1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。 记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 （2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 （2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

护理病例分析

根据病史，该病人诊断： 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎 乙型 肝硬化？ 腹腔积液？ 3、中度贫血（急性失血性） 发病机制：乙肝日久，未正规治疗或治疗效差，病变逐渐发展，肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化，继而可演变为肝癌。

肝硬化后肝门静脉压力升高，致使下腔静脉回流受阻，导致静脉曲张。

胃及食道静脉曲张后易破裂出血，导致大出血。

此病一般伴腹部静脉曲张，可见腹壁静脉迂曲呈蚯蚓状，由于肝脏灭活雌激素功能减退，常可看到蜘蛛痣，以大小鱼际处最常见。

肝脏功能减退合成蛋白减少，可见低蛋白血症，加上下腔静脉压力升高，故可形成腹水。

肝功异常，故胆红素升高。

护理：1、一级护理，禁食 2、绝对卧床休息，由于休克血压，故应采取休克体位。

3、严密监测生命体征。

我想你应该是护理系在校学生或进入实习阶段的实习生或刚参加临床工作的护士，不管属哪种情况。

希望你以后好好把基础打牢，在百度提问，是在走捷径，而临床工作关系患者的生死，万万没有捷径可走，真正遇到紧急情况的时候是没有时间来百度的，希望你能明白我的意思，珍惜现在的时光好好学习。

如有说的不对的地方，敬请斧正！...

帮忙给一个护理病历的范文！谢谢了！（别发给我写范文的要求！！）...

[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书……

护理病例分析患者信息：男9岁病情描述（发病时间、主要症

1）诊断为慢性白血病；主要依据是血象和骨髓象，白C计数明显增高，骨髓粒C系列增生极度活跃，以成熟的幼稚C为主；贫血和脾明显增大、PH'染色体阳性有助诊断。

2）疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关；活动无耐力：与虚弱和贫血有关；营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。

3）白消安的不良反应：骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经；靛玉红的不良反应：腹泻、腹痛、便血等；α-干扰素的不良反应：发热、恶心、纳差、血小板减少、肝功能异常。

白消安用药前向病人说明副作用，用药期间常复查血象，不断调整剂量；靛玉红使用时要慎重，注意观察病人的大小便性质；α-干扰素用药应定期检查血象和肝功能。

——《内科护理学》

推荐癫痫护理病例分析？

会有遗传的可能的。

一般说来，癫痫患者的子女只有5%发生癫痫，因此癫痫患者是可以生育的。

我国法律也未明令禁止癫痫患者生育。

但从优生学的角度，癫痫患者最好避免与癫痫患者有高热抽搐史的人结婚。

癫痫患者应在病情稳定，发作基本控制后生育，在癫痫尚未控制，而且屡屡频繁发作，并正在用药治疗期间，应采取有效的避孕措施，不应该生孩子，否则易产生畸形胎儿，对社会及家庭均带来沉重的负担。

护理实习各科室自我总结

医院护理实习总结范文本人通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习**关于＂三个代表＂的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生。

理论水平与实践水平有了一定提高实习总结， 在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义**思想，**理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以＂爱心，细心，耐心＂为基本，努力做到＂眼勤，手勤，脚勤，嘴勤＂，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风.在各科室的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，实习总结认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，对各科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出应对，在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解. 通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务....

护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、无痰。

√ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：存在、迟钝、消失。

√ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：自如障碍瘫。

√ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√ 五官功能 耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。

牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：

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