范文一：办卫生许可证的委托书

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办卫生许可证的委托书

(原因)不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项:代为办理公共场所卫生许可证;委托权限: 1(代为提交相关材料(委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任); 2(代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人;3、 委托时限:自 年 月 日至 年 月 日。

备注:1、 相关材料有(提交材料?打钩，委托人盖手印)

?法定代表人或负责人身份证复印件1份;

?从业人员健康证复印件,每人1份,;

?工商核名或工商营业执照复印件1份;

?房产证或房租合同复印件1份;

?经营场所平面图1份;

?卫生管理制度1套;

?卫生检验报告复印件1套;

2、受托人免收代理费。

委托人(盖手印):

受托人(盖手印):

签定委托书时间:

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范文二：办卫生许可证委托书

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办卫生许可证委托书

(原因)不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项:代为办理公共场所卫生许可证;委托权限: 1(代为提交相关材料(委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任); 2(代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人;3、 委托时限:自 年 月 日至 年 月 日。

备注:1、 相关材料有(提交材料?打钩，委托人盖手印)

?法定代表人或负责人身份证复印件1份;

?从业人员健康证复印件,每人1份,;

?工商核名或工商营业执照复印件1份;

?房产证或房租合同复印件1份;

?经营场所平面图1份;

?卫生管理制度1套;

?卫生检验报告复印件1套;

2、受托人免收代理费。

委托人(盖手印):

受托人(盖手印):

签定委托书时间:

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范文三：卫生许可证变更

申办流程

1.应提交的申办资料（一式一份并加盖单位公章）：

（1）卫生许可证申请书（原件）；

（2）卫生许可证原件（食品卫生许可证为正、副本原件，公共场所卫生许可证、生活饮用水卫生许可证为正本原件）；

（3）申请单位经办人应提交企业授权委托书、经办人个人身份证复印件；

（4）变更单位名称的还应提交工商行政部门核发的《变更通知书》复印件；

（5）变更法人或负责人的还应提交变更后的《营业执照》复印件或企业法人对负责人的授权书。

2．注意事项：

（1）卫生许可证地址或许可项目变更时，按照新建办理。

（2）凡提供的图文资料均需用A4纸打印（设计图纸除外）并加盖公章。

（3）申请日期应填写到办证大厅来申办的日期。

（4）《卫生许可证申请书》上的“单位名称”、“法人及法定代表”、“负责人”、“单位地址”等填写必须与有关资格证明一致。

（5）申请人必须保证所提供材料准确、真实、合法、有效。

（6）申请书及相关资料填写必须清楚，不要漏项、缺项，“卫生设施”应填写为保证卫生所采用的各种设施设备， 如消毒、盥洗、更衣、采光、照明、通风、空气净化、防腐、防尘、防蝇等。

范文四：卫生许可证变更

受理编号: 受理时间:

《保健食品经营企业卫生许可证》变更申请表 申请事项 变更《保健食品经营企业卫生许可证》 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日

填 表 须 知

1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。

2、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。

3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合

法性负全部责任。

4、其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，并

逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。

有条件可同时提交电子版一份。

5、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。

6、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真

填写。

7、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，

必须由法定代表人(或企业负责人)签字或被授权能够补正材料的经办人签字

确认。有公章的企业还应加盖公章。

深圳市食品药品监督管理局制

表1

序号 申请材料目录(请在所提交材料前的( )内打“?”) 1 ( )《保健食品经营企业卫生许可证》变更申请表

( )《授权委托书》原件、经办人身份证复印件(申请企业经办人不是法人代表或企业 2 负责人本人时提交)

3 ( )《保健食品经营企业卫生许可证》原件

4 ( )《营业执照》副本(复印件)

变更企业名称时提交:

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( )工商行政管理部门出具的已核准变更企业名称的证明文件(复印件)

变更法定代表人时提交:

6 ( )上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、个人身份证(复印件各

1份);或者是变更后的《营业执照》(复印件);

变更企业负责人时提交:

7 ( ) 企业法定代表人对负责人的任命书，企业负责人身份证复印件，或者变更后的《营

业执照》(复印件)

变更经营方式时还需提交:

( )经营场所和仓库的《房屋租赁合同》(复印件)、房屋产权证明文件(复印件)或委

托配送保健食品的合同或者意向书(复印件)

8 ( )经营场所和仓库(贮货区或柜)的总平面图和设备设施布局平面图(复印件，平面

图上须标明用途、面积、尺寸)

( )购销保健食品的授权书或者购销合同等证明文件(复印件，保健食品批发企业、品

牌专卖(连锁)的零售企业和经营进口保健食品的企业提供)

变更核准经营产品时还需提交:

( )变更后的保健食品的《保健食品批准证书》或《保健食品注册证书》(复印件)

( )变更后的保健食品的包装标签、说明书(复印件，加盖供货商公章)

( )变更后的国产保健食品的12月内的卫生检验报告(复印件，加盖供货商公章);变

更后的进口保健食品的12月内的《卫生证书》和《标签审核证书》(复印件，经营进口 9

保健食品提供，加盖供货商公章)

( )变更后的国产保健食品生产企业的《卫生许可证》和《营业执照》(复印件);变更

后的保健食品供货商的《卫生许可证》和《营业执照》(复印件)

( )购销保健食品的授权书或者购销合同等证明文件(复印件，保健食品批发企业、品

牌专卖(连锁)的零售企业和经营进口保健食品的企业提供)

表2

《保健食品经营企业卫GDFDA健证字[ ]第 J 号 生许可证》编号:

?企业名称 ?企业法定代表人 ?企业负责人 申请变更事项

(在?内打?) ?经营方式 ?核准经营产品

变更前事项内容

变更后事项内容

申请

变更

理由

申 请 单 位 保 证 书

本企业所填报内容及提供的材料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责

任。

申请企业盖章: 法定代表人(或企业负责人)签字:

年 月 日 年 月 日

范文五：公共场所卫生许可证代办委托书

XX市XX县公共场所卫生许可证代办委托书

委托人： 身份证号码： 联系电话：

（原因）不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项：代为办理公共场所卫生许可证；委托权限： 1．代为提交相关材料（委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任）； 2．代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人；3、 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日。

备注：1、 相关材料有（提交材料□打钩，委托人盖手印）

□法定代表人或负责人身份证复印件1份；

□从业人员健康证复印件﹙每人1份﹚；

□工商核名或工商营业执照复印件1份；

□房产证或房租合同复印件1份；

□经营场所平面图1份；

□卫生管理制度1套；

□卫生检验报告复印件1套；

2、受托人免收代理费。

委托人（盖手印）：

受托人（盖手印）：

签定委托书时间：

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