范文一：腹横肌平面阻滞-腹壁区域阻滞新方法

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腹横肌平面阻滞:腹壁区域阻滞新方法 董晓西 刘付丽 徐旭仲

377 .继续教育.

【摘要】侧腹壁由三层肌肉组成:腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜鞘。支配正中腹壁的 神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。在此神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁神 经,提供良好的腹壁镇痛,此腹壁区域阻滞新方法,称为腹横肌平面阻滞。现就腹横肌平面阻滞的 解剖基础、阻滞方法、临床效果、适应证、并发症等方面作一综述。

【关键词】腹横肌;Petit三角;麻醉药,局部;镇痛

Xrai临versus abdominis plane block:A novel approach to abdominal field block

DONGXiao

[Abstract]The lateral abdominal wall consists of three muscle layers。the musculus obliquus externus abdominis,musculus obliquus internus abdominis and musculus transversus abdominis,and their fascial sheaths.The nerves that supply the anterior abdominal wall course through the neuro’ fascial plane between nusculus obliquus internus abdominis and musculus transversus abdominis. Injection of local anesthetics in the neruofascial plane can block the nerves that supply the anterior abdominal wall and offer effective analgesia of abdominal wall,which iS called the transversus abdomi-nis plane block.A review about the transversus abdominis plane block will be given as following, including the anatomical basis,block technique,clinical effects,indications and complications.

[Key words]Transversus Abdominis;Triangle of Petit; Anesthetics,Local; Analgesia

侧腹壁由三层肌肉组成:腹外斜肌、腹内斜 肌、腹横肌及其筋膜鞘。正中腹壁包括腹直肌及其 筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于侧腹壁腹内斜 肌与腹横肌之间的神经筋膜层。2001年Rafi等Ⅲ 最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注 射局麻药可以阻滞前腹壁的神经,能提供良好的腹 壁镇痛,此腹壁区域阻滞新方法,称为腹横肌平面 阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)。 本文就腹横肌平面阻滞的解剖基础、阻滞方法、临 床效果、适应证、并发症等方面作一综述。

腹横肌平面阻滞的解剖基础

临床上目前用的区域阻滞方法如腹部区域阻滞 较局限,且其阻滞后的效果无法预测。这些阻滞效

DOI:10.3969/j.issn.1672—9633.2009.05.023

作者单位:325000浙江省温州医学院附属第一医院麻醉科 (董晓西,刘付丽,徐旭仲)

通讯作者:徐旭仲,Email:xuzhong@263.net 果不理想的主要原因是缺少解剖标志点,导致难以 知道穿刺的确切位置及无法判断局麻药是否注射入 正确的解剖平面。

前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对 胸神经及第1对腰神经支配[2’3]。这些神经前支离 开各自的椎间孑L后,在椎间隙问走行,然后穿入侧 腹壁的肌肉组织,经过腹内斜肌与腹横肌间的神经 筋膜平面(腹横肌浅面),感觉神经分支在腋中线 发出皮神经侧支后,继续在这平面向前支配皮肤, 远至正中线[2’3](图1)。Petit三角(也称为腰下 三角)是一个易识别、固定、易触摸的标志点,位 于腋中线背侧[3】。Petit三角的分界:后面为背阔 肌,前面为腹外斜肌,下面为髂嵴。髂嵴作为一个 固定且易触摸的标志点。此三角由浅入深的层次依 次为皮下组织、腹外斜肌筋膜、腹内斜肌、腹横 肌[3](图2)。通过此三角可以很容易到达腹横肌 平面,利用阻力消失法往里注射局麻药,阻滞肌皮

378实用疼痛学杂志2009年lo月第5卷第5期Pain Clin J,October 20091j囟1.5,NO.5

图1腹壁神经分布图

A T7背侧支的皮神经侧支;B腹直肌;C腹外斜肌;D T12腹侧支;E 髂嵴i F LIl G L1.2f3背侧支的皮神经侧支; H背阔肌;I Petit三角

引自McDonnell JG,O’Donnell B,Curley G,et a1.Anesth Analg, 2007,104(1):193一197.

瓣的感觉神经Ⅲ。Petit三角位于腋中线背侧,在 此注射局麻药可以同时阻滞皮神经侧支,使前腹壁 的感觉阻滞更完善。

腹横肌平面阻滞的方法

双次突破法患者仰卧位,麻醉科医师位于阻 滞侧对面,沿髂嵴从前往后触摸直至感觉到背阔 肌。在Petit三角内,针尖朝向髂嵴进针,由浅入 深穿刺直到有阻力。第一个阻力感说明针尖位于腹 外斜肌的筋膜。再往前,当针尖到达腹外斜肌筋膜 及腹内斜肌筋膜之间时,就有阻力消失感或突破 感。再慢慢前进就会出现第二个阻力感,针尖位于 腹内斜肌筋膜。第二个突破感说明穿刺针进入了腹 横肌筋膜平面(图3)。仔细回抽,排除血管内穿 刺后,给予适量局麻药,如0.375%左旋布比卡因 (1evobupivacain)20ml、0.375%布比卡因(bupi— vacaine)20ml或罗哌卡因(ropivacaine)1.5 mg/kg,最大剂量150mg“叫]。腹横肌平面阻滞在 对侧以同样的方法进行。经Petit三角进行的腹横 肌平面阻滞已经用于肠‘4|、前列腺嘲、产科‘61及产 科L71手术的术后镇痛。

超声引导下阻滞 腹横肌平面阻滞技术在改 进,已经可以在超声引导下直接看到侧腹壁的腹横 肌平面。在超声束面内进针可以增加精确度及成功 率。超声引导下阻滞也使得可以根据手术类型选择 注射点。侧腹壁的3块肌肉位于中线腹直肌旁边,

图2Petit三角

前面为腹外斜肌,后面为背阔肌,下面为髂嵴

A背阔肌;B腹外斜肌;C Petit三角}D腹内斜肌l E髂嵴

图3腰横断面示意图

穿刺针在腹内斜肌与腹横肌之间,即腹横肌平面 A腹外斜肌;B腹内斜肌;C 腹横肌;D背阔

肌;E穿刺针;F皮肤、皮下组织;G腹膜

很容易识别。超声探头放置于侧腹壁,头向髂嵴,尾 向肋缘,腹壁3层肌肉及腹横肌平面清楚成像后, 穿刺针离开探头一定位置,在腹壁前内侧进针,朝 向后侧旁边前进直至腹横肌平面口3(图4)。给予试 验剂量证明在腹横肌平面后,然后注射局麻药。

腹横肌平面阻滞的临床研究

腹横肌平面阻滞术后镇痛的效果 2001年 Raft首次提出了腹壁区域阻滞的新方法——腹横 肌平面阻滞。McDonnell[4o进行了一项观察腹部手 术腹横肌平面阻滞后镇痛效果的随机对照试验。全 麻诱导后,经双侧Petit三角在腹横肌平面给予 0.375%左旋布比卡因20

ml,结果发现腹横肌平

实用疼痛学杂志2009年10月第5卷第5期Pain Clin J.October 2009,V掣.5,NO.5

面阻滞可降低苏醒后即刻VAS

评分,腹横肌平面阻滞组、对

照组VAS分别为(1±1.4)和

(6.6±2.8),(P<>

后各个时间点(2、4、6、24

h)的VAS评分。术后24h吗

啡总需要量也显著下降,腹横

肌平面阻滞组、对照组分别为

(21.9土8.9)mg和(80.4±

19.2)mg,(P<>

研究没有发现腹横肌平面阻滞 图4超声引导下腹横肌平面阻滞

的并发症。所有腹横肌平面阻 IC髂嵴;CM肋缘;TA腹横肌;IO腹内斜肌;EO膜外斜肌;PE腹腔 滞组的患者都对术后镇痛表示 “陟所指的是穿刺针

高度满意。为了达到双盲的目

的,评估时不检查患者腹部感觉,所以未能确定阻

滞平面。McDonnell[6]在之后的剖官产手术采用经

Petit三角腹横肌平面阻滞术后镇痛也发现此法能

降低VAS评分及吗啡需要量,并且更进一步认为

腹横肌阻滞作为多模式镇痛的组成部分,较标准术

后镇痛组,包括静脉吗啡患者自控镇痛及直肠内给

予吲哚美辛(diclofenac)和口服对乙酰氨基酚

(acetaminophen),在剖宫产术后48h可提供更好

的镇痛。

腹横肌平面阻滞不仅可以应用于成人,

Fredrickson[9]和Suresh[1阳也有其成功应用于小儿

腹部手术术后镇痛的报道。最近CowlishawFll]还

发现除用于一般意义上的术后镇痛外,其应用领域

可扩展至术后神经病理性疼痛的治疗。

以上均是关于腹横肌平面阻滞用于术后镇痛的

研究,国内外尚未见腹横肌平面阻滞与术后镇痛金

标准——硬膜外镇痛效果比较的报道,也无腹横肌

平面阻滞是否可以代替硬膜外阻滞用于一些腹部短

小手术麻醉的相关报道。

腹横肌平面阻滞的药物分布和阻滞平面Mc—

DonnellLl列等认为虽在随机对照腹部手术试验中看

到了腹横肌平面阻滞的效果。然而,腹横肌平面阻

滞的解剖特点还没被描述,故而进行了尸体研究和

活体CT、MRI研究(各3例)。3具尸体尸解后均

发现经Petit三角腹横肌平面阻滞后髂嵴到肋缘之

间都有染料沉积且证实该技术能使药物准确地沉积

到腹横肌平面。3例患者经Petit三角双侧腹横肌

平面阻滞后20rain,CT证实染料存在腹横肌平面

及更浅表的平面——腹外斜肌与腹内斜肌之间(腹

内斜肌平面)。腹内斜肌平面的染料可能是药物通 379

过腹内斜肌平面与腹横肌平面的连接结构通道逆流 而来或通过穿刺时的进针路线逆流而来。检查自愿 者的前腹壁感觉发现T,~Ll感觉消失。3例患者 的MRI T1加权像冠状面及矢状面图像均显示药物 沉积在腹横肌平面,且在肋缘至髂嵴间甚至向后至 腰方肌均有药物沉积。1、2、4h腹横肌平面内成 像很明显,4h后信号逐渐减弱。前腹壁感觉在阻 滞后90min消失最明显(T,~L。),4h后开始消 退,24h后完全消退。Tran[83等通过超声引导下 在腹壁前内侧进针,朝向后侧旁边前进直至腹横肌 平面后注射染料,随后进行尸体解剖确定局麻药的 扩散及超声引导下腹横肌平面阻滞涉及的神经。10例尸体双侧侧腹壁腹横肌平面注射,其染料扩散范 围包括节段性神经T,。、T¨、T,。和L。的比例分别 占50%、100%、100%、93%。Tran认为腹横肌 平面注射,其注射扩散范围不可能高于T,。,暗示 这项技术的使用范围仅限于低位腹部手术(图5)。 事实上,关于腹横肌平面阻滞的感觉平面问 题一直存在争议。Shibata[71采用McDonnelln]所提 出的方法和药物,并加以改良为腋中线超声引导下 进行腹横肌平面阻滞,30min后用针刺法评估26例腹腔镜妇科手术患者的感觉阻滞平面。注射局麻 药后30min,平面只有T,。(T。~。1)~L。(T-2~L-)。 认为腹横肌阻滞只能用于下腹部手术。而McDon— nell[”3认为腹横肌平面阻滞只有在90rain后才能 发挥最大效果,能达到T,平面,在阻滞后30min 进行评估时还未达到最大效果。Hebbard[130同Shi— bata[73方法类似,他们研究了2l例超声引导下腹 横肌平面阻滞后,有12例患者的最高感觉阻滞平

面大概为脐水平(52%耻骨联合到剑突的距离),

380实用疼痛学杂志呈oQ9生!!月箍!鲞箜!塑里!!垡!!』!Q!!!曼!!!!!!!∑!!:!!型Q.!

图5腹横肌平面阻滞后,肋缘至髂嵴水平,染料覆盖 的神经(Tlo~L1)。引自Tran TMN,Ivanusic JJ,Heb— bard P,et a1.Br J Anasth,2009,102(1):123-127.

认为腹横肌平面阻滞只能提供脐下镇痛,且认为腹 横肌平面阻滞没有明显的扩散延迟。该报道支持 Shibata的观点。

腹横肌平面阻滞新方法——肋缘附近腹横肌平 面阻滞Hebbardtl31认为改变腹横肌平面阻滞进 针位点,可以将之用于上腹部手术。超声探头平行 于肋缘,垂直于腹壁。进针点靠近剑突,局麻药沉 积在腹横肌与腹直肌之间,或腹直肌与腹直肌鞘后 壁之间(如果腹横肌不在腹直肌后面)。然后,穿 刺针往下移至平行于肋缘处,以阻滞平行于肋缘的 腹横肌平面。1h后测感觉阻滞平面为86%剑突到 耻骨联合的距离。

腹横肌平面阻滞的并发症Jankovic[1们报道腹 横肌平面阻滞2%患者会发生腹腔内注射。Fa— rooq[1钉发现1例拟行全子宫切除术患者,腹横肌 平面阻滞后,腹腔内有将近50ml的鲜血。术中发 现肝脏肿大,达到右髂嵴。经过确认,此鲜血来源 于肝脏,说明腹横肌平面阻滞过程发生了肝挫伤。 另外的并发症还包括肠内血肿[1引、脾挫伤、肾挫 伤、短暂股神经阻滞n川。进针太快,还有损伤血 管的可能性。为了最大程度减少这些并发症,建 议:选择合适粗细、弯头、短斜面的穿刺针;斜向 进针而不是垂直进针;减少局麻药的量以降低股神 经阻滞的发生率;同时也要注意血管内注射、感 染、导管折断等问题。

腹横肌平面阻滞的适应证

以往的报道大多集中在减轻术后疼痛和减少术 后镇痛药药量,但腹横肌平面阻滞的临床使用指征 也在扩大,如腹壁短小手术的麻醉。

术后镇痛 我们现在还不能证明腹横肌平面阻 滞能比硬膜外镇痛可提供更好的镇痛。很多腹部手 术患者由于存在脓毒症、凝血病或缺乏术后监测条 件等原因不能行硬膜外阻滞时可行腹横肌平面阻 滞。而且腹横肌平面阻滞可以提供单侧镇痛,在非 正中切口的腹部手术有着优势。

复合麻醉用于腹部手术全身麻醉的复合麻醉 可以减少麻醉用药和应激反应。

危重患者此种患者手术的复合麻醉可降低其 他麻醉方式对血流动力学及呼吸系统的影响。

疼痛治疗用于腹壁或腹股沟区神经病理性疼 痛的治疗。

总 结

支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌 之间的神经筋膜层。经Petit三角的腹横肌平面阻 滞能提供T。。~L。的感觉阻滞平面,适合于下腹部手 术的术后镇痛。超声引导下腹横肌平面阻滞将有可 能用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛,并且可 最大程度地减少并发症。腹横肌平面阻滞能否代替 硬膜外阻滞用于术后镇痛,目前还缺乏临床依据。

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一127.

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(收稿日期:2009—06—03) .址.址.‘‘“扯扯扯皿

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本刊经国家批准(ISSN 1672—9633;CN 13—1353/R),自2005年1月以正式期刊向国内 外公开发行以来,按照临床、实用、普及的办刊宗旨,走在我国疼痛学的前沿,发表了大量论著、 继续教育、综述等方面的文章,受到了读者与作者的普遍欢迎。

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腹横肌平面阻滞:腹壁区域阻滞新方法

作者:董晓西 , 刘付丽 , 徐旭仲 , DONG Xiao-xi, LIU Fu-li, XU Xu-zhong

作者单位:浙江省温州医学院附属第一医院麻醉科,325000

刊名:

实用疼痛学杂志

英文刊名:PAIN CLINIC JOURNAL

年,卷(期):2009,5(5)

参考文献(17条)

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本文读者也读过(9条)

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4. 唐红丽 超声引导下腹横肌平面阻滞在腹膜透析置管术中的应用 [学位论文]2009

5. 王维明 . 杜立华 . WANG Wei-ming. DU Li-hua超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿腹股沟斜疝麻醉的临床观察 [期刊 论文]-医学综述 2011,17(18)

6. 陈美玲 . 何建华 . 旷玉明 超声引导腹横纹肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用及护理配合 [期刊论文]-吉林医学 2011,32(7)

7. 马浩南 . 李恒林 . 车伟 . 李栩 . MA Hao-nang. LI Heng-lin. CHE Wei. LI Xu超声引导腹横肌平面阻滞对全麻子宫切 除术病人术后镇痛效果的影响 [期刊论文]-中华麻醉学杂志 2010,30(9)

8. 毕建威 . 张少波 . 魏国 . 聂明明 腹股沟疝术后顽固性疼痛的处理 [期刊论文]-外科理论与实践 2002,7(6)

9. 刘付丽 . 唐红丽 . 董晓西 . 施克俭 . 郑浩 . 徐旭仲 超声引导下腹横肌平面阻滞在腹膜透析置管术中的应用 [期刊论文 ]-浙江创伤外科 2011,16(1)

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范文二：不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用

何睿 ) ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科 (周大春 ) 通信作者 :周大春 , E m a i l :z h o u d c 86@163. c o m 四 继续教育 四

不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用 易红 何睿 周大春

腹横肌 平 面 (t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e , T A P ) 阻 滞 , 又称腹横 筋 膜 阻 滞 [1], 最 早 由 R a f i 等 [2]于 2001年 进 行 描 述 , 提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤 二 肌肉和壁层 腹膜有镇痛效果 三 随着超声技术的临床应用 , 腹横肌平面阻 滞的方法经历了多次 补 充 和 修 改 三 发 展 历 程 为 传 统 的 体 表 标志法 (又称 双 层 突 破 法 或 腰 三 角 法 ) 二 超 声 引 导 侧 入 路 法 (又称腋中线法 ) 二 超声引导肋缘下法 二 超声引导后路法 二 外科 辅助 T A P 阻滞法 二 四象限 T A P 阻滞法 三 现结合目前国内外 T A P 阻滞的研究对几种不同入路进行综述 三

T A P 的解剖学基础

腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌 二 腹内斜肌和 腹横肌 , 其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋 膜或腹横肌平面 (T A P ) 三 前腹壁皮肤 二 肌肉及腹膜壁层是由 下胸部 6对胸 神 经 及 第 l 对 腰 神 经 支 配 三 这 些 神 经 前 支 离 开各自的椎间孔后 , 在 肋 弓 处 越 过 肋 缘 , 然 后 穿 入 侧 腹 壁 的 肌肉组织 , 经过腹内斜 肌 与 腹 横 肌 间 的 神 经 筋 膜 平 面 (腹 横 肌浅面 ) , 感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后 , 继续在 此 平 面 向 前 , 进 入 腹 直 肌 鞘 , 支 配 肌 肉 和 皮 肤 , 远 至 正 中 线 [3]三 2001年由 R a f i 等 [2]最早提出 T A P 阻滞 , 具体操作是 在腹内斜肌与腹横肌 之 间 的 神 经 筋 膜 层 注 入 局 麻 药 以 阻 滞 前腹壁的神经 , 能提供良好的腹壁镇痛 三

T A P 阻滞的操作方法及其适应术式

传统的体表标志法 (双层突破法 ) 超声引导的 T A P 阻 滞出现之 前 都 采 用 传 统 体 表 标 志 法 , 该 方 法 以 P e t i t 三 角 (t r i a n g l e o f p e t i t , T O P , 也 称 为 腰 下 三 角 ) 为 穿 刺 区 域 三 T O P 于腋中线背 侧 , 后 面 为 背 阔 肌 , 前 面 为 腹 外 斜 肌 , 下 面 为髂嵴 [4]三 在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支 , 使前腹壁 的感觉阻滞更完善 三 在 T O P 内 , 针尖朝向髂嵴进针 , 由浅入 深穿刺直到有阻力 三 第 一 个 阻 力 感 说 明 针 尖 位 于 腹 外 斜 肌 的筋膜 三 再往前 , 当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜 之间时 , 就有阻力消失感或突破感 三 再慢慢前进就会出现第 二个阻力感 , 针尖位于 腹 内 斜 肌 筋 膜 , 第 二 个 突 破 感 说 明 穿 刺针进入了 腹 横 肌 筋 膜 平 面 三 仔 细 回 抽 , 排 除 血 管 内 穿 刺 后 , 给予适量局麻药 [5]三 注 意 因 腹 横 肌 很 薄 , 而 且 第 二 次 突 破感不明显 , 盲穿易 突 破 腹 膜 三 这 种 穿 刺 法 在 肠 手 术 [5]二 前 列腺手术 [6]二 剖宫产术 [7]中被证实是有效的 三 利用阻力消失 法注入局麻药 , 虽然操作简便 , 不需要特殊的仪器设备 , 但是 由其解剖结构不一定 确 切 , 穿 刺 及 注 药 过 程 都 是 盲 目 的 , 易 导致因注药部位不准确最终效果不佳 , 盲目进针会使药物注 入血管导致局麻药中毒或刺破重要脏器 , 因此没有得到广泛 应用 三

超声引导穿刺法 目 前 超 声 引 导 阻 滞 法 , 成 为 了 T A P 阻滞最常用 的 方 法 三 具 体 根 据 手 术 方 式 , 选 择 不 同 入 路 的 T A P 阻滞方法 三

(1) 超声 引 导 侧 入 路 法 (又 称 腋 中 线 法 ) :H e b b a r d 等 [8]在 2007年报道采用超声引导的方法进行 T A P 阻滞 , 并指出 由于人类存在解剖变 异 , 因 而 依 靠 突 破 感 来 判 断 并 不 准 确 三 患者取仰卧位 , 使用超 声 仪 进 行 定 位 , 将 探 头 垂 直 腋 前 线 轴 向置于腹壁髂嵴与肋缘之间 , 扫描该区域腋中线至腋前线水 平 , 由浅入深依次为皮下脂肪 二 腹外斜肌 二 腹内斜肌 二 腹横肌 二 腹膜及腹膜内组织 (图 1) , 获得最为清楚的 T A P 阻滞 图 像 三 在超声探头纵轴中位线进针 (平面内技术 ) , 超声引导下当针 尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后 , 回抽无血无 气 , 注入药液 (图 2) 三 超 声 图 像 可 显 示 药 液 扩 散 及 渗 透 , 形 成液性暗区 , 腹横肌被推开 三 腋中线穿刺法阻滞范围以下腹 部为主 , 适用于腹 股 沟 疝 修 补 术 [9], 开 腹 阑 尾 切 除 术 [10]二 腹 腔镜肠切除 术 [11]二 经 耻 骨 前 列 腺 切 除 术 [12]二 腹 腔 镜 肾 切 除 术 [13]二 下段剖宫产 [14]及腹腔镜妇科手术 [15]

三

图 1T A P 阻滞不同入路解剖示意图

(2) 超声引 导 肋 缘 下 法 :为 了 适 合 于 上 腹 部 手 术 , 随 后 H e b b a r d 等 [16]又 介 绍 了 超 声 引 导 下 的 肋 缘 下 T A P 阻 滞 三 患者取仰卧位 , 超声 探 头 与 肋 缘 成 平 行 三 在 锁 骨 中 线 外 侧 ,

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作者单位 :241000安徽省芜湖 市 第 一 人 民 医 院 麻 醉 科 (易 红 二

图 2T A P 穿刺影像图

仍旧可以看到腹外斜肌 二 腹内斜肌和腹横肌三层 三 平面内技 术 , 穿刺针从前内侧向 下 外 侧 进 针 , 当 针 尖 达 到 腹 内 斜 肌 与 腹横机之间 , 回抽无气无血后注入药物 三 如果在锁骨中线附 近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜 , 其内侧为腹直 肌 三 腹外斜肌腱膜与腹 内 斜 肌 腱 膜 的 前 层 融 合 成 腹 直 肌 鞘 的前壁 , 腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直 肌鞘的后壁 三 穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方 , 腹横肌浅面注 药也可 (图 1) 三 但 是 如 果 再 靠 内 侧 , 穿 刺 针 穿 透 腹 直 肌 , 药

物注射在腹直 肌 后 鞘 与 腹 直 肌 之 间 , 则 为 腹 直 肌 后 鞘 阻 滞 了 三 P e t e r s e n 等 [17]研 究 显 示 肋 缘 下 阻 滞 法 , 对 呼 吸 没 有 影 响 三 这种 方 法 适 用 于 胃 切 除 [18]二 胆 囊 切 除 术 [19]二 肝 移 植 术 [20]等上腹部手术 三

(3) 超声引导后 路 法 :超 声 引 导 后 路 进 行 T A P 阻 滞 , 优 点为作用时间长 , 阻滞范围广 三 C a r n e y 等 [21]在 2011年研究 报道了超声引导后路法 T A P 阻滞 三 此种方法利用平面内技 术 , 将超声探头置于腋中线水平 , 看清各层腹部结构后 , 探头 往后移 , 直至看见腰方 肌 在 腹 横 肌 浅 面 , 侧 腹 壁 肌 肉 与 腰 方 肌之间注 药 (图 1) , 药 物 会 沉 积 在 腹 横 肌 筋 膜 和 腰 方 肌 之 间 , 更能使药物扩散到 椎 旁 间 隙 , 特 别 是 胸 腰 段 神 经 根 更 近 的地方 , 从而有助于扩大阻滞范围 三

外科 辅 助 T A P 阻 滞 法 C h e t w o o d 等 [22]报 道 一 种 新 的 T A P 阻滞法 , 即腹 腔 镜 辅 助 T A P 阻 滞 法 三 建 立 气 腹 后 , 外 科医师协助通过腹腔 镜 的 显 像 系 统 , 可 以 清 楚 看 见 侧 腹 壁 二 穿刺针的位置及注射 药 物 的 扩 散 范 围 三 此 方 法 还 可 在 手 术 过程中进行 , 将 穿 刺 针 由 腹 腔 内 向 外 穿 刺 进 入 T A P 三 也 可 以通过钝性分离腹外 斜 肌 和 腹 内 斜 肌 从 而 在 直 观 的 情 况 下 将局部麻醉 药 注 射 进 入 T A P 三 C h e t w o o d 等 研 究 显 示 腹 腔 镜辅助 T A P 阻滞法较 传 统 T A P 阻 滞 效 果 确 切 三 但 到 目 前 为止 , 该方法还未见有用于儿童的报道 三 这类方法可以避免 穿刺 针 损 伤 内 脏 , 而 且 能 缩 短 阻 滞 时 间 三 另 外 , F a v u z z a 等 [23]对腹腔镜肠手术的患者进行 T A P 阻滞时 , 发现对于肥 胖的患者腹腔镜明视下 T A P 阻滞比传统阻力消失法容易而 且效果确切 三

T A P 阻滞的给药方式 、 剂量及时间

T A P 阻滞的给药 方 式 报 道 各 有 不 同 , 主 要 包 括 单 次 给 药和 T A P 导管给药 三 T A P 导管给药可以提供持续的镇痛 三 其中 T A P 导管 给 药 又 可 采 取 持 续 给 药 和 间 歇 给 药 两 种 方 案 三 具体选择何种方 式 给 药 取 决 于 手 术 种 类 的 需 要 三 N i r a j 等 [24]在 2014年报道对 35例行腹腔镜结直肠手 术 患 者 切 皮 前行双侧肋缘下 T A P 阻 滞 , 注 入 浓 度 为 0. 375%左 旋 布 比 卡因 , 剂 量 为 2. 5m g /k g 三 术 毕 行 双 侧 后 路 法 T A P 阻 滞 在 腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留置 7~10c m 导管 , 通过 Y 型接头双侧导管连 接 到 同 一 个 镇 痛 泵 三 泵 内 装 有 浓 度 为 0. 25%左旋布比卡因 , 按 8~10m l /h 的速度注入药液 , 取得 与硬膜外镇痛相似的镇痛效果 三

关于 给 药 种 类 及 剂 量 , T A P 阻 滞 应 遵 循 局 麻 药 使 用 原 则 :低浓度 二 大容量 三 由于腹壁神经分散行走 , 要取得较广的 阻滞范围必须用较大容量药液 , 或者多点注射 三 成年人单侧 注射量多为 0. 375%左旋布比卡因 20m l 或 0. 375%布比卡 因 20m l , 或 罗 哌 卡 因 1. 5~2. 5m g /k g , 最 大 剂 量 100m g , 或 0. 5%利 多 卡 因 20m l , 或 0. 25%罗 哌 卡 因 30m l 三 小 儿 T A P 阻滞的局麻 药 剂 量 应 根 据 年 龄 二 体 重 二 身 体 状 态 二 以 及 手术部位来决定 三 注意这里的体重应该是不包括脂肪重量 , 否则对于肥胖的儿童 就 可 能 超 过 最 大 安 全 剂 量 三 目 前 国 内 多采用 0. 33%的 罗 哌 卡 因 1. 5m g /k g [25], 但 未 形 成 统 一 用 药方案 三 临床使用中一定要注意局麻药的总量 , 以防发生局 麻药毒性反应 三

T A P 阻滞实施 时 间 可 分 为 手 术 开 始 切 皮 前 [26]和 手 术 结束后 [27]三 手术开始切皮前实施 T A P 阻滞 , 可以减少术中 和术后 阿 片 类 药 物 用 量 , 有 一 定 优 势 三 手 术 结 束 后 实 施 T A P 阻滞 , 可以减少术 后 阿 片 类 药 物 用 量 [26]三 无 论 何 时 实 施 T A P 阻滞 , 均能增强术后镇痛效果 [27]三 有时由于麻醉时 间仓促 , 只能选择术 毕 实 施 T A P 阻 滞 三 或 由 于 术 中 临 时 改 变手术方式 , 切口扩 大 需 要 加 强 镇 痛 , 只 能 术 毕 T A P 阻 滞 三 除了切口敷料 二 包扎影 响 操 作 外 , 作 者 发 现 腹 腔 镜 手 术 后 腹 壁肌层常有少量气肿 , 影响超声显像 , 此为术后行 T A P 阻滞 的又一不利情况 三

T A P 阻滞的药物分布和阻滞平面

C a r n e y 等 [21]报道腹横肌平面阻滞的镇痛范围取决于注 射药物的部位和药物 在 体 内 的 扩 散 方 式 三 肋 缘 下 和 腋 中 线 法药物向前扩散 , 后 路 法 药 物 向 后 扩 散 三 因 此 临 床 操 作 中 , 常常将肋缘下和后路 法 二 腋 中 线 和 后 路 法 联 合 , 从 而 获 得 更 为广泛的镇痛平面 三 M i l a n 等 [28]进行了尸体研究 , 结果显示 肋缘下法药物扩散范围最 广 , 涉 及 神 经 最 多 (T 7~T 12) ; 腰 部 T O P 法扩散范围大于腋中线法 , 但两者涉及神经均为 T 10~ L 1(图 3) 三

关于 T A P 阻滞平面的研究方法主要包括志愿者感觉阻 滞范围 , M R I 等影像学分析药液 沉 积 范 围 , 尸 体 染 料 扩 散 范 围等 三 综合各种研究表明 , 运用体表标记法进行 T A P 阻滞 , 四 115四

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注 :L T O P :腰部 T O P 法 ; MA L :腋中线法 ; S C :肋缘下法 图 3三种不同入路 T A P 阻滞染料在尸体上的扩散范围

药物沉积范 围 为 T 9~L1[28, 29], 或 为 肋 缘 -髂 嵴 [21, 25, 29]; 运 用 超声引导侧入法进行 T A P 阻滞 , 药 物 沉 积 范 围 上 达 T 10, 下 至 T 10~L1[28, 30, 31, 32]; 运 用 超 声 引 导 斜 肋 缘 下 法 进 行 T A P 阻滞 , 单次注射 药 物 沉 积 范 围 上 缘 最 高 达 T 6[31], 多 数 报 道 可以上 达 T 7~T9[30], 下 缘 至 少 达 T 9[31], 一 般 可 达 T 11~ T 12[33], 甚至到 L 1[21, 28]三 运 用 超 声 引 导 后 路 法 对 志 愿 者 进 行 T A P 阻 滞 显 示 药 物 向 椎 旁 扩 散 , 范 围 可 从 T 5~T 6达 到 T 10[21]三

T A P 阻滞不同入路的联合或与其他腹部阻滞的联合 单侧 T A P 阻滞只能阻滞一侧腹壁 三 如果腹部切口在正 中线 , 或者像腹腔镜手 术 那 样 有 多 个 切 口 分 布 在 两 侧 , 就 需 要双侧 T A P 阻滞 三

由于每种 T A P 阻滞入 路 可 以 阻 滞 的 平 面 有 限 , 跨 越 多 个神经平面的腹部大 切 口 , 或 散 在 分 布 的 多 个 切 口 , 就 需 要 联合不同 入 路 的 T A P 阻 滞 三 N i r a j 等 [24]最 先 报 道 四 象 限 T A P 阻滞 三 因为肋缘下 T A P 阻滞法比较适合上腹部手术 , 超声 引 导 后 路 进 行 T A P 阻 滞 适 合 下 腹 部 手 术 三 N i r a j 对 腹 腔镜结直肠手术患者同时实施双侧肋缘下 T A P 阻滞和双侧 后路 T A P 阻滞 , 这种方法阻滞平面广 , 适合腹部大手术 三 周雁等 [1]报道肋缘下 T A P 阻滞时联合髂腹下一髂腹股 沟 (i l i o i n g u i n a l -i l i o h y p o g a s t r i c , I I I H ) 神经阻滞 对 剖 宫 产 患 者进行术后镇痛 , 发现联合 I I I H 神经阻滞并未改善 T A P 阻 滞的镇痛效果 三 可能是肋缘下 T A P 阻滞已经较好地覆盖了 手术区域 三

T A P 阻滞与局部浸润 、 其它腹部区域阻滞的比较 局部浸润是解决腹腔镜穿刺孔镇痛的有效 方 法 [34]三 但 某些复杂的腹腔镜辅 助 手 术 , 会 有 一 个 较 大 的 切 口 , 用 局 部 浸润就比较困难 三 这时 T A P 阻滞就比较合适 三 腹直肌位于腹正中线两侧 , 被腹直肌鞘包裹 三 腹直肌鞘 神经阻滞范围主要为 T 6~T12[35]三 但由于药物无法向外侧 扩散 , 腹直肌鞘阻滞只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口 的手术镇痛 三

髂腹下一髂腹股沟神经阻滞是在髂前上棘内 上 方 2~3 c m 初用超声在腹 内 斜 肌 与 腹 横 肌 之 间 找 到 神 经 后 注 射 10 m l 左右局麻药 [1]三 该方法实际上也是在腹横肌平面内进行 阻滞 三 髂腹下神经来源于 T 12~L1神经 , 髂腹股沟神经源自 于 L 1神经 三 所以 I I I H 神经阻 滞 的 扩 散 范 围 为 T 12~L1, 没 有 T A P 阻滞的范围广 三

与硬膜外镇痛比较 , T A P 阻滞不引起尿潴留 , 拔 除 导 尿 管时间更早 , 不影响血流动力学平衡 , 保护下肢运动功能 , 可 以用于使用抗凝药的患者 , 对护理干预要求较低 三 连续四象 限 T A P 有类似连续硬膜外的镇痛效果 , 患者满意度 T A P 组 更高 [24]三 但单次 T A P 在术后 6h 以 后 , 吗 啡 需 要 量 大 于 连 续硬膜外组 [18]三

T A P 阻滞的并发症

T A P 阻滞的并发症比较少见 , 可分为脏器损伤 二 误 入 腹 腔 二 运动神经阻滞及局麻药中毒反应 三

(1) 脏 器 损 伤 :2008年 F a r o o q 等 [36]报 道 了 一 例 采 用 T O P 穿刺出 现 肝 脏 损 伤 三 同 年 J a n k o v i c 等 [37]回 顾 了 未 用 超声引导的腹横 肌 阻 滞 , 结 果 2%患 者 会 发 生 腹 腔 内 注 射 二 肠内血肿 二 脾挫伤 二 肾挫 伤 二 短 暂 股 神 经 阻 滞 , 如 进 针 太 快 还 有损伤大血管的可能性 三

(2) 误入腹腔 :2009年 J a n k o v i c 等 [38]报 道 1例 在 开 放 性肾切除术时在腹腔中发现了 T A P 导管 三 但随着超声引导 技术的引入 , 其穿刺损伤的风险大大降低 三

(3) 运动神经 阻 滞 :由 于 解 剖 原 因 , T O P T A P 阻 滞 过 程 中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用 , 影 响行走 三 B o r t o l a t o 等 [39]报道 1例 87岁 高 龄 患 者 拟 行 腹 股 沟疝修补术 , 采取超声引导腋中线法进行患侧 T A P 阻滞 , 当 患者咳嗽或增加腹压时 , 在腋中线水平出现 5c m? 10c m 的 凸起包块 三 考虑可能是由于胸腰段神经麻痹 , 从而使所支配 的腹外斜肌 二 腹 内 斜 肌 二 腹 横 肌 肌 肉 松 弛 三 因 此 在 年 老 二 体 弱 二 腹壁肌肉发育不健全的小孩实行 T A P 阻滞时 , 一定要加 以严密观察 三

(4) 局麻药 中 毒 反 应 :G r i f f i t h s 等 [40]研 究 显 示 , 剖 腹 产 的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞 , 局麻药选 择总量罗哌卡因 2. 5m g /k g , 生理盐水稀释成 40m l 三 结果 3例患者出现口周和舌 头 感 觉 异 常 , 金 属 味 道 , 口 齿 不 清 的 轻 微局麻药中毒症状 三 通过检测罗哌卡因的血药浓度 , 发现个 别患者的血药浓度已达到 (2. 70? 0. 46) μg /m l , 超过罗哌卡 因的中毒临界水平 2. 2μg /m l 三 因 此 在 临 床 运 用 时 , 应 该 考 虑其安全剂量 三 腹壁 血 管 丰 富 , 因 此 建 议 T A P 穿 刺 时 选 择 合适的粗钝穿刺针 , 每次注药前要回抽 , 防止血管内注射 三 T A P 阻滞的禁忌证

T A P 阻滞的临床适应证较为广泛 , 绝对禁忌证 比 较 少 , 主要为 :患者或监护人 拒 绝 , 腹 部 或 皮 肤 软 组 织 感 染 或 进 针 部位畸形 三

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总 结

不同入路的 T A P 阻滞 , 药物注射点不同 , 药物的沉积不 同使阻滞的范围不同 三 临床运用中 , 我们要根据具体手术方 式选择较为适合的入 路 阻 滞 方 式 三 但 目 前 根 据 不 同 位 置 手 术切口如 何 选 择 最 合 适 的 T A P 阻 滞 路 径 仍 需 要 进 一 步 研究 三

参 考 文 献

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(收稿日期 :20160102

) 基金项目 :国家自然 科 学 基 金 (81571936, 81401626)

; 江 苏 省 六 大人才高峰项目 (W S W -077

) 作者单位 :410000 长 沙 市 , 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 麻 醉 科 (罗 科 , 徐军美 ) ; 江苏省扬州市苏北人民医院麻醉科 (高巨 )

通信作者 :高巨 , E m a i l :d o c t o r 2227@163. c o m

机械通气肺生物性损伤机制及防治

罗科 徐军美 高巨

机械通气是运用肌松药全麻患者维持生命的必要手段 , 同时作为呼吸支持治疗的重要措施 , 挽救了无数呼吸功能严 重受损的患者 三 然而 , 机械通气作为一种损伤因素可导致或

加重肺损伤 , 即机 械 通 气 肺 损 伤 (v e n t i l a t o r -i n d u c e d l u n g i n -j u r y

, V I L I ) [1]

三 V I L I 是一种肺部弥漫性肺泡 -血管膜损伤和 通透性增加综合征 , 包括气压伤 二 容积伤 二 肺萎缩伤和生物伤 四类 三 气压伤 二 容积伤 二 肺 萎 缩 伤 在 临 床 呼 吸 机 的 运 用 中 比 较常见 , 目前关于生物伤的确切机制尚未明确 三 有关机械通 气肺生物伤的研究越来越受到大家的关注 , 机械通气的机械 伤与生物伤是相互关 联 的 , 机 械 伤 可 以 导 致 生 物 伤 , 生 物 伤 也加重机械伤造成的 肺 损 伤 三 肺 过 度 牵 张 引 起 的 机 械 性 刺 激能被某些细胞感受器所感受 , 并将这种刺激转导成生物化 学信号 , 通过某些通路 传 入 细 胞 内 , 导 致 肺 内 炎 性 细 胞 的 激

活 , 引起细胞因子和炎 性 介 质 的 大 量 释 放 , 最 终 导 致 肺 泡 水 增加 二 肺细胞凋亡等 一 系 列 炎 性 损 伤 , 即 生 物 伤 三 近 年 来 关 于 V I L I 生物伤机制的研究越来越多 , 信号通路 二 蛋白家族与 炎症因子家族 二 细胞氧化应激与凋亡都参与了 V I L I 的发生 与发展 三 本文将着重对 V I L I 生物伤与以上几个因素之间的 关系以及防治予以综述 三

机械通气的 二次打击 损伤

H e n n u s 等 [2]

研究显示 ,

呼 吸 道 病 毒 性 感 染 大 鼠 机 械 通 气过程中 , 大潮气量 能 驱 动 炎 症 机 制 , 造 成 二 次 损 伤 三 尽 管 大 二 小潮气量都能驱动 炎 症 机 制 , 但 是 小 潮 气 量 能 导 致 更 少 的细胞和细胞因子流入支气管肺泡内 , 从而减少机械通气的 二次打击 损伤 三 支气管肺泡内的炎性细胞 二 炎性介质以及 细胞因子可以穿透受损的肺泡毛细血管直接进入体循环 , 介 导全身炎症反应综合 征 , 引 发 脑 二 心 脏 等 多 器 官 功 能 衰 竭 综 合征 三 一项多中心的临床研究表明 , 与传统上呼吸机使用比 较 , 在急性肺损伤和急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 患 者 中 , 机 械 通 气

四

415四 临床麻醉学杂志 2016年 5月第 32卷第 5期 JC l i nA n e s t h e s i o l , M a y 2

016, V o l . 32, N o . 5

范文三：不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用

四 510四

, 临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期 JC l i nA n e s t h e s i o l M a 016, V o l . 32, N o . 5y 2

四 继续教育四

不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用

易红 何睿 周大春

腹横肌平面(又称腹横筋膜阻t 滞r a [1n ]

s , 提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤, v e 最r s 早u s 由a b R d a o f m i i n 等i s [2p ]l 于a n 2e 0, 0T 二 1A 年P 进)

阻行滞描

, 述肌肉和壁层腹膜有镇痛效果三 随着超声技术的临床应用, 腹横肌平面阻滞的方法经历了多次补充和修改三 发展历程为传统的体表标志法(又称双层突破法或腰三角法) 二 超声引导侧入路法(辅助又称腋中线法T A P 阻滞法) 二 超声引导肋缘下法二 四象限T A P 阻滞法二 超声引导后路法三 现结合目前国内外

二 外科T A P 阻滞的研究对几种不同入路进行综述三

T A P 的解剖学基础

腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌二 腹内斜肌和腹横肌, 其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面(下胸部6对胸神经T A 及P 第) 三 l 前腹壁皮肤对腰神经支二 配肌肉及腹膜壁层是由三 这些神经前支离开各自的椎间孔后, 在肋弓处越过肋缘, 然后穿入侧腹壁的肌肉组织, 经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面) , 感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后, 继续在此平面向前, 进入腹直肌鞘, 支配肌肉和皮肤, 远至正中

线[3]

在腹内斜肌与腹横肌三 2001年由R a f i 等[2]最早提出具体操作是之间的神经筋膜T A 层P 阻滞,

注入局麻药以阻滞前腹壁的神经, 能提供良好的腹壁镇痛三

T A P 阻滞的操作方法及其适应术式

传统的体表标志法(双层突破法) 滞出现之前都采用传统体表标志法, 超声引导的该方法以T A P 阻

T (t O r i P a n g

于腋中线背l e o f p e t i t , 侧T ,

O 后P 面, 为也背称阔为肌腰, 下前三面为角腹) 为P e t i t 三角

外穿斜刺肌, 区下域面三 为髂嵴[4]

的感觉阻滞更完善三 在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支三 在, 使前腹壁

一T O 个P 内, 针尖朝向髂嵴进针, 由浅入深穿刺直到有阻力三 第阻力感说明针尖位于腹外斜肌的筋膜三 再往前, 当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间时, 就有阻力消失感或突破感三 再慢慢前进就会出现第二个阻力感, 针尖位于腹内斜肌筋膜, 第二个突破感说明穿刺针进入了腹横肌筋膜平面三 仔细回抽, 排除血管内穿刺

后, 给予适量局麻药[5]

破感不明显, 盲穿易突三 破注腹意膜因三 腹这横种肌穿很刺薄法, 在而肠且手第术二[5次]

二 突前

作者单位:241000 安徽省芜湖市第一人民医院麻醉科(

易红二 何睿) ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科a i l z h o u d c 86@163. c o (周大春m

)

通信作者:周大春, E m :列腺手术[6]二 剖宫产术[7]

中被证实是有效的三 利用阻力消失

法注入局麻药, 虽然操作简便, 不需要特殊的仪器设备, 但是由其解剖结构不一定确切, 穿刺及注药过程都是盲目的, 易导致因注药部位不准确最终效果不佳, 盲目进针会使药物注入血管导致局麻药中毒或刺破重要脏器, 因此没有得到广泛应用三

超声引导穿刺法阻滞最常用的方法三 目前超声引导阻滞法, 成为了具体根据手术方式, 选择不同入T 路A 的P

A P 阻滞方法三

在200(1

7) 年报道采用超声引导的方法进行超声引导侧入路法(又称腋中线法T A ) P :H e b b a r 并指出d 等[8

]

阻滞, 由于人类存在解剖变异, 因而依靠突破感来判断并不准确三

患者取仰卧位, 使用超声仪进行定位, 将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间, 扫描该区域腋中线至腋前线水

平, 由浅入深依次为皮下脂肪二 腹外斜肌二 腹内斜肌二 腹横肌二 腹膜及腹膜内组织(图1) , 获得最为清楚的T A P 阻滞图像三 在超声探头纵轴中位线进针(平面内技术) , 超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后, 回抽无血无气, 注入药液(图成液性暗区, 腹横肌被推开2) 三 超声图三 像腋中线穿刺法阻滞范围以下腹

可显示药液扩散及渗透, 形部为主, 适用于腹股沟疝修补术[9]腔镜肠切除术[11], 开腹阑10]

12尾切除术[二 腹术[13]二 下段剖宫产二 [经14]耻及腹腔镜妇科手术骨前列腺切除术[]

[

15]

三 二 腹腔镜肾切除图1 T A P 阻滞不同入路解剖示意图

H e b b (a 2

r ) d 超声引等[16]

又导介肋绍缘了下超法声:为引了导适下合的于肋上缘腹下部手术, 随后超声探头与肋缘成平行三 在锁骨T 中A P 阻滞三

患者取仰卧位, 线外侧,

T

, 2016年5月第32卷第5期 JC l i nA n e s t h e s i o l M a 016, V o l . 32, N o . 5y 2

四 511四

图2 T A P 穿刺影像图

仍旧可以看到腹外斜肌二 腹内斜肌和腹横肌三层三 平面内技术, 穿刺针从前内侧向下外侧进针, 当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间, 回抽无气无血后注入药物三 如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜, 其内侧为腹直肌三 腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁, 腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁三 穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方, 腹横肌浅面注药也可(图物注射在腹直1) 三 肌但后是鞘如与果腹再直靠肌内之侧间, , 穿则刺为针腹穿直透肌腹后直鞘肌阻, 药滞

了三 响三 P [7]

研究显示肋缘下阻滞法, 对呼吸这种e t e r s 方e n 等1没有影法适用于胃切除[18]术[20]

等上腹部手术三

二 胆囊切除术[19]

二 肝移植点为作用时间长(3) 超声引导后, 阻滞范围广路法:超声三 引C a 导r n e 后y 路等

进[21行]

在T 2A 0P 阻滞,

优报道了超声引导后路法1术, 将超声探头置于腋中线水平T A P 阻滞三 此种方法利用平面内技1年研究, 看清各层腹部结构后, 探头往后移, 直至看见腰方肌在腹横肌浅面, 侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药(图间, 更能使药物扩散到1) , 药椎物旁会间沉隙积, 在特腹别横是肌胸筋腰膜段和神腰经方根肌更之近的地方, 从而有助于扩大阻滞范围三

外科辅助A P 阻滞法, 即腹T A P 阻滞法腔镜辅助T C h A e P t w 阻o o 滞d 等

[22]

报道一种新的

法三 建立气腹后, 外科医师协助通过腹腔镜的显像系统, 可以清楚看见侧腹壁二

穿刺针的位置及注射药物的扩散范围三 此方法还可在手术过程中进行, 将穿刺针由腹腔内向外穿刺进入以通过钝性分离腹外斜肌和腹内斜肌从而在直T 观A 的P 三 情也况可下将局部麻醉药注射进入P 阻滞法较传T 统A T P A 三 P C h 阻e t 滞w o 效o d 等研究显示腹腔镜辅助T A 果确切三 但到目前为止, 该方法还未见有用于儿童的报道三 这类方法可以避免穿刺针损伤内脏, 而且能缩短阻滞时间三 另外, 等[23]

对腹腔镜肠手术的患者进行F a v u z z 胖的患者腹腔镜明视下T A P 阻滞比传统阻力消失法容易而T A P 阻滞时,

发现对于肥a

且效果确切三

T A P 阻滞的给药方式、

剂量及时间T A P 阻滞的给药方式报道各有不同,

主要包括单次给药和T A A P 导管给药三 P 导管给药又T 可A P 导管给药可以提供持续的镇痛三 其中T 采取持续给药和间歇给药两种方

案三 具体选择何种方式给药取决于手术种类的需要三 等[24]

在2014年报道对35例行腹腔镜结直肠手术患者N 切i r 皮

a j 前行双侧肋缘下, 剂量为T A P 阻滞, 注入浓度为卡因腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层留置2. 5m g /k g 三 术毕行双侧后0路. 3法75T %左旋布比A P 阻滞在0Y 型接头双侧导管连接到同一个镇痛泵7~三 1泵0c 内m 导管,

通过装有浓度为与硬膜外镇痛相似的镇痛效果. 25%左旋布比卡因, 按8~10m 三

l /h 的速度注入药液,

取得关于给药种类及剂量, 大容量三 由于腹壁神经分散行走T A P 阻滞应遵循局麻药使用原

则:低浓度二 , 要取得较广的阻滞范围必须用较大容量药液, 或者多点注射三 成年人单侧注射量多为因20m l , 或0罗. 3哌75卡%左旋布比卡因20m l 或0. 375%布比卡或0. 5%利多卡因2因01m . l 5, ~或20. . 525m %g /罗k g 哌, 最卡大因剂30量m 1l 0三 0小m g 儿, T 手术部位来决定A P 阻滞的局麻药剂量应根据年龄二 体重二 身体状态二 以及三 注意这里的体重应该是不包括脂肪重量,

否则对于肥胖的儿童就可能超过最大安全剂量三 目前国内

多采用[2药方案0三 . 3临床使用中一定要注意局麻药的总量3%的罗哌卡因1. 5m g /k g 5]

,

但未, 形以防发生局成统一用麻药毒性反应三

T A 2P 阻滞实施时间可分为手术开始切皮前[2

6]

和手术结束后[7]

和术后阿片三 手术开始切皮前实施类药物用量, 有一定T 优A P 阻滞,

可以减少术中势三 手术结束后实施

T 可以减少术后阿片类26]

施A 间仓促T P 阻滞, 药物用量[A P 阻滞,

均能增强术后镇痛效果[27]

, 只能选择术毕实施变手术方式, 切口扩大需要加T A 强P 阻滞三 或三 由有时由于麻醉时三 无论何时实于术中临时改镇痛, 只能术毕除了切口敷料二 包扎影响操作外, 作者发现腹腔镜T A 手P 阻滞三

术后腹壁肌层常有少量气肿, 影响超声显像, 此为术后行的又一不利情况三

T A P 阻滞T A P 阻滞的药物分布和阻滞平面

射药物的部位和药物C a r n e y 等

[21]

报道腹横肌平面阻滞的镇痛范围取决于注在体内的扩散方式三 肋缘下和腋中线法药物向前扩散, 后路法药物向后扩散三 因此临床操作中, 常常将肋缘下和后路法二 腋中线和后路法联合, 从而获得更

为广泛的镇痛平面三 肋缘下法药物扩散范围最M i l a n 等[2

8]

进行了尸体研究, 结果显示广, 涉及神经最多(法扩散范围大于腋中线法, T 7~T 12)

; 腰部L T O P 但两者涉及神经均为) 10~

1(

图关于3三 T 滞范围, M T R A I P 阻滞平面的研究方法主要包括志愿者感觉阻

等影像学分析药液沉积范围,

尸体染料扩散范围等三 综合各种研究表明, 运用体表标记法进行T A P 阻滞,

T

四 512四

, 临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期 JC l i nA n e s t h e s i o l M a 016, V o l . 32, N o . 5y 2

的手术镇痛三

c m 初用超声在腹内斜肌与腹横肌之间找到神经后注射10

髂腹下一髂腹股沟神经阻滞是在髂前上棘内上方2~3

注:图3L T O 三种不同入路P :腰部T O P 法; T A MA P L 阻滞染料在尸体上的扩散范围

:腋中线法; S C :

肋缘下法药物沉积范围为T 9[28, 29]超声引导侧入法进行~L1

, 或为肋缘-髂嵴[21, 25, 29]

; 运用至T 10~L1[28, 30, 31, 32]

; T 运A 用P 阻滞, 药物沉积范围上达超声引导斜肋缘下法T 10, 下阻滞, 单次注射药物沉积范围上缘最高达T 6[31]

, 进多行数T 报A 道

P 可以上达T 12

[33]

, 甚至到T 7~TL 9[30], 下缘至少达T 9[31], 一般可达T 11~

1

[21, 28]

行T A P 阻滞显示药物三 向运椎用旁超扩声散引, 导范后围路可法从对T 志愿者进T 21]

三

5~T 6达到10

[T A P 阻滞不同入路的联合或与其他腹部阻滞的联合单侧, 或者像腹腔镜手T A P 阻滞只能阻滞一侧腹壁三 如果腹部切口在正

中线术那样有多个切口分布在两侧, 就需要双侧T A P 阻滞三

由于每种T A P 阻滞入路可以阻滞的平面有限,

跨越多个神经平面的腹部大切口, 或散在分布的多个切口, 就需要联合不同入路的阻滞三 T A P 阻滞三 因为肋缘下T A P N i r a j 等

[24]

最先报道四象限后路进行T A P T 阻A P 阻滞法比较适合上腹部手术, 超声引导滞适合下腹部手术三 腔镜结直肠手术患者同时实施双侧肋缘下T A P 阻滞和双侧N i r a j 对腹后路周雁等T A P 阻滞,

这种方法阻滞平面广, 适合腹部大手术三 [1]

报道肋缘下沟(T A P 阻滞时联合髂腹下一髂腹股者进行术后镇痛i l i o i n g u i n a l -i l i , o 发现联合h y p o g a s t r i c , I I I H ) 神经阻滞对剖宫产患滞的镇痛效果三 可能是肋缘下I I I H 神经阻滞并未改善T A P 阻手术区域三

T A P 阻滞已经较好地覆盖了T A P 阻滞与局部浸润、

其它腹部区域阻滞的比较局部浸润是解决腹腔镜穿刺孔镇痛的有效方法[

34]

某些复杂的腹腔镜辅助手术, 会有一个较大的切口, 用三 局但部浸润就比较困难三 这时T A P 阻滞就比较合适三

腹直肌位于腹正中线两侧, 被腹直肌鞘包裹三 腹直肌鞘

神经阻滞范围主要为T 6~T12

[35]

扩散, 腹直肌鞘阻滞只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口

三 但由于药物无法向外侧m 阻滞l 左右局麻药[1]

三 髂腹下神经来源于三 该方法实际上也是在腹横肌平面内进行

神经三 所以T 12~L1神经, 髂腹股沟神经源自于有L T 1A P 阻滞的范围广I I I H 神经阻滞的扩散范围为T 12三

~L1, 没与硬膜外镇痛比较, 管时间更早, 不影响血流动力学平衡T A P 阻滞不引起尿潴留,

拔除导尿, 保护下肢运动功能, 可以用于使用抗凝药的患者, 对护理干预要求较低三 连续四象限更高T A 患者满意度[24P 有类似连续硬膜外的镇痛效果, ]

三 但单次T A P 在术后6h 以后, 吗啡需要量T 大A P 组

于连续硬膜外组[

18]

三 T A P 阻滞的并发症

T A P 阻滞的并发症比较少见,

可分为脏器损伤二 误入腹腔二 运动神经阻滞及局麻药中毒反应三

T O P (1穿刺出) 脏器现损肝伤脏:2[36]

损00伤8年三 同F a 年r o o q 等

报道了一例采用[7]

回顾了未用阻滞, 结果肠内血肿二 脾挫伤二 肾挫伤二 短暂2%J a 患n k 者o v i 会c 等3

超声引导的腹横肌发生腹腔内注射二 股神经阻滞, 如进针太快还有损伤大血管的可能性三

性肾切除术时在腹腔中发现了(2) 误入腹腔:2009年J a n k o v i c 等[3

8]

报道1例在开放技术的引入, 其穿刺损伤的风险大大降低T A P 导管三 但随着超声引导三

中局部麻醉药扩散可能会对股神经产生一定的阻滞作用(3) 运动神经阻滞:由于解剖原因, T O P T A P 阻滞过程

, 影

响行走三 B o r t 采取超声引导腋中线法进行患侧o l a t o 等[39]

报道1例87岁高龄患者拟行腹股

沟疝修补术, 在腋中线水平出现凸起包块三 考虑可能是由于胸腰段神经麻痹5, c T 从而使所支配m? A P 阻滞, 当患者咳嗽或增加腹压时, 10c m 的的腹外斜肌二 腹内斜肌二 腹横肌肌肉松弛三 因此在年老二 体弱二 腹壁肌肉发育不健全的小孩实行T A P 阻滞时, 一定要加以严密观察三

(4) 局麻药中毒反应:G r i f f i t h s 等[4

0]

研究显示, 剖腹产的患者术毕在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞, 局麻药选择总量罗哌卡因例患者出现口周和舌2. 5m 头g /感k g 觉, 异生理盐水稀释成常, 金属味道, 4口0m 齿l 不三 清结果的轻3微局麻药中毒症状三 通过检测罗哌卡因的血药浓度, 发现个别患者的血药浓度已达到(因的中毒临界水平虑其安全剂量三 腹壁2. 2血μ管g /2. 7丰m l 富三 0? , 因因0此此. 4建在6) 议临μg 床/m T A 运l , P 用超过罗哌卡穿时刺, 应时该选考择合适的粗钝穿刺针, 每次注药前要回抽, 防止血管内注射三

T A P 阻滞的禁忌证

T A P 阻滞的临床适应证较为广泛,

绝对禁忌证比较少, 主要为:患者或监护人拒绝, 腹部或皮肤软组织感染或进针部位畸形三

, 2016年5月第32卷第5期 JC l i nA n e s t h e s i o l M a 016, V o l . 32, N o . 5y 2

四 513四

总 结

同使阻滞的范围不同三 临床运用中, 我们要根据具体手术方式选择较为适合的入路阻滞方式三 但目前根据不同位置手术切口如何选择最合适的T A P 阻滞路径仍需要进一步研究三

参

考

文

献

不同入路的T A 药物注射点不同, 药物的沉积不P 阻滞,

[]13 Pa r i k hB K , W a h m a r eV T , S h a h V R , e t a l . T h ea n a l e s i c g g

e f f i c a c f u l t r a s o u n d -u i d e d t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e y o g :A r b l o c kf o rr e t r o e r i t o n e o s c o i cd o n o rn e h r e c t o m a n -p p p y

[]14 Ta nT T , T e o h WH , W o oD C , e t a l . Ar a n d o m i s e dt r i a l o f

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i e n s i a c s l A u n r g a l e g

r y , :20a 07p r , o 1s 0p 4e c (t 1i v ) er :19a 3n -d 1o 9m 7i z . e dc o n t r o l l e dt r i a 1. A n e s t h [18][6] Oa b ' d D o o m n i n n e i l s l B p l D a n , e M (c T D A o n P n ) e l b l l o J c G k , i no M c S e h n a n r eA e t r o J . u T b i h c e p t r r a o s n t s v e r s u s

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e s i c e f f i -[19]l c i a v c e y r y o

:f ar t r a a n n s v d e o r m s i u z sa e dc b d o o n m t r i o n l i l s e dt p l a r n i eb a l . l o A c n ka e s t f h t e rc A n e a s l g a r , e a 2nd 008e -106(1) :186-1, [20][8] Ht r a e n b s b v a e r r dP s u s , a F b u d j 9i 1w a .

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r v e c e t r a s l u s s a u b r d g o e r m y i n .S i s u p r l g a n e E n (d T o A s c P , ) 2b l 0o 1c 3ki , 2nl 7a (p

7a r ) o -:[24][12] Eb l k a s s a b a n A h m e dM , M a l k o w i c z S B , e t (e T t A w e P e ) n b t l h y o e c ka a N n , a n l g d e s p i l c a c e e f f b i o c a i c no y o

p f e t nr r a n e s t v r e o r p

s u u b s i cr a a b l d . a o C d i m o c i m a l n i p

s a r p r p i o l s s a o t n n a e t e c t o m :a p r o s e c t i v e , r a n d o , -C l i nA n y e s t h , 20p 13, 25(6) :459m -i 4z 6e 5d .

d o u b l e -b l i n d e ds t u d y . J [25]o s t p o p e r a t i v e p q u a l i t y p y o f n r e e s c t o h v e r A y n a l g

a n d 0a 1n 1a l , g

e 1s i 1a 3(a 5f t e ) r H 2u o n e 1t t b 8-a i b 1t i n a 2e u r 2n o dP 5tl .

a a r o s c o .A , 2:u s D o b , l i B q

a u r e r i n s g u t b o c n o s t M a lt J , r V a a n s s e v y e r s C u . s U l a t b r d a o s o m u i n n i d s -g

u p i l d a e n d e A l o e n c t e k e s r t a s hP d e :e n a M i d n e s c , M r E l e i p e d t i r s , o J 2no 0, 1B 0f o r , a n 3a l 5t u (o mJ 5m ) y :, 4a e t 3n 6dc a -l 4l . 4i 1n i .

c a l t e c h n i q u e . R e g A f f e i r c a t n e db d o m y y i z b e i l d a t , e r p a l l a c d y e u b a m o l g -c t o r a n t n o r s l o v u l e n l r s u t e e d e , sa I s p u l m o n a r y

f u n c t i o n r s d b d o m i n i s p l . o R u e b g l e A

-b n l e i n s t d hP , a n c eb l o c k ? a r i o nM s s o e v d e r

0l uY 1o 1t , s t , 3u 6d L i (uF 6i ) nh :, 5e T 6a 8l t a -h n 5g 71H .

a l e v , o s t a l , e t a l . T h e a n a l g e s i c e f f i c a c y o

f s u b -a c i c e p t i r d a u n r s a v l e r a s n u a s l g a e b s i d a o a m n i n d i i s n p t l r a a n v eb e n o l u o s c kc o p i o o i m da p

a r n e a dw l g e s i i t aa h t f h t e o r -张学政a d i c a l g , a 王权光s t r e c t o , m y 周颖. A n , e s 等t hA .

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T A b d o p g

v e r 6r a r 8a n 7n -s e 2p m i n i sP l a n eB 6l 9a 0n t , F .

R e c i p i e l n o t c s kf .T o rP r a n s o p

s l t a o n t e r a P t r i v o eA c , n 2a 0l 11e s , i a 4i 3nL (7i ) :o i n n e r t R a u f J , e t a l . S t u d i e l c i h o a s t e c la y e t k d w s o . n J a t r o A e a dA n s a t e h s e n s v e , t t h i c y r s A e u g s s r i s a a o O a w , l u , b d a 2t l 0i o o m S 1n 1i , , i n i H 6n s r 6t p o l u (1r a d 1a n n aD ) s :v 1e r s o n t h e s p

r e a d o f e b l o , 0s c e 2u kb t 3s a -l l 1o . 0a c L 3b k a 0d o :p .

m i n i s p l a n e a a r n o o s v c e o l p

i i n c s a e s r -i o n t e c h n i q u e d u r i n g l a p a r o s c o p c n e p h r e c t o m y . A n a e s t h e s i a -

011, 66(4) :317-318.

, a v u z z a J , D e l a n e y C P . L a p a r o s c o p i c -u i d e d t r a n s v e r s u s a b -R o e m c i n i s p l a n e b l o (c k ) :f o r c o l o r e c t a l g

s u r g e r y .D i s C o l o n f i l f r t o i c a j u m , 20c a c G y , o f K f e 1o l 3u k r a , -rA 563q u a d , r a H 3n a 89-391. t r tE t r a n , s v e e t r s a l u s . C a o b d m o p m a r i i n s i o s no p l a f n e a n (a l T g

A e s P i c ) n a l g ka e s i n a dc i n o p n a t t i i n e u n o t su u s n p d o s e t r e g r o i i o n rT g L A a p Pa a r o n s a c l o g p e i s cc i a o w l i o t r he e c t a p l i d s u u r r a -l h e r e y s i :a a , no 201p 4e n , -6l a 9b (e 4l ) , :r a 3n 4d 8-o 3m 5i 5z e .

dn o n -i n f e r i o r i t y t

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p b 1o c Pa Wr c 2p 2r M Cl b 2 Ct Fd 2s Ne a b g t

四 514四

, 临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期 JC l i nA n e s t h e s i o l M a 016, V o l . 32, N o . 5y 2

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() 收稿日期:20160102

机械通气肺生物性损伤机制及防治

罗科 徐军美 高巨

机械通气是运用肌松药全麻患者维持生命的必要手段, 同时作为呼吸支持治疗的重要措施, 挽救了无数呼吸功能严重受损的患者三 然而, 机械通气作为一种损伤因素可导致或

[1]

, ) 三 V 血管膜损伤和u r V I L I I L I 是一种肺部弥漫性肺泡-j y

活, 引起细胞因子和炎性介质的大量释放, 最终导致肺泡水增加二 肺细胞凋亡等一系列炎性损伤, 即生物伤三 近年来关于V 信号通路二 蛋白家族与I L I 生物伤机制的研究越来越多, 炎症因子家族二 细胞氧化应激与凋亡都参与了V I L I 的发生与发展三 本文将着重对V I L I 生物伤与以上几个因素之间的关系以及防治予以综述三

机械通气的 二次打击 损伤

[]

呼吸道病毒性感染大鼠机械通H e n n u s 等2研究显示,

加重肺损伤, 即机械通气肺损伤(v e n t i l a t o r -i n d u c e d l u n n -g i 通透性增加综合征, 包括气压伤二 容积伤二 肺萎缩伤和生物伤四类三 气压伤二 容积伤二 肺萎缩伤在临床呼吸机的运用中比较常见, 目前关于生物伤的确切机制尚未明确三 有关机械通气肺生物伤的研究越来越受到大家的关注, 机械通气的机械伤与生物伤是相互关联的, 机械伤可以导致生物伤, 生物伤也加重机械伤造成的肺损伤三 肺过度牵张引起的机械性刺激能被某些细胞感受器所感受, 并将这种刺激转导成生物化学信号, 通过某些通路传入细胞内, 导致肺内炎性细胞的激

气过程中, 大潮气量能驱动炎症机制, 造成二次损伤三 尽管大二 小潮气量都能驱动炎症机制, 但是小潮气量能导致更少的细胞和细胞因子流入支气管肺泡内, 从而减少机械通气的 二次打击 损伤三 支气管肺泡内的炎性细胞二 炎性介质以及细胞因子可以穿透受损的肺泡毛细血管直接进入体循环, 介导全身炎症反应综合征, 引发脑二 心脏等多器官功能衰竭综合征三 一项多中心的临床研究表明, 与传统上呼吸机使用比较, 在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者中, 机械通气

; 国家自然科学基金(江苏省六 基金项目:81571936, 81401626)

) 大人才高峰项目(W S W -077

:作者单位4中南大学湘雅二医院麻醉科(罗10000 长沙市, ; 科, 徐军美) 江苏省扬州市苏北人民医院麻醉科(高巨)

:通信作者:高巨, E m a i l d o c t o r 2227@163. c o m

范文四：腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用

围匿庭醛堂皇复蒸苤圭！Ｑ！垒生！旦箜！！鲞筮！塑！！！』△！！！生基！业！：』！！Ｙ！Ｑ！！：ｙ！！：箜：丛堡！

?综述?

腹横肌平面阻滞在腹部手术术后镇痛中的应用

陈红芽徐铭军

【摘要】背景腹横肌平面（ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅ

ｂｌｏｃｋ，ＴＡＰ）阻滞技术是一项近几十年发展起来的新型的局部神

经阻滞技术，它可以减少术后镇痛阿片类药物的用量，继而减少其相关副作用，提高患者总的满意度。目的介绍ＴＡＰ阻滞

技术，探讨其在腹部手术术后镇痛中的应用。

内容就ＴＡＰ阻滞的解剖基础、操作方法、临床效果、并发症及尚待解决的问

题等方面进行综述，为临床研究及应用提供参考。趋向ＴＡＰ阻滞技术，被证实在很多手术的术后镇痛应用中是安全、有效

的，有着广阔的应用前景。

【关键词】腹横肌平面阻滞；术后镇痛

Ｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｉｎａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ

ＣｈｅｎＨｏｎｇｙａ，Ｘｕ

Ｍｉｎｔ才ｕｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＢｅｒｉｎｇＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００００６，

Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｕＭｉｎｇｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｓｎａｋｅ６５０２２２＠１６３．

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ

Ｔｈｅ

ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉ；ｐｌａｎｅ（ＴＡＰ）ｂｌｏｃｋ

ｉｓ

ａ

ｎｅｗｌｙｄｅｖｅｌｏｐｅｄｒｅｇｉｏｎａｌａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅ

ｏｖｅｒ

ｔｈｅｐａｓｔｆｅｗｄｅｃａｄｅｓ，ｗｈｉｃｈｃａｎ

ｒｅｄｕｃｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｐｉｏｉｄｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓａｎｄｏｐｉｏｉｄｒｅｌａｔｅｄｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓ，ａｎｄｆｉｎａｌｌｙｉｍｐｒｏｖｅ

ｔｈｅｔｏｔａｌｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｄｅｇｒｅｅｏｆ

ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ

ＴｏｉｎｔｒｏｄｕｃｅＴＡＰｂｌｏｃｋｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｆｕｔｕｒｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ

ｏｎ

ｔｈｅ

ｕｓｅ

ｏｆＴＡＰｂｌｏｃｋｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｉｎａｂｄｏｍｉｎａｌ

ｓｕｒｇｅｒｙ．

Ｃｏｎｔｅｎｔ

ＲｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅＴＡＰｂｌｏｃｋｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅ

ｒｅｌｅｖａｎｔａｎａｔｏｍ）ｒ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓ，ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｕｎｓｏｌｖｅｄｐｒｏｂｌｅｍｓａｓ

ｗｅｌｌ

ａｓ

ｔｈｅｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｆｏｒｆｕｔｕｒｅｃｌｉｎｉｃａｌ

ｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｔｒｅｎｄ

ＴｈｅＴＡＰｂｌｏｃｋｔｅｃｈｎｉｑｕｅｈａｓｂｅｅｎｃｏｎｆｉｒｍｅｄｔｏｂｅｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ａｎｄｖｅｒｙｐｒｏｍｉｓｉｎｇｆｏｒｆｕｔｕｒｅ

ｕｓｅ

ａｓ

ｐａｒｔ

ｏｆ

ａ

ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌａｎａｌｇｅｓｉｃｒｅｇｉｍｅｎｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｉｎａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋＢｌｏｃｋ；Ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ

腹部手术的疼痛程度与手术方式、手术范围、究证实ＴＡＰ阻滞技术可以很好用于腹部手术术后手术种类等密切相关，因人而异，而术后疼痛主要镇痛，大大减少阿片类药物的用量，继而减少阿片来源于腹部切口。因此，阻断此来源的疼痛传导可

类药物相关副反应，让患者对总的镇痛效果更满意，大大减轻术后疼痛。目前用于腹部手术术后镇痛的

使术后镇痛更安全。

方法多种多样，阿片类药物为其中的主要药物，适用范围广。但是，阿片类药物无论用于全麻，还是椎１

ＴＡＰ阻滞的解剖基础

管内给药，都可产生一系列的副作用，如恶心、呕腹壁前外侧的肌肉组织主要有３层，由外及里吐、瘙痒、肠梗阻、尿潴留、便秘等，甚至呼吸抑制，依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋且与剂量相关。

膜层。腹部正前方主要由腹直肌及其腱鞘构成。腹腹横肌平面（ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋ，

内斜肌与腹横肌之间的平面称为ＴＡＰ，也就是ＴＡＰ

ＴＡＰ）阻滞技术是将局麻药注入ＴＡＰ，阻断经过此平

阻滞的目标平面（图１）¨“。

面的感觉神经，从而达到镇痛效果。深入的医学研

前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由低位的胸腰段神经支配（Ｔ６～Ｌ。），这些神经离开椎间孔后越过横ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４３７８．２０１４．０７．０１８

作者单位：１００００６，首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科（陈红

突，穿人侧腹壁肌肉，进入腹内斜肌与腹横肌之间芽、徐铭军）

的神经筋膜层，在腋中线附近发出分支支配侧腹部通信作者：徐铭军，Ｅｍａｉｌ：ｓｎａｋｅ６５０２２２＠１６３．ＣＯＩＴＩ

皮肤，然后继续往前进入腹直肌层，再发出前分支支

万方数据

国隧匪醛堂皇星菱苤查！Ｑ！垒生２旦箍３§鲞筮２翅！堕』△旦！！虫垦！！坚：』！！Ｙ！Ｑ！垒：！！！：３§：塑虹

６４７

配腹中线附近的皮肤：１１（图２）‘２

３｜。

卧位，暴露肋缘至髂嵴之间的腹部区域。将超声探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，辨认腹部３层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。调整探头位置，直到这些肌肉层的超声显像清晰为止。在这３层肌肉中，腹内斜肌显像最明显。腹腔在腹横肌深面，可以通过肠袢的活动加以辨认

（图３）。

注：ＥＯ：腹外斜肌；ＩＯ：腹内斜肌；ＴＡ：腹横肌。

图１腹壁横截面

骨皮神经

肌

腹外斜肌?腹内斜肌

注：ＥｘｔｅｒｎａｌＯｂｌｉｑｕｅ：腹外斜肌；ＩｎｔｅｒｎａｌＯｂｌｉｑｕｅ：腹内斜肌；

。Ｔ腹横肌

’Ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

Ａｂｄｏｍｉｎｉｓ：腹横肌；Ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｃａｖｉｔｙ：腹腔。图３前外侧腹壁的肌肉层

前｝２冲经

如果肌肉层显像不好，可让探头从腹白线开始扫描，先确认腹直肌，再逐渐往外寻找最佳位置。

固定探头位置后，在探头上方采用平面内进针的方法，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局麻药。如果药物注射点正确，推人局麻药时，在超声仪上可看到腹内斜肌与腹横肌之间出现一个低回声的梭形的影像。

做此操作时，建议选用高频探头，因为相关的解剖组织比较表浅，显像更清晰。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散的范围，以观察药物扩散的速度等。２．３外科辅助人路

Ｃｈｅｔｗｏｏｄ等旧。描述了一种腹腔镜辅助的ＴＡＰ阻滞技术，用传统的“盲穿法”注药，目标平面被注药后，用腹腔镜可以看到，注药区域的壁层腹膜向腹腔凸出，这种可视化技术有助于避免产生腹腔内注射（ＴＡＰ阻滞的并发症之一）。

最近，另一种腹腔反式人路法也被提到了。穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜，穿过腹横肌，继续向外，经历一次突破感后即到达目标平面¨１。３局麻药的种类及剂量

关于ＴＡＰ阻滞时局麻药的使用，尚没有统一的

图２腹壁横截面

ＴＡＰ阻滞是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药，阻断相关神经感觉传导，从而使前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的疼痛感觉减弱，达到镇痛效果。

２

ＴＡＰ阻滞的操作方法

２．１基于体表标志的“盲穿法”

２００１年Ｒａｆｔ首次描述了ＴＡＰ阻滞技术，通过Ｐｅｔｉｔ三角进针。Ｐｅｔｉｔ三角是腹部一个类似三角型的区域，以髂嵴为下边，腹外斜肌的边缘为前边，背阔肌边缘为后边围成的区域。

我们可以在体表触摸到Ｐｅｔｉｔ三角的位置：首先，找到髂嵴，沿着髂嵴往后触摸，直到感觉到背阔肌的边缘，Ｐｅｔｉｔ三角位于背阔肌的前方，确定这个点后，在髂嵴上方、Ｐｅｔｉｔ三角区域向着头侧进针，直到两次突破感后，表示针已到达目标平面。第１次进针的突破感是针尖穿破了腹外斜肌筋膜层，到达腹外斜肌与腹内斜肌之间，第２次突破感表示针尖到达了腹内斜肌与腹横肌层之间，即目标平面。２．２超声引导下ＴＡＰ阻滞

２００７年Ｈｅｂｂａｒｄ等首次描述了超声引导下ＴＡＰ阻滞技术。后经不断完善，方法如下：患者取仰万方数据

国匪鏖醛堂量复菱苤圭！Ｑ！垒生！旦筮箜鲞筮！塑！堕』△！盟！旦！婴！：』！！Ｙ！Ｑ！！：ｙ！！：３§，盟！工表１各种局麻药种类及剂量

标准，也缺乏充分的研究证据来证实哪种局麻药或多大剂量是最合适的。表１列出了近些年各种临床试验中所用的局麻药的种类及剂量，供临床使用参

Ｐｅｔｅｒｓｅｎ等¨副系统回顾了７个随机、双盲的关

于ＴＡＰ阻滞用于腹部手术术后镇痛效果的实验，患

者总例数３６４人，其中１８０人接受了ＴＡＰ阻滞，包括“盲穿法”（实验３个）和超声引导下ＴＡＰ阻滞法（实验４个）。余下的１８４人为对照组，无ＴＡＰ阻滞。手术种类包括大部肠切除术（腹部正中纵切口），剖宫产术，开腹全子宫切除术（下腹部横切口），开放性阑尾切除术，腹腔镜下胆囊切除术。在所有实验中，ＴＡＰ作为术后镇痛方式之一，静脉吗啡和非甾体抗炎药等作为补充方案，共同用于复合镇痛。对这７个实验数据进行Ｍｅｔａ分析，结果令人振奋，实验组（ＴＡＰ组）较之对照组，２４ｈ内吗啡用量平均减

少了２２ｍｇ。术后镇静、恶心、呕吐的症状也有所减

考［４］。

４

ＴＡＰ阻滞的临床效果

ＴＡＰ阻滞在很多手术中被证明是安全、有效

的，包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切

除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。

国外不少文献报道，运用ＴＡＰ阻滞技术作为复合镇痛方式之一，主要有以下优点：①减少阿片类药物的用量，继而减少阿片类药物相关副作用的发生；②减轻疼痛，降低了视觉模拟评分；③由于目标平面内血管分布极少，药物经血管吸收少而慢，故能维持较长的镇痛时间；④硬膜外镇痛有时会导致不必要的运动阻滞，而ＴＡＰ阻滞无此顾虑；⑤对于有凝血功能障碍而不能行硬膜外镇痛的患者，ＴＡＰ阻滞可作为一种新的选择方式；⑥提高了腹部

手术患者对术后镇痛总的满意度。

轻。在其中４个实验中，ＴＡＰ阻滞降低了实验组患者术后早期在静息和运动状态的视觉模拟评分（还有一个实验未观察视觉模拟评分）。

然而，并不是所有试验都表明ＴＡＰ阻滞技术较对照组有相对的优势，有研究者分析原因包括很多

方面¨。，如患者的肥胖程度影响ＴＡＰ阻滞的成功

率，研究对象年龄差异大，腹部手术切口位置不相同，手术方式差异大等。并且，有的手术涉及很多器

万方数据

垦匾鏖醛堂皇复菱苤盍！Ｑ！垒生！旦筮３§鲞筮！塑！坐』△！！！虫珏壁坚：』！！Ｙ２Ｑ！垒：ｙ！！：３１：塑！！

６４９

官上的操作，造成更多的内脏疼痛，而这是ＴＡＰ阻滞很难缓解的。另外，鞘内吗啡的使用，也许会遮盖ＴＡＰ阻滞镇痛的作用，因为吗啡的镇痛作用强大而持久，ＴＡＰ阻滞的优势很难体现出来，尽管吗啡会

导致更多的恶心、呕吐等副作用的产生。

５

ＴＡＰ阻滞的并发症及禁忌证

ＴＡＰ阻滞的并发症发生率极低，包括：感染、血肿形成、神经损伤、局麻药的毒性反应（局麻药使用剂量过大或误注入血管）、穿入腹腔、穿伤肠管、穿伤肝脏等¨９｜。Ｆａｒｏｏｑ和Ｃａｒｅｙ旧０。报道了ｌ例误穿伤肝脏的，但事后发现患者的肝脏本就有病理性增大

（至髂嵴），且他们用的是“盲穿法”。Ｌａｎｃａｓｔｅｒ和Ｃｈａｄｗｉｃｋ¨川也报道了１例误穿伤肝脏的，虽是在超声引导下，但由于操作者在未确定穿刺针位置的情

况下就进行了穿刺所致。

ＴＡＰ阻滞的绝对禁忌证包括患者拒绝、腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点的异常。凝血功能障碍是否为其绝对禁忌尚需进一步研究。

６展望

综上所述，ＴＡＰ阻滞作为腹部手术的复合术后镇痛方式之一，是安全、有效的。但是，这个领域尚有很多问题需要进一步研究及证实，如：ＴＡＰ阻滞时最合适的局麻药种类及剂量、局麻药注射后血清中的药物浓度监测、单次注药后的镇痛维持时间、持续性镇痛（如注药后在ＴＡＰ置管）的研究、合适的入路选择、对不同手术的镇痛效果的差异、注药后所阻滞的神经节段的区域范围等。

越来越多的实验证明，作为腹部手术术后镇痛方式之一，ＴＡＰ阻滞是安全、有效的。较传统的镇痛方法，它的应用风险更低，镇痛效果更令人满意，可以减少传统镇痛模式阿片类药物的应用，从而减少术后镇痛的副作用，有着广阔的应用前景。目前国内对此领域的研究甚少，需进一步开展临床研究及

应用。

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ＶＲ，Ｍｏｒａｎ儿．Ｅｐｉｄｕｒａｌ

ｉｎｆｕｓｉｏｎｓ

ｖｅｒｓｕｓｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓ

ｐｌａｎｅ（ＴＡＰ）ｂｌｏｃｋｉｎｆｕｓｉｏｎｓ：ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ

Ａｎｅｓｔｈ，２０１１，２５（５）：７８６－７８７．６

Ｈｉｖｅｌｉｎ

Ｍ，ＷｙｎｉｅｃｋｉＡ，ＰｌａｕｄＢ，ｅｔａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄｂｉｌａｔｅｒａｌ

ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

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ｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｂｙＤＩＥＰｆｌａｐ［Ｊ］．ＰｌａｓｔＲｅｃｏｎｓｔｒＳｕｒｇ，２０１１，１２８（１）：４４－５５．

７

ＭｅＭｏｒｒｏｗＲＣ，ＮｉＭｈｕｉｒｃｈｅａｒｔａｉｇｈＲＪ，ＡｈｍｅｄｅｔＫＡ，ｅｔａＬＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ

ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

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ｒｅｌｉｅｆａｆｔｅｒｃａｅｓａｒｅａｎ

ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１１，１０６（５）：

７０６．７１２．

８

ＢｈａｒｔｉＮ，ＫｕｍａｒＰ，ＢａｌａＩ，ｅｔａ１．Ｔｈｅ

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ａｆｔｅｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１１，１１２（６）：１５０４—

１５０８．

９

Ｂｅｒｇｌａｍ

Ｊ，ＭａｓｃｈｍａｎｎＣ，ＢｅｌｈａｇｅＢ，ｅｔａ１．Ｕｈｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ

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ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ａｃｔａ

ＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ．２０１１，５５（６）：６５８６６３．

１０

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Ｇ，Ｋｅｌｋａｒ

Ａ，ＪｅｙａｐａｌａｎＩ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆａｎａｌｇｅｓｉｃ

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ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．

Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１１．６６（６）：４６５－４７１．

１１

ＡｖｅｌｉｎｅＣ，ＬｅＨｅｔｅｔＨ，ＬｅＲｏｕｘＡ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎ

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ｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．ＢｒＪ

Ａｎａｅｓｔｈ，２０１１，１０６（３）：３８０－３８６．

１２

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ＤＪ，ＨａｒｒｏｄＩ，ＦｏｒｄＪ，ｅｔ

ａ１．ＴｈｅＳＵｒｇｉｃａｌｔｒａｎ

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ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＢＪＯＧ，２０１

１，１

１８（１）：２４－２７．

１３

ＣｈｉｏｎｏＪ，ＢｅｒｎａｒｄＮ，ＢｒｉｎｇｕｉｅｒＳ，ｅｔａ１．Ｔｈｅ

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ＲｅｇＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２０１０，３５（６）：５２０３２４．

１４

Ｋａｎａｚｉ

ＧＥ，ＡｏｕａｄＭＴ，Ａｂｄａｌｌａｈ

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ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１０，１１１（２）：

４７５－４８１．

１５

ＭｕｋｈｔａｒＫ，ＫｈａｔｔａｋＩ．Ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓ

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ｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔ

ｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｒ

Ｊ

Ａｎａｅｓｔｈ，２０１０，１０４（５）：６６３—

６５０

垦匾盛醛堂皇复菱盘查２Ｑ！垒生！旦筮３§鲞筮２翅！ｍ』△！盟尘壁！！！！：血！１２Ｑ！§：ｙ！！：≥§：盟！：２

６６４．

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１６

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ｐｌａｎｅ［ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ，

ｌｉｐｏｓｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ

Ｒｅｃｏｎｓｔｒ

Ｓｕｒｇ，２０１０，１２５（４）：１８１ｅ－

２０

２００４．１０ｌ：８９９．

ＦａｒｏｏｑＭ，ＣａｒｅｙＭ．Ａ

ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ

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ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

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ａｂｄｏｍｉｎｉｓ

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ｓｕｂｃｏｓｔａｌａｎａｌｇｅｓｉａ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓ

ｐｌａｎｅ

ｂｌｏｃｋｓｗｉｔｈ

２１

ｂｌｏｃｋ［Ｊ］．Ｒｅｇ

ＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２００８，３３（３）：２７４－２７５．

ｔｏ

ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｕｐｐｅｒ

ａｂｄｏｍｉｎａｌ

ｓｕｒｇｅｒｙ【Ｊ】．

ＬａｎｃａｓｔｅｒＰ，ＣｈａｄｗｉｃｋＭ．Ｌｉｖｅｒｔｒａｕｍａｓｅｃｏｎｄａｒｙｇｕｉｄｅｄ

ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—Ａｎａｅｓｔｈ，

Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１１，６６（６）：４６５－４７１．

１８

ＬａｎｃａｓｔｅｒＰ，ＣｈａｄｗｉｃｋＭ．Ｌｉｖｅｒｔｒａｕｍａｓｅｃｏｎｄａｒｙｇｕｉｄｅｄ

ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ｔｏ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓ

ｐｌａｎｅ

ｂｌｏｃｋ［Ｊ］．ＢｒＪ

ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—Ａｎａｅｓｔｈ，

２２

２０１０。１０４（４）：５０９－５１０．

Ｗｅｂｓｔｅｒ

Ｋ．Ｔｈｅ

ｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋ［Ｊ］．ＢｒＪ

ａｂｄｏｍｉｎｉｓ

ｐｌａｎｅ（ＴＡＰ）ｂｌｏｃｋ：

２０１０，１０４（４）：５０９６１０．

１９

ＭｃＤｏｎｎｅｌｌ

ａｂｄｏｍｉｎａｌｐｌａｎｅｒｅｇｉｏｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２００８，２４

ＪＧ，Ｏ’ＤｏｎｎｅｌｌＢＤ，ＴｕｉｔｅＤ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒｅｇｉｏｎａｌ

（１）：２４－２９．

（上接第６３３页）

ｒｅｄｕｃｅｓｂｌｏｏｄｌｏｓｓｄｕｒｉｎｇｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ

Ａｎａｌｇ，２０００，

１０

（３）：１５卜１５９．

Ｂｉｒｋｅｌｕｎｄｒｅｆｌｕｘ

ｉｎ

９１（４）：９７８－９８４．

５

ＬｅｎｈａｒｄｔＲ，ＭａｒｋｅｒＥ，ＧｏｌｌＶ，ｅｔａ１．Ｍｉｌｄｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａｐｒｏｌｏｎｇｓｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ１３１８．１３２３．６

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ＭＤ，ＭａｒｌｉｎｓｅｎＰ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ

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Ｙ，Ｋｌｅｍｅｔｓｅｎ口，ＪａｃｏｂｓｅｎＳＫ，ｅｔａ１．Ｖｅｓｉｃｏｕｒｅｔｅｒａｌ

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ｒｅｃｏｖｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９７，８７（６）：

ｒａｄｉｏｍｅｔｒｉｃｔｈｅｒｍｏｍｅｔｒｙＢｉｏｍｅｄ

ｂｌａｄｄｅｒ［Ｊ］．ＩＥＥＥ

Ｅｎｇ，２０１１，５８（１１）：３２６９—３２７８．

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ａｄｕｌｔｓ［ｎＷｅｓｔＪＥｍｅｒｇＭｅｄ．２０１１，１２（４）：５０５—

（２）：８６－９３．

７

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ｓｏｗｓ［Ｊ］．ＴｉｅｒａｒｚｔｌＰｒａｘＡｕｓｇＧ

１３

Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，２０１４，２９（１）：７５－８１．

Ｌｅｅ

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Ｎｕｔｚｔｉｅｒｅ，２０１３．４１（４）：２１７－２２４．

ＪＨ，ＮａＹ，ＫｉｍＳＫ，ｅｔａ１．Ｕｎｓｔｅａｄｙｆｌｏｗｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｔｈｒｏｕｇｈ

ＢＪ，Ｃｏｎｔｒｅｒａｓ—ＶａｌｄｅｓＦＭ，ＨｅｉｓｔＥＫ，ｅｔａ１．Ｍｕｌｔｉ－ｓｅｎｓｏｒ

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１４

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ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｆｏｒ

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１７２（３）：１３６．１４６．

ＳａｈｉｎＳＨ，ＤｕｒａｎＲ，ＳｕｔＮ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ，ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ，ａｎｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎ１５

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ｐｒｏｂｅ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＥｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ，

ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＡｎｅｓｔｈ，２０１２，２４（８）：６４７－６５１．

ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｉｎ

ｓｏｃｃｅｒ

２０１３，２４（９）：９５８－９６４．

９

ＥｙｅｌａｄｅＯＲ，Ｏｒｉｍａｄｅｇｕｎ

ＡＥ，ＡｋｉｎｙｅｍｉＯＡ，ｅｔａ１．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ，

ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓ

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ｃｈｉｌｄｒｅｎ

ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ

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ｔｙｍｐａｎｉｃ，ｒｅｃｔａｌ，ａｎｄｓｋｉｎｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｇｅｎｅｒａｌ

ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

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ｃｏｒｅ

ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＢｒＪ

ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．Ｊ

Ｐｅｒｉａｎｅｓｔｈ

Ｎｕｒｓ，２０１１，２６

Ｓｐｏｒｔｓ

Ｍｅｄ，２００６，４０（２）：１３３—１３８．

万方数据

范文五：超声引导髂腹下∕髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果重点

四 疼痛诊疗与研究 四

超声引导髂腹下 ∕髂腹股沟神经阻滞和腹横

肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果

刘楠 一 张熙哲 一 冯艺

１０００４４一北京大学人民医院麻醉科 通信作者 ：冯艺 ，Ｅｍａｉｌ：ｙｉｆｅｎｇ６５＠ｓｉｎａ．

ＤＯＩ：１０．３７６０∕ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４?１４１６．２０１６．０９．０１５

? 摘要 ? 一 目的 一 探讨超声引导髂腹下 ∕髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇 痛的效果 三 方法 一 选择脊椎 ?硬膜外联合麻醉下剖宫产术产妇 ９０例 ，年龄 ２０ ４０岁 ，ＡＳＡ分级 Ⅰ或 Ⅱ级 ，采用随机数表法分为 ３组 ：对照组 （Ｃ组 ）二超声引导髂腹下 ∕髂腹股沟神经阻滞组 （ＩＨ∕ＩＩ组 ）和 超声引导腹横肌平面阻滞组 （ＴＡＰ组 ），每组 ３０例 三 ＩＨ∕ＩＩ组术后行双侧髂腹下 ∕髂腹股沟神经阻滞 ，

ＴＡＰ组术后行双侧腹横肌平面阻滞 ，每侧神经阻滞用药为 ０．５％罗哌卡因 １．５ｍｇ∕ｋｇ＋地塞米松 ５ｍｇ三

３组术后均采用吗啡静脉自控镇痛 ，维持术后 ４８ｈ内静态和动态疼痛数字评分 ０．０５），术后 ２４二３６和 ４８ｈ

时吗啡累积用量增加 （Ｐ０．０５），见表 １三

表 １一 三组患者一般情况各指标 二 手术时间和出血量的 比较 （ｎ＝ｘ? ｓ）

一 指标 Ｃ组 ＩＨ∕ＩＩ组 ＴＡＰ组 年龄 （岁 ）３２．２? ３．６３０．５? ２．６３０．７? ３．９身高 （ｃｍ）１６１? ４１６０? ４１６２? ４体重 （ｋｇ）７４? ９７２? ８７２? ８ＢＭＩ（ｋｇ∕ｍ２）２８．８? ４．１２７．８? ２．８２７．２? ３．１孕周 （周 ）３８．４? １．０３８．９? ０．７３９．２? １．２手术时间 （ｍｉｎ）７１? ９７０? ９７３? １０出血量 （ｍｌ）３８５? ９８３７３? ９９３７２? ９８９９０１

中华麻醉学杂志 ２０１６年 ９月第 ３６卷第 ９期 一 ＣｈｉｎＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．９万方数据

一 一 所有神经阻滞操作均顺利完成 ，未见相关并发 症如局麻药中毒 二 感染 二 血肿 二 肌肉坏死 二 刺穿腹膜造 成腹腔内注射及股神经阻滞发生 三 患者术后 ４８ｈ内生命体征均平稳 ，均未见恶心 二 呕吐 二 皮肤瘙痒 二 过 度镇静和呼吸抑制发生 三 所有患者出手术室时静息 ＮＲＳ评分均为 ０三

与 Ｃ组比较 ，ＩＨ∕ＩＩ组和 ＴＡＰ组各时点吗啡累 积用量降低 （Ｐ０．０５），术后 ２４二３６和 ４８ｈ时吗啡累积用量增加 （Ｐ＜０．０５），见表 ２三

表 2一 三组患者术后各时点吗啡累积用量的比较 （ｍｇ，ｎ＝２９，? ｓ）

组别 ６ｈ１２ｈ２４ｈ３６ｈ４８ｈ组 ８．２? ２．７１３．８? ４．７１８．６? ５．７２２．４? ６．６２４．７? ７．２ＩＨ∕ＩＩ组 １．８? ２．５ａ３．３? ４．０ａ４．５? ５．０ａｂ５．７? ５．７ａｂ６．０? ６．１ａｂ组 １．９? ２．７ａ５．０? ３．７ａ７．８? ４．９ａ９．１? ６．３ａ９．７? ７．５ａ一 一 注 ：与 Ｃ组比较 ，ａＰ＜０．０１一与 ＴＡＰ组比较 ，ｂＰ＜０．０５讨 一 一 论

本试验样本量根据预试验结果计算 ，以术后吗 啡累积用量为主要观察指标 ，总体标准差为 １２ｍｇ，设定较对照组降低 １０ｍｇ为有效 ，当统计效力 １－β＝０．９，显著水平 α＝０．０５时 ，得出 ｎ＝２５，病例脱失率 设为 １５％，确定每组样本量 ３０例 三

超声可实现穿刺操作在实时引导下 二 直视下进 针 ，使注药位置精确 ，减少局麻药使用量 ，增加阻滞 成功率 ，减少穿刺风险 三 本研究中神经阻滞用药选 择 ０．５％罗哌卡因 ，相比于布比卡因 ，罗哌卡因的心 脏毒性和神经毒性较低 ，０．５％罗哌卡因 ３ｍｇ∕ｋｇ行 腹横机平面阻滞可产生有效的镇痛作用 ［１］三 因此 本研究每侧神经阻滞选择 ０．５％罗哌卡因 １．５ｍｇ∕ｋｇ进行研究 三

本研究结果显示 ，与吗啡静脉镇痛相比 ，髂腹 下 ∕髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞均可减少 剖宫产术后吗啡用量 ，表明这两种方法均可产生术 后镇痛作用 三 本研究结果表明 ，ＩＨ∕ＩＩ组术后 ４８ｈ吗啡累积用量明显低于 ＴＡＰ组 ，提示髂腹下 ∕髂腹 股沟神经阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果优于腹横 肌平面阻滞 三 Ｌｅｅ等 ［２］研究发现 ，腹横肌平面阻滞 主要阻滞 Ｔ１０?１２的感觉神经 ，仅 ５０％情况下可同时阻 滞 Ｌ１神经 三 Ｌ１神经从腰大肌外侧缘的上部穿出 ，在 前方斜跨过腰方肌和髂肌后 ，在髂嵴前部穿过腹横 肌进入腹横肌平面 ，因而腹横肌平面阻滞时局麻药 并未包绕 Ｌ１神经 ［３］；而且 Ｌ１神经走行变异较多 ［４］，进入腹横肌平面的位置不一 ，这些因素都可能是腹 横肌平面阻滞不易阻滞 Ｌ１神经的原因 三 子宫下段 横切口主要位于 Ｔ１２和 Ｌ１神经所支配的皮段 ，而髂 腹下和髂腹股沟神经均为 Ｌ１神经分支 ，因而髂腹下 ∕髂腹股沟神经阻滞可有效阻滞 Ｌ１神经 三 在超声精 确定位下 ，单纯阻滞髂腹下和髂腹股沟神经只需很 小剂量的局麻药 ［５］，本研究采用的大容量 （２０ｍｌ）局麻药还可作用于腹横肌平面的下段胸神经 ，即对 Ｔ１２和 Ｌ１神经都有良好的阻滞效果 三 腹横肌平面阻 滞更适用于纵切口的剖宫产术后镇痛 三

单次神经阻滞用于术后镇痛的不足之处在于作 用时间短 ，使用 ０．５％罗哌卡因 ２０ｍｌ进行单侧阻滞 作用时间为 １２ｈ［１，６］三 已有研究采用术后双侧留置 导管行连续阻滞的方法来满足术后镇痛的需要 ［７］，但会造成术后不便以及费用的增加 三 Ａｍｍａｒ等 ［８］研究显示 ，０．２５％布比卡因 ２０ｍｌ混合 ８ｍｇ地塞米 松行双侧腹横肌平面阻滞术后 ４８ｈ内镇痛效果明 显 ，且可降低吗啡用量 三 本研究进行神经阻滞时 ，局 麻药中混合了地塞米松 ，明显延长了术后镇痛时间 （术后 ４８ｈ仍有效果 ）三

剖宫产术后子宫收缩一方面压迫神经末梢 ，造 成子宫下段和会阴扩张 ，另一方面可使局部缺血造 成组织缺氧 二 炎性介质释放而引起术后宫缩痛 三 髂 腹下 ∕髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞所阻滞 的神经均为躯体感觉神经 ，只能缓解切口疼痛而对 宫缩痛这种内脏痛无效 三 因此 ，单纯依靠髂腹下 ∕髂 腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞不能为剖宫产患 者提供完善的术后镇痛 ，需行多模式术后镇痛 三 Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ等 ［９］在剖宫产术后应用 ２．５ｍｇ∕ｋｇ罗哌 卡因行双侧腹横肌平面阻滞 ，术后 １ｈ时 ４０％患者 血浆 罗 哌 卡 因 浓 度 超 过 神 经 毒 性 阈 值 （２．２μｇ∕ｍｌ），术后 １．５ｈ时血浆浓度均降至阈值水平以 下 三 本研究中罗哌卡因用量为 ３ｍｇ∕ｋｇ，根据上述研 究结果 ，有发生局麻药中毒的潜在风险 三 超声引导 下神经穿刺定位准确 ，低剂量局麻药即能产生良好 的阻滞作用 三 Ｅｉｃｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等 ［５］研究发现 ，超声引导 下 １ ２ｍｌ染料即可精确辨认髂腹下和髂腹股沟神 经 三 但腹横肌平面阻滞由于阻滞节段较多 ，则需要 低浓度较大容量的局麻药 （至少 ０．３ｍｌ∕ｋｇ）三髂腹 下 ∕髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞用于剖宫 产术后 镇 痛 的 局 麻 药 最 低 有 效 剂 量 仍 需 进 一 步 研究 三

本研究为小样本试验 ，两种神经阻滞方法用于

００１１２０１６年 ９月第 ３６卷第 ９期 一 ＣｈｉｎＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．９万方数据

子宫下段横切口术后镇痛的效果还需大样本试验及 完善随访工作进一步证实 三

综上所述 ，对于剖宫产术患者 ，超声引导髂腹 下 ∕髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞均可产生 术后镇痛效果 ，且前者的效果较好 三

参 一 考 一 文 一 献

［１］一郑珈琳 ，罗世忠 ，钟庆 ，等 ．不同剂量罗哌卡因腹横肌平面阻滞 在剖宫产 术 后 镇 痛 中 的 疗 效 比 较 ［Ｊ］．西 部 医 学 ，２０１３，２５（１２）：１７８８?１７９０．ＤＯＩ：１０．３９６９∕ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２?３５１１．２０１３．１２．０１０．ＺｈｅｎｇＪＬ，ＬｕｏＳＺ，ＺｈｏｎｇＱ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｗｏｄｏｓｅｓｏｆｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅｉｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｉｎｃｏｎｔｒｏｌｂｙｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ?ｇｕｉｄｅｄｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋｓｆｏｒｐｏｓｔ?ｃｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙａｎ?ａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］．ＭｅｄＪＷｅｓｔＣｈｉｎａ，２０１３，２５（１２）：１７８８?１７９０．ＤＯＩ：１０．３９６９∕ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２?３５１１．２０１３．１２．０１０．

［２］一ＬｅｅＴＨ，ＢａｒｒｉｎｇｔｏｎＭＪ，ＴｒａｎＴＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｘｔｅｎｔｏｆｓｅｎｓｏｒｙｂｌｏｃｋｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｏｓｔｅｒｉｏｒａｎｄｓｕｂｃｏｓｔａｌａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ?ｇｕｉｄｅｄｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋ［Ｊ］．Ａｎ?ａｅｓｔｈＩｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅ，２０１０，３８（３）：４５２?４６０．

［３］一ＴｒａｎＴＭ，ＩｖａｎｕｓｉｃＪＪ，ＨｅｂｂａｒｄＰ，ｅｔａｌ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｓｐｒｅａｄｏｆｉｎｊｅｃｔａｔｅａｆｔｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ?ｇｕｉｄｅｄｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋ：ａｃａｄａｖｅｒｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００９，１０２（１）：?１２７．ＤＯＩ：１０．１０９３∕ｂｊａ∕ａｅｎ３４４．

［４］一ＮｄｉａｙｅＡ，ＤｉｏｐＭ，ＮｄｏｙｅＪＭ，ｅｔａｌ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅａｎｄｄｉｓｔｒｉｂｕ?ｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌｎｅｒｖｅｉｎｔｈｅｉｎｇｕｉｎａｌｒｅｇｉｏｎ：ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔｏｔｈｅｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｔｉｃｂｌｏｃｋ（ａｂｏｕｔ１００ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｓ）

［Ｊ］．ＳｕｒｇＲａｄｉｏｌＡｎａｔ，２０１０，３２（１）：５５?６２．ＤＯＩ：１０．１００７∕ｓ００２７６?００９?０５４９?０．

［５］一ＥｉｃｈｅｎｂｅｒｇｅｒＵ，ＧｒｅｈｅｒＭ，ＫｉｒｃｈｍａｉｒＬ，ｅｔａｌ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ?ｇｕｉｄｅｄｂｌｏｃｋｓｏｆｔｈｅｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌａｎｄｉｌｉｏｈｙｐｏｇａｓｔｒｉｅｒｖｅ：ａｃｃｕ?ｒａｃｙｏｆａｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｗｔｅｃｈｎｉｑｕｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙａｎａｔｏｍｉｃａｌｄｉｓｓｅｃ?ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００６，９７（２）：２３８?２４３．ＤＯＩ：１０．１０９３∕ｂｊａ∕ａｅｌ１０３．

［６］一ＰｅｔｅｒｓｅｎＰＬ，ＨｉｌｓｔｅｄＫＬ，ＤａｈｌＪＢ，ｅｔａｌ．Ｂｉｌａｔｅｒａｌｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅ（ＴＡＰ）ｂｌｏｃｋｗｉｔｈ２４ｈｏｕｒｓｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅｉｎｆｕｓｉｏｎｖｉａＴＡＰｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｉｎｈｅａｌｔｈｙｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ［Ｊ］．ＢＭＣＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１３，１３（１）：３０．ＤＯＩ：１０．１１８６∕１４７１?２２５３?１３?３０．

［７］一ＧｕｃｅｖＧ，ＹａｓｕｉＧＭ，ＣｈａｎｇＴＹ，ｅｔａｌ．Ｂｉｌａｔｅｒａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ?ｇｕｉｄｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｉｌｉｏｉｎｇｕｉｎａｌ?ｉｌｉｏｈｙｐｏｇａｓｔｒｉｃｂｌｏｃｋｆｏｒｐａｉｎｒｅｌｉｅｆａｆｔｅｒｃｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２００８，１０６（４）：１２２０?１２２２．ＤＯＩ：１０．１２１３∕ａｎｅ．０ｂ０１３ｅ３１８１６８３８２１．

［８］一ＡｍｍａｒＡＳ，ＭａｈｍｏｕｄＫＭ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆａｄｄｉｎｇｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅｔｏｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅｏｎｔｒａｎｓｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋｆｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ：Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓａ?ｕｄｉＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１２，６（３）：２２９?２３３．ＤＯＩ：１０．４１０３∕１６５８?３５４Ｘ．１０１２１３．

［９］一ＧｒｉｆｆｉｔｈｓＪＤ，ＬｅＮＶ，ＧｒａｎｔＳ，ｅｔａｌ．Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｌｏｃａｌａｎａｅｓ?ｔｈｅｔｉｃｔｏｘｉｃｉｔｙａｎｄｐｌａｓｍａｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓ?ｖｅｒｓｕｓａｂｄｏｍｉｎｉｓｐｌａｎｅｂｌｏｃｋｆｏｒＣａｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎ?ａｅｓｔｈ，２０１３，１１０（６）：９９６?１０００．ＤＯＩ：１０．１０９３∕ｂｊａ∕ａｅｔ０１５．（收稿日期 ：２０１６?０４?０５）（本文编辑 ：周晓云 ）１０１１

中华麻醉学杂志 ２０１６年 ９月第 ３６卷第 ９期 一 ＣｈｉｎＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．９万方数据

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