许狰狞
范文一：妇产科临床诊疗指南
宫腔积脓
概述
无论急性或慢性子宫内膜炎伴有宫颈管阻塞，以致宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。
临床表现
1. 病史 有宫颈激光治疗、手术史或急、慢性子宫内膜炎史。 2. 临床表现
(1) 主要症状为下腹坠痛，可伴有全身症状，发热、白细胞升高。
(2) 由慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓，可以无明显症状。
(3) 妇科检查:子宫增大、柔软、有触痛。宫旁结缔组织可有明显增厚，
可有附件的炎性包块。
3. 辅助检查
1) 以宫腔探针进入宫腔，如有脓液流出即可确诊。 (
(2) 脓液细菌培养及药敏试验。必要时诊刮取子宫内膜组织做病理检查，
以了解有无恶性病变。
治疗方案及原则
1. 扩张宫颈使脓液外流
需加用广谱抗生素。 2.
慢性盆腔炎
概述
慢性盆腔炎为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁徙所致，形成慢性输卵管炎，慢性输卵管卵巢炎性包快、输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，慢性盆腔结缔组织炎。丹液可恶急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。部分慢性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体。慢性盆腔炎病情顽固，常易反复，当机体抵抗力下降时可急性改变。
临床表现
1.慢性盆腔炎疼痛 下腹痛胀痛，腰骶部痛、性交痛，常在劳累、性交后及月经前后加重。
2.不孕及异位妊娠 输卵管黏连堵塞所致。
3.月经失调 表现为月经不规则，经量增多，经期延长或伴经痛。
4.白带增多。
5.全身症状 多不明显，可有地热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。
6.急性发作 当全身抵抗力降低时，易急性或亚急性发作。
7.妇科检查 子宫内膜炎患者子宫可增大、牙痛;输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛;附件周围炎以黏连为主，附件炎可形成输卵管卵巢言行肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎可有主韧带、宫底韧带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状增厚、黏连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至黏连固定形成冰冻骨盆。
诊断要点
1.病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。
2.临床表现 慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫底韧带增粗、压痛。
3.B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。
4.腹腔镜 可见内生殖器周围黏连，组织增厚，包块形成。
5.鉴别诊断 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉
淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。
治疗方案及原则
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉也采取综合治疗。
1.一般治疗 解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适当锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。
2.药物治疗
(1) 急性发作或亚急性发作期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。
(2) 慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，加用泼尼松5mg，每日1~2次口服，7~10日。
(3) 盆腔黏连者可用药物清除黏连，常用糜蛋白酶2.5~5mg或用透明质酸酶1500U，肌注，隔日一次，10次为一疗程。
3.理疗 促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电流、红外线照射、离子透入(可加入各种消炎药物)等。例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。
4.手术治疗
(1) 手术原则:彻底清除病灶，避免再次复发。
(2) 适应证:输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作;
或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效;较大输卵管积水或输卵管卵巢囊
肿;不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊
断。
(3) 手术范围:根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可
选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术;
无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患
者应尽量保留卵巢功能。
5.中药治疗 可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。
非淋菌性尿道炎
概述
1. 病原体以衣原体中的D-K血清型为主
2. 主要由性交传播
3. 潜伏期1-3周
诊断要点
1. 女性尿道炎症状常不明显
2. 取尿道分泌物或晨尿离心后的沉渣，镜检WBC >10个/高倍视野，同时无革
兰阴性双球菌，应高度怀疑此病。
治疗方案及原则
1(疗程要长
2(治疗期间禁性交
(配偶需同时治疗 3
4(常用药物
(1) 四环素:0.5g/次，每日4次，共7日，然后0.25g/次，每日4次，共14
日。
(2) 多西环素:0.1g/次，每日2次，共7日。
红霉素:同四环素，尤适用于孕妇。 (3)
5(治愈标准
疗程结束后复查，症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣检查WBC?5个/高倍视
野。
预防
提倡使用避孕套。欧美国家通过使用避孕套，现淋病、梅毒与HIV感染的发病
率已明显下降。
黄体破裂
概述
在女性的月经周期中，卵巢正常排卵后黄体逐渐形成。在黄体形成过程中，黄体
可能发生破裂而引起出血，导致腹腔内出血。
临床表现
1. 症状
(1) 腹痛:发生在月经周期后半期，为突发性，一侧下腹痛伴肛门坠胀感。 (2) 阴道流血:部分患者有阴道流血，量如月经。
(3) 休克:当出血量较多时，可出现休克的症状。
2. 体征
盆腔检查宫颈轻度举痛及摇摆痛，后穹窿有触痛，子宫正常大小，一侧附件区压痛。腹部检查一侧下腹压痛，内出血多时可有压痛、反跳痛及移动性浊音阳性。
诊断要点
1. 临床表现 根据患者的症状和体征，可做出初步诊断。 2. 辅助检查 后穹隆穿刺可抽出血液;B超发现一侧附件呈低回声区，盆、
腹腔内有无回声暗区或直肠子宫陷凹内积液;β-HCG阴性。腹腔镜检查
可确诊。
在诊断黄体破裂时，注意需与异位妊娠、流产、急性输卵管炎等进行鉴别。 治疗方案及原则
根据出血量的多少可进行非手术治疗和手术治疗。
1. 若出血较多的患者休克，应进行抗休克治疗，并及时剖腹探查，修补或
切除出血的黄体。
2. 若患者生命体征平稳，内出血不多，可采用保守治疗，患者卧床休息，
给予止血药，并用抗生素预防感染，密切观察病情变化。 3. 对部分患者，有条件的医院可采用腹腔镜手术进行止血。
卵巢囊肿蒂扭转
概述
卵巢囊肿的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，当患者体位突然改变或在妊娠期及产后子宫的大小、位置改变时，卵巢囊肿的蒂均易发生扭转，发生扭转后，囊肿可发生出血、坏死、破裂和继发感染。卵巢囊肿蒂扭转多发于瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤。
临床表现
1. 症状 有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕
吐甚至休克。当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。
2. 体征 盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪
及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最明显。
诊断要点
1..临床表现 根据患者的临床表现可做出初步诊断
2.辅助检查 B超发现一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。 本病在诊断过程中需与异位妊娠、急性附件炎等进行鉴别。
治疗方案及原则
确诊后应及早剖腹探查。术中若发现肿瘤完全坏死，应在根蒂扭转下方钳夹，将肿瘤和扭转的蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防蒂血管栓塞栓子脱落。若为不全扭转，肿瘤未坏死，可酌情剥除包块，保留卵巢，可进行快速冰冻病理检查，确定肿瘤的性质。
产后出血
【概述】
产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内。
【诊断要点】
1. 临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临
床表现各有不同。
(1) 宫缩乏力出血:出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增
多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和
血块自阴道流出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。
检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不着宫底。 (2) 胎盘因素:胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于
宫腔。表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性、血色暗红，有血凝块，
多伴有宫缩乏力。
(3) 软产道损伤:胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与
裂伤的程度有关。
(4) 凝血机制障碍:孕前或妊娠期已有易出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血
或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。 2. 诊断
(1) 临床表现。
(2) 辅助检查:血常规及凝血功能检查。
【治疗方案及原则】
开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。
1. 子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。 (1) 药物:促使子宫收缩的药物如下:
1)缩宫素;
2)麦角新碱;
3)前列腺素F2α或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400~600mg
含服或直肠阴道给药。
(2) 子宫按摩或压迫法:
1)经腹壁按摩子宫;
2)双手压迫子宫。
(3) 手术止血:经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法: 1)宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24~36小时取出;
2)缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉;
3)有条件者行子宫动脉栓塞术;
4)子宫次全(或全)切除术;
(4) 应注意纠正血容量及补充凝血物质。
2. 胎盘滞留或残留
(1) 胎盘滞留:应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。
(2) 胎盘残留:如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在
B超指导下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。
(3) 植入性胎盘:胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与
宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常
需做子宫切除术。
3. 软产道损伤 及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。 4. 凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。
羊水栓塞
【概述】
羊水栓塞系指羊水进入母体循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
高龄初产、经产、多胎为好发人群。前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。
【临床表现】
1. 分娩前、后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸困难、发绀等症状。
2. 呼吸循环衰竭发生、发展迅速。呼吸困难加重时肺部可闻及啰音，较早
出现抽搐及昏迷，最严重的情况为心脏骤停。
3. 部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血，继发出血不
凝，全身出血倾向等DIC表现。
4. 急性肾衰竭及多脏器功能不全。
【诊断要点】
1. 临床表现。
2. 辅助检查 如有条件且时间允许时可做以下检查:
(1) 血涂片:取下腔静脉血3~5ml放置沉淀，取上层羊水成分涂片染色，寻找
胎儿上皮细胞、毳毛、黏液、脂肪及角蛋白等羊水有形成分。 (2) DIC实验室指标动态检测。
(3) X线胸片示双肺弥漫性、点片状浸润阴影，右心扩大。 (4) 心电图示心肌劳损。
(5) 血气显示PO2下降，BE下降。
3. 死亡后诊断
(1)取右心室血做沉淀试验，血涂片寻找羊水的有形成分。
(2) 子宫切除标本病理检查。
(3) 尸检。
【治疗方案及原则】
1. 初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。
2. 正压给氧(100%浓度氧气)必要时气管插管或气管切开。 3. 抗休克 至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液、血管活性药物首选多巴
胺静点。
4. 抗过敏 可选地塞米松、氢化可的松等。
5. 缓解肺动脉高压 勇罂粟碱30~60mg小壶，100~200mg静点维持，每日总量
不超过300mg。氨茶碱250mg静滴等。
6. 纠正酸中毒。
7. 防治DIC。
8. 防治心衰及肾衰。
9. 预防感染 慎用肾毒性类抗生素。
10. 产科处理 尽快结束分娩。宫口未开全者立即剖宫产，宫口开全无头盆不称
者产钳助产，产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。
妊娠合并急性阑尾炎
【概述】
由于妊娠期腹腔组织疏松，毛细血管壁通透性增高，大网膜与肠段被妊娠子宫推向上方，故妊娠期急性阑尾炎的症状常不典型，术前诊断率仅50%~75%，约20%并发穿孔或弥漫性腹膜炎时才确诊，穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非孕期的1.5~3倍。
【临床表现】
1. 上腹部或脐部不适或腹痛，继而转移至右下腹。
2. 恶心、呕吐、发热，一般不超过38?C。
3. 右下腹麦氏点或髂嵴上压痛、反跳痛或伴有肌紧张。
4. 病情发展快，容易发生坏死和穿孔，致弥漫性腹膜炎。 【诊断要点】
1. 可有慢性阑尾炎病史。
2. 临床表现。
3. 辅助检查
(1) 血白细胞及中性粒细胞呈动态升高。
(2) 腰大肌试验可阳性。
4. 注意与先兆早产、胎盘早剥、附件肿物扭转、异位妊娠、肌瘤变性、妊
高征合并HELLP综合征等鉴别。
【治疗方案及原则】
1. 一经诊断，应用广谱抗生素。
2. 急性发作者，不论是在妊娠的任何时期，均应手术切除阑尾。
3. 症状及体征不典型，但高度可疑急性阑尾炎时，亦是剖腹探查的指征。
4. 妊娠早、中期行阑尾切除术时，动作轻柔，术后应予安胎治疗。
5. 妊娠晚期合并阑尾炎时，胎儿已能成活，可先行剖宫产，最好以腹膜外
剖宫产为宜，再行阑尾且切除术。术中可做细菌培养加药物敏感试验，
为术后选择适宜的抗生素提供参考。但原则上尽量不与剖宫产同时进行。
6. 一旦发展为阑尾穿孔，周围脓肿形成，术中放置引流条，术后应用大量
敏感抗生素控制炎症。此时常影响母儿的预后。
宫内感染
【概述】
宫内感染主要与破膜后病原体由阴道或宫颈部上行感染有关，也可经母血感染胎儿。
【诊断要点】
1. 临床表现 孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，子宫
收缩及胎心率增快。
2. 辅助检查
(1) 白细胞计数和分类:白细胞分类出现杆状核中性粒细胞核分叶核中性粒
细胞增多，以及白细胞计数大于15×10^9/L。
(2) C反应蛋白升高。
(3) 产妇及新生儿细菌培养:产妇子宫颈及宫腔和新生儿咽及耳拭子培养阳
性。
(4) 羊水葡萄糖水平降低。
(5) 胎盘病理检查。
【治疗方案及原则】
1. 抗生素的选择 所选的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感，常需要
静脉滴注。
2. 终止妊娠 短期内不能阴道分娩者，需剖宫产终止妊娠。
羊水过少
【概述】
妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育受限等有关。
【临床表现】
1. 产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。
2. 子宫敏感性高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。
3. 破膜时发现羊水少或仅有少许黏稠液体。
【诊断要点】
1. 临床表现。
2. B超检查 最大羊水池深度(AFD)?2cm或AFI?5cm为羊水过少，羊水指数
(AFI)?8cm为羊水较少。
3. 羊水直接测量法 破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于
300ml。
【治疗方案及原则】
1. 妊娠中期进行B超检查，如发生羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、
胎儿宫内发育受限等异常。
2. 妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠。妊娠35周后合并妊高征、慢性
高血压、胎儿发育迟缓，同时伴发羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，
应终止妊娠。
3. 羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注。
4. 胎心监测。
范文二：妇产科诊疗指南
宫颈炎症诊疗
一、急性子宫颈炎
【概述】
宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可 引起宫颈阴道部炎症 此部分内容见相关阴道炎症。临床多见的急性宫颈炎是宫颈管黏膜炎。
急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致 也可由葡萄球菌、链 球菌、肠球菌所引起。前者所致者也称为黏液脓性宫颈炎 其临床特点是子宫颈管或宫颈管 棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 用棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出
血 后者常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。
【诊断要点】
1 临床表现
(1)病史 有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。淋菌性宫颈炎
常有不良性接触史。
(2)阴道分泌物增多 可呈黏液脓性或血性分泌物 也可出现经间期出
血、性交后出血等症状。 (3)外阴瘙痒及灼热感 伴有腰酸及下腹坠痛。
(4)有下泌尿道症状 如尿急、尿频、尿痛。
(5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻 有脓性分泌物从宫颈管流
出。若为淋病奈瑟菌感染 因尿道旁腺、前庭大腺受累 可见尿道口、阴道口
黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
2 辅助检查
(1)擦去宫颈表面分泌物后 用小棉拭子插入宫颈管内取出 肉眼看到白
色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。
(2)取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞 光镜下平均每个视野有
10个以上多形核白细胞。
(3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。
(4)对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测 常
用的检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外 还有分泌物培养及酶联免疫吸
附试验等 详见性传播疾病。
【治疗方案及原则】
治疗原则 针对病原体选择抗生素治疗。
1 单纯急性淋菌性宫颈炎 常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及
大观霉素 目前主张大剂量、单次给药。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感
染 因此 若为淋菌性宫颈炎 治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外 同时应
用抗衣原体感染的药物。
2 衣原体感染 常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。
【注意事项】
1 急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。
2 禁性生活。
二、慢性子宫颈炎
【概述】
慢性子宫颈炎 常因急性宫颈炎治疗不彻底 病原体隐藏于宫颈黏膜形成
慢性炎症 多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后 部分患者无急性宫颈炎病史 直接表现为 慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。 宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3型 单纯型糜烂、颗粒型糜烂、乳突型糜烂 根据糜烂 面积的大小将宫颈糜烂分为3度 即轻度、中度及重度。
【诊断要点】
1 病史 曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。
2 临床表现
(1)阴道分泌物增多 分泌物可呈乳白色黏液状 有时呈淡黄色脓性 可
伴有性交后出血。
(2)腰、骶部疼痛 下腹坠痛、痛经 在月经期、排便或性交后症状可加
重。
(3)妇科检查 宫颈可见糜烂、息肉、宫颈腺囊肿、肥大 宫颈管口有脓
性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂
相鉴别。
3 辅助检查
(1)对有性传播疾病的高危妇女 应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。
(2)宫颈刮片、宫颈管吸片 用于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期
宫颈癌的鉴别 必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。
【治疗方案及原则】
治疗原则 以局部治疗为主 根据不同的病理类型采用不同的治疗方法。
1 宫颈糜烂
(1)物理治疗 物理治疗是最常用的有效治疗方法。多用于糜烂面积较大
和炎症浸润较深的病例 常用的物理疗法有激光、冷冻、红外线凝结疗法、微
波治疗及电烙等。
物理治疗的注意事项
1)治疗前 应常规做官颈刮片行细胞学检查。
2)有急性生殖器炎症列为禁忌。
3)物理治疗的时间应选择在月经干净后3 7日内进行。
4)物理治疗后均有阴道分泌物增多 甚至有大量水样排液 术后1 2周
脱痂时可有出血。
5)创面未愈合期间 4 8周 禁盆浴、性交和阴道冲洗。
6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。因物理治疗有引起术后出血、宫
颈管狭窄、不孕、感染的可能。复查时观察创面愈合情况 同时应注意有无宫
颈管狭窄。
7)在物理治疗后的脱痂期间 如阴道流血多需抗感染止血 若见宫颈上
有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。
(2)药物治疗 局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。
局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。中药有许
多验方、配方 临床应用有一定疗效。
(3)手术治疗 对糜烂面较深、较广或累及宫颈管者 可考虑做宫颈锥形
切除术 由于传统的宫颈锥形切除术出血多 现已少用。现多用高频电波刀
(Leep 刀)手术。
2 宫颈息肉 行息肉摘除术。
3 宫颈管黏膜炎 该处炎症局部用药疗效差 需行全身治疗。有条件者
根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果 采用相应的抗感染药物。
4 宫颈腺囊肿 对小的宫颈腺囊肿 无任何临床症状可不予处理 若囊
肿大或合并感染 可用微波治疗 或采用激光照射。
盆腔炎诊疗
一、急性盆腔炎
【概述】
急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔
腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏
膜或淋巴系统上行感染而引起 少数是由邻近脏器炎症 如阑尾炎 蔓延及血
液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、
淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。
【临床表现】
1 腹痛 一般为下腹痛 弥漫性腹膜炎为全腹痛。
2 发热 严重者出现高热 伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。
3 阴道分泌物增多 脓性或脓血性白带 月经期患者出现经量增多、经
期延长。
4 消化系统症状 恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
5 膀胱直肠刺激症状 排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。
6 全身检查 急性病容 体温高 心率快 腹胀 下腹部肌紧张、压痛、 反跳痛 肠鸣音减弱或消失。
7 妇科检查 阴道可有充血 宫颈举痛 宫颈口可有脓性分泌物流出
子宫稍大 有压痛 一侧或两侧附件增厚 压痛明显 扪及包块 宫骶韧带增
粗、触痛 若有脓肿形成且位置较低时 可扪及穹隆有肿块且有波动感。
【诊断要点】
1 病史 常有产后、流产后和盆腔手术感染史 或有经期卫生不良、放
置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。
2 临床表现 发热 下腹痛 白带增多 膀胱和直肠刺激症状 腹膜刺
激征阳性 宫颈举痛 宫颈口可有脓性分泌物流出 子宫稍大 有压痛 附件
增厚 压痛明显 可扪及包块。
3 辅助检查
(1)白细胞及中性粒细胞升高 血沉增快 C反应蛋白增高
(2)血液培养 宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片 免疫荧光检测 病原
体培养及药物敏感试验等 若涂片找到淋球菌则可确诊
(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断
(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓
(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出
物 取分泌物做病原体培养和药敏最准确。
4 诊断标准 需同时具备三项必备条件 即下腹压痛、附件压痛和宫颈
举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性 包括 体温>38℃ 血
WBC>10 X 10
9
L 宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性 后穹
隆穿刺抽出脓液 双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。
5 鉴别诊断 需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭
转或破裂相鉴别。
【治疗方案及原则】
根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好 症状轻 有随访条件
可在门诊治疗 若患者一般情况差 病情重 诊断不清或门诊疗效不佳 或已
有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿 均应住院治疗。
1 一般治疗
(1)卧床休息 半卧位 使脓液积聚于子宫直肠陷凹。
(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食 补充水分 纠正水、
电解质紊乱 必要时少量输血。
(3)高热采用物理降温 腹胀需行胃肠减压。
(4)避免不必要的妇科检查 以免炎症扩散。
(5)重症病例应严密观察 以便及时发现感染性休克。
2 抗感染治疗 最好根据药敏试验选用抗感染药物 但通常需在实验室
检查结果出来之前即开始治疗。因此 往往根据经验选择抗感染药物。由于急
性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染 故常需联合应用抗菌
药 覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2 3日后 如疗效肯定
即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重 可根据药敏改用
相应的抗感染药物。
(1)病情较轻、能耐受口服者 可选择氧氟沙星400mg 每日2次 同时
加服甲硝唑400rag 每日2 3次 连用14天 或用头孢西丁钠2g 单次肌 注 同时口服丙磺舒lg 然后改为多西环素lOOmg口服 每日2次 连用14
日 也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、
林可霉素等。
(2)病情较重者 以静脉滴注给药为宜 根据患者情况、药物抗菌谱和配
伍禁忌选择用药方案。
1)青霉素每日320万 960万U 分3 4次静滴 可同时加用甲硝唑
500mg静滴 每日2 3次。
2)林可霉素600mg静注 每8 12小时1次 庆大霉素8万U 肌注或静滴 每8小时1次。
3)环丙沙星200mg静滴 每12小时1次 加甲硝唑500mg静滴 每8小时1次。
4)氨苄西林 舒巴坦3g静注 每6小时1次 加服多西环素lOOmg 每日2次 连用14日。
5)头孢菌素族抗生素 如头孢西丁钠1 2g静滴 每6小时1次 或头孢替坦二钠1 2g
静注 每12小时1次。
若考虑衣原体、支原体感染 可加服多西环素lOOmg 每日2次 连用14日 或加服阿奇
霉素500mg 每日1次 连用3日。
6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。
3 手术治疗 主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿 尤其是脓肿破裂者。手术指征为
(1)药物治疗无效 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48 72小时 患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。
(2)脓肿持续存在 药物治疗后病情好转 经2 3周炎症控制已使包块
局限化。
(3)脓肿破裂 应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。
手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术
若盆腔脓肿位置较低 可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年
龄、一般状况及病变程度综合考虑 年轻患者应尽量保留卵巢功能 年龄大、
双侧附件受累或附件脓肿反复发作者 可行全子宫双附件切除术 极度衰弱重
症患者的手术范围需按具体情况决定。
4 中药治疗 可选活血化瘀、清热解毒的药剂 如银翘解毒汤、安宫牛
黄丸等。
二、慢性盆腔炎
【概述】
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差 病程迁延所致
形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊
肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无急性盆腔炎病史 如沙眼衣原体感染所致
的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变 并无病原体。慢
性盆腔炎病情顽固 常易反复 当机体抵抗力下降时可急性发作。
【临床表现】
1 慢性盆腔疼痛 下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等 常在劳累、性交
后及月经前后加重。
2 不孕及异位妊娠 输卵管粘连堵塞所致。
3 月经失调 表现为周期不规则 经量增多 经期延长或伴痛经。
4 白带增多。
5 全身症状 多不明显 可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠
等。
6 急性发作 当身体抵抗力降低时 易急性或亚急性发作。
7 妇科检查 子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛 输卵管炎患者可在一
侧或双侧附件区触及条索状物 有压痛 附件周围炎以粘连为主 附件炎可形
成输卵管卵巢炎性肿块 亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 可在附件区
触及囊性肿物 大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组
织增厚、压痛 子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛 子宫常呈后位 活动
受限 甚至粘连固定形成冰冻骨盆。
【诊断要点】
1 病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。
2 临床表现 慢性下腹及腰骶部坠痛 不孕、月经异常及乏力或神经衰
弱表现。妇科检查子宫可增大 呈后倾后曲 压痛、活动受限 附件区触及条
索状物、囊性肿物或片状增厚 主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。
3 B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。
4 腹腔镜 可见内生殖器周围粘连 组织增厚 包块形成。
5 鉴别诊断 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆
腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。
【治疗方案及原则】
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。
1 一般治疗 解除患者的思想顾虑 增强对治疗的信心。适当锻炼 增
加营养 节制房事 劳逸结合。
2 药物治疗
(1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者 可用抗生素控制
感染。
(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显 可加用短期小剂量肾上
腺皮质激素 如泼尼松5mg 每日1 2次口服 7 10日。
(3)盆腔粘连者可用药物消除粘连 常用糜蛋白酶2.5 5mg或用透明质
酸酶1500U 肌注 隔日1次 10次为一疗程。
3 理疗 促进血液循环 以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、
微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入 可加入各种消炎药物 等。
例如下腹短波或超短波透热理疗 每日1次 10次为一疗程。
4 手术治疗
(1)手术原则 彻底清除病灶 避免再次复发。
(2)适应证 输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效 症状明显或反复急性发
作 或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效 较大输卵管积水或输卵管卵巢囊
肿 不能排除卵巢恶性肿瘤时 可进行腹腔镜检查或剖腹探查 以明确诊断。
(3)手术范围 根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定 要求生育
者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗
术 无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患
者应尽量保留卵巢
5 中药治疗 可给以活
2015 NEJM子宫肌瘤指南
子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为，年龄的增加（绝经期前）和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的 7 倍，且症状更为严重。除此之外，环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。 诊断
1. 对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。
2. 磁共振成像（MRI）钆对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息，并决定是否应该保留子宫。
图1、子宫肌瘤核磁共振图像
3. 在月经量多的女性中，生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出腔内肌瘤的范围。（根据 FIGO 子宫肌瘤的分类系统的定义，肌瘤的类型从 0 到 8，较低的数字表示越接近子宫内膜）
4. 如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素（肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗），可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。
治疗
另外，指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。 一、子宫切除术
子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择，包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少，但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。 研究表明，内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而，应用电力分碎术需权衡利弊，因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散，如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议，但 FDA
最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除，已说明其风险
性。 二、保留子宫的治疗 1. 月经量多的治疗 药物治疗
对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者，有实验证明氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）为有效的治疗方案。 在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量，且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成，但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。
左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）能有效降低月经出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外，有数据表面非甾体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量，但减少出血量方面效果并不如前两种。 手术治疗
（1）射频消融术：对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术，宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除，其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似，但效果更好。 需要注意的是消融术后需要避孕，因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。 （2）宫腔镜子宫肌瘤切除术：对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择（图 2）。这种手术可在门诊进行，患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性，虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。
图 2、宫腔镜子宫肌瘤切除术
2. 压迫症状的治疗
在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤过大导致的月经量增多的女性中，治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。 药物治疗
（1）促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－α）可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用（2-6 个月），术前可合并铁剂以减轻贫血。 （2）调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3
个月的治疗；是否会增加子宫内
膜异常的风险，目前并无有效数据。
（3）其他：芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。
手术治疗
1）子宫肌瘤剔除术：经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。
对于有生育要求的女性，多数指南建议子宫肌瘤剔除术作为首选治疗方案，但仅限于有症状的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术在保留生育能力方面较高的风险，大概有 3%-4% 的患者会转为子宫切除术或出现术后粘连等情况。
无症状肌壁间肌瘤不建议治疗。因肌壁间肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险，子宫肌瘤剔除术并不会使这种风险减少。另外，至少子宫肌瘤 25% 的患者可能会出现肌瘤复发的情况。
（2）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术，患者术后恢复快（图 3）。因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫，但不能决定治疗哪个子宫肌瘤。
图 3、子宫动脉栓塞
其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中，而对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。 （3）射频消融术：MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。 结论和建议
对于无生育要求的患者可选择保留卵巢的子宫切除术，也可考虑子宫切除术的替代治疗；具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、
月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大
情况而定；若有条件建议在超声引导下进行栓塞或射频消融。虽尚无各种治疗方式的数据对比，但普遍认为与子宫切除术相比，栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险。 前沿进展
近期业界关注主要集中在子宫肌瘤栓塞术与超声手术的效果对比；后续的生殖结果及根据临床变量（包括种族）的效应调整；各种治疗方法（包括子宫切除术）远期疗效的前瞻性数据对比。
功能失调性子宫出血诊疗
【病史采集】
1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；
2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；
3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。
【体格检查】
1．全身检查 结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常； 2．妇科检查 除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。
【辅助检查】
1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；
2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；
3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。
【诊断要点】
根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。
无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。
【鉴别诊断】
必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：
1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等； 2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等； 3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等； 4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变； 5．性激素类药物使用不当。
【治疗原则】 1．内科治疗 ：
（1） 一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血。
（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。
（3） 调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2-3个周期。
（4） 促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。
2．手术治疗：刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。
难免流产的诊疗常规
指先兆流产发展为不可避免的流产。
一. 临床表现：1、先兆流产经过。
2、 流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破
二. 体征： 1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、 子宫与停经月份相符或略小。
三.辅助检查 （一）门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超检查。 3.血常规 （二）住院检查
三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。
四. 诊断要点
1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+）
3. 妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。
4. 超声检查结果 五。鉴别诊断
应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别
六 处理
1、尽早使胚胎，胎盘组织完全排出，清除宫腔内胚胎组织。 2、出血多时，给予输血，输液，催产素应用。 3、手术前后予抗菌素预防感染。
范文三：妇产科诊疗指南和规范
妇产科诊疗指南和规范
妇产科
第一节 急性盆腔炎
第二节 慢性盆腔炎
第三节 功能失调性子宫出血 第四节 流产
第五节 霉菌性阴道炎 第六节 早孕
第一节 急性盆腔炎
【病史采集】
1(常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2(常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【体格检查】
1(身体状况:急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛;
2(阴道检查:可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【辅助检查】
1(血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万,mm3，中性粒细胞增加。
2(血沉。
3(宫腔物培养、药物敏感试验。
4(血培养、药物敏感试验。
【鉴别诊断】
1. 急性阑尾炎。
2. 异位妊娠。
3(卵巢囊肿蒂扭转。
【诊断要点】
根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项:1.下腹压痛伴或不伴反跳痛;2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛;3.附件区压痛。
【治疗原则】
1(一般治疗:卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2(抗炎治疗:根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。
3(手术治疗:如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4(中医中药治疗。
第二节 慢性盆腔炎
【病史采集】
1(曾有急性盆腔炎的病史。
2(有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3(月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
4(常有继发不孕史。
【妇科检查】
子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动;有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。
【辅助检查】
1(血常规、血沉;
2(必要时取宫腔分泌物培养;
3(有块状物时作超声检查。
【诊断要点】
慢性盆腔炎的诊断根据病史、症状和体征，一般即可做出诊断。有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但是有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，应该更加慎重诊断慢性盆腔炎。
【鉴别诊断】
与子宫内膜异位症、输尿管卵巢囊肿等相鉴别。
【治疗原则】
1(一般治疗:解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。
2(物理治疗:常用超短波、短波、激光等。
3(抗生素及皮质激素的联合治疗:第一周用强的松5mg qid 口服，第二周5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。
4(药物治疗粘连:糜蛋白酶、透明质酸酶、菠萝蛋白酶。
5(手术治疗:如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。
6(中医中药治疗。
【预 防】
注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。
第三节 功能失调性子宫出血
【病史采集】
1(一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等;
2(月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等;
3(有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。
【体格检查】
1(全身检查 结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常;
2(妇科检查 除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。
【辅助检查】
1(化验检查:血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定;
2(器械检查:B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查;
3(特殊检查:诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。
【诊断要点】
根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。
无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化:子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。
【鉴别诊断】
必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别:
1(异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等;
2(生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等;
3(生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等;
4(全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变;
5(性激素类药物使用不当。
【治疗原则】
1(内科治疗 :
(1) 一般治疗:休息，服用维生素、补血药，纠正贫血。
(2)止血:一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。
(3) 调整周期:性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2-3个周期。
(4) 促排卵:用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。
2(手术治疗:刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。
第四节 流产
【病史采集】
1(育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。
2(腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。
【体格检查】
1(全身检查:失血表现。
2(妇科检查:消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。
【辅助检查】
1(化验检查:血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进
行DIC筛查试验，(血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量)，测定HPL、
E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。 2( B型超声检查。
【诊 断】
根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类
型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽
留流产及习惯性流产两种特殊情况。
【鉴别诊断】
1(功能性子宫出血。
2(异位妊娠。
3(葡萄胎。
4(子宫肌瘤。
【治疗原则】
1(先兆流产
(1)稳定情绪、卧床休息、禁止性交。
(2)补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。 2(难免流产及不全流产
(1)孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫。 2)孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘。 (
(3)纠正贫血，预防感染。
3(稽留流产
(1)有凝血功能障碍者予改善凝血功能。 (2)运用雌激素增强子宫敏感性。
(3)清宫、钳刮或引产(同上述原则)。 4(习惯性流产
(1)孕前夫妻同查病因。
(2)妊娠期治疗同先兆流产。
(3)有子宫畸形者予手术治疗矫正。
(4)妊娠12,20周后行子宫内口缝扎术(必要时)。
第五节 霉菌性阴道炎 【病史采集】
外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。 【体格检查】
外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。 【辅助检查】
1(取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。 2(查尿糖或血糖。
【诊断要点】
1. 外阴奇痒，白带呈白色稠厚豆腐渣样。 2. 阴道黏膜红肿，严重的形成浅溃疡。
3. 阴道分泌物中找到白色念珠菌。可取少许阴道分泌物，放于10%KOH或
生理盐水玻片上，混匀后在显微镜下找到菌丝，即可确诊。用10%KOH可溶解其他细胞成分，检出率阳性率为70%,80%。若有症状而多次镜检为阴性，可用培养法进行培养确诊。
【治疗原则】
1(2,-4,碳酸氢钠冲洗阴道，7-10天为一疗程。
2(选用制霉菌素5-10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg，每晚塞阴道1次，10天为1个疗程。
3(用3,克霉唑软膏擦外阴。
4(严重者口服制霉菌素50,100万单位，3次/日，7-10天为1个疗程。
5(中药:一枝黄花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黄柏15g，川椒6g煎汤薰洗。
6(疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1-2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。
第六节 早孕
【病史采集】
1. 停经:身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止，应考虑妊娠之可能。
2. 消化系统:妊娠妇女于停经6周左右，可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜好改变。
3. 尿频:系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。
【妇科检查】
1(阴道粘膜柔软呈紫蓝色。
2(宫颈充血、变软，是紫蓝色。
3(子宫饱满:前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。
4(子宫增大且软，妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。
【辅助检查】
1(妊娠试验:妊娠免疫试验是目前首选的方法，常用方法为尿酶免疫试验及血p—HCG测定。
2(B型超声检查:妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。
【诊 断】
根据病史、妊娠试验、B超检查可确诊。
【注意事项】
早孕期注意避免感染，特别是病毒性感染，其次要心情愉快、思想放松。
范文四：妇产科诊疗指南解析
宫颈炎症诊疗
一、急性子宫颈炎
【概述】
宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可 引起宫颈阴道部炎症 此部分内容见相关阴道炎症。临床多见的急性宫颈炎是宫颈管黏膜炎。
急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致 也可由葡萄球菌、链 球菌、肠球菌所引起。前者所致者也称为黏液脓性宫颈炎 其临床特点是子宫颈管或宫颈管 棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 用棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出
血 后者常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。
【诊断要点】
1 临床表现
(1)病史 有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。淋菌性宫颈炎 常有不良性接触史。
(2)阴道分泌物增多 可呈黏液脓性或血性分泌物 也可出现经间期出 血、性交后出血等症状。 (3)外阴瘙痒及灼热感 伴有腰酸及下腹坠痛。
(4)有下泌尿道症状 如尿急、尿频、尿痛。
(5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻 有脓性分泌物从宫颈管流 出。若为淋病奈瑟菌感染 因尿道旁腺、前庭大腺受累 可见尿道口、阴道口 黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
2 辅助检查
(1)擦去宫颈表面分泌物后 用小棉拭子插入宫颈管内取出 肉眼看到白 色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。
(2)取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞 光镜下平均每个视野有 10个以上多形核白细胞。
(3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。
(4)对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测 常 用的检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外 还有分泌物培养及酶联免疫吸 附试验等 详见性传播疾病。
【治疗方案及原则】
治疗原则 针对病原体选择抗生素治疗。
1 单纯急性淋菌性宫颈炎 常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及 大观霉素 目前主张大剂量、单次给药。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感
染 因此 若为淋菌性宫颈炎 治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外 同时应 用抗衣原体感染的药物。
2 衣原体感染 常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。
【注意事项】
1 急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。
2 禁性生活。
二、慢性子宫颈炎
【概述】
慢性子宫颈炎 常因急性宫颈炎治疗不彻底 病原体隐藏于宫颈黏膜形成 慢性炎症 多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后 部分患者无急性宫颈炎病史 直接表现为 慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。 宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3型 单纯型糜烂、颗粒型糜烂、乳突型糜烂 根据糜烂
面积的大小将宫颈糜烂分为3度 即轻度、中度及重度。
【诊断要点】
1 病史 曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。
2 临床表现
(1)阴道分泌物增多 分泌物可呈乳白色黏液状 有时呈淡黄色脓性 可 伴有性交后出血。
(2)腰、骶部疼痛 下腹坠痛、痛经 在月经期、排便或性交后症状可加 重。
(3)妇科检查 宫颈可见糜烂、息肉、宫颈腺囊肿、肥大 宫颈管口有脓 性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂 相鉴别。
3 辅助检查
(1)对有性传播疾病的高危妇女 应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。
(2)宫颈刮片、宫颈管吸片 用于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期 宫颈癌的鉴别 必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。
【治疗方案及原则】
治疗原则 以局部治疗为主 根据不同的病理类型采用不同的治疗方法。
1 宫颈糜烂
(1)物理治疗 物理治疗是最常用的有效治疗方法。多用于糜烂面积较大 和炎症浸润较深的病例 常用的物理疗法有激光、冷冻、红外线凝结疗法、微 波治疗及电烙等。
物理治疗的注意事项
1)治疗前 应常规做官颈刮片行细胞学检查。
2)有急性生殖器炎症列为禁忌。
3)物理治疗的时间应选择在月经干净后3 7日内进行。
4)物理治疗后均有阴道分泌物增多 甚至有大量水样排液 术后1 2周 脱痂时可有出血。
5)创面未愈合期间 4 8周 禁盆浴、性交和阴道冲洗。
6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。因物理治疗有引起术后出血、宫 颈管狭窄、不孕、感染的可能。复查时观察创面愈合情况 同时应注意有无宫 颈管狭窄。
7)在物理治疗后的脱痂期间 如阴道流血多需抗感染止血 若见宫颈上 有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。
(2)药物治疗 局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。 局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。中药有许 多验方、配方 临床应用有一定疗效。
(3)手术治疗 对糜烂面较深、较广或累及宫颈管者 可考虑做宫颈锥形 切除术 由于传统的宫颈锥形切除术出血多 现已少用。现多用高频电波刀
(Leep 刀)手术。
2 宫颈息肉 行息肉摘除术。
3 宫颈管黏膜炎 该处炎症局部用药疗效差 需行全身治疗。有条件者 根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果 采用相应的抗感染药物。
4 宫颈腺囊肿 对小的宫颈腺囊肿 无任何临床症状可不予处理 若囊 肿大或合并感染 可用微波治疗 或采用激光照射。
盆腔炎诊疗
一、急性盆腔炎
【概述】
急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔 腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏 膜或淋巴系统上行感染而引起 少数是由邻近脏器炎症 如阑尾炎 蔓延及血 液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、 淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。
【临床表现】
1 腹痛 一般为下腹痛 弥漫性腹膜炎为全腹痛。
2 发热 严重者出现高热 伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。
3 阴道分泌物增多 脓性或脓血性白带 月经期患者出现经量增多、经 期延长。
4 消化系统症状 恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
5 膀胱直肠刺激症状 排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。
6 全身检查 急性病容 体温高 心率快 腹胀 下腹部肌紧张、压痛、 反跳痛 肠鸣音减弱或消失。
7 妇科检查 阴道可有充血 宫颈举痛 宫颈口可有脓性分泌物流出
子宫稍大 有压痛 一侧或两侧附件增厚 压痛明显 扪及包块 宫骶韧带增 粗、触痛 若有脓肿形成且位置较低时 可扪及穹隆有肿块且有波动感。
【诊断要点】
1 病史 常有产后、流产后和盆腔手术感染史 或有经期卫生不良、放 置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。
2 临床表现 发热 下腹痛 白带增多 膀胱和直肠刺激症状 腹膜刺 激征阳性 宫颈举痛 宫颈口可有脓性分泌物流出 子宫稍大 有压痛 附件 增厚 压痛明显 可扪及包块。
3 辅助检查
(1)白细胞及中性粒细胞升高 血沉增快 C反应蛋白增高
(2)血液培养 宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片 免疫荧光检测 病原 体培养及药物敏感试验等 若涂片找到淋球菌则可确诊
(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断
(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓
(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出
物 取分泌物做病原体培养和药敏最准确。
4 诊断标准 需同时具备三项必备条件 即下腹压痛、附件压痛和宫颈
举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性 包括 体温>38? 血 WBC>10 X 10
9
L 宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性 后穹 隆穿刺抽出脓液 双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。
5 鉴别诊断 需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭 转或破裂相鉴别。
【治疗方案及原则】
根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好 症状轻 有随访条件 可在门诊治疗 若患者一般情况差 病情重 诊断不清或门诊疗效不佳 或已 有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿 均应住院治疗。
1 一般治疗
(1)卧床休息 半卧位 使脓液积聚于子宫直肠陷凹。
(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食 补充水分 纠正水、 电解质紊乱 必要时少量输血。
(3)高热采用物理降温 腹胀需行胃肠减压。
(4)避免不必要的妇科检查 以免炎症扩散。
(5)重症病例应严密观察 以便及时发现感染性休克。
2 抗感染治疗 最好根据药敏试验选用抗感染药物 但通常需在实验室 检查结果出来之前即开始治疗。因此 往往根据经验选择抗感染药物。由于急 性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染 故常需联合应用抗菌 药 覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2 3日后 如疗效肯定 即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重 可根据药敏改用 相应的抗感染药物。
(1)病情较轻、能耐受口服者 可选择氧氟沙星400mg 每日2次 同时 加服甲硝唑400rag 每日2 3次 连用14天 或用头孢西丁钠2g 单次肌 注 同时口服丙磺舒lg 然后改为多西环素lOOmg口服 每日2次 连用14 日 也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、 林可霉素等。
(2)病情较重者 以静脉滴注给药为宜 根据患者情况、药物抗菌谱和配 伍禁忌选择用药方案。
1)青霉素每日320万 960万U 分3 4次静滴 可同时加用甲硝唑 500mg静滴 每日2 3次。
2)林可霉素600mg静注 每8 12小时1次 庆大霉素8万U 肌注或静滴
每8小时1次。
3)环丙沙星200mg静滴 每12小时1次 加甲硝唑500mg静滴 每8小时1次。
4)氨苄西林 舒巴坦3g静注 每6小时1次 加服多西环素lOOmg 每日2次
连用14日。
5)头孢菌素族抗生素 如头孢西丁钠1 2g静滴 每6小时1次 或头孢替坦二钠1 2g
静注 每12小时1次。
若考虑衣原体、支原体感染 可加服多西环素lOOmg 每日2次 连用14日 或加服阿奇
霉素500mg 每日1次 连用3日。
6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。
3 手术治疗 主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿
尤其是脓肿破裂者。手术指征为
(1)药物治疗无效 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48 72小时
患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。
(2)脓肿持续存在 药物治疗后病情好转 经2 3周炎症控制已使包块
局限化。
(3)脓肿破裂 应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。
手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术 若盆腔脓肿位置较低 可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年 龄、一般状况及病变程度综合考虑 年轻患者应尽量保留卵巢功能 年龄大、 双侧附件受累或附件脓肿反复发作者 可行全子宫双附件切除术 极度衰弱重 症患者的手术范围需按具体情况决定。
4 中药治疗 可选活血化瘀、清热解毒的药剂 如银翘解毒汤、安宫牛 黄丸等。
二、慢性盆腔炎
【概述】
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差 病程迁延所致 形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊 肿、慢性盆腔结缔组织炎。但也可无急性盆腔炎病史 如沙眼衣原体感染所致 的输卵管炎。部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变 并无病原体。慢 性盆腔炎病情顽固 常易反复 当机体抵抗力下降时可急性发作。
【临床表现】
1 慢性盆腔疼痛 下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等 常在劳累、性交
后及月经前后加重。
2 不孕及异位妊娠 输卵管粘连堵塞所致。
3 月经失调 表现为周期不规则 经量增多 经期延长或伴痛经。
4 白带增多。
5 全身症状 多不明显 可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠 等。
6 急性发作 当身体抵抗力降低时 易急性或亚急性发作。
7 妇科检查 子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛 输卵管炎患者可在一 侧或双侧附件区触及条索状物 有压痛 附件周围炎以粘连为主 附件炎可形 成输卵管卵巢炎性肿块 亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 可在附件区 触及囊性肿物 大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组 织增厚、压痛 子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛 子宫常呈后位 活动 受限 甚至粘连固定形成冰冻骨盆。
【诊断要点】
1 病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。
2 临床表现 慢性下腹及腰骶部坠痛 不孕、月经异常及乏力或神经衰 弱表现。妇科检查子宫可增大 呈后倾后曲 压痛、活动受限 附件区触及条
索状物、囊性肿物或片状增厚 主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。
3 B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。
4 腹腔镜 可见内生殖器周围粘连 组织增厚 包块形成。
5 鉴别诊断 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆 腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。
【治疗方案及原则】
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。
1 一般治疗 解除患者的思想顾虑 增强对治疗的信心。适当锻炼 增 加营养 节制房事 劳逸结合。
2 药物治疗
(1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者 可用抗生素控制 感染。
(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显 可加用短期小剂量肾上 腺皮质激素 如泼尼松5mg 每日1 2次口服 7 10日。
(3)盆腔粘连者可用药物消除粘连 常用糜蛋白酶2.5 5mg或用透明质 酸酶1500U 肌注 隔日1次 10次为一疗程。
3 理疗 促进血液循环 以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、
微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入 可加入各种消炎药物 等。 例如下腹短波或超短波透热理疗 每日1次 10次为一疗程。
4 手术治疗
(1)手术原则 彻底清除病灶 避免再次复发。
(2)适应证 输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效 症状明显或反复急性发 作 或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效 较大输卵管积水或输卵管卵巢囊 肿 不能排除卵巢恶性肿瘤时 可进行腹腔镜检查或剖腹探查 以明确诊断。
(3)手术范围 根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定 要求生育 者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗 术 无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患 者应尽量保留卵巢
5 中药治疗 可给以活
2015 NEJM子宫肌瘤指南
子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为,年龄的增加,绝经期前,和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的 7 倍,且症状更为严重。除此之外,环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。 诊断
1. 对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。
2. 磁共振成像,MRI,钆对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息,并决定是否应该保留子宫。
图1、子宫肌瘤核磁共振图像
3. 在月经量多的女性中,生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出腔内肌瘤的范围。,根据 FIGO 子宫肌瘤的分类系统的定义,肌瘤的类型从 0 到 8,较低的数字表示越接近子宫内膜,
4. 如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素,肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗,,可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。
治疗
另外,指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式,而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。 一、子宫切除术
子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择,包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少,但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。 研究表明,内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而,应用电力分碎术需权衡利弊,因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散,如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议,但 FDA 最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除,已说明其风险性。 二、保留子宫的治疗 1. 月经量多的治疗 药物治疗
对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者,有实验证明氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内节育器,曼月乐,为有效的治疗方案。 在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量,且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成,但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。
左炔诺孕酮宫内节育器,曼月乐,能有效降低月经出血量并提供避孕,然而,黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外,有数据表面非甾体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量,但减少出血量方面效果并不如前两种。 手术治疗
,1,射频消融术,对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术,宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除,其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似,但效果更好。 需要注意的是消融术后需要避孕,因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。, 2,宫腔镜子宫肌瘤切除术,对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言,宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择,图 2,。这种手术可在门诊进行,患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性,虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。
图 2、宫腔镜子宫肌瘤切除术
2. 压迫症状的治疗
在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤过大导致的月经量增多的女性中,治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。 药物治疗
,1,促性腺激素释放激素激动剂,促性腺激素释放激素激动剂,GnRH,α,可能会导致闭经,并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用,2-6 个月,,术前可合并铁剂以减轻贫血。 ,2,调节孕酮药物,可作为替代疗法使用,如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3 个月的治疗,是否会增加子宫内膜异常的风险,目前并无有效数据。
,3,其他,芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的,临床应用尚不支持使用。
手术治疗
1,子宫肌瘤剔除术,经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤,以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险,但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻,平滑肌肉瘤的风险普遍较低。
对于有生育要求的女性,多数指南建议子宫肌瘤剔除术作为首选治疗方案,但仅限于有症状的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术在保留生育能力方面较高的风险,
大概有 3%-4% 的患者会转为子宫切除术或出现术后粘连等情况。
无症状肌壁间肌瘤不建议治疗。因肌壁间肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险,子宫肌瘤剔除术并不会使这种风险减少。另外,至少子宫肌瘤 25% 的患者可能会出现肌瘤复发的情况。
,2,子宫动脉栓塞,子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术,患者术后恢复快,图 3,。因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血,栓塞治疗将作用于全子宫,但不能决定治疗哪个子宫肌瘤。
图 3、子宫动脉栓塞
其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是,栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中,而对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。 ,3,射频消融术,MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方
式的副作用较小,但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,结果显示术中出血较少,恢复较快。但仍然需要长期的数据,包括随后怀孕的相关数据,支持。目前,该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。 结论和建议
对于无生育要求的患者可选择保留卵巢的子宫切除术,也可考虑子宫切除术的替代治疗,具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大情况而定,若有条件建议在超声引导下进行栓塞或射频消融。虽尚无各种治疗方式的数据对比,但普遍认为与子宫切除术相比,栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复,并降低并发症的风险。 前沿进展
近期业界关注主要集中在子宫肌瘤栓塞术与超声手术的效果对比,后续的生殖结果及根据临床变量,包括种族,的效应调整,各种治疗方法,包括子宫切除术,远期疗效的前瞻性数据对比。
功能失调性子宫出血诊疗
【病史采集】
1,一般情况,年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况,有无慢性病等,
2,月经异常的情况,发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等,
3,有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病,如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。
【体格检查】
1,全身检查 结合病史,进行系统检查,除外全身性疾病所致的月经异常, 2,妇科检查 除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。
【辅助检查】
1,化验检查,血、尿常规,血、尿HCG测定,内分泌激素测定,
2,器械检查,B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查,
3,特殊检查,诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。
【诊断要点】
根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定,可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。
无排卵性功能失调性子宫出血,子宫内膜由于缺乏孕激素的作用,在单纯雌激素的作用下,表现出四种不同的增生性变化,子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。
【鉴别诊断】
必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血,青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤,育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别,
1,异常妊娠及妊娠并发症,如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等, 2,生殖器肿瘤,如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等, 3,生殖道感染,如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等, 4,全身性疾病,如高血压、血液病、甲状腺功能的改变, 5,性激素类药物使用不当。
【治疗原则】 1,内科治疗 ,
,1, 一般治疗,休息,服用维生素、补血药,纠正贫血。
,2,止血,一般止血药物,如止血敏、安络血、止血芳酸等,性激素类药物,如雌激素、孕激素类药物。
,3, 调整周期,性腺素控制模仿生理性月经周期,适用于青春期功血,一般要用药2-3个周期。
,4, 促排卵,用于青春期与生育期妇女,止血和调整周期后,促使卵巢功能恢复和排卵,常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等,对于更年期妇女,则以调整周期、减少经量为原则。
2,手术治疗,刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效,子宫内膜
腺瘤型增生过长者,全子宫切除术。
难免流产的诊疗常规
指先兆流产发展为不可避免的流产。
一. 临床表现,1、先兆流产经过。
2、 流血增多,腹痛加剧,羊膜已破或未破
二. 体征, 1、宫颈口扩张,宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、 子宫与停经月份相符或略小。
三.辅助检查 ,一,门诊检查 1.尿妊娠试验,+, 2.B超检查。 3.血常规 ,二,住院检查
三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR,建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。
四. 诊断要点
1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验,+,
3. 妇科检查示宫口扩张,宫口见组织物嵌顿,子宫增大与孕周略小。
4. 超声检查结果 五。鉴别诊断
应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别
六 处理
1、尽早使胚胎,胎盘组织完全排出,清除宫腔内胚胎组织。 2、出血多时,给予输血,输液,催产素应用。 3、手术前后予抗菌素预防感染。
古今名言
敏而好学，不耻下问——孔子
业精于勤，荒于嬉;行成于思，毁于随——韩愈 兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子 己所不欲，勿施于人——孔子
读书破万卷，下笔如有神——杜甫
读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹 立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修 读万卷书，行万里路——刘彝
黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿 书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦 书犹药也，善读之可以医愚——刘向 莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞 发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼 鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅 立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元 非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮 熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》
书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游 问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹 旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼 书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄
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范文五：妇产科临床处理指南
妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐
52号公告 2004年4月
妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。它会降低孕妇的生活质量，也显著增加卫生保健成本并。由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见，妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视（1）而缺乏治疗。一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线（2,3）。在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生之道也不可能是有效的。此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗（4）。然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（5）。轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解，安全有效的治疗对更严重的病例有效。孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。更为重要的是，妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断和管理方面的最佳证据。 定义和发病率
是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状（6）。在妊娠妇女中，50%同时有恶心与呕吐症状，25%只有恶心症状，25%无恶心呕吐等不适症状（7,8）。一项研究以每天恶心呕吐持续时间（少于1小时为轻度，超过6小时为重度）和呕吐、干呕的次数（最多2次为轻度和中度，超过5次为重度）的评估为标准，划分妊娠恶心呕吐的严重程度（1）。虽然这些分类确认了妊娠恶心呕吐症状上的连续性划分，但这种分类可能对临床治疗无益处。患者对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿可能更影响临床治疗决策。
从流行病学角度来看，妊娠剧吐似乎代表着妊娠恶心呕吐系列症状的危重程度
（9）。妊娠剧吐的发生率约为0.5%-2%。发病率的报道因诊断标准的不同和研究人群的种族差异而不同。妊娠剧吐没有一简单公认的定义；它是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断（10）。最常引用的诊断标准为：与其他原因无关的持续性呕吐，可测到急性饥饿（通常伴有大量尿酮体），和一些间断性的体重减轻，通常至少减轻5%的孕前体重（11）。也可能伴随电解质、甲状腺、肝功能的异常。妊娠剧吐是导致早孕期住院的最常见疾病，是仅次于早产的孕期最常见住院治疗原因（12,13）。
鉴别诊断
腹部疼痛或压痛。，却是许多其他与恶心呕吐相关疾病的体征。头痛不是妊娠恶心呕吐的特征。异常的神经系统检查提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因，虽然这可能很少被作为严重妊娠恶心呕吐的结果遇到（例如：硫胺缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解）。虽然妊娠剧吐可出现提示甲状腺功能亢进的生化指标，但妊娠恶心呕吐未发现过甲状腺肿。如果出现甲状腺肿的表现，应怀疑原发性甲状腺疾病。
病因和高危因素
妊娠恶心呕吐病因未明。有提出包括心理倾向（16）、进化适应（17）和激素刺激多种学说。是否某些人格类型或特定心理障碍易于患妊娠剧吐的问题已经在文献中被提及许多年。已有两种较为普遍的假说认为妊娠恶心呕吐是一种神经病理学表现：1）心理分析理论认为，妊娠剧吐是转换或躯体化失调，以及2）妇女不能应对过重的生活压力。尚没有对照研究支持这些假说。
近期一篇解释妊娠恶心呕吐病因的心理学理论回顾分析认为，关于妊娠恶心呕吐是由于转换失调或对压力反应异常的证据是“值得商榷的”（18）。妊娠恶心呕吐反应是一种心理障碍的观念很可能已经阻碍了对其真正病因的进一步认识
（19）。
也有人假定妊娠恶心呕吐是由一种进化适应，以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害（20）。这一理论可以解释孕妇短暂的味觉和嗅觉反感的经历。适应理论支持者认为妊娠恶心呕吐是有益于妊娠健康的保护性反应。然而，这一理论的临床应用可能导致对那些因妊娠恶心呕吐而生活质量降低妇女的治疗不足。
激素
人绒毛膜促性腺激素
由于人绒毛膜促性腺激素（hCG ）浓度的峰值与妊娠恶心症状出现的时间峰值存在密切的时间关系，hCG 已被认为是一种产自胎盘的致吐刺激物。几乎所有孕期甲状腺激素研究表明一过性的甲亢与妊娠恶心呕吐相关，这一事实表明了hCG 的另一作用。已证实hCG 是孕期甲状腺的刺激物（21）；因为甲亢本身极少引起呕吐，这一发现将注意力重新回到hCG 及其与妊娠恶心呕吐的关系上。在许多比较有与无呕吐的妇女体内非甲状腺激素的研究中，仅发现hCG 和雌二醇与之相关。一些证明妊娠恶心呕吐与hCG 关联性研究的失败，可能与不同hCG 亚型相应的生物活性及妇女对致吐物刺激的敏感性不同有关。hCG 刺激的程度可因升高其浓度的胎盘状态（如多胎妊娠、葡萄胎））和影响激素效果的激素受体作用而改变。
雌激素
已知的另一种影响妊娠恶心呕吐的激素是雌激素。妊娠恶心呕吐在雌二醇水平升高时常见，在雌二醇水平降低时较少见（22,23）。吸烟与同时降低hCG 和雌二醇的水平相关（24），许多研究表明吸烟者不太可能出现妊娠剧吐。复合避孕药丸中的雌激素被证明以一剂量依赖的方式诱发恶心呕吐（25）。雌激素暴露后恶心呕吐的妇女比那些未被证实对雌激素如此敏感的妇女更容易出现妊娠恶心呕吐（26）。雌激素治疗敏感的妇女比对雌激素治疗不敏感的妇女妊娠后更易出现恶心呕吐症状。
高危因素
胎盘质量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）妇女有妊娠剧吐的风险。其他的高危因素包括家族史（遗传学）或者既往妊娠有妊娠剧吐病史。一项研究发现，大约2/3的妇女描述前次妊娠严重呕吐，会在下次妊娠出现类似症状；一半妇女描述前次妊娠症状轻微，在下一次妊娠时症状加重（7）。妊娠剧吐妇女的女儿或姐妹更易有相同问题，和怀女性胎儿的妇女一样（27）。另外的高危因素包括有晕动症或偏头痛病史（26）。
妊娠恶心呕吐对母体的影响
直到60年前，妊娠恶心呕吐是导致孕产妇死亡的重要原因。20世纪30年代，美国报道85名严重呕吐的妇女中7名死亡（28）。虽然现在很少见死于妊娠恶心呕吐的报道，但最近几年已有脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症的报道（29-36）。过去的20年已报道33例韦尼克氏脑病（由维生素B1缺乏导致）与妊娠剧吐相关。它常常伴随孕产妇死亡或永久性的神经系统障碍（29-31）。除了增加住院几率（37,38），有些妇女经受着由妊娠恶心呕吐引起的严重心理社会学疾患，最终终止妊娠。
一些可以产生妊娠恶心呕吐症状的亚急性疾病已被描述，他们产生的恶心呕吐症状是可逆的，这些疾病包括抑郁症、躯体化和臆想症（16）。在拨打妊娠恶心呕吐援助热线的妇女中，85%的人表示缺乏配偶的支持（3）。
妊娠恶心呕吐对胎儿的影响
孕妇呕吐对胚胎和胎儿的影响取决于疾病的严重程度。轻或中度呕吐对妊娠结局几乎没有明显影响。最常可检测到得结局是低出生体重儿。7项研究表明妊娠恶心呕吐不增加低出生体重儿的发生率（9,10,39-43）。但是，有三项研究发现无妊娠恶心呕吐妇女的低出生体重儿发生率更高（41-43）。无论如何，已报道妊娠剧吐妇女的低出生体重儿发生率较高（44-49）。
许多的研究证明，与对照组相比，妊娠恶心呕吐和妊娠剧吐妇女的流产率较低。这个结果被认为是与健康妊娠中强健胎盘的形成有关，而不是呕吐的保护作用。
妊娠剧吐未必与后代畸形风险的显著增加有关（50）。很少看到过关于怀孕期并发妊娠剧吐后儿童和妇女长期健康状况的报道。虽然有报道一些胎儿死亡的，但很罕见且通常局限于个别妊娠剧吐的病例。因此，妊娠恶心呕吐甚至妊娠剧吐最常预示良好妊娠结局，这对孕妇也是一种很好的安慰。
临床的思考和建议
许多研究混淆了妊娠剧吐和其他不同程度妊娠恶心呕吐的患者。因为妊娠剧吐可能是妊娠恶心呕吐连续性发展的一部分，而且证据表明早期妊娠恶心呕吐的治疗失败会提高因妊娠剧吐住院的可能性（37,38），以下的讨论致力于妊娠所有阶段恶心呕吐的治疗。
非药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？
妊娠恶心呕吐的治疗从预防开始。两项研究发现在受孕时服用复合维生素片的妇女不太可能需要医学治疗呕吐（51,52）。因此，建议前次怀孕有恶心呕吐或妊娠剧吐病史的妇女在下次受孕时服用复合维生素是合理的。
妇女对自身症状严重性的认识和对治疗的意愿会影响临床决策。通常建议用休息和避免会引起症状的感官刺激以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。常推荐少量多餐。妇产科医生常常建议避免辛辣和高脂食物，禁用含铁药片，在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干（53）。 然而，很少有关于饮食改变能有效预防或治疗妊娠恶心呕吐的公开证据。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更易于减轻妊娠恶心呕吐（54）。
一项在27名妊娠剧吐妇女中进行250mg 姜粉胶囊和安慰剂的比较性研究，发现姜减少呕吐发作（55）。另一项70名患有不同程度妊娠恶心呕吐的妇女使用类似姜养生法的研究发现恶心呕吐明显改善（56）。
按压或电刺激手腕内P6（或Neguian ）点已用于妊娠恶心呕吐研究，得到相互矛盾的结果。绝大多数文献表明其益处，但许多研究存在明显的方法学缺陷，而且2项最大的、最好的设计研究表明虚假的刺激没有任何益处（57）。有趣的是，这2项研究结果与大量安慰剂效应是一致。一项针对不同程度妊娠恶心呕吐症状进行针灸和商业经皮电刺激仪的随机对照实验发现，针灸可改善早孕期的恶心呕吐症状（58）。
药物治疗妊娠恶心呕吐是否有效？
有效的药物治疗是可用的，但近年来合适时机止吐药治疗的一致性已改变。两项随机对照研究评价吡哆醇（即维生素B6）治疗不同严重程度的妊娠恶心呕吐。一每8小时25mg 的与安慰剂比较发现，可明显减少严重呕吐，但对轻微呕吐影响极小（59）。一项大样本研究（n=342）比较吡哆醇（每8小时10mg ）和
安慰剂，结果发现，吡哆醇可同时减少恶心和呕吐（60）。从1958到1983，当10mg 维生素B6和10mg 抗敏安复合物在美国可以使用时，估计孕妇中25-30%使用这一制剂。分析在此期间的住院表明，唾手可得的维生素B6和抗敏安用于治疗妊娠恶心呕吐，与因妊娠剧吐住院的减少少有关（38）。自1983年这一复合物从美国市场撤出后，治疗妊娠恶心呕吐的止吐药使用相对减少，于是，妊娠恶心呕吐的住院率增加了（38）。
图1描绘平衡安全性和有效性层次结构的治疗性干预措施。尽管事实上在美国市场不再能获得抗敏安和维生素B6的复合物，但它处在一线治疗方法中。许多社区的个人配药药房一经要求会制作10mg 抗敏安和10mg 吡哆醇的复合物。唯一用安慰剂的随机对照试验发现妊娠恶心呕吐减少了70%（61-63）。几个超过170000人参与的病例对照和队列研究发现该复合物对胎儿健康无影响（64）。 文献中还提到许多其他传统的止吐药用于治疗妊娠恶心呕吐（表1）。这些药物中的几个类别已有显示其安全性与有效性的数据。抗组胺H1受体拮抗剂（如抗敏安）的安全性已通过超过200000例早孕时服用的回顾分析得到支持（65）。一项研究认为吩噻嗪类是致畸的可能原因（66），但总体的研究证明它是安全
（67）。三项研究证明三甲氧苯酰胺的安全性（68-70）。
一些药物包括抗胆碱能药和胃复安相当安全，但没有确凿的证据证明其有效性。另外，5羟色胺3拮抗剂治疗妊娠恶心呕吐安全性和有效性的证据有限；但由于在降低化疗诱导呕吐方面的有效作用，其使用有增加的趋势。虽然证据不足，氟哌利多剂量大于25mg 时与Q-T 间期延长有关，以致有些病例出现潜在致死性的室性心律失常。这种药物必须慎重使用。。
这个方法假定已将其他引起恶心呕吐的原因排除。在任何步骤，如果发现脱水或持续体重减轻，应考虑肠外营养。替代疗法可添加在随后的任何时期，这取决于病人的接受和临床医生的熟悉情况；有腕带P6针压法或针刺法或者每天4次250mg 的姜胶囊。
在美国，抗敏安是作为一些非处方安眠药的活性成分。含量25mg 片剂的一半可以提供12.5mg 的抗敏安。
静脉补充维他命乙，每天100mg 连用2-3天（之后静脉补充多种维生素），推荐用于每一个需要静脉补液和呕吐超过3周的妇女。没有不同液体治疗妊娠恶心呕吐的比较性研究。
在妊娠前10周，皮质类固醇增加唇腭裂的风险。
安全性尚未确定，尤其在妊娠期前三个月；对恶心作用更小。
图1：妊娠期恶心呕吐的药物治疗。（Adapted from Levichek Z, Atanackovic G, Opkes D, Maltepe C, Einarson A, Magee L, et al. Nausea and vomiting
Data from Jewell D,Young G.Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue
4,2003.Chichester,UK:John Wiley&Sons,Ltd.;and Magee LA,Mazzotta P,Koren G.Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy(NVP).Am J Obstet Gynecol 2002;186:S256-61.
过去十年的数个病例系列显示了激素治疗妊娠剧吐的好处。一项在住院患者中随机比较口服甲龙（16mg ，3/日，连服3天，之后2周递减）和异丙嗪的研究显示相同的改善率； 然而，那些服用激素者出院2周内再入院的发生明显较少（71）。相反的，在随后的一项妊娠剧吐住院妇女使用静脉注射甲基强的松龙后逐渐减量口服强的松的随机对照研究发现，，糖皮质激素的使用没有减少再次入院治疗需要（72）。
最近已有三项研究证实了唇腭裂与孕早期使用甲龙有关（73-75）。致畸作用很弱，大概每1000例治疗孕妇占不到1-2例（76）。尽管如此，由于这种可能的关系，妊娠剧吐应慎用皮质类固醇，并且避免在妊娠10周内使用。
对于那些由于体重减轻需要肠内或肠外营养的患者，皮质类固醇可被视为是最后的方法。最常描述的方案是甲基强的松龙，48mg/天，连续3三天，口服或静脉给药。患者3天内不见效果，则不大可能会有效果，治疗就应停止。对那些有效果的，可超过两周时间逐渐减量。对于再发性呕吐，应停止减量，并且患者维持有效剂量直至6周。为限制孕妇严重的副反应，皮质类固醇治疗妊娠剧吐的持续时间不得超过这个时限（77）。
实验室或影像学评估对诊断妊娠剧吐是否有用？
大多数的妊娠恶心呕吐不需要实验室评估，但对于那些严重的、持续时间长或进行性加重的妊娠恶心呕吐，实验室评估有助于妊娠剧吐的鉴别诊断，且可评估疾病的严重性。妊娠剧吐常见的实验室异常值包括肝酶(一般<300u><4mg l)，和血清淀粉酶或脂肪酶浓度(可高于正常水平的5倍)="" 。原发性肝炎是妊娠恶心呕吐导致肝酶水平升高的一个原因，常常升高达数千；胆红素浓度同时常大幅度升高。急性胰腺炎可引起呕吐和淀粉酶浓度升高，但血清淀粉酶浓度常5-10倍大于因妊娠恶心呕吐上升的浓度。="" 低氯性代谢性碱中毒可见于任何原因引起的严重呕吐。血清hcg="">
持续妊娠剧吐患者可能存在溃疡；用抗菌素和H2受体拮抗剂治疗是安全的（78，
79），且已有案例报道是有益的（80）。
近70%的妊娠剧吐患者将出现促甲状腺激素水平抑制或游离甲状腺激素浓度升高（81）。妊娠前没有甲亢病史且没有甲状腺肿的患者，妊娠剧吐导致的甲亢可期待妊娠20周内自愈，不需特定的抗甲状腺治疗。甲亢本身很少可能出现严重呕吐（82），但对于无甲状腺肿的患者，无需常规行甲状腺功能检查以明确鉴别诊断。为了在妊娠恶心呕吐中确诊甲亢，应该测量游离甲状腺激素和游离T3的浓度。
超声评估严重的妊娠恶心呕吐病例可能是有效的。它可以确定诱发因素，比如多胎妊娠或葡萄胎。
什么时候推荐肠内或肠外营养？
采用额外营养策略的主要标准是持续的体重减轻。在那些即便使用止吐治疗仍不能维持体重的妇女，妊娠剧吐的严重并发症会出现在妇女和胎儿身上。静脉补液应当用于不能耐受长时间口服补液或出现临床脱水体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素, 特别是维生素B1, 应包括在出现长期呕吐的治疗中。
没有在那些使用了止吐治疗但仍持续体重减轻的妊娠恶心呕吐的妇女进行肠内和肠外营养比较的随机试验。几个个案报告和一个小系列研究（83）表明孕期使用肠内管饲耐受性好。由于有肠外营养危及生命并发症的报道（35,36,84），故首先尝试肠内管饲是合理的。对于那些热量需求不大和治疗时间预计不超过几天的患者使用高脂配方的次要的肠外营养。妊娠剧吐的个案报告和2个小系列研究表明，对那些需要长期支持和不能耐受肠内管饲的患者使用完全肠外营养（35,85）。使用外周中心静脉插管可以避免一些中央导管的并发症（86），但它还是和重要的发病率相关（87）。
什么时候有指征住院？
没有比较妊娠剧吐住院治疗和门诊治疗的对照试验。当患者无法在不呕吐的情况下耐受液体且对门诊治疗无反应时，建议住院评估和治疗。将患者收治一次入院并检查其严重呕吐的原因后，静脉补液、营养支持和止吐治疗的修正常常可以在家完成。然而，生命体征或情绪变化以及体重持续减轻的患者，仍应考虑留院观察和进一步评估。
心理治疗是否有效？
几乎没有妊娠剧吐传统心理治疗效果的证据。没有对照研究评估过妊娠恶心呕吐的行为治疗，但有数据表明化疗后的延迟或预期的恶心和呕吐经过系统的脱敏治疗（88）和放松疗法（89）后有所减轻。
至少有一项对照研究支持这样的假说（90），那就是被催眠的严重妊娠恶心呕吐的妇女比对照组更容易受暗示的影响。为数不多的无对照研究表明（91,92），催眠能减少化疗病人和妊娠剧吐患者的呕吐次数（93,94）。
摘要推荐
下列建议基于良好和一致的科学证据（A ）：
受孕时期服用多种维生素剂可减轻妊娠恶心呕吐的严重性。
应用维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂治疗妊娠恶心呕吐是安全有效的，并且应考虑作为一线用药。
妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者，没有甲状腺本身疾病（如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体）的证据，不应治疗甲亢。
下列建议基于有限或不一致的科学证据（B ）：
用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果，可以考虑作为非药物治疗的选择。 妊娠恶心呕吐的难治性病例，以下药物被认为是孕期安全和有效的：抗组胺H1受体拮抗剂、吩噻嗪类和苯甲酰胺类。
建议早期治疗妊娠恶心呕吐，以防止进展为妊娠剧吐。
用甲龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的，然而，甲基强的松龙的风险资料建议它应该是治疗的最后方法。
下列建议基于初步共识和专家意见（C ）：
静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。葡萄糖和维生素, 特别是维生素B1, 应包括出现长期呕吐的治疗中。
任何因为呕吐不能维持体重的患者应使用肠内或肠外营养。
