范文一：3贵医附院护理不良事件rca分析模板

护理不良事件根本原因分析

在护理不良事件发生7个工作日内，必须填报完成并上交到护理部质控办。

护理不良事件网报序号: 报告科室:: 发生地点:

1. 事件:

1.1. 描述“发生了什么事,”

(用问题描述表形式)

护理不良事件根本原因分析 在护理不良事件发生7个工作日内，必须填报完成并上交到护理部质控办。

1 事件类别:

1.2 事件流程图

护理不良事件根本原因分析 在护理不良事件发生7个工作日内，必须填报完成并上交到护理部质控办。

2 事件近端原因分析:

2.1 鱼骨图/推移图/ 因果树

(上述方法三选一)

护理不良事件根本原因分析 在护理不良事件发生7个工作日内，必须填报完成并上交到护理部质控办。

2. 事件根本原因:

2.2 流程解构图

护理改善方案计划表

在护理不良事件发生7个工作日内，必须填报完成并上交到护理部质控办。

护理不良事件网报序号: 护理不良事件类别:

护士长同意

整改措施 整改措施负责人 落实情况 检查日期 护士长不同意的原因

是/否

护理不良事件追踪表

护理不良事件网报序号: 报告科室: 患者姓名: 患者住院号: 不良事件类别(具体事件): 不良事件等级 :

填表人: 填表日期:

第一栏

病人转归 : ，无机体与功能损害 ，有机体与功能损害 ，死亡( 年 月 日)

，其他 ( ) ，出院( 年 月 日) ，转科 ( 年 月 日 ) 病人转归具体情况描述:

第二栏

医护安全事件已按相关流程执行， 详细资料见院感科，

第三栏

科室整改措施落实情况:

注:如为非医护安全事件，请填写第一栏;如为医护安全事件，请填写第二栏。

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范文二：rca应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于配血信息错误事件的分析报告

发生地点:急诊内科

本案例进行RCA的判定与理由:

1、风险评估:本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生预期后果较严

重，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估:经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA

分析。

1

一、事件描述

患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。 二、调查结果

(一)资料收集

1、人员访谈:抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长;

2、抢救室实地查看:布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引;

3、记录:交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训

记录、各班工作职责，输血标本采集登记本;

4、地点:急诊内科、输血科;

5、方法流程:血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对

流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。 (二)调查结果

1、抢救室值班护士中班只有2名护士;

2、当日上午接入抢救室3人，转出2人，中午接入抢救1人; 3、陪检配送护士有护士资格证，工作3年，无上半年制度与流程培训考核记录;

2

4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科，此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备;

5、配血条码打印时，13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印; 6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。

(三)近端原因

问题:配血标本条码信息错误

1、护士因素:护士执行口头医嘱;打印粘贴条码未核对; 2、陪检人员因素:转运交接配血标本未核对;

3、输血科工作人员:接收配血标本未核对;

4、工作状况因素:中班抢救室工作量大，护士少，没人帮忙; 5、教育培训因素:陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流

程。

6、布局设置因素:抢救室没有专门标本收纳转运工具，没有区分指引标

识;信息系统打印条码不是唯一性，可重复打印;

7、机构与政策因素:神经外科医生在神经外科病区下达术前医嘱，急诊

内科护士在急诊内科病区审核并执行术前医嘱，病人信息需多次转科。 (四)根本原因

1、医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处

理权限不明确;

2、科室没有口头医嘱执行时机的具体规定或说明，也没有对护士的培训; 3、科室没有按时对护士的配血操作及核对流程进行培训、考核和督查; 4、科室没有将标本转运交接流程纳入对陪检配送人员培训计划并实施; 3

5、没有专门的标本收纳转运工具，未设置配血标本区分和指引标识; 6、科室护理人力调配方案对临时抢救小组内人力资源调配没有明确规定;

7、护士及陪检人员与输血科工作人员之间交接配血时，双方核对制度的培训、督查、考核缺失。

(五)需要加强和改善的制度和流程

1、重新制定急诊内科急诊手术患者处置流程;

2、修订急诊内科配血标本转运交接流程

3、修订急诊内科护理人力调配方案

(六)整改措施

行动计划 内容 完成日期 部门/执行者

完善口头医嘱的对抢救室口头医嘱急诊内科 2016.7.31 执行 执行做具体说明

修订科室护理人明确规定临时抢救急诊内科 2016.7.31 力调配方案， 小组内人力资源调

配方法;

严格规范管理配对科室护士定期培急诊内科 2016.7.15-2016.血标本采集 训考核督查配血标12.31

本采集及核对流程

加强陪检配送人将配血标本转运交急诊内科/护理部 2016.7.15-2016.员的培训教育 接制度纳入培训计12.31

划，并定期培训、

考核

完善指引与标识 设置专门的配血标急诊内科/输血科 2016.7.31

本收纳转运工具

盒，外贴指引标识

及核对提醒

4

规范管理急诊手将神经外科医生工医务科/信息科/相关外2016.7.31 术患者医嘱处理 号权限放开至急诊科

内科，直接审核处

理病人医嘱

完善用血标本采将患者配血申请条信息科/护理部 2016.7.31 集电子系统 码设置默认界面打

印唯一性，补打时

需要转换界面

(七)RCA小组成员

董勤、赵峰、李苏娅、乔艳丽、程亚艳、张巧云、李倩倩

附件:

5

一、异常事件报告单

报告时间:2016.5.30 发生时间:2016.5.30

事件类别:血标本错误 伤害程度:无

发生地点:急诊内科 相关人员;抽血护士、处理医嘱护士、陪检配送人

员、输血科值班人员

处理进度:进行根本原因分析

事件描述:

患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。

二、时间序列表

日期 2016.5.30 2016.5.30 2016.5.30 2016.5.30 2016.5.30 2016.5.30 时间 12:00-12::32 12:42-:12:45 12:50-:12:55 10:30-11:20 12:32-12:40 12:40-12:42

事件 神经外科来急诊内科A急诊内科B护士B护士将配血申陪检人员将配血输血科主任致

急诊内科会护士抽取术打印配血条码并请单及血标本交标本及申请单交电急诊内科护

诊并下达术前配血标本 粘贴 于陪检人员 于输血科人员 士长标本信息

前医嘱 错误

补充神经外科医患者病历信中班只有两名护陪检人员护理专 资料 生将患者病息在神经外士，A护士将标本业毕业，有护士资

理信息转到科，无人审核交于B护士后就格证

神经内科，术前医嘱，A去为另一患者办

下达医嘱后护士执行口理转科;患者信息

未转回急诊头配血标本仍未转回急诊内

内科 采集医嘱;B科

护士抢救另

一新入室患

者

6

三、原因树分析

患者信息不在急诊内科病区

why

神经外科医生将患者信息转往神经外科未转回

Why

医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处理

权限不明确;

护士非抢救时间执行口头医嘱

Why

护士对执行口头医嘱时机不清楚

why

科室对口头医嘱执行时机的规定不具体

配血标本转手护士打印粘贴条码时未双人核对

Why Why

护士工作量大，人员相对不足 护士未按配血标本采集操作规范流程执行

why

科室没有将临时人力资源调配做明确规定 科室对配血标本采集流

程培训、考核、督查不足

配血标本转运交接过程中未双方核对

Why

三方人员交接时未严格执行转运交接制度

Why Why

护士、陪检、输血科人员转交接制度 配血标本交接用具及指引不 培训、考核、督查不足 完善 7

范文三：rca

产品名称:纸带磨擦寿命试验机

产品型号:

SP/RCA-7-IBB

纸带磨擦寿命试验机 /纸带磨擦试验机 /纸带磨擦仪 型号:SP/RCA-7-IBB

SP/RCA-7-IBB纸带磨擦寿命试验机专用的测试纸带或磁带作为摩擦介质, SP/RCA-7-IBB 纸带磨擦寿命试验机以固定直径的滚轮及定速马达, 以固定的重 量动态(55g 、 175g 、 275g )施于产品表面,配以特定的计数器,以产品所能承 受的耐磨次数来确定产品的耐磨性能

依照 ASTM F2357-04的标准方法,适用于手机、笔记本电脑、 PDA 、电器外壳、 各种塑胶件等表面涂装性能的测试

SP/RCA-7-IBB 纸带磨擦寿命试验机得到全球业界认同并广泛采用的表面耐摩 擦性能评估测试仪器专业制造厂家同一样品在不同的摩擦介质条件下测试, 得到 回转数会存在很大的差异, SP/RCA 7-IBB系列专用的纸带或磁带是保证测试数 据可靠性的关键,务必确认为 norman tool原厂测试纸带,开箱使用后也要采取 防潮措施保证测试纸带的良好状态

SP/RCA-7-IBB纸带磨擦寿命试验机是 1964年依照 ASTM F2357-04的标准方 法制造,现已成为各种塑胶涂镀产品表面耐磨性能测试最广泛采用的仪器

SP/RCA-7-IBB纸带磨擦寿命试验机特点

荷重 Load :55g 、 175g 或 275g

纸带 Paper roll:11/16’’ 每卷纸带可测试 1800次或选择专用磁带用于特殊样品 表面

尺寸 Size :890(L ) ×485(W ) ×410(H ) mm

符合标准 Standards :ASTM F2357-04

计数方式:机械计数器 7-IBB 或者数字式计数器 7-IBB-C-C (可设定所需回转数)

SP/RCA-7-IBB纸带磨擦寿命试验机标准配件:

1)一个双向平衡器。

2)两个夹具。

3)轮盘垫片 (不用作任何调整即可保持摩擦纸在中心点上 ) 。

4)计数砝码 (55及 175克,用以测试软性成品 ) 。

5)一卷新机器已经测试过的纸。

6) 1/8

7)六角扳手。

8)一个表面计及一卷 1/4

SP/RCA-7-IBB纸带磨擦寿命试验机部件清单:

1) 通用样品架平台。

2) 通用样品架锁定装置。

3) 照明放大镜。

4) 卷纸盘。

5) 基准平台水平仪,用于调节机器水平。

6) 滑动计量栓,在测量设定时使用,当使用【 O 】型圈和测试纸压于被测表面时, 配合表面指示计【 Z 】来进行设定,测量时将滑动测量栓从摇臂杆【 H 】下抽出。

7) 计数器。

8) 摇臂杆。

9) 凸轮传动轴心。

10) 垂直杆微调螺丝。

11) 垂直杆,位置可调整。

12) 机器罩。

13) 摇臂杆控制螺丝,当希望比较不同仰角下的测试值时,可用其改变垂直杆的 角度达到要求。

14) 带尼龙轴承的支架,用于导入测试纸或测试带,无须调节。

15) 【 O 】型圈,若已被磨平或使用超过六个月之久,必须更换新的。

16) 基准平台盒,用于紧固平行的样品。

17) 置纸盘。

18) 两个计量砝码, 装于摇臂杆末端, 可分别将加于样品上的总负荷减少到为 55或 175克。

19) 表面计,用于指示被测对象相对于机器基座的平行度。

20) 垫片,用于走纸轮,磨损介质宽度改变时使用。

20) 塑料轮, 1/4英吋宽聚酯带,测试内凹的样品,也用于测试墨印出的字。 21) 操作杆。 22) 压轮。

23) 驱动轮。 24) 1/8英吋薄垫片。

范文四：大数据运维及综合分析系统(Orca)

目 录

1、 Orca-SCMDB ...................................................................................... 2 1.1产品简介 ........................................................................................... 2 1.2功能特点 ........................................................................................... 2

1.3功能说明 ........................................................................................... 3

2、 ORCA-Radar ....................................................................................... 4 2.1 产品简介 .......................................................................................... 4 2.2隐患扫描指标 ................................................................................... 5 2.3扫描范围 ........................................................................................... 5 2.4产品优势 ........................................................................................... 6 2.5设备监控 ........................................................................................... 6

2.6性能监控 ........................................................................................... 7

3、 IT 运维大数据分析 . ........................................................................... 7 3.1性能 Top N ...................................................................................... 10 3.2系统安全评测 ................................................................................. 10 3.3性能预测 ......................................................................................... 11 3.4容量预测 ......................................................................................... 11 3.5可靠性预测 ..................................................................................... 12

智能维保 Orca 包括 Orca-SCMDB(信息管理 ) , Orca-Radar(隐患扫描 ) , Orca-HHM (大数据分析) , Orca-BSM (业务监控) , Orca-ITSM (服务管理)等产品。

1、 Orca-SCMDB

1.1产品简介

Orca-SCMDB(Super Configuration Management Database), IT 运维管理系统是北京合力思

腾结合近十余年的 IT 运维经验,以解决用户实际问题为根本目标,从实用性、易用性的角 度出发,收集、索引和利用整个 IT 基础架构(服务器、存储、网络、数据库和中间件等) 的所有数据,为运维和业务支撑提供精确的数据分析。

1.2功能特点

采用“动态建模”技术,支持资源库模型的自定义和灵活扩展,可统一管理各类 IT 资 源目标

多维度、多视角管理整个 IT 架构, 有效反映 IT 资源之间复杂的关联关系,帮助用户梳

理 IT 架构内部关联和相互影响

通过自主开发的数据采集引擎(Shell 命令集库),经 Telnet/SSH协议,完全实现

IT

配置信息的自动采集和动态更新

提供精细的 IT 性能分析和趋势预测,为业务系统的优化、升级、扩容提供数据基础和 理论依据

1.3功能说明

动态建模与数据采集

从用户自己的管理思路和管理流程出发, 自定义资源库动态模型。 从业务角度建立 “业 务部门 >业务系统 >基础架构”的业务数据模型,从维护角度建立“网络(或机房) >设备 类型 >设备 >关联业务”的运维数据模型,以及其他任意角度建立数据模型。独立的数据采 集引擎,支持 Agent 和非 Agent 两种采集方式,支持格式化数据的批量导入。

多视角视图

从机房资源、 网络资源、 主机服务资源、 业务系统资源、 运维管理资源等多维度多视角, 提供广泛的 IT 资源关系的配置管理,帮助用户精细梳理 IT 系统的基础架构、业务关系、相 互影响等。

全方位信息统计

涵盖容量图、性能曲线、基本属性、业务系统、应用软件、网络信息、设备基本信息、 存储信息、供应商信息、板卡信息、操作系统信息、资产信息、系统组件、变更历史等。

2、 ORCA-Radar

2.1 产品简介

以智能化、多平台、高效性、高可靠性等设计理念为原则,实现对全 IT 系统中的故障 隐患、安全隐患进行实时扫描并及时预警,让 IT 系统持续、稳定运行,做 IT 系统的“ CT ” 机。依托合力思腾十多年的运维经验,专注于 IT 系统可用状态预警监控,能够及时发现 IT

系统隐患并预警,防止灾难性宕机,减少故障发生频率。主要功能包括:隐患故障监控、预 警响应管理、智能巡检、网络拓扑管理、设备配置管理、报表管理等功能。

2.2

隐患扫描指标

2.3扫描范围

主机产品:IBM/HP/SUN/DELL/联想

存储产品:IBM/HP/SUN/EMC/HDS

网络产品:Cisco/Juniper/H3C/华为 /F5/Radware

操作系统:AIX/HP-UX/Solaris/Linux/Windows

集群软件:IBM HACMP/HP Serviceguard/Sun Cluster/Veritas Cluster Server 数据库:Oracle/Sybase/Informix/DB2/Mysql

中间件:Websphere/Weblogic/Tuexdo

存储备份软件:Veritas NetBackup/Legato Networker

2.4产品优势

及时发现设备隐患

减少因系统故障和安全隐患导致的灾难性宕机及数据丢失

提高系统稳定性、安全可靠性

2.5设备监控

2.6性能监控

依托合力思腾十多年的运维经验,专注于 IT 系统可用状态预警监控,能够及时发现 IT 系统隐患并预 警, 防止灾难性宕机, 减少故障发生频率。 主要功能包括:隐患故障监控、 预警响应管理、 智能巡检、 网络拓扑管理、设备配置管理、报表管理等功能。

主机产品:IBM/HP/SUN/DELL/联想

存储产品:IBM/HP/SUN/EMC/HDS

网络产品:Cisco/Juniper/H3C/华为 /F5/Radware

操作系统:AIX/HP-UX/Solaris/Linux/Windows

集群软件:IBM HACMP/HP Serviceguard/Sun Cluster/Veritas Cluster Server 数据库:Oracle/Sybase/Informix/DB2/Mysql

中间件:Websphere/Weblogic/Tuexdo

存储备份软件:Veritas NetBackup/Legato Networker

告警类型:配置、性能、容量、状态、服务、进程、温度

告警级别:严重(critical ) 、错误(error ) 、警告(warning ) 、 正常(normal ) 告警方式:声音、邮件、短信

告警信息视图

设备信息概览

3、 IT 运维大数据分析 人类正从 IT

时代走向 DT 时代, “大数据时代, 随着企业 IT 架构的不断扩展, 服务器、 存储设备的 数量越来越多, 网络也变得更加复杂, 从而给运维工作带来了 巨大的挑战,特别是分支机构众多的大型企业或垂直层级较多的政府单位,为了保 障良好的用户体验和 数据时效性,运维工作显得十分艰巨。

● IT 系统管理、业务运行状况不在取决于技术专家的“经验评估”和“运行良 好”报告。

● 未来的 IT 运维管理被赋予了更多的信息挖掘和数据分析的重任。

对于这些体量超大的数据中心,原有的运维思路和运维方法已难以满足其海量 数据计算、存储、应用和安全等多种职能的需求。一方面是成千上万台 IT 设备,以 及各种软件系统 ; 另一方面繁多复杂的业务应用, 数据中心需要借助先进的自动化运 维管理模式来实现大体量系统管理。

大数据的收集、整理、分析和应用,需要依赖高度可靠的软硬件支撑体系。 IT 监控系统每分钟要进行上万个数据采集已非易事,而对采集上来的海量数据进行处

理和分析才是更难的挑战。 如果数据未经过处理, 这就对运维没有任何意义和价值。 因此, 实时采集和海量分析能力的 IT 运维管理产品将会成为数据分析应用的新增长 点。

ORCA 系统将成为 IT 运维大数据分析中的重要一员,下面介绍一下 ORCA 的 在 IT 运维大数据分析中的功能。

3.1性能 Top N

对业务系统下的服务器的 CPU 平均利用率、 I/O读写速率、内存利用率、内存 页交换速率、网络收发包率等 26项重要性能指标进行 Top N的对比分析,帮助用 户确认所需重点关注的设备和基础架构的性能瓶颈。

3.2系统安全评测

提供操作系统安全配置规范检查功能, 支持 Windows 、 Linux 、 Solaris 、 AIX 、 HP-UINX 操作系统。检查各个系统的帐号管理、认证授权、日志配置、 网络与服务 及其他安全配置。

3.3性能预测

通过分析历史数据的周期变化和运行趋势,预测设备未来的性能消耗曲线,为 整个业务系统的优化、升级、扩容等提供有效的理论依据。

3.4容量预测

根据文件系统的磁盘容量、使用情况以及变化趋势,预测文件系统未来的容量 需求,为用户对数据的存档整理和存储扩容提供决策依据。

3.5可靠性预测

通过综合设备的早期部署故障率、恒定故障率、磨损故障率及其负载、环境等 因素,预测设备未来发生故障的概率,为用户对设备的升级、报废提供决策依据。

范文五：病例分析书写模板

卫计委格式要求(1标题小四 宋体 加粗 。 2、正文首行缩进两格 五号字 宋体 3、 全文行间距 固定值 20磅 )

病例分析题目(取题紧扣临床药物治疗事件,尽量看题可知全文大概内容 )

1前言背景 (介绍一下写本篇病例分析的目的和意义,一般不过 200字。 )

2 病史资料(紧扣病例分析的讨论事件展开,简明扼要,详略得当。 )

………………… .

3分析与讨论 (紧扣讨论的事件展开分析讨论, 思路清晰, 例如分析问题 (横向或纵向分析) , 层次分明 )

3.1……………………

3.2……………………

3.3………………… .

………………………

4小结与体会

…………………………………………..

参考文献:

1

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