般无先兆症状,出血时患者Tou部剧痛伴恶心、呕吐,面色苍白,全身出Han, 无局灶性脑损害征像,可查脑脊液、头颅 CT 或 MRI 鉴别。 3、 TIA :发病突然,多在 1 小Shi内,最长不超过 24 小时,恢复完全,且不遗留神经功能缺损体征,头颅 CT 或 MRI 可鉴别。 4、颅内Zhan位性病变:如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑Mo下血肿可引起局灶性脑损害征像,但肿瘤Yi般进展缓慢,脓肿多

You感染征像,慢性硬脑膜下血肿一般都有外 Shang史,头颅 CT 或 MRI 可鉴别。诊疗计划: 1、Ⅱ级护理,注意观察神Zhi、血压等变化。 2、低盐低脂饮食, Jian测并控制血压。 3、活血化瘀、通经活Luo、营养脑细胞药物治疗。 4、完善各Xiang辅助检查。 2012-01-18 08:30 陈皓主任医师查房听取病史汇报,作补充问诊及体检后,陈皓主任医师认为,该病具有如下特点: 1、患者为老年人, 因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院 2、 3 年前头颅 CT 检查提示脑梗塞, 3 年来数次头颅 CT 检查均提示脑梗塞,对症治疗后逐Jian好转。患者入院治疗后症状基本同入院Qian,体检:T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 /分, Bp 165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆,对光Fan射灵敏,两肺呼吸音清,心率 71 次 /分, 律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂Yin,肝、脾肋下未及,四肢关节无红肿畸形,活动自如,四肢肌力均为Ⅴ级,四肢肌张Li正常,生理反射存在,两侧巴彬斯基氏征阴性,无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目Qian诊断及治疗,注意观察病情变化。 ⅩⅩShiⅩⅩ医院病史记录科室:内 3 2012-01-19 08:30 患者Tou晕、头昏症状较前有所好转,无肢体活动障Ai,无黑蒙及视物旋转,食欲改善,睡眠可,大小便正常, Bp :160/80mmHg 两肺呼吸音清,心率 74 次 /Fen,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。治疗按原方案,注Yi 观察病情变化。 2012-01-22 08:30 患者轻度头昏、头晕,无恶Xin、呕吐,食欲、睡眠可,二便正常,PE: T 36.5℃, P 70 次 /Fen, Bp

135/80mmHg 两肺呼吸音清,心率 68 次 /分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,神经系统无定位体征。治Liao按原方案,注意观察病情变化。 2012-01-25 08:00 患者一般情况Ke,无头昏、头晕等不适,今测血压:142/82mmhg,今经患者及家属要求让Qi出院,并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随Zhen。病区:床号:住院号:1 ⅩⅩ市ⅩⅩYi院出院记录科别:内 3 病区:Ⅹ 床号:Ⅹ 住院号:1 姓名:ⅩⅩ Xing别:Ⅹ 年龄:Ⅹ岁婚姻:Ⅹ 职业:Ⅹ 入院诊断:脑梗塞、高血压病 2 级(极高危) 、胆囊结石入院日期:2012-01-17 手术名称:-------Shou术日期:-----出院诊断:脑梗塞、高Xue压病 2 级(极高危) 、胆囊结石出院日期:2012-01-25 入院时Qing况(简要病史、阳性体征、有关实验室及Qi械检查结果) :因“反复头晕、头昏 3 年,再发 7 天”入院。查体:T 37.2℃, P 71 次 /分, R18 次 / 分, Bp 165/80mmHg 神志清,精神萎,应答切题,查体He作。肤目无黄染,浅表淋巴结未及肿大。Wu官端正, 两侧瞳孔等大同圆,对光反射存Zai。口角不歪,伸舌居中,口唇不绀,咽不Hong。颈软,无抵抗感,颈静脉不充盈,肝一Jing回流征阴性,甲状腺不肿大。两肺呼吸Huo动度触觉语颤对称,两肺呼吸音清,未闻及Gan湿罗音。心界无明显扩大, 心率 71 次 /分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。Fu平触软,全腹无压痛、反跳痛。肝、脾Lei下未及,肠鸣音正常。四肢活动尚可,肌力Ji肌张力正常, 双下肢不水肿。神经系统:病理征(-) 。辅检:头颅 CT:患Zhe拒绝检查(已签字) 。 9 血常规(2012-01-17) :白血球 6.88×10 /L,中性 0.757,血Hong 蛋白 150g/L,血小板 118×109/L。心电图(2012-01-17) :窦性心律,心率:

71 次 /分,窦性心率不齐。 B 超(2012-01-17) :脂肪肝,胆囊Jie石。住院经过:建床后完善各项辅助检Cha后予活血化瘀、通经活络,营养神经、低盐Di 脂饮食、监测并控制血压等措施后,病Ren头昏头晕渐趋好转,血压渐趋正常, 目前Bing况已相对稳定,准予出床。治疗结果:Hao转。出院情况:头昏头晕症状得以改善 , 现在无特殊不适,病人一般情况较为理Xiang,心情较好, 情绪能乐观,血压:142/82mmhg,能作适当户外活动,胃纳Shang好, 睡眠可,二便可。出院医嘱: 1、注意生活起居,动静结合,避风寒,调饮Shi; 2、定时测量血压;按时服药 3、不适随诊。 X 光片号:--CT 号:--- MRI 号:--病理检验Hao:--医师:

主诉

Zhu诉:间断性上腹部胀痛不适5年，加重1周。

Xian病史:患者自诉有“慢性胃炎”“胃溃疡”Bing史5年，间断服药控制，于入院前一月无明Xian诱因出现上腹部饱胀、疼痛不适，呈间断性，放射至后背部，疼痛以胀痛为主，夜间明显，空腹疼痛明显，进食后感症状稍缓解，不伴Fan酸，无恶心、呕吐，偶感头痛，无头晕，劳Lei后有胸闷气短症状，无胸痛等不适，偶有烦Zao，口干口苦明显，感疲倦乏力，手足心热，Wu晕厥及肢体活动障碍，无视物模糊及旋转，Fa病后在宁夏人民医院就诊，给与口服药物及Shu液治疗（具体药物及剂量不详），经治后症Zhuang缓解，于入院前1周感上述症状加重，为求Jin一步诊断及治疗，今日来我院，门诊以“胃Yan 胃溃疡”收住入院。患者自发病以来无恶Han发热，无意识障碍等症状，纳差，眠欠佳，Xiao便基本正常，大便干，3-4天一次，色黄，体重无明显增减。

Ji往史:有“胃炎、胃溃疡”病史5年；否认“高血压”“糖尿病”病史；否认“结核、伤Han”等传染病史；否认药物及其他过敏史；否Ren外伤及手术史；否认输血史；预防接种史随She会进行。

Ge人史:生于平凉并长期居住于此，生活规律，无嗜烟酒史及其他不良嗜好。婚育史:23岁结婚，育1子1女，爱人及子女均体健。

Jia庭史:否认有家族性遗传疾病及类似疾病。

Ti 格检查

Ti温36.5℃ 心率70次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg

Fa育正常，营养一般，神清，精神欠佳，步入Bing室，表情自然，自动体位，查体合作，对答Qie题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹或出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无官端正无畸Xing，头发色黑，未触及头皮血肿及压痛。双眼Zuo无水肿，睑结膜轻微苍白，巩膜无黄染，对Guang反射灵敏，调节反射存在，听力正常，外耳Wu流脓，乳突无压痛，鼻腔通畅，无流脓及鼻Zuo，各鼻窦区无压痛。口唇色红，无发绀，牙Zuo无红肿溢脓，舌居中，舌红，苔薄黄，脉弦。双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音无嘶Ya。颈部无抵抗, 两侧对称, 颈静脉无怒Zhang, 气管居中, 甲状腺未扪及肿大。胸廓Dui称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸平稳，节Lv规整，两侧呼吸运动均匀一致，两肺语颤无Zeng减，无胸膜摩擦感，双侧叩诊清音，双侧肺Hu吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起Ji凹陷，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm ，搏动范围直径约2.0cm ，心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心Zhuo音界无扩大，心率70次/分，心律齐，各Ban膜听诊区未闻及杂音。全腹平坦，腹壁稍紧Zhang，未见肠型及蠕动波，触软, 上腹部剑突Xia及左上腹部压痛明显，无反跳痛。肝脾未触Ji肿大，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊Yin阴性，肠鸣音4次/分。双肾区无叩痛，肛Men外生

Zhi器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。Ge生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查

心电图：心肌缺血。

入院诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝气犯胃

Xi医诊断：1、胃溃疡

2、慢性胃炎

3、冠心病

心肌缺血

2013-06-17 20:18 首次病程记录

Huan者赵金广，男，38岁，主因“间断性上腹Bu胀痛不适5年，加重1周。”就诊，门诊以“胃炎胃溃疡”收住。

Huan者自诉有“慢性胃炎”“胃溃疡”病史5年，间断服药控制，于入院前一月无明显诱因出Xian上腹部饱胀、疼痛不适，呈间断性，放射至Hou背部，疼痛以胀痛为主，夜间明显，空腹疼Tong明显，进食后感症状稍缓解，不伴泛酸，无E心、呕吐，偶感头痛，无头晕，劳累后有胸Men气短症状，无胸痛等不适，偶有烦躁，口干Kou苦明显，感疲倦乏力，手足心热，无晕厥及Zhi体活动障碍，无视物模糊及旋转，发病后在Ning夏人民医院就诊，给与口服药物及输液治疗（具体药物及剂量不详），经治后症状缓解，Yu入院前1周感上述症状加重，为求进一步诊Duan及治疗，今日来我院，门诊以“胃炎胃溃Yang”收住入院。患者自发病以来无恶寒发热，Wu意识障碍等症状，纳差，眠欠佳，小便基本Zheng常，大便干，3-4天一次，色黄，体重无Ming显增减。

Ti 格检查

Ti温36.5℃ 心率90次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg

Fa育正常，营养一般，神清，精神欠佳，步入Bing室，表情自然，自动体位，查体合作，对答Qie题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹或出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无官端正无畸Xing，头发色黑，未触及头皮血肿及压痛。双眼Zuo无水肿，睑结膜轻微苍白，巩膜无黄染，对Guang反射灵敏，调节反射存在，听力正常，外耳Wu流脓，乳突无压痛，鼻腔通畅，无流脓及鼻Zuo，各鼻窦区无压痛。口唇色红，无发绀，牙Zuo无红肿溢脓，舌居中，舌红，苔薄黄，脉弦。双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音无嘶Ya。颈部无抵抗, 两侧对称, 颈静脉无怒Zhang, 气管居中, 甲状腺未扪及肿大。胸廓Dui称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸平稳，节Lv规整，两侧呼吸运动均匀一致，两肺语颤无Zeng减，无胸膜摩擦感，双侧叩诊清音，双侧肺Hu吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起Ji凹陷，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm ，搏动范围直径约2.0cm ，心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心Zhuo音界无扩大，心率90次/分，心律齐，各Ban膜听诊区未闻及杂音。全腹平坦，腹壁稍紧Zhang，未见肠型及蠕动波，触软, 上腹部剑突Xia及左上腹部压痛明显，无反跳痛。肝脾未触Ji肿大，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊Yin阴性，肠鸣音4次/分。双肾区无叩痛，肛Men外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无Shui肿。各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查

心电图：心肌缺血。

入院诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝气犯胃

Xi医诊断：1、胃溃疡

2、慢性胃炎

3、冠心病

心肌缺血

辨病辨证依据：

Huan者上腹部饱胀、疼痛不适，呈间断性，放射Zhi后背部，以胀痛为主，夜间明显，空腹疼痛Ming显，偶感胸闷气短，无胸痛等症状，偶有烦Zao，口干口苦不明显，感疲倦乏力，手足心热，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者为中年男性，Gan主疏泄而喜条达，若情志不舒，则肝气郁结Bu得疏泄，气机失调。气滞阻滞不通，不通则Tong，表现为上腹部疼痛不适，以胀痛为主。舌Zhi红，苔薄黄，脉弦均为肝胃不和之象。中医鉴别诊断：与胁痛相鉴别：胁痛是以一侧或两侧胁Lei部疼痛为主要表现的病证，也是临床比较多Jian的一种自觉症状，多为肝胆疾患。

西医诊断依据：

1、患者，男性，38岁。

2、间断性上腹部胀痛不适5年，加重1周。

3、查体：血压：100/60mmHg，心Lv：90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明Xian杂音，腹壁稍紧张，未触及包块及肿物，上Fu部剑突下及左上腹部压痛明显，无反跳痛。

4、解痉、保护胃黏膜、止痛等治疗有效。

西医鉴别诊断

Yu胰腺炎相鉴别：胰腺炎多发病突然，疼痛部Wei在左上腹, 多不向肩背部放射，腹部CT 或B 超可作出鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规，一级护理。

2、流质饮食。

3、进一步完善各项检查。

4、西药行解痉，保护胃粘膜，止痛等治疗。

5、中药行调肝行气，和胃止痛止血治疗。

Chai胡12g 香附8g 川芎10g 枳壳10g

Bai芍10g 山栀10g 小蓟10g 陈皮10g

Bai术10g 茯苓10g 砂仁10g 厚朴10g

San七3g 甘草6g 元胡10g

San剂，凉水煎服一日一剂

住院医师：

2013-6-18-10:00 科主任张建力查房记录

Jin日科主任张建力查房，患者主以“间断性上Fu部胀痛不适5年，加重1周。”就诊，我院Men诊以“胃炎胃溃疡”收住。查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，未闻Ji明显干湿性啰音，心率：80次/分，心律Qi，未闻及病理性杂音，腹壁稍紧张，未触及Bao快及肿物，上腹部剑突下及左上腹部压痛明Xian，无反跳痛。科主任张建力查房后指示：病Li书写规范，合格。继续完善相关检查，目前Zhi疗有效，继续观察病情变化，嘱患者流质饮Shi，继续给予解痉，保护胃粘膜，止痛药物治Liao，遵医嘱执行。

住院医师：

科主任：

2013-6-19-10:00 副主任医师任建华查房记录

Fu主任医师任建华查房：患者主以“间断性上Fu部胀痛不适5年，加重1周。”就诊，门诊Yi“胃炎胃溃疡”收住。查体：血压：100/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明Xian干湿性啰音及喘鸣音。心率：75次/分，Xin律齐，未闻及明显杂音，腹壁稍紧张，未触Ji包快及肿物，上腹部剑突下及左上腹部轻压Tong，无反跳痛。血常规及生化未见明显异常。Fu主任医师任建华查房后指示:病历书写规范，合格。继续完善相关检查。嘱患者平素饮食Duo注意，目前诊断明确。继续巩固治疗。

住院医师：

副主任医师：

2013-6-23-9:00 今日查房，患者诉腹Bu饱胀、疼痛症状较入院缓解，无反酸。饮食Ke，睡眠好，二便正常。查体：血压：110/70mmHg，心率：77次/分，心律齐，双侧肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性啰音Ji喘鸣音。腹软，上腹部剑突下及左上腹部轻Ya痛，无反跳痛，肾区无叩击痛，肝脾肋下未Chu及，肾区无叩击痛。治疗方案不变，继续观Cha病情变化。

住院医师：

2013-6-27-9:00

Jin日查房，患者诉腹部饱胀、疼痛症状明显缓Jie，无反酸。饮食可，睡眠好，二便正常。查Ti：血压：115/70mmHg，心率：56次/分，心律齐，双侧肺呼吸音清，双肺未Wen及明显湿性啰音及喘鸣音。腹软，无压痛及Fan跳痛，肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，肾Qu无叩击痛。患者诉症状明显缓解，要求出院，请示上级医师后拟于明今日结帐出院。

住院医师：

2013-6-28-11:00 出院记录

Zhao金广，男，38岁，主因“间断性上腹部胀Tong不适5年，加重1周。”门诊于2013年6月17日以“胃炎胃溃疡”收住入院。于2013年6月28日出院，共住院11天。患者上腹部饱胀、疼痛不适，呈间Duan性，放射至后背部，以胀痛为主，夜间明显，空腹疼痛明显，进食后感症状稍缓解，不伴Fan酸，无恶心、呕吐，偶感头痛，无头晕，劳Lei后有胸闷气短症状，偶有烦躁，口干口苦，Gan疲倦乏力，手足心热，舌质红，苔薄黄，脉Xian。查体：血压：100/60mmHg，心Lv：90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明Xian杂音，腹壁稍紧张，未触及包块及肿物，上Fu部剑突下及左上腹部压痛明显，无反跳痛。

入院诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝气犯胃

Xi医诊断：1、胃溃疡

2、慢性胃炎

3、冠心病

心肌缺血

Ru院后完善相关检查，依据症舌中医辨证为肝Qi犯胃，治以调肝行气，和胃止痛。配合西药Jie痉，保护胃粘膜，止痛，营养心肌等对症支Chi治疗，现患者病情好转出院。

出院诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝气犯胃

Xi医诊断：1、胃溃疡

2、慢性胃炎

3、冠心病

心肌缺血

Zhu院医师：主治医师：

主诉

Zhu诉主诉，医学和心理学中用语。是病人（来Fang者）自述自己的症状或（和）体征、性质，Yi及持续时间等内容。主诉是住院病历中第一Xiang内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自Ji描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一Zhi；遵循客观、实事求是的原则。

定义

Huan者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或Zui明显的症状或（和）体征、性质，以及持续Shi间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某Xi统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人Zi己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症Zhuang，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可Shi当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。

“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，Hao的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病Zheng或需求，还可正确决定现病史、既往史的书Xie布局和人院诊断的排序。

编辑本段书写要求

Zhu诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书Xie中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，Xian将写好主诉的基本要点总结如下：

主诉要精练准确

Zheng状不能太多，不要超过20个字

Zheng状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位Yi师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每Yi种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病Ren其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词Ye是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻Yi2天”。“已”是可以去掉的修饰词。

Shu写时间的数字要统一选用阿拉伯式

Tong一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的Tong一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式Shu字混用。

Ci语要规范严谨尽量用医学术语

Zhu诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医Shi加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人Zi述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进Xing性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自Shu：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一Ding解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术Yu。

Yin两组不同疾病的症状就诊时分段书写

Bu管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次Zhu院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去Shi写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处Li，

Liang组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本Ci因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心Jiao痛都要立即处理，主诉应分两段写：

Gao热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加Zhong3天。

Yao能反映出第一诊断的疾病特点

You专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据Zhu诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾Bing特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取Zhu诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊Duan疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病Shi中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系Tong问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅Jin依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一Li亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角Zuo偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由Shui痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特Zheng是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其Ta症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和Er痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状Xie入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的Bing症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹Xie2天等。描写的内容要和现病史一Zhi

Zhu诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入Zhu诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现Bing史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现Bing史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年Qian已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳Su、咯痰带血2月。现病史写：半年前??。Zhu诉的时间和现病史不一致。

Xuan择主诉要遵循客观和实事求是的原则

Shu写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映Bing情是最基本的原则。只要符合这一原则，主Su无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；Yi疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症Zhuang混写。比如某高血压病人，体检时发现血压Sheng高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现Xue压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没You症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“Fa现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高Xue压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病Ren经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做Wan，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉Xie明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术Hou6月，要求住院复查”。

8、其他关于主诉的书写，还有一些基本Yao求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。

Bian辑本段主诉定义的修改

1、目前主诉的定义中没有涵盖的内容

1 健康人体格检查

Ru果不是由于疾病，住院的目的就是体检。主Su可以写“要求住院体检”或“单位安排住院Ti检”。

2 特需性医疗服务

Wei追求更高生活品位自主选择住院接受某种治Liao。如正常人的美容手术，一个原本正常的人Xiang把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住Yuan做双眼重睑术”。

3预防性治疗保健需求

4病人处于亚健康状态，曾经有过不适症状或Yang性检查结果，经诊治没有留下症状体症，目Qian也没有任何不适，但是要求住院进行预防保Jian性治疗。如体检发现血液粘稠度增高，要求Zhu院输液治疗。主诉写明体检发现异常项目、Fa现时间、住院要求。可以写成 “体检发现Xue液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。如Zeng经有血液粘稠度高等化验异常经治疗已接近Zheng常。要求住院输液预防保健性的治疗，主诉Ke以写成“曾有血液粘稠度增高病史，要求住Yuan输液治疗”。

5肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定Qi住院接受药物治疗，以巩固和保证手术治疗Xiao果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术Hou半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状Yi不复存在，当然也没有必要再写入主诉，可Yi写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术Hou时间、第几次住院、住院需求。如：“食管Ai术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说Ming病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需Qiu即可。

6后续治疗性需求

Lin床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病Qing恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生Li状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是Shi行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1Nian左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次Zhu院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤Kou已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“Gu骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。

Lu脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织Huo血肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨Xiu补术。第二次住院的主诉可以写成“外伤手Shu后颅骨缺损6个月，要求行修补手术”。

Mi尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要Zuo尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会Tong时做膀胱造瘘，保证尿液排出。等尿道功能Hui复观察一段时间后，再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3个月，要求Xing造瘘管拔除术”。

Bu分重症肠外伤或肠癌病人，行肠切除Ⅰ期修Bu术的同时做近端肠外置，经过短期观察后将Wai置肠还纳。部分病人则需要2个月后再入院Jiang外

Zhi肠还纳。主诉可以写成“肠修补及近端肠外Zhi术后2个月，要求行还纳术”

You一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、引流管等，间隔一定时间后也会有住院拔管De要求。

Hou续治疗性需求还有很多，在此不能全部举出，书写这种主诉的前提是第一次住院已将病人De原发病治愈，病人没有因原发病引起的不适Zhu诉，是为取出或改变医疗需要性状态而住院Hui复病人正常生理状态为目的。主诉没有症状，体症。只有治疗后状态和住院需求。

Bian辑本段主诉的新定义

Huan者本次住院需要解决的最主要问题，用一句Hua总结、概括出来，就是主诉。所以，主诉的Ding义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症Zhuang（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。

主诉

Zhu诉：右下肢浅静脉迂曲1 年，伴疼痛1 Nian

Xian病史：患者1 年前怀孕期间出现右下肢浅Jing脉扩张，迂曲，以内侧为甚，有时感右下肢Kuo

Mai处刺痛，伴右下肢水肿，活动后加重，休息Hou或晨起时缓解。未治疗。后右下肢浅静脉曲Zhang渐加

1年前右下肢内侧区出现色素沉着，血管迂曲Jia重，1 年前右下肢内侧区出现疼痛，来院Qiu治，门

“右下肢大隐静脉曲张幷血栓性静脉炎”收入Yuan。起病来精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重

明显变化。

Ji往史：平素健康。无糖尿病、高血压等慢性Ji病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种Sui

Hui。无手术及外伤史。无输血史。无食物、药Wu、花粉等物质过敏史。

Ge人史：生于本地，无外地长居史。无特殊生Huo习惯，无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。小学Wen

Cheng度，务农，无工业毒物、粉尘、放射性物质Jie触史。无冶游史。

Hun育史：20岁结婚，爱人健康，关系和睦。You1子1女健康。

Yue经史：13岁月经初潮，（3～5天）/30天, 末次月经2010年06月30日。Yue经量中等，无痛经

Jia族史：父母健康。其余姊妹1人健康，否认Er系三代家族成员中有类似症状或疾病发作史Ji

Xue压、糖尿病、精神性疾病等遗传性或具有遗Chuan倾向性疾病史。

体格检查

T ：37.8℃ P：70次/分 R：16次/分 BP：116/76mmHg

Fa育正常，营养中等，体型适中，表情痛苦，Shen志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无Huang

Quan身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端Zheng。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉异Chang搏动

Qi管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无扩张、Ji形。双肺呼吸音清，未闻及散在湿性罗音。Xin率

/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠形，未见腹壁静脉曲张，Gan脾肋

Chu及，Murphy 氏征阴性，上腹部压痛，麦氏点压痛、反跳痛，双肾区叩击痛阴性，Gan、脾区叩击

Xing，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻Ji气过水音及金属音。肛门及外生殖器未查。Ji柱无畸

Si肢检查见“专科情况”。神经系统检查生理Fan射正常，病理反射阴性。

专科情况

You下肢轻度水肿，浅静脉扩张，迂曲，右下肢Nei侧色素沉着，皮温升高，伴疼痛，屈氏实验（

番氏实验（-）。

辅助检查

Xue细胞分析：WBC15.4×109/L,RBC5.44×1012/L,HGB178g/L,PLT219×109/L。

Bing毒四项：HbsAg （-），Hiv （-）， Hcv（-），TP （-）。

Xue糖：6.9mmol/L。

尿液分析：阴性。

Gan功能：总胆红素：14.8umol/L，Jian接胆红素：SGPT ：18u 。

Shen功能:UR4.21mol/L，CR75 umol/L。

Xiong透：心肺膈影未见异常。

ECG：正常心电图。

You下肢血管彩超:右下肢大隐静脉瓣反流

Chu步诊断：右侧大隐静脉曲张并血栓性静脉炎

住院医师：ooo

Zhu诉：左下肢浅静脉曲张5年

Xian病史：患者5年前出现左下肢浅静脉扩张，You曲，以内侧为甚，有时感左下肢扩张静脉处Ci

Huo动后加重，休息后或晨起时缓解。后左下肢Qian静脉曲张渐加重，1年前左下肢内踝区出现Se素沉

Yi邮票大小溃疡，在当地医院予以间断溃疡换Yao治疗，溃疡一直未愈合，为求进一步诊治入Wo院。

Bing来精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重Wu明显变化。

Zhuan科情况：左下肢浅静脉扩张，迂曲，以内侧Wei甚，内踝处色素沉着，内踝上方一约3x3Li米小溃疡，有少量黄色渗液，皮温正常，两Ce下肢周径无明显差异，屈氏实验（+），番Shi实验（-）

Chu步诊断：左侧大隐静脉曲张

Bing历示范病案书写规范普通外科病历

Wen章来源：医学全在线更新时间：2007-4-17 0:51:04 技能论坛

手术记录

Shou术日期 1991-4-16 开始 8：00 结束：16：00

术前诊断胆管癌

Shu后诊断胆总管癌

Shou术名称胰头、十二指肠切除术

Shou术者孙琪王一飞张志超

护士时云云

Ma 醉硬膜外

麻醉者朱云

Shou术经过平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，Pu无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm ，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，Cheng轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节、Zhong块。胆囊大约4×3cm，示触及结石及肿Kuai。胆总管自胆囊管下约2cm ，起触及高Di不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝Men、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切Kai胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没You部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内Fan开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方De疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面De下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无Ai侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切Kai后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。Shu者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺Hou面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠Shang缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆Zong管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前Bi和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠Xi膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探Cha，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆Zong管、胰头、十二指肠切除术。

（一）切除胆囊在肝十二指肠韧带外缘切Kai胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊Hou上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5 cm处，双重Jie扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。Zai胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生Li盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间

Xi分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合，Guan闭胆囊外浆膜层。

（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和Jie扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦Bu之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右Fan转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二Zhi肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分Li，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖Chu胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆Bu属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧Duan端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指Chang横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空Chang交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显Lu十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm Chu切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端Mai入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠He近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在Yu定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示Zhi从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰Xian下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远Ce胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部Xiang右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块Bei切除。

（三）进行重建手术将远端空肠游离后，Cong横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺Duan端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端Bian缘1cm 处，以细丝线作一排间断缝合（Feng线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘He空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠Bi贯穿全层缝合）。然后用一根长约5～6cm 与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，Shen约2cm ，另一端置入肠腔内，用丝线将Guan固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，He空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺Duan面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻He处约5cm 的空肠系膜对侧的肠壁上，沿Chang轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，Jin行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层Yong000号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝Xian作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm 处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端Dui小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。Jiang横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自Fu壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

Shou术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml 。手术共历8小时。16：00患者安Fan病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。

麻醉记录

Shou术日期 1991年4月16日住院号204990

Xing名张素玉性别女年龄 58 科别普外病区五床号50 体重46kg 血型B 职务退Xiu工人诊断:术前胆管癌术后胆Zong管癌

Shou术:拟行剖腹探查, 备行根治术 Yi行 Whipple 手术

Shu前用药苯巴比妥钠0.1g 阿托品

0.5mg 1M7:00

Ma醉开始 7：30 终止麻醉方法持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm

Ma醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因混合液45ml

Shou术开始 8:00 终止 16:00

Yao液总量 3000ml 其他用药手术者孙琪

5%葡萄糖氯化钠液 500ml 1.麻黄碱15mg 1V 王一飞

10%葡萄糖注射液 1000ml 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V 张志超

5%葡萄糖注射液 500ml 3.止血敏 500mg+维生素K 120mg1V

Quan血 800ml 4.哌替啶 30mg+东莨菪碱0.2mg1V 护士时云云

Xue浆 200ml 麻醉者朱云

麻醉记录(续前页)

Shou术日期1991年4月16日住院号204990

Xing名张素玉性别女年龄 58 科别普外病区五床Hao50 体重46kg 血型B 职务退休工人

5.50%葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞

6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超

7.哌替啶 25mg1V

8. 维生素K120mg+止血敏 500mg1V 护士时Yun云

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精神科

一。名次解释：

1.精神科护理学: 是以人类异常精神活动Yu行为的护理、保健、康复为研究对象的一门Ke学，以护理程序为核心，实施系统化整体护Li，以达到恢复健康为目的，是护理学的一个Fen支。在精神病学理论和护理学理论的基础上。

2.错觉: 是对客观事物歪曲的知觉。

3.幻觉: 是指在没有现实刺激作用于感官De情况下出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。

4.妄想: 病人是在意识清楚下出现的病理Xing歪曲信念，是病态推理和判断。

5.定向力: 指人对时间、地点及人物，以Ji对自身状态的认识能力。

6.自知力: 又称领悟力或内省力，是指病Ren对自己精神疾病认识的判断能力。

7.血管性痴呆VD: 是指由于脑血管病变Dao致的痴呆。

8.精神活性物质: 是指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致9依赖作用的Yi类化学物质，人们使用这些物质后会出现心Li生理症状。

9.精神依赖: 又称心理依赖，是指病人对Yao物的渴求，以期获得使用成瘾药后的快感。

10.躯体依赖: 也称生理依赖，指反复服Yong药物使中枢神经系统发生了某些生理、生化Bian化，以致需要药物持续地存在于体内，以免Fa生特殊的，称之为戒断综合征的现象。

11.戒断状态: 指停止使用药物或减少使Yong剂量或使用拮抗剂占据受体后，所出现的特Shu的心理生理症状群。

12.精神分裂症: 是一组病因未明的重性Jing神疾病，具有思维、知觉、情感和行为等多Fang面障碍，以精神活动脱离现实与周围环境不Xie调为主要特征。

13.心境障碍: 又称情感性精神障碍，是Zhi以心境显著而持久的改变（高涨或低落）为Ji本临床表现并伴有相应思维和行为异常的一Lei精神障碍。

14.神经性厌食：是指个体通过故意限制饮Shi，甚至极端限制饮食的手段，有意造成并维Chi体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。

15.神经性贪食：是指发作性的、不可抗拒De摄食欲望和行为，一餐可摄入大量食物，餐Hou以呕吐、导泻、利尿、禁食或过度运动等方Fa来抵消体重增加的临床综合征。

16.癔症: 或称歇斯底里，系由于明显的Xin理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情Xu体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。

17.应激: 是指机体在各种内外环境因素Ci激下所出现的全身性的非特异性适应性反应，称为应激或应激反应。

18.进食障碍: 是指在心理因素、社会因Su与特定的文化压力等因素交互作用下导致的Jin食行为异常，主要包括神经性厌食、神经性Tan食和神经性呕吐等。

19.异常睡眠: 是指在睡眠或觉醒过程中Chu现的异常现象、异常情绪和行为反应，包括Shui行症、夜惊症、梦魇症

。

20.人格: 一个人固有的行为模式及在日Chang生活中待人处事的习惯方式，是全部心理特Zheng的综合。

21.人格障碍: 是一组以人格结构和人格Te征偏离正常为特征的精神障碍。

22.儿童孤独症: 又称广泛性发育障碍。Lin床特点为社会人际交往和沟通模式的质的异Chang。

23.精神发育迟滞: 指18岁以前发育阶Duan，由于遗传因素、母孕期不利因素或社会心Li因素等原因引起，临床表现为智力明显低下He社会适应能力缺陷为主要特征的一组发育障Ai性疾病。

24.柯萨可夫综合征：由脑部器质性病所导Zhi的一种选择性成局灶性认知功能障碍以近事Ji忆障碍为主要特征。

25注意缺陷与多动障碍ADHD: 又称多Dong症。发生于儿童时期，与同龄儿童相比，有Ming显的、持续的注意力不集中，活动过度和冲Dong行为，常伴有情绪不稳定、易激惹、学习困Nan及品行障碍。

26.电抽搐治疗ECT: 又称电休克治疗，是以一定强度的电流通过大脑，引起意识丧Shi和痉挛发作，而达到治疗目的的方法。

二、简答题

Yi、精神障碍的定义及特点

Ding义: 指在各种生物学、心理学及社会环境Yin素的影响下，大脑机能活动发生紊乱，导致Ren知、情感、意志和行为等精神活动不同程度。

Te点: ①症状不受病人意识控制。②症状一Zhi出现难以通过转移使其消失。③症状的内容Yu外在客观环境不相称。④症状的出现多伴岁Tong苦体验。⑤症状给病人带来或轻或重的社会Gong能损害。

Er、全面性痴呆与部分性痴呆的区别

⑴全面性痴呆: 大脑病变主要表现为弥散性Qi质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，常出现人格的改变。病人无自知力。也可出Xian定向力障碍。

⑵部分性痴呆: 病变只侵犯大脑的某些部位，病人只产生记忆力减退，理解力削弱，但其Ren格仍保持良好，并有一定的自知力，定向力Wan整。

San、精神科病人安全的护理要点（安全护理Shi精神科护理工作的重要组成部分）

①掌握病情，针对性防范，做好“四防”（防Zi杀、防逃脱、防冲动、防毁物）

②建立良好的护患关系

③加强巡房、严防意外，每10～15minXun视一次，夜间、凌晨、午睡交班时等病房工Zuo人员较少的情况下，应特别加强巡视

④加强安全管理: a病房设施安全b病房内Wei险物品严加管理c加强安全检查d外出离开Bing房时必须陪护e进行安全宣教

Jing神科病人睡眠的护理要点

⑴为病人创造良好的睡眠环境：包括环境安静Qing洁，光线适宜；床褥干净，床铺平整；兴奋Zao动病人单独安排，护理活动尽量不安排在夜Jian

⑵制定合理的作息制度：白天要组织督促病Ren参加工娱治疗活动，尽量不让病人卧床休息

⑶帮助病

Ren养成良好的睡眠习惯：睡前避免剧烈活动，Bi免饮浓茶、咖啡，睡前用温水泡脚沐浴，以Cu进睡眠

⑷了解病人失眠的原因，进行针对性处理

Shen经症病人的共同特征

①多有一定的社会心理因素

②可有一定的素质和人格基础

③无器质性病变，主要表现为焦虑、恐惧、强Po、疑病或神经变弱症状

④自知力存在，主动求治

⑤社会功能相对完好

⑥病程大多持续迁延

Chuang伤后应激障碍的临床特点

①异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤

②不由自主的反复发生闯入性的创伤性体验重Xian

③持续的警觉增高

④持续的回避

电抽搐治疗的适应证

⒈重度抑郁发作，有强烈自伤、自杀企图或行Wei者，以及明显自责自罪者

⒉极度兴奋躁狂发作、冲动伤人者

⒊拒食、违拗、木僵、缄默者

⒋精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者

Jin食障碍的分类及临床表现

Fen类：神经性厌食，神经性贪食，神经性呕吐

临床表现：

Shen经性厌食的体重指数：

Ming显的体重减轻，比正常平均体重减轻15%Yi上，或者Quetelet体重指数［体重（kg）/身高的平方（m2）］为17.5Huo更低

Zhen断要点：①自己有意控制进食量。②明显的Ti重减轻15﹪以上，体重指数为17.5或Geng低。③女性闭经3个月不是躯体疾病导致。

Tan食症诊断要点：①发作性暴食至少每周2次，持续3个月。②担心发胖恐惧心理。③不属Yu神经系统器质性病变。

Shui眠障碍分类及临床表现

Fen类：失眠症，嗜睡症，睡眠-觉醒节律障碍

Yi常睡眠分类及临床表现

Fen类：睡行症，夜惊症，梦魇症

Xin因性精神障碍直接原因及分型特点

Zhi接原因：强烈的精神创伤性生活事件或持久De困难处境

Fen型特点：急性应激障碍，创伤后应激障碍，Shi应障碍

人格障碍分类及特征

㈠反社会型人格障碍，特征：对抗社会或有犯Zui行为

㈡强迫型人格障碍，特征：以过分谨小慎微、Yan格要求与完美主义及内心的不安全感为特征

㈢癔症型人格障碍，特征：以人格不成熟和情Xu不稳定为特征

㈣偏执型人格障碍，特征：以猜疑和偏执为特Dian

㈤分裂样人格障碍，特征：以观念、行为和外Mao服饰奇特、情感冷漠及人际关系明显缺陷为Te点

㈥冲动型人格障碍，特征：以行为和情感具有Ming显冲动性为主要特点

㈦焦虑性人格障碍，特征：以经常感到紧张、Ti心吊胆、不安全及自卑为特点

Er童孤独症的临床表现

Lin床表现主要为：社会交往障碍、语言发育障Ai、兴趣狭窄和刻板的行为方式

Deng级比例% 躯体NS 运Dong 言语学习生活劳动

Qing度 80-85% 无异常稍迟，精细运Dong笨较迟，学习困难，抽象思维较差能自Li，从事简

单的技术性操作

Zhong度15-18% 少数有迟缓迟缓，发育含糊，词汇贫乏简单自理，监护下能Zuo简单劳动

Zhong度常伴有癫痫、先天畸形的NS 运动发育受阻，步态不稳简单句，不能You效交流需人照顾，无社会能力

极重度1-2%

Da多伴不能行走，甚至坐位完全原始性情Xu，无语言能力完全依赖他人，无防御能力

ADHD（多动症）的临床表现

⒈注意缺陷 ⒉行为好动 ⒊易冲动

精神分裂症的分析！

Bing因：⑴遗传因素 ⑵社会环境因素 ⑶神经Sheng化异常假说 ⑷脑结构异常 ⑸躯体生物学Yin素

Lin床表现：㈠精神症状：联想障碍，心境障碍，意志、行为障碍，其他常见症状，自知力缺Fa，无意识障碍，无智能障碍

㈡常见临床类型：单纯型，青春型，紧张型，Pian执型，其他类型

Zhen断标准：症状标准，严重标准，病程标准，Pai除标准

Hu理：护理评估，护理诊断，预期目标，护理Cuo施和健康教育，护理效果

Si、精神病人饮食护理

⑴做好就餐前的准备: ①采用集体进餐形式②环境整洁、宽敞、明亮③餐具清洁消毒、一Ren一套④安排固定座位

⑵加强就餐时的护理与管理: ①合理安排就Can秩序:一般病人集体就餐，特殊病人单独就Can，如冲动 ②重点照顾老年、拒心因食、抢Shi、吞咽困病人，必要时专人照顾 ③观察病Ren进食情况，关心提性醒病人细嚼慢咽

Wu、精神病人拒食常见原因

①受幻觉支配: 幻听、幻嗅

②受妄想支配: 被害妄想

③阵发性行为紊乱: 高度兴奋躁动不能进食

④抑郁病人情绪低落、不思饮食，严重者想用Bu吃饭来饿死

六、精神科分级护理

⒈一级护理

⑴护理对象: 有严重自杀、自伤行为，冲动、伤人、毁物行为，有出走行为、拒绝治疗、Ban有严重躯体疾病或木僵，生活不能自理的病Ren。

⑵护理内容:

①根据病人情况安置在重症监护室或单人间 ②限制病人活动范围，24小时专人监护 ③Jian立重症病人护理观察记录，密切观察病情 ④做好针对性的治疗与护理工作 ⑤日夜三班Zuo病情记录及交接班

⒉二级护理

⑴护理对象: 主要为有明显精神症状，但不Ying响其他人或自身安全，或伴有一般躯体疾病，生活能部分自理的病人。

⑵护理内容:

①安置在一般病室 ②建立一般病人护理观察Ji录 ③安排病人参加适宜的工娱治疗活动 ④开展针对性心理护理和健康教育指导 ⑤协Zhu料理生活 ⑥每日护理、查房

⒊三级护理

⑴护理对象: 精神症状缓解，病情稳定，处Yu恢复期的病人。

⑵护理内容:

①病人安置在一般病房，有条件的可安置在开Fang式病房 ②建立一般病人护理观察记录 ③Gu计重点是心理护理

、康复训练和健康教育

Qi.妄想的特点:①信念无事实依据，但病人Jian信不移。②与个人的利害有关。③妄想具有Ge人特征。④妄想内容受个人经历和时代背景Ying响。⑤单用心理治疗不能消除抗精神病药有Xiao。

Ba.AD和VD的区别：①AD（阿尔茨默病）：无高血压病史或反复率中史，起病缓慢，Jin行性发展，早期出现人格改变和记忆障碍，Yi全面性痴呆为核心症状，早期即丧失自知力，早期无神经系统局部症状、体征，脑影像检Cha低于4分。②VD（血管性痴呆）：有高血Ya病史或反复率中史，病情波动阶梯式变化，Zao期出现情绪不稳定、以近事记忆为主部分性Chi呆为核心症状，自知力与人格相当长时间保Chi完好，早期常有神经系统症状和体征，脑影Xiang检查大于7分。

Jiu.谵妄和痴呆的区别：①谵妄：起病急，可Que定，有病程开始时间，症状维持数小时至数Ri，可痊愈，发病于任何年龄，但常见于老年Ren及儿童，意识不清，波动大，定向力障碍，Yi变，恐惧，焦虑，激动无法休息，近事记忆Li障碍，认知推理判断能力受损。②痴呆：起Bing慢，渐进性无法确定病程形如时间，缓慢维Chi数月至数年且不可逆，无特定年龄层，但多Jian于老年人，意识正常，定向力障碍，易变，Wan期则淡漠，行为激动或僵呆，有部分记忆障Ai，认知功能全部受损，但病人常加以否认。

Shi.躯体疾病所致精神障碍共同点：①精神症Duo发于躯体疾病高峰期，以精神病状为首发者。②精神症状多与躯体疾病的严重平行，在时Jian上有先后关系。③精神症状多具有昼轻夜重De波动性及随着症状的轻重而改变。④病程和Yu防后主要取决于原发躯体疾病的善及处理是Fou得当。⑤除表现明显的精神症状外多伴有躯Ti和（或）神经系统的病理特征及实验室的阳Xing发现。

Shi一.酒精依赖主要表现特征：①强制性被迫Yin酒的感觉（产生依赖重要心理标志）。②刻Ban的饮酒模式。③凡事饮酒为先行为。④对酒Jing耐受性提高（为依赖产生重要生理标志）⑤Fan复出现戒断症状并通过饮酒可消除症状。

Shi二.戒断护理：①密切观察戒断症状的出现Shi时用药。②严密观察药物副作用。③加强病Ren管理。④告知病人在戒断反应期间应卧床休Xi，避免剧烈运动或突然改变体位。⑤注意失Mian的用药及护理戒断后往往会出现顽固性失眠，如不及时纠正会诱发复吸或对镇静催眠药依Lai的可能性。

Shi三.过量使用导致中毒的护理：①确认何种Wu质。②密切观察病人的生命体征变化。③保Chi呼吸道通畅，做好口腔和皮肤护理。④急性Qi过后，评估患者的心理状态，给予指导。

Shi四.精神分裂症的临床分型

：①I型（阳性）：以幻觉、妄想、行为紊乱Wei主要临床特点，对抗精神病药物反应良好，Yu后较好，生物学基础为多巴胺功能亢进。②Ⅱ型（阴性）：以情感淡漠、言语贫乏、意志Huo动减退为主要临床特点，对抗精神病药物反Ying差，预后差，生物学基础为脑发育缺陷。

Shi五.失眠症诊断要点：①上床后30分钟难Yi入睡。②维持睡眠困难。③醒后不能恢复，She会与职业功能受损。④至少每周发生3次。⑤持续1个月。

Shi六.急性应激障碍鉴别：①急性脑器质综合Zheng：此时意识障碍往往具有昼轻夜重波动性特Dian，而且具有丰富生动的幻觉，以幻视多见。②癔症：以癔症性格特点：症状丰富多变，并Qie具有明显的表演性，夸张性和做作性暗示性，躯体转化多见，及反复发作等方面予以鉴别。③情感性精神障碍：以精神障碍为主，很少Chu现意识障碍，精神运动性兴奋或抑制是协调De，病程长并有反复发作。

Shi七.锂中毒表现及处理：表现：洪济失调，Zhi体运动协调障碍，肌肉抽到，言语不清和意Shi模糊，重者昏迷、死亡。处理：一旦现出毒Xing反应应立即停用锂盐，大量给予生理盐水或Gao渗盐加速锂的排泄或进行人工血液透析。

Shi八.给药原则：①先易后难。②发药速度不Yi过快。③看着病人把药服下。④不可强行喂Yao。⑤特殊药物用药方法（防止藏药，床旁给Yao，病人不靠近发药车。）

Shi九.分析精神分裂症内容？

1.病因：多巴胺假说、氨基酸类假说、5-Zuo色胺假说。脑结构异常、躯体生物因素。

2.临床表现：①联想障碍表现为思维松弛、Si维中断、强制性思维、词语新作等；②心境Zhang碍：情感淡漠、情感倒错；③意志行为障碍：表现为意志活动减弱或缺乏；④幻觉：表现Wei言语性幻觉；⑤妄想：表现为关系妄想、被Hai妄想；⑥紧张症候群：表现为木僵状态、蜡Yang屈曲；⑦自知力缺乏；⑧无意识障碍。

3.种类分型及临床特点：①偏执型：最常见，多见于中年人，起病缓慢病程缓慢，以妄想Huan觉为主，预后较好；②青春型：较常见，多Jian于青年，起病较急，病程发展较快，以不协Diao症状为主，预后较差；③紧张型：少见，多Jian于青中年，起病较急，病程发展较快，以木Jiang和紧张症状为主预后较好；④单纯型：少见，多见于青少年，起病很缓慢，病程发展很缓Man，以阴性症状为主，预后最差。

4.病程标准：符合症状标准和严重标准至少Yi持续一个月。

5.护理:a.护理诊断：①有暴力行为的危Xian；②不合作；③思维过程改变；④自理能力Que陷；⑤有受伤的危险；⑥社交孤立；⑦进食Zhang碍；⑧睡眠形态紊乱；⑨排尿异常；⑩精神Kun扰。

b.护

Li措施：㈠基础护理：①生活护理：做好日常Ge人卫生及及时增添衣物，防止受凉观察皮肤Qing况；②饮食护理：提供易消化、营养丰富的Yin食，注意水分的摄入，让病人细嚼慢咽。③Shui眠护理：为病人创造良好的睡眠环境，空气Qing新，温暖适宜，提供足够的睡眠，建立有规Lv的生活。④大小便护理：保持大小便通畅，Yang成良好的排便习惯。

㈡.安全护理：①掌握病情，针对性防范，做Hao“四防”（防自杀、防逃脱、防冲动、防毁Wu）②建立良好的护患关系③加强巡房、严防Yi外，④加强安全管理。㈢.症状护理：Ⅰ.Yi幻觉妄想为主要表现的护理：①建立良好的Hu患关系，了解病人幻觉妄想的种类及内容②Nai心倾听病人叙述病理思维，不要与病人争辩Huan觉妄想的正确性③不要引导病人反复重复病Li体验，以免使症状加重。④细心观察病人言Yu表情，动作及非语言行为是否受幻觉妄想支Pei，及时处理意外情况，防止意外发生。Ⅱ.Yi兴奋为主要表现的护理：①掌握病情变化；②运用良好的语言有效阻止病人伤心破坏性行Wei采取必要的约束。Ⅲ.以木僵为主要表现的Hu理：①主动关心病人，细心观察病情变化：②针对病人丧失自理能力情况，做好基础护理；③采取保护性医疗；④护士要做到四轻，减Shao不良刺激；⑤在完成治疗护理后将病人肢体Fang置于舒适功能位。Ⅳ.对意志行为抑制的症Zhuang护理：①针对病情特点为病人制定长期生活Chu理能力训练计划，督促病人按计划训练；②Jia强基础护理，保证病人基本需要。

㈢.用药护理：防止病人藏药，观察用药的不Liang反应。

㈣.心理护理：与病人沟通，建立良好的护患Guan系，消除病人敌意，恐惧与紧张。

㈤.健康教育：向病人介绍疾病有关知识，指Dao病人掌握疾病复发的症状，预防复发，坚持Fu药，定期复诊。

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