毕竟是凡人
范文一：消化道大出血
消化道大出血
一．上消化道的概念
上消化道：Treitz 韧带以上 包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
下消化道： Treitz 韧带以下。
上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml 或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。
二．病因
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。
食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。
一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血，那就是急性胃炎！
一个病人有上腹痛，进食缓解，然后引起出血，那就是十二指肠溃疡引起的出血 一个病人有肝病史，现在出现了出现，那就是食管胃底静脉曲张引起的出血
三．临床表现
1. 上消化道出血最具特征性的表现：呕血与黑便。这取决于出血的量和速度
2. 可以出现发热。
3. 氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。当BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml 以上。
氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查
4. 血象 上消化道出血3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的。 四．诊断
1. 上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出现呕血。
五．治疗
1. 首先要补充血容量，纠正休克。
紧急输血的指征：
①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②收缩压低于90mmHg （或较基础血压下降25%）；
③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。
输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。
2. 止血措施
（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：
1）药物首选血管加压素（垂体后叶素）。 因为它可以通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用，所以同时还要使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。，高血压冠心病的病人不能用血管加压素。
生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用
2）三腔二囊管 持续压迫时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。
3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免
（2）非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施：和静脉曲张破裂出血不一样哈。
首先选择质子泵抑制剂（PPI ）。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥
二．下消化道出血
略过了。。
范文二：消化道大出血
消化道大出血
症状：
首先：
区分呕血、咯血、口腔出血
其次：
上消化道出血（食道、胃）、下消化道出血（小肠、结直肠、痔疮） 再次：
整体出血倾向的判断
消化道出血量的判断：呕血量、便血（黑便）量、HB （注意血容量状态，扩容后复查） 判断血容量的丢失情况（精神、面色苍白、心率、血压、CVP 等）
近期治疗及其副作用情况（频繁呕吐，使用糖皮质激素/MTX ，化疗后/移植后、大量饮酒、暴饮暴食）
既往消化道疾病史（如胃溃疡、肝硬化）
检验检查：
粪便隐血、呕吐物及潜血；
动态观察血常规+网织红、凝血四项；尿量；出血量；
肝肾功能、电解质、酸碱平衡； 必要时胃镜、小肠镜、结肠镜、选择性腹部血管造影、手术探查等（须由上级医师决定）
处理：
报病重或病危、一级护理、记24小时出入量、禁食、心电血压监护、绝对卧床休息、监测中心静脉压；呕血者备床边吸引器，防止误吸
立即向上级医师汇报，与家属谈话、交代病情
请消化科会诊
药物治疗：
加强止血治疗：
白药胶囊0.5g ，口服3/日。
持静滴72h 后调整剂量。
益谱柠0.1mg 皮下注射q8h ，或NS 50ml+益谱柠0.3mg ，IV 微量泵维持12h ；或思他宁0.25mg ，缓慢静注3~5min，之后NS 50ml+思他宁3mg ，加强支持治疗：
补充红细胞以维持HB 90G/L以上；
静脉营养
检测血糖
有休克者按休克抢救等等
控制原发病：
范文三：消化道大出血
上消化道大出血
定义：上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000毫升或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
临床表现：
1 呕血与黑便 是上消化道出血的特征表现。上消化道出血之后，均有黑便但比一定有呕血。出血部位在幽门以下者为黑便，幽门以上者为呕血与黑便，但幽门以上的病变，如出血量较小，速度较慢，也可无呕血，仅有黑便；幽门以下的部位出血量较大，速度较快，血液可反流入胃，除黑便外也可以有呕血。呕血与黑边的颜色，与出血量和速度有关，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大，速度快，在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠或回肠出血量小，在肠道停留时间较长，也表现为黑便。
2 失血性周围循环衰竭 上消化道出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量大而快（大于1000ml）时，可引起头昏，心悸，出汗，恶心，口渴，晕厥等一
系列组织缺血的表现。严重者呈休克状态，精神萎靡，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，意识模糊，尿少，血压下降，心率加快。
3 发热 多数病人出血后24小时内出现发热，一般不超过38.5摄氏度，持续3-5天，可自行消退。
4 氮质血症 上消化道出血后，由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。 内镜检查：
是出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24-48小时内进行紧急内镜检查，可以不失时机的直接观察到出血部位，获得病因诊断，同时可经内镜对出血进行紧急的止血治疗。 治疗原则：
一 积极补充血容量 尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90-100g|L。输液量可根据估计的失血量来确定。
二 止血措施
1 药物止血治疗：
2 三腔或四腔气囊管压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 3 内镜直视下止血
三 手术治疗
上消化道大量出血经内科积极治疗大多数病人可止血，如出血不止危及生命，需不失时机行手术治疗。
护理措施
1 体位 大出血是病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。
2 心理护理 保持室内环境安静，说明安静休息有利于止血，及时清除呕血或黑便后的血液或污物，减少不良刺激，及时准确完成各种治疗抢救措施，关心、安慰病人，大出血时陪伴病人，协助全部生活护理，从而消除病人紧张、恐惧心理。
3 密切观察病情变化，及时配合抢救处理
观察呕血、黑边的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5ml；出现黑便提示出血量在50-70ml以上；胃内积血量达到250-300ml可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。出血量的估计，主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，如果病人由平卧改为半卧位即出现脉搏增快、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大。
呕血与黑便的频度与数量虽有助于估计出血量，但因呕血与黑便分别混有胃内容物及粪便，且出血停止后仍有部分血液存留在胃肠道内，故不能据此对出血量做出精确地判断。此外，从病人的血常规检查包括血红蛋白的测定、红细胞计数及血细胞比容，并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。
判断出血是否停止：病人血压、脉搏稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。出现以下情况提示继续出血或再次出血：1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑边次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色或鲜红色，伴肠鸣音亢进；2 周围循环衰竭的表现经足量补液、输血后，未见明显改善或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；3 红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；4 足量补液、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；5 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
5 饮食护理
① 大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化道溃疡帮人尤为重要，因进食可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利于止血。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
② 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，急性期应禁食，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。饮食不当是诱发再次出血的主要原因之一，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
③ 禁食期间应保证充足热量供给，静脉补充液体和营养、电解质，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。
范文四：介入栓塞治疗上消化道大出血疗效评估
传统处理上消化道大出血术后再出血的方式是胃镜下急诊止血或再次手术探查[1，2]。但这样处理一是止血效果差，二是再次手术常难以确定出血部位，且因局部粘连、胃肠壁水肿使手术止血面临极大的困难。患者往往短期内不能耐受再次手术，而出现术后严重并发症。因此，探索能够及时诊断、有效止血的新方法是临床研究的重要课题。
我们采用日本东芝1250mAC臂数字减影血管造影机（DSA）。用Seldingers技术经右股动脉插入5Fcobra或3Fsp微导管。做腹腔动脉造影后，再根据不同结果行超选择性动脉造影，在确认出血动脉部位后进行栓塞治疗。栓塞剂主要为带羊毛不锈钢圈和明胶海绵颗粒。
选择性腹腔动脉造影，发现出血部位，表现为造影剂外溢；造影未发现明确出血部位，留置动脉导管持续缓慢注入止血药回病房观察，当再次出现上消化道出血症状时立即第2次造影发现了出血部位，均获得止血成功，
上消化道大出血的诊治关键，是如何迅速确定出血部位进行有效地止血。我们应用选择性腹腔动脉造影结合介入栓塞疗法，进行治疗，取得较好的疗效。我体会，此疗法操作简便易行，损伤小，体弱患者亦可耐受，不需再次开腹手术，较易获得患者的认同。选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有准确的定性和定位诊断价值，凡出血速度在05ml/s以上就能显示造影剂外溢，同时造影还能显示病变部位血管和血流异常等情况。应用DSA显示出血动脉，确定安全栓塞部位比常规血管造影显示外溢及腔内造影剂弥漫更为敏感。介入栓塞治疗是在动脉造影确定了出血部位的基础上，有的放矢地将药物和栓塞剂直接注入出血动脉，如操作得当，可收到即时止血的良好效果。经验表明，应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果，而对出血量大的血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。
结果表明：选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、简便、可靠的检查方法，而介入栓塞则是有效、创伤性小的止血方式，可迅速改善患者的出血症状。
临床治疗中有多个环节可影响介入止血的疗效。能否准确地显示出血部位、放置适当大小的栓塞材料是介入止血的关键。首先要抓住出血的时机进行造影。
我们注意到：当选择性栓塞胰十二指肠上动脉出血灶时，必须分别超选择性栓塞胰十二指肠前、后上动脉，必要时需经肠系膜上动脉超选择栓塞胰十二指肠前、后下动脉，方能达到止血的效果。注意排除肠道内容物、肠气重叠及运动性伪影干扰，注意静脉性出血。
上消化道静脉出血很难由动脉造影发现，因此除应从临床角度注意出血的颜色和速度，在造影技术上需延长摄片时间至25～30s以上，DSA采集时间大致相同，可获得阳性发现。有文献报道，介入栓塞在空腔脏器出血治疗中有因操作不当而发生梗死后穿孔的危险[4]。但随着介入放射技术和导管材料的不断改进，国内外栓塞治疗上消化道出血的成功报道近年来不断增多。我们认为：胃十二指肠壁内有丰富血管网，相互形成侧支吻合，在一定范围内其动脉或终末动脉栓塞也不易出现胃肠壁的梗死；在具体操作中应做到准确将栓塞剂送至出血部位血管，避免进入脾动脉引起部分脾坏死；栓塞剂应尽量置于出血的终末血管，避免放在离出血部位尚远的大血管，因侧支吻合的存在会影响止血效果；明胶海绵颗粒在短期内可被吸收，出现再出血，避免单用明胶海绵颗粒，需加用带羊毛不锈钢圈。尽管如此，介入栓塞治疗的应用也有其局限性，如广泛性的胃黏膜出血、来自门静脉系统的静脉出血，其止血效果较差。因此要求我们从临床的具体情况出发，正确地应用介入栓塞操作技术，治疗上消化道大出血。
范文五：上消化道大出血的治疗(1)
上消化道大出血治疗
凡有呕血、黑便,脉搏血压明显变化,血红蛋白明显下降 (90g/L以下 ) 或血 细胞压积明显下降 (28%以下 ) 即可诊断为急性大出血。 主要分为曲张静脉的上消 化道大出血和非曲张静脉的上消化道大出血。
治疗
可分为保守治疗与手术治疗,一线治疗:药物和内镜,二线治疗:分流术和断流 术,终末期肝病行肝移植治疗。手术治疗强调有效性、安全性和合理性,并应正 确掌握手术适应症和手术时机。
一 曲张静脉大出血的非手术治疗及手术治疗
1非手术治疗
对有黄疸、 有大量腹水、 肝功能严重受损的病人发生大出血, 尤其是对肝 功能储备 Child C级的病人,如果进行手术,死亡率很高,可高达 60-70%。 对这类病人应尽量采用非手术疗法。
1.1 急救措施,建立静脉通路,防止误吸致窒息。
1.2 补充血容量,纠正休克,避免过量扩容,防止门脉压升高引起再出血。 1.3 止血措施
1.3.1 药物止血 血管加压素,生长抑素
1.3.2三腔管压迫止血 是急诊治疗的有效方法,由于并发症多,目前已不作为 首先止血措施。主要用于药物止血无效时的暂时止血,为其他治疗方法赢 得时间。
1. 4 内镜治疗 是目前较为简单且安全、有效的方法,有较好的长期疗效,是上 消化道出血治疗的重要方式。
1.4.1 内镜曲张静脉硬化剂注射术。 目前已成为治疗急性食管曲张破裂的出血的 最常用方法之一,有效率达 80-90%。
1.4.2 内镜曲张静脉套扎术:安全有效,简单易行,无严重并发症。
1.4.3 组织粘合剂栓塞治疗术。 胃底静脉曲张原则上以手术治疗为主, 但对急诊 胃底曲张静脉破裂出血者,首选内镜下静脉曲张注射组织粘合剂治疗。 1.5 介入治疗
1.5.1 脾动脉栓塞术,现已很少应用。
1.5.2 经颈静脉肝内门体静脉分流术 (TIPS ) :主要适用于药物和内镜治疗无效、 肝功能差的曲张静脉破裂出血病人, 以及用于等待行肝移植的病人, 作为 术前预防食管胃底静脉破裂出血的病人。
2 外科手术
对部位不明的上消化道大出血, 经过积极的初步处理后, 血压、 脉率仍不稳 定,应考虑早期行剖腹探查,以期找到原因,进行止血。有明显的食道胃底静脉 曲张, 而且呕过血, 在病情相对稳定时期是手术的最佳时机, 由于种种原因没有 及时手术,等到再次大出血,有时甚至是在已经无法保守治疗了,有腹水、肝功 能已很差, 血压不稳定时才考虑手术, 此时手术也已失去了机会, 任何办法都回 天无术。
2.1手术指征:
2.1.1 择期手术
对于没有黄疸、没有明显腹水的病人(Child A 、 B 级) :1 发生食管胃底 曲张静脉破裂出血, 经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后, 应争 取及早或经短时间准备后即行手术。 2 曾发生过、 特别是多次发生食管胃 底曲张静脉破裂大出血者。
2.1.2 预防性手术
肝硬化病人仅有 40%出现食管胃底静脉曲张, 而曲张静脉病人中破裂出血 的约有 50%-60%发生大出血。
2.1.3 急诊手术
急诊手术的死亡率高达 50%左右。 Child C级病人不宜行急诊手术。 二 非曲张静脉上消化道大出血
1 非手术治疗
1.1补充血容量,纠正失血性休克
1.2 胃灌洗:有呕吐者应安放胃管,连续用生理盐水冲洗。每次 100-200ml ,直 到胃液清亮为止, 胃灌洗本身无止血作用, 但可清除胃内血块及残渣, 使胃恢复 张力起到间接止血作用。胃管注入生理盐水 +去甲肾上腺素
1.3 抑制胃酸分泌的药物,生长抑素。
1.4内镜治疗 内镜检查前洗胃,在食道、胃窦、十二指肠无明显差异。而在胃
底部明显改善视觉。胃镜不仅可诊断,还可通过电凝、激光、注射药物等措施止 血。手术治疗
出血诊断不明确时, 如条件允许, 早期行急诊胃镜检查是一种安全有效的检查方 法, 并可经此采用各种止血方法, 同时也为手术治疗指明溃疡位置, 减少手术盲 目性。。一旦诊断成立早期处理可提高疗效及减少死亡,其措施为:①立即建立 可靠的静脉通道, 快速补液纠正休克及保持水电解质的平衡; ②立即置胃管观察 出血情况,并注入相应止血药物,起到暂时止血作用。③心电监护,注意保护脏 器功能。通过上述措施,部分病例暂时止血,部分病例休克纠正,为手术治疗提 供了条件。
手术指征及时机由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现, 消化性溃疡出血的 治疗在过去 20年里发生了很大的变化, 大部分患者获得内科治愈, 手术病人比例 明显下降旧。 Thomopoulos 等分析了过去 15年间急性上消化道出血的 668例病例, 发现溃疡病出血患者行外科手术止血治疗的比例已从 80年代的 14%下降到了 5.3%,病死率也从 3.3%下降到了 2.4%。但溃疡病的并发症,如出血和急性穿 孔的发生率并没有下降, 反而呈逐年上升趋势。 大多数溃疡出血病人经内科治疗 后,出血可以停止,约有 5%~10%的病人需外科手术治疗。即使手术治疗,也 有时机选择问题, 如出血自行停止后再手术, 安全性较大; 如出血不能停止继续 等待,必将延误手术时机,增加患者的危险性。目前认为:在内科严格保守治疗 下出血仍不停止的病人, 应及时手术。 有以下情况应行急诊手术治疗:①出血后 短时间内出现休克,说明出血来自较大动脉,非手术治疗难以止血;②在 6~8小时内输入 600m1~800ml 血液后, 血压、 脉搏及全身情况不见好转或一度好转后 又迅速恶化, 说明出血仍在继续且速度较快; ③近期曾发生过大出血, 这种病人 多难以止血且止血后再出血的可能性大; ④内科治疗期间发生的大出血, 表明溃 疡侵蚀性强,非手术治疗效果不佳;⑤年龄在 60岁以上伴有动脉硬化症的病人, 出血多不易停止; ⑥并存疤痕性幽门梗阻或急性穿孔的病人:⑦曾查明溃疡位于 胃小弯或十二指肠后壁、 基底部疤痕较多, 其出血来自较大动脉的可能性大、 出 血不易停止。此外,胃溃疡出血应积极考虑采取手术治疗,因胃溃疡可恶变,易 早期手术治疗。
特殊的上消化道大出血
讨论:
1 内镜治疗的优势?
2 保守治疗与手术时机的选择?
3 手术的禁忌及风险?
