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（病历举例二：完整病历）
呼伦贝尔市第二人民医院
住 院 病 历
科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx
姓名 × × × 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未
籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X
工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X
入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分
病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏
主 诉：
现 病 史：
既 往 史
个 人 史
婚 姻 史
家 族 史 (以上项目与住院志相同)
系 统 回 顾
呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。
消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无
性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力
障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外
伤、骨折史等 病史。
呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
体 格 检 查
T:XX.x0C, P:XX次/分，R：xx次/分，BP：xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、
强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），
神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合
皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，
有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；
如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动
性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），
角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），
扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）,
咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
颈 部:是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿
块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部:胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），
有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏: 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
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病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩
擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）
和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，
并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
XX Ⅱ XX
XX Ⅲ XX
XX Ⅳ XX
XX Ⅴ XX
锁骨中线距前正中线 XX cm
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔
马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包
摩擦音。
周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、
静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。
触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大
小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应
测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左
叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有
无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
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科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相
关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必
有女医护人员陪同。
脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。
四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或
肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
神经系统：生理反射：腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，
膝腱反射，跟腱反射。
病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。脑膜刺激征：颈项强直，布
鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 必要
时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等。
实 验 室 及 特 殊 检 查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查
地点及日期；病理检查、影像检查应注明相应的检查号。
摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘要，重点突出阳性
发现，以提示诊断的根据。
初步诊断：按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊
断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上
级医师审阅、修改后签名。
（完）
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推荐甲状腺病历书写范文？
1、甲状腺功能低下症（即甲低）。
甲状腺机能减低症在临床上也有原发性和继发性以及持久性和暂时性之区分。
2、建议到当地权威正规的甲状腺专科医院做一个全面的检查，甲状腺片（甲状腺干制剂）——口服此药，如对胃有刺激，可加服保护胃粘膜的药如硫糖铝、果胶铋胶囊等。
推荐甲状腺病历
1：有研究表明，甲状腺激素患者常显示某些微量元素如锌、铜、钙、硒、钒的缺少，而这些元素的改变可影响机体的免疫力。
2：由于代谢的增加和甲状腺的利尿作用，病人的需水量增加；超生理剂量的甲状腺素促进蛋白质分解，使尿钾多于尿钠，加之大量钾向细胞内转移，所以甲亢患者常常出现低钾血症；甲状腺素对破骨细胞和成辜细胞均有兴奋作用，使骨骼更新率加快，引起钙磷代谢紊乱，引起骨质脱钙，骨质疏松。
建议去正规专业的医院治疗，积极配合医生，一定会好起来的。
住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。
腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚...
推荐乳腺增生病历？
1.你好，乳腺增生一般无需服药，因为乳腺增生的发生、发展都主要和卵巢的内分泌状态密切相关。
大量资料表明，内分泌失调，雌激素分泌过多，而孕酮相对减少时会引起乳腺增生。
每个月的月经来潮前，体内的雌激素水平较高，故有乳腺增生的人多数会经前乳房胀痛。
此外还与精神因素、婚育、哺乳、饮食、环境、生活习惯和遗传因素等有关。
2.最好还是去正规三甲医院，收费比较合理，医疗技术也比较高。
祝你健康！
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