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范文一：检查记录表

检查记录表

工程名称: 项目：编号：

施工单位检查时间检查人员：年月日（星期）天气

检查部位及内容：

施工现场检查情况记录：

经检查，发现贵司承建的

项目在隐蔽验收施工质量方面存

在以上质量隐患问题，要求相关责任人在规定时间内组织人力、物力按要求落实整改，并要求专职质量检查人员跟踪检查。

抄送：建设单位

处理意见

要求贵司对以上质量隐患问题立即整改，整改后书面回复报监理复查销项；要求制定出整改计划和措施且书面报监理审核备案，并将整改情况书面回复报监理复查；要求在 2 天内整改完成，整改后书面回复报监理复查。对以上问题整改情况、纳入安全质量标准化达标工地考核评分记录作为重要考核依据，要求施工单位引起重视。

施工单位（简称）监理单位（简称）

甘肃五建

签收人：

三凯监理

检查负责人：

1、本表一式三份，一份由检查部门（监理）备案，一份交受检方留存，一份交建设单位。 2、原始记录存在项目监理部

上海三凯建设管理咨询有限公司南翔镇武威路金昌路之间西地块新建商业办公项目 201 年月日

范文二：督导检查记录表

——————————————————————————— 督导内容：基本公共卫生服务项目（疾控部分）

——————————————————————————— 督导存在问题记录：

乡镇人口数27889 纸质档案数：27610 电子档案数：27610

高血压患者建档人数：1520 糖尿病患者建档人数：373

1.健康教育资料齐全，照片有不合符合逻辑的，签到表人数不全。

2.公卫专职人员不足，工作开展不到位，2011年电子随访未上（实际工作人员两人）。

3.入户调查: 大路村农业人口数:2000 建档人数:1914

高血压随访表血压、身高、心率填写不规范，有的和初次建档的值相差太大，随访记录填写规范。

固坊村农业人口数：2500 建档人数：2475

高血压随访表血压、身高、心率填写不规范，有的和初次建档的值相差太大

村卫生室：健康教育大路村资料不全，无档案盒，照片不真实，无签到表，固坊村未开展健康教育工作。

—————————————————————————— 督导评价：公共卫生科未配备专职人员，工作力量不足，健康教育资料不真实，有待提高。村医对公共卫生工作积极性不高，没有配合卫生院及时完成随访工作。村民对公共卫生项目的知晓不能达到要求。

——————————————————————————— 被督导单位：_羊范镇卫生院___ 负责人：___刘瑞彬__________

督导人员：__________________________________________

督导日期： 2012 年 1 月 10 日

——————————————————————————— 督导内容：基本公共卫生服务项目（疾控部分）

——————————————————————————— 督导存在问题记录：

乡镇人口数：27889 纸质档案数：27860 电子档案数：27860 高血压患者建档人数：1525 糖尿病患者建档人数：406

1.健康教育资料齐全，照片有不合符合逻辑的，签到表人数不全。

2.公卫专职人员不足，工作开展不到位。

3入户调查祁村：农业人口:2461 电子档案：2385

抽查五份档案中的随访填写规范，高血压随访中注意摄盐的控制值应按规范填写为4克。

东坚固：农业人口：1515 电子档案：1455

随访中的身高、心率、体重、体温、脉率有很多都一样。缺

乏真实性。

村卫生室健康教育资料有缺项漏项的。档案盒没有按要求的村12个档案盒规范摆放。各项重点人群标记不清楚。

—————————————————————————— 督导评价：继续按12年公共卫生各项目实施方案要求认真完成工作，加强对村医的指导和培训工作。

——————————————————————————— 被督导单位：_羊范镇卫生院___ 负责人：___刘瑞彬__________

督导人员：__________________________________________

督导日期： 2012年 6 月 26 日

——————————————————————————— 督导内容：基本公共卫生服务项目（疾控部分）

——————————————————————————— 督导存在问题记录：

乡镇人口数： 27889 纸质档案数：27860 电子档案数：27860 高血压患者建档人数：1535 糖尿病患者建档人数：381

1.健康教育资料齐全，照片有不合符合逻辑的，签到表人数不全。

2.公卫专职人员不足，工作开展不到位，2012年电子随访第一季度未上全（实际工作人员两人）。

3.入户调查: 王村农业人口数：3430 电子档案数：3245

13052115020300101 2011年无年检，有纸质版随访，无电子随访,2012年有电子随访。

北唐村农业人口数：1850 电子档案数：1776

随访血压达标率太低，很多高血压患者血压控制不满意。

用药情况填写单一，血压高的没有进行危机随访

村卫生室：健康教育资料不全，无档案盒，无照片，无签到表

—————————————————————————— 督导评价：健康档案建档率达到要求，入户调查公共卫生知晓率偏低，有些人群不知道有随访和健康档案。村卫生室资料不全，健康教育工作较差。

——————————————————————————— 被督导单位：_羊范镇卫生院___ 负责人：___刘瑞彬__________

督导人员：__________________________________________

督导日期： 2012年 9 月 25 日

——————————————————————————— 督导内容：基本公共卫生服务项目（疾控部分）

——————————————————————————— 督导存在问题记录：

乡镇人口数： 27889 纸质档案数： 27860 电子档案数：27860 高血压患者建档人数：1535 糖尿病患者建档人数：396

1.健康教育资料齐全，照片有不合符合逻辑的，签到表人数不全。

2.公卫专职人员不足，工作开展不到位，月报表齐全（实际工作人员两人）。

3.入户调查: 东侯兰：农业人口数1920 电子档案：1809

13052115020806301 随访的血压值个位数为0 身高，体重，腰围四个季度的都一样。糖尿病人没有建档血糖值，血糖控制率偏低。

西侯兰：农业人口数1496 电子档案：1430

13052115020938602 随访的血压是135/85 出现单数。随访中的舒张压普遍偏高。糖尿病人建档没有空腹血糖值。随访日期都一致。

村卫生室：东侯兰健康教育工作未开展。西侯兰健康教育资料不全，讲座和活动分不清，无档案盒，无照片，无签到表。

村卫生室：健康教育档案中的资料有待提高。随访填写要真实，规范。

—————————————————————————— 被督导单位：_羊范镇卫生院___ 负责人：___刘瑞彬__________

督导人员：__________________________________________

督导日期： 2012 年 12 月 22日

——————————————————————————— 督导内容：基本公共卫生服务项目（疾控部分）

——————————————————————————— 督导存在问题记录：

乡镇人口数：28512 纸质档案数：27914 电子档案数：27914 高血压患者建档人数：3060 糖尿病患者建档人数：820

1、项目组织齐全，方案计划齐全，会议记录及培训记录完整。

2、健康教育工作资料齐全。

3、公共卫生人员专职人员（4人），2013年随访工作完成较好，填写比较规范。重点人群体检正在进行。

4、入户调查南唐村：农村人口数：549 电子档案数:548

建档时有些值填写不规范（心率、脉率、身高、体重）随访填写规范

中坚固：农村人口数：431 电子档案数：413

5、重性精神病人档案中缺线索调查登记表，未开展体检工作。

村卫生室南唐村岁数较大，健康教育工作没有开展，无档案盒。

——————————————————————————

督导评价：各项资料齐全，各随访填写规范，但还应注意细节问题。重点人群体检工作下季度待查，村医能及时配合卫生院完成公共卫生的各项工作。

——————————————————————————— 被督导单位：___羊范镇卫生院__________ 负责人：_赵建平____________ 督导人员：__________________________________________

督导日期： 2013年 9 月 23 日

范文三：巡逻检查记录表

管理服务有限公司---物管部--保安部

泽美城一期巡逻检查记录表部门：日期：班次: 记录人: 巡逻人: 当值领班: 部门负责人: 备案号: 检查内容检查情况备注各商铺（房

屋、卷闸门）堆放区（商

户样品）通道（路面）墙体（柱、

梁、墙面）

顶棚各类管线、箱（水、

电、电视、电话等）各类管井（沉

沙、沙石、污水）

各设施设

备（消防）

照明

设备

商铺

招牌

后围

情况

车辆及停

放情况

配电房

情况

各岗位

情况

办公室

情况

绿化

情况

清洁

情况

其它

注：1、巡检时一定要认真、仔细；2、检查情况要写明、写详细；3、每班最后一名巡逻员负责填写；4、每日早上9:00前由部门主管上交物管部；5、物管部将视巡逻检查情况作出相应处理；6、未能处理的问题应继续填写；7、弄虚作假、巡检不认真者将视具体情况作出处理和扣罚；8、当值领班及部门负责人应检查审阅，之后上交物管部。

范文四：施工检查记录表

目录说明施检表 1 导线点测量记录表施检表 2 导线点测量记录表施检表 3 水准点测量报表施检表 4 施工增加水准点测量记录表施检表 5 路线主点桩测量记录表施检表 6 平面位置检查记录表施检表 7 施工放样测量记录表施检表 8 水准测量记录表施检表 9 宽度检测记录表施检表 10 边坡坡度检测记录表施检表 11 厚度检测记录表施检表 12 水泥砼路面相邻高差检测记录表施检表 13 水泥砼路面纵、横缝、顺直度检测记录表施检表 14 垂直度或边坡检测记录表施检表 15 路面构造深度检测(砂铺法)记录表施检表 16 路面摩擦系数检测记录表施检表 17 弯沉测定记录表施检表 18 高程及横坡度检测记录表施检表 19 3m 直尺平整度检测记录表施检表 20 连续式平整度仪测定平整度报告表施检表 21 灌砂法压实度检测记录表施检表 22 环刀法压实度检测记录表施检表 23 混凝土钻芯取样记录表施检表 24 大面平整度检测记录表施检表 25 软土地基沉降量观测记录表施检表 26 软基分层沉降观测记录表施检表 27 软基测斜记录表施检表 28 软基测斜资料汇总表施检表 29 清理掘除检查记录表施检表 30 路基填筑施工记录表施检表 31 粉喷桩施工现场记录表施检表 32 袋装砂井、塑料排水板施工现场记录表施检表 33 桩基桩位放样检查记录表施检表 34 回旋钻成孔记录表施检表 35 冲击钻成孔记录表施检表 36 人工挖孔记录表施检表 37 桩基成桩记录表施检表 38 水下混凝土灌注记录表施检表 39 施工放样检查记录表施检表 40 基坑检查记录表施检表 41 地基处理检查记录表施检表 42 混凝土施工检查记录表施检表 43 预应力管道检查记录表施

力张拉(先张法)记录表施检表 45 预应力张拉(后张法)记录表施检表 44 预应

检表 46 预应力孔道压浆记录表施检表 47 封端检查记录表施检表 48 顶推台座导梁安装质量检查记录表施检表 49 隧道开挖地质监测记录表施检表 50 隧道开挖断面检测记录表施检表 51 隧道现场监控量测记录表施检表 52 周边收敛测试记录表施检表 53 收敛数据回归分析图施检表 54 拱顶下沉记录表施检表 55 拱顶下沉测量计算表施检表 56 拱顶下沉数据回归分析图施检表 57 隧道模板安装检查记录表施检表 58 隧道预注浆堵水检查记录表施检表 59 隧道模筑砼渗漏水检查记录表施检表 60 隧道洞身塑料板防水层检查记录表施检表 61 隧道模筑砼拆模后检查记录表施检表 62 隧道成洞净空检查记录表施检表 63 隧道格栅钢架加工检查记录表施检表 64 隧道格栅钢架安装检查记录表施检表 65 隧道洞门砌筑检查记录表施检表 66 隧道洞身止水条安装检查记录表施检表 67 隧道洞身排水盲沟安装检查记录表施检表 68 隧道洞身锚杆类注浆检查记录表施检表 69 隧道洞身初支断面检查记录表施检表 70 隧道洞内排水沟槽检查记录表施检表 71 隧道洞门仰坡、洞口地表加固检查记录表施检表 72 隧道锚杆拉拔力检查记录表施检表 73 隧道钢拱架加工检查记录表施检表 74 隧道钢拱架安装检查记录表施检表(1) 导线点测量记录表编号: 第页共页项目名称承包单位监理单位合同段公路等级桩号或部位仪器产地型号注:记录时注明单位设计坐标实测坐标坐标差 ( ) ( ) ( ) 设计距离实测距离距离偏差设计夹角实测夹角角度偏差导线点编号 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) X Y X Y ?X ?Y自检监理草意见意见图测量计算复核测量负责人质检负责人测量日期施检表(2) 全站仪测角、测距记录表编号: 第页共页项目名称测量部位承包单位略图:网名或路线等级仪器型号测站气压天气仪高气温成像测站高加常数乘常数镜测距垂直角水平角平均镜高高程站正(一) 正(二) 倒(一)

正倒指标差倾角正倒 2C 方向角距离自草检监理意意见图见测计算复核测量负责人质检负责人测量日期量施检表(3) 水准点测量报表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段桩号或范围监理单位公路等级水准点编水准点编号设计高程实测高程偏差设计高程实测高程偏差号闭合差允许误差自检意见监理意见测量负质检负测量测量计算复核责人责人日期施检表(4) 施工增加水准点测量记录表编号: 第页共页项目名称承包单位监理单位合同段公路等级测量范围施工水准点 BM 引用设计时路线水准点 BM L/KM或 ?允许 ? 测水准仪日期水准尺说明编号位置高程编号位置高程 n(个) (mm) (mm) 型号 1、 L 及 n 为 BM 间的测量距离或测站数。 2、 ? 容为容许闭合差或附合差，?测为实测的闭合差或附合差。自检监理意见意见测量负质检负责测量计算复核测量日期责人人施检表(5) 路线主点桩测量记录表编号: 第页共页项目名称承包单位监理单位合同段公路等级测量范围仪器厂家型号设计坐标实测坐标差值地面

桩号备注 X Y X Y ?X ?Y 设计实测差值自检监理意见意见测量高程

计算复核测量负责人质检负责人测量日期施检表(6) 平面位置检查记录表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段桩号或范围监理单位公路等级设计值实测值偏差桩号备注 X Y X Y ? ? ??X ?Y 2 2自检意见监理意见测量负质检负测量测量计算复核责人责人日期施检表(7) 施工放线测量记

页共页项目名称承包单位监理单位合同段公路等级测点范围录表编号: 第

仪器型号设计坐标实测坐标计算距离计算角度计算水平距离读数竖盘读数实测距离实测水平实测角度测点或桩号度盘读数度盘读数 X Y X Y (m) (?′〃) (?′〃) (m) (?′〃) (m) (?′〃) (?′〃) 测站点坐标 X Y 斜距离 D 后视点坐标 X Y 对点竖直度盘 Q计算草观测数据距离 AB 实测水平距离 AB 图数据水平度盘自检监理意见意见测量负质检负责测量计算复核测量日期责人人施检表(8) 水准测量记录表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段测量范围监理单位公路等级允许误差闭合差仪器产地型号水准尺读数测点或桩号仪器高标高备注后视前视自检意见监理意见测量负质检负测量测量计算复核责人责人日期施检表(9) 宽度检测记录表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段单项工程名称监理单位公路等级允许偏差允许偏差单位均为 mm 桩号左幅宽度右幅宽度备注设计值实测值偏差设计值实测值偏差自检意见监理意见质检负测量测量记录复核责人日期施检表(10) 边坡坡度检测记录表编号: 第页共页项目名称承包单位监理单位合同段公路等级单项工程名称左幅(允许偏差: ) 右幅(允许偏差: ) 桩号设计值实测值偏差值设计值实测值偏差值备注 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3自检监理意见意见测量计算复核质检负责人测量日期施检表(11) 结构层厚度检测记录表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段分项工程监理单位公路等级设计值实测值偏差设计值实测值偏差桩号桩号 (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)统计结果:自检意见监理意见质检测量测量记录复核负责人日期施检表(12) 水泥砼路面相邻板高差检测记录表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段允许偏差监理单位公路等级起讫桩号实测值 (mm) 备注自检意见监

理意见质检测量测量记录复核负责人日期施检表(13) 水泥砼路面纵、横缝

顺直度检测记录表编号: 第页共页项目名称承包单位合同段分项工程监理

单位公路等级纵缝顺直度允许偏差mm 横缝顺直度允许偏差mm .

范文五：食堂检查记录表

附件 3：

2012 年秋季开学学校食堂食品安全检查记录表

学校食堂名称：

检查项目 1

西许小学

检查内容检查方式查看

食堂食品安全责任人：裴克政

存在问题无

检查时间：

整改时限整改责任人

是否明确并落实食堂管理的主体责任，建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全管理机构并在醒目位置公布是否有健全的食堂食品安全管理制度，并且在相应岗位醒目位置张贴是否制定食品安全应急预案，是否明确应急领导组织机构职责及应采取的措施从业人员是否全员体检、培训合格后上岗；食堂从业人员穿戴是否整洁是否成立由学生代表、学生家长代表、工会干部、教师代表等组成的膳管会并履行职能食堂是否持有效的《餐饮服务许可证》并悬挂于醒目处。食堂不得制售凉菜食堂必须由学校自主经营，不得对外承包米、面、油、生鲜肉、乳及乳制品、盐、调味品、添加剂等是否实行统一采购、统一验收，是否严格索证索票和台帐管理

组织机构及管理制度

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无

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无

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无

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无

经营管理

6 7 8

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无无无

9 10 11 12 食堂布局设施 13

是否严格执行餐饮具洗消管理制度是否严格执行食品留样管理制度，食品留样是否规范是否制定营养菜谱并公示、执行食堂环境是否定期清洁和保持良好食堂布局结构是否合理，功能间是否齐全餐饮具消毒、保洁设施是否齐全，且运转正常食品库房及食品存放是否符合要求

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无无无无无无无

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专项要求

食品添加剂的管理、使用是否符合规范要求生活饮用水是否符合要求。自备水源或二次供水是否每年进行卫生检测，达到饮用水卫生标准

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无

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无

检查组意见

校（园）长签字：

(盖章)

检查组签字：

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