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范文一：儿科感染性疾病
小儿感染性疾病
第一节 小儿常见发疹性疾病
大纲明细：
（1）常见呼吸道发疹性传染病的病因
（2）各种皮疹特点和出疹规律
（3）常见并发症
（4）治疗
（5）预防
考点明细：
各种发疹性疾病的病原？
临床表现中重要的点都有哪些
由病毒所致儿科常见的急性呼吸道发疹性传染病有以下几种：麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘。猩红热是由A 族β溶血性链球菌引起的呼吸道发疹性传染病。这些疾病的传染源主要为患者和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，有一定的潜伏期，开始发病常表现为上呼吸道感染。
（一）麻疹
1. 概述 麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病。临床上以发热、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑和全身斑丘疹、疹退后遗留棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑为特征。麻疹患者是惟一的传染源，在出疹前、后5天均有传染性，如并发肺炎等并发症，则传染性可延至出疹后10天。通过患者的呼吸、喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。病后可产生持久的免疫力，大多可获终身免疫。
2. 临床表现：根据临床表现可分典型麻疹和其他类型麻疹。
（1）典型麻疹
1）潜伏期：大多为6～18天，平均为10天左右，接受过被动免疫的患者可延至4周。潜伏期末可有低热、精神萎靡和烦躁不安等全身不适。
2）前驱期：也称出疹前期，一般持续3～4天。①发热：热型不定，渐升或骤升。②“上感”症状：在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血、结合膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪。③麻疹黏膜斑（Koplik 斑）：为早期诊断的重要依据。一般在出疹前1～2天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上。为直径约0.5～1mm 灰白色小点，外有红色晕圈，常在1～2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2天逐渐消失，可留有暗红色小点。
④其他：可有全身不适、精神不振、食欲减退、呕吐、腹泻，偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。
3）出疹期：多在发热3～4天后出现皮疹，此时全身中毒症状加重，体温骤然升高，可达40～40.5℃，咳嗽加剧，出现烦躁或嗜睡，重者有谵妄、抽搐（疹出热盛），持续3～4天。皮疹先见于耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达手掌和足底，一般3日出齐。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初发时皮疹稀疏，疹间皮肤正常，其后部分融合成片，颜色加深呈暗红色。不伴痒感。颈淋巴结和脾脏轻度大，肺部可闻及干、湿哕音，胸部x 线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。
4）恢复期：若无并发症，出疹3～4天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑。此为后期诊断的重要依据。一般7～10天后痊愈。
（2）非典型麻疹
1）轻型麻疹：多见于有部分免疫力者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或8个月以下有母亲被动抗体保护者。此型发热低，上呼吸道症状轻，麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏、色淡、消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。病程约1周。
2）重型麻疹：多见于患者身体虚弱、原有严重疾病或免疫力低下者。此型中毒症状严重，发热高达40℃以上，惊厥、昏迷。皮疹呈紫蓝色且有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板减少。常伴有休克、心功能不全。皮疹密集或融合成片，有时疹出不透或突然隐退。此型死亡率高。
3）异型麻疹：多见于接种过灭活麻疹疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。表现高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑，皮疹顺序先为四肢远端，而后向躯干、面部发展。皮疹为多形性，有斑丘疹、荨麻疹、水疱和紫癜等。常并发手足水肿、肺炎、肝炎、胸腔积液等。
3. 并发症
（1）喉、气管、支气管炎：麻疹病毒本身可引起呼吸道炎症。如继发细菌感染、可造成呼吸道阻塞。表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征。重者可窒息死亡。
（2）肺炎：是麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下幼儿。占麻疹死因的90%以上。麻疹病毒本身引起的间质性肺炎，随出疹及体温下降后好转。如继发于细菌感染引起的支气管肺炎，易并发脓胸或脓气胸。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、及嗜血性流感杆菌等。此类肺炎可发生于麻疹过程的各个时期。中毒症状重，www.kaoyii.com 死亡率高。
（3）心肌炎：轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变；重者可出现心力衰竭、心源性休克。
（4）麻疹脑炎：多见于婴幼儿，发病率约为1‰～2‰。常发生于出疹后第2～6天。临床表现和脑脊液变化与其他病毒性脑炎相似。病死率高，存活者留有运动、智力和精神等神经系统后遗症者可达20%以上。
（5）营养障碍：多见于病程中持续高热，胃肠功能紊乱，以及护理不当，供给各种营养不足的患者。易发生营养不良性水肿，维生素A 缺乏引起干眼症等。
（6）结核病恶化：患麻疹时机体免疫功能受到暂时的抑制，使原有隐伏的结核病灶重趋恶化。可发展为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎[www.kaoyii.com]。
4. 治疗
（1）一般治疗：注意休息，加强护理。给予易消化富于营养的食物，补充足够的水分。
（2）对症治疗：高热时可用小剂量的退热剂，切忌退热过猛（脱水，水电解质平衡紊乱）；烦躁可给予苯巴比妥等镇静。
剧咳时用祛痰镇咳剂。治疗各种并发症。继发细菌感染可用抗生素。麻疹时应给予维生素A ，有干眼症者，1～4周后应重复给予维生素A 制剂。
（3）并发症的治疗：有并发症者给予相应治疗。
5. 预防
（1）控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般患者隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。
（2）切断传播途径麻疹流行季节，易感儿尽量少去公共场所。患者曾住过的房间通风，并用紫外线照射，患者的衣物在阳光下曝晒或肥皂水清洗。
（3）被动免疫：接触麻疹后5天内立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml ／kg ，可预防麻疹。
（4）主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施。按我国规定的儿童免疫程序，初种年龄为8个月。7岁儿童应再次接种麻疹疫苗。
（5）加强麻疹的监测。
（二）风疹
1. 概述 风疹是一种儿童常见的病毒性出疹性传染病。病原为风疹病毒。风疹病毒经飞沫传播、或经胎
盘传播。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。如果妊娠早期发生风疹可引起小儿先天性风疹。
2. 临床表现可分为后天性风疹与先天性风疹综合征。
（1）后天性风疹：前驱期短或不明显，表现“上感”症状。发热第2天出疹并于一天内出齐。皮疹呈猩红热样斑疹，但形态多变。出疹顺序：面部→颈部→躯干→四肢，疹退时体温恢复正常。
（2）先天性风疹综合征：母孕期感染风疹病毒经胎盘至胎儿，可引起流产、死胎。活产儿可表现永久性器官畸形和组织损伤。
3. 治疗 对症治疗、支持疗法。
4. 预防
（1）隔离患者至出疹后5天。孕妇（尤其早孕）避免与风疹患者接触。
（2）保护易感者：①风疹疫苗接种：95%产生抗体，无副作用。适用年龄为15个月至青春发育期。②高效免疫球蛋白：用于体弱、妊娠早期接触风疹者，可起预防作用。
（三）幼儿急疹
1. 概述：幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，是一种婴幼儿时期的急性出疹性传染病。病原为人类疱疹病毒6型发疹性热病，临床特征是：持续高热3～5天，热退疹出。本病多见于2岁以下小儿，3岁以后少见。
2. 临床表现
（1）潜伏期：7～15天，平均10天。
（2）发热期：突起高热，体温39～40度，持续3～5天，可伴有惊厥。咽峡部充血、头颈部浅表淋巴结轻度肿大及轻微腹泻。全身症状轻。
（3）出疹期：发热3～5天体温骤退，同时出现皮疹。皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，很少融合。主要见于躯干、颈部、上肢。皮疹于1～3天消退，无色素沉着，也无脱皮。
3. 治疗无特殊治疗，主要是对症治疗。高热时退热、伴有惊厥者镇静止痉，给予充足的水分。
（四）水痘
1. 概述 由水痘-带状疱疹病毒原发感染、经直接接触、空气飞沫传播的一种传染性极强的出疹性疾病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现和同时存在瘙痒性斑疹、丘疹、水疱疹和结痂等各类皮疹，而全身症状轻微。与带状疱疹为同一病毒所引起的两种不同表现的临床疾病。
感染后可获得持久的免疫力，但以后可发生带状疱疹。传染期从出疹前1～2天至全部结痂，约7～8天。
2. 临床表现
（1）典型水痘：①潜伏期为10～21天，一般14天左右。出疹前1天可有低热、厌食、有时可见猩红热样皮疹。②皮疹的特点：开始为成批的细小、红色斑疹或丘疹，6～8小时演变成清亮、泪滴状水疱疹，壁薄易破形成溃疡。24小时内疱液从清亮转为浑浊，然后从中心干缩而结痂。由于演变快，故在皮肤上同时存在斑疹、丘疹、水疱疹和结痂疹。黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处。③出疹顺序：皮疹呈向心性，开始为头皮、面部、躯干和腰部，四肢远端较少。有痒感。
（2）重症水痘：见于免疫缺陷或恶性疾病的患者。表现为高热、皮疹广泛呈离心分布，四肢多，偶有血小板减少而出血，常可致死。
3. 并发症
（1）继发皮肤细菌感染：最为常见。
（2）水痘脑炎：可发生在出疹前，多发生在出疹后3～8天。发生率在1‰以下。临床症状与一般脑炎相似。
（3）水痘肺炎：多见于免疫缺陷和新生儿患水痘时，发生在患病后1～5天。
（4）其他：可发生周围神经炎、肾炎、肝炎、心肌炎、关节炎等。
4. 治疗
主要是对症治疗，如剪短病儿指甲，戴手套以防抓伤，勤换内衣，可用消毒水洗浴、局部涂以2%甲紫溶液。全身使用止痒镇静剂。水痘肺炎可用阿糖腺苷，每日15mg ／kg 静滴，每日量在12小时内输入；也可用利巴韦林（病毒唑）、阿昔洛韦静滴[www.kaoyii.com]。
5. 预防
（1）隔离患者：隔离患者至全部皮疹结痂为止。对接触的易感者检疫3周。
（2）保护易感者：水痘减毒活疫苗，可注射进行预防。
（五）猩红热
1. 概述 猩红热是由A 组β溶血性链球菌引起的急性出疹性传染病。临床以发热、咽炎、草莓舌、全身鲜红皮疹、疹退后脱皮为特征。
2. 临床表现
（1）普通型：典型病例分3期：
1）前驱期：起病急，发热38℃～39℃，重者40℃以上。伴有咽痛、头痛和腹痛。咽部与扁桃体充血水肿，可见脓性分泌物，软腭处有细小红斑或出血点。病初舌被白苔，舌尖及边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称白草莓舌。4～5天后，白舌苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌（杨梅舌）。
2）出疹期：皮疹于发病24小时迅速出现，其顺序先为颈部、腋下和腹股沟处，24小时内遍及全身。皮疹的特点为全身皮肤弥漫性充血发红，其间广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，呈鸡皮样，触之沙纸感。面部潮红无皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮肤皱折处如腋窝、肘窝及腹股沟等处，皮疹密集，其间有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏（Pastia ）线。在皮疹旺盛时在腹部、手足上可见到粟状汗疱疹。
3）恢复期：一般情况好转，体温正常，皮疹沿出疹顺序消退。疹退1周后开始脱皮，其顺序同出疹顺序，面部躯干糠屑样脱皮，手足可呈大片状脱皮，脱皮的程度和时间视皮疹轻重而异，脱皮期可达6周，无色素沉着。
（2）轻型：发热、咽炎及皮疹等表现均轻，易漏诊，常因脱皮或患肾炎才被回顾诊断。
（3）重型（中毒型）：骤起高热，感染中毒症状严重，（可以有神经系统损害表现）表现嗜睡、烦躁、谵妄、惊厥及昏迷。皮疹可呈片状红斑，伴有出血。咽、扁桃体炎症状严重，可并发咽后壁脓肿、颈部蜂窝织炎。可出现心肌炎、感染性休克、败血症和脑膜炎等。
（4）外科型：皮疹从伤口开始，再波及全身。伤口处有局部炎症表现，无咽炎及草莓舌。
3. 并发症 少数患者病后2～5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。
4. 治疗
（1）抗生素治疗：首选青霉素，肌注或静滴，共7～10天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或头孢菌素类抗生素治疗。
（2）一般治疗：呼吸道隔离，卧床休息，供给充足水分和营养，防止继发感染。
5. 预防
（1）隔离传染源：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。
（2）切断传染源：消毒处理患者的分泌物及污染物，戴口罩检查患者。
（3）保护易感者：对曾密切接触患者的易感儿，可口服复方磺胺甲恶唑3～5天，也可肌注一次长效青霉素60万～120万U 。
第二节 中毒型细菌性痢疾
大纲明细：
（2）临床表现
（3）诊断与鉴别诊断
（4）治疗
考点明细：
病原体是什么？流行病学特点与前面讲到的出疹性疾病有何重要区别？
临床表现有哪些重要的点
细菌性痢疾，简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。临床特征有发热、腹痛、腹泻、黏冻脓血便、里急后重；中毒型细菌性痢疾（简称毒痢）是急性细菌性痢疾的危重型，起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克，可导致死亡。本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
（一）病因
病原为志贺菌属（革兰阴性杆菌），简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A 群，痢疾志贺菌；B 群，福氏志贺菌；C 群，鲍氏志贺菌；D 群，宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。
（二）临床表现
1. 潜伏期多数为1～2天，短者数小时。
2. 临床表现起病急骤，突起高热，高热可>40℃，可伴头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，而病初肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，常于病后6～12小时才有黏冻脓血便；也有在发热、脓血便2～3天后发展为中毒型。
3. 分型可分为四型。
（1）休克型（皮肤内脏微循环障碍型）：主要表现为感染性休克。精神萎靡，面色苍灰，四肢凉冷、脉搏细速，呼吸、心率加快，血压偏低、脉压减小，重者谵妄或昏迷，皮肤花纹、湿冷，脉搏细弱，血压下降，心音低钝，少尿等。后期出现多脏器功能衰竭。
（2）脑型（脑微循环障碍型）：反复惊厥、意识障碍，意识障碍包括：烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。颅内压增高，甚至脑疝形成。
（3）肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。病情危重，病死率高。
（4）混合型：上述两型或三型同时或先后出现，病情更重，病死率很高。严重病例常合并DIC ：肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
（三）诊断和鉴别诊断
诊断应注意以下几点：①夏秋季节，遇到小儿急性高热，反复惊厥，目前呼吸微弱，浅昏迷等，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能；②家庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕；③发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用肛拭子或灌肠，取其排泄物的沉淀物做显微镜检，便检若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定（病原学检查）。
需与下列疾病进行鉴别：
1. 热性惊厥多见于6个月～5岁；常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。
2. 流行性乙型脑炎本病有明显的季节性（7～9月份发生），其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变，粪便检查正常[www.kaoyii.com]。
3. 肠炎、结肠炎由其他细菌如致病性大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等
感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主. 大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。
1. 降温止惊。首选物理降温，效果不佳时采取药物降温。惊厥严重患儿可以考虑给予安定。
2. 抗休克治疗，扩容、纠酸。必要时给予激素。
3. 脑水肿和呼吸衰竭治疗 保持呼吸道通畅；吸氧；使用脱水药物降低颅内压，首选20%甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。
4. 抗菌治疗 选用敏感强力广谱抗菌药物。
5. 密切观察生命体征变化并进行相应对症处理。
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范文三：儿科感染性疾病诊疗
儿科感染性疾病诊疗
病毒感染 (viral infection)
一、麻疹
麻疹（Measles ）是由病毒引起的小儿急性呼吸道传染病，本病传染性大（传染率在90％以上），易感性强，幼婴及体弱儿童易有严重并发症。由于减毒活疫苗的普遍应用，发病率已明显降低。
【临床主要表现】
1. 流行病学史 易感儿于发病前10—12天（潜伏期) 左右有麻疹接触史，曾用被动免疫制剂或曾接种过麻疹减毒活疫苗而发病者，潜伏期可延长至2l 一28天。
2. 临床特点 共有4型，即典型、重型、轻型、异型。
⑴典型麻疹 可分4期。
①前驱期（3天) 有发热、咳涕、喷嚏、畏光、流泪等（称为麻相) ，发病第2—3天在颊粘膜对第1臼齿处可见针尖大小的白点，围以红晕，称麻疹粘膜斑(费-柯氏斑) ，以后可融合，有时弥散至整个口腔粘膜，多于出疹后l 一2天消失。 ②出疹期(3天) 于起病第4天先见于耳后、发际、头面部，次日延至购、背、腹，第3天手心，足底见疹：反疹为暗红色斑丘疹，直径2—4mm ，可融合，疹间皮肤正常；出疹期热更高，可达40度上下，神萎，咳嗽加重或有轻度腹泻，有时嗜睡、诺妄、以至抽搐。
③退疹期(3天) 疹子按出现顺序逐渐隐退，热降，全身不适及呼吸道症状减轻。
④恢复期(2周左右) 皮疹隐退处有糠麸样脱屑，留浅褐色色素斑，约2—3周内消失。
⑵重型麻疹 体温甚高，高热持续在40—4l ℃，全身症状及呼吸道症状重，出疹慢，皮疹稀少、暗淡或密集、暗紫，有时呈出血性，可伴谵妄、抽搐、昏迷。
⑶轻型麻疹 为一种部分免疫的表现，多系接受过麻疹疫苗接种或被动免疫注射者，8个月龄内的婴儿多见此型。潜伏期延长，发热不高，呼吸道症状轻微，费一柯氏斑不典型或缺如，皮疹稀、谈，色素沉着不明显，病程较短。
⑷异型麻疹 接种灭活麻疹疫苗后6个月至6年，当接触自然麻疹或再接种麻疹灭活疫苗时，可发生此型麻疹。前驱期高热、头痛、肌痛，口腔无粘膜疹，2—3天后出疹，皮疹从四肢末端逐渐向躯干及面部发展，呈多型性，常伴水肿。可能是一种变态反应。
【辅助检查】
1. 血象 白细跑总数前驱期正常或稍增多，出疹期稍减少，异型麻疹时嗜酸粒细胞增多。
2. 病毒分离 取前驱期与出疹期病人鼻咽分泌物、血液、尿接种于原代人胚肾或羊膜细胞，可分离出麻疹病毒，再用免疫荧光法鉴定，阳性率较低。
3. 血清学试验 对疑似病例，可测定血清中血凝抑制抗体，若发病1个月后血清抗体超过初期4倍或抗体＞1：60者，即可确诊。其他如检查中和抗体、补体结合抗体等也可作回顾性诊断。
【诊断】
根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 加强护理：室内每天通风数次；局部护理，用温开水清洁眼、鼻、口腔；适当保暖，防止受凉，但不宜过热，以免出汗过多或导致高热抽搐；多饮水，给以清淡易消化食物，恢复期增加营养食物。
2. 一般重症处理
⑴皮疹突然隐退伴有面白肢冷者，除保暖外，外用中药熏洗面部及手足(麻黄15g ，浮萍12g ，芫荽子15g ，西河柳15g ，加大半面盆水煮开，熏蒸吸入，待凉至温和时以煎水擦洗手足) ，给服温开水、热茶，可静脉注射葡萄糖液。 ⑵疹出多而咳少量痰，或咳无力者，蒸气吸入，加用祛痰药。
⑶过高热者可肌内注射冬眠灵，必要时用少量退热剂或物理降温，但要防止热度骤降而出现虚脱。有惊跳或激惹者，加用镇静剂防止抽搐。
二、脊髓灰质炎
脊髓灰质炎（poliomyelitis ）是由灰髓炎病毒引起的急性传染病，病变主要在脊髓灰质，主要发病季节在夏秋季。本病毒属肠道病毒，共分3型，以I 型病毒最易致瘫，皿型次之。我国自1960年开始广泛使用灰髓炎疫苗以来，发病率已大大降低，并由过去的I 型为主转为以II 、皿型相对为多。无瘫痪型（较瘫痪型多数百倍）有流行病学意义，本节所述将仅限于瘫痪型。
【临床主要表现】
1. 前驱期(1—4天) 发热、纳减、多汗、烦躁及全身感觉过敏等，有时伴轻度消化道或呼吸道症状。
2. 瘫痪前期(3—6天) 大多于前驱期热退后经1—6天的无症状期，体温再次上升（双峰热) 进入本期，部分病儿可无前驱期。表现为坐立不安、呕吐、多汗、感觉过敏、双臂震颤、肌肉疼痛，由于颈背肌痛、强直呈现三角架征(令患儿坐起，病儿不能弯背，须将上肢向后支撑，以支持躯干坐姿) 及吻膝征（令患儿坐起后，则不能自动地弯颈使下颌抵膝）阳性，可伴轻度脑膜刺激征，脑脊液常有改变。
3. 瘫痪期(1—2周) 瘫痪发生在发热第3—4天（双峰热者可在第2次热的第1—2天) ，热退后瘫痪不再进展。按主要病变部位分以下数型。
⑴脊髓型 肢体弛缓性瘫痪，呈不对称分布，下肢多于上肢，近端肌甚于远端肌，键反射消失，感觉存在。其他肌群也可受累，如背肌（独坐无力) 、腹肌（瘫侧腹壁隆起，腹壁反射消) 、膀胱肌（尿筋留，尿失禁）、呼吸肌（影响肋间肌、隔肌致呼吸困难及缺氧表现）。
①肋间肌 吸气时肋间隙不增宽，呼吸音减低。压迫腹部，限制膈肌运动时，因胸腔扩张不足而出现紫绀、气急与恐慌表情。
②隔肌 吸气时瘫侧腹壁凹陷(两侧不协调的呼吸运动) ，限制胸廓运动时腹式呼吸不增强而出现紫绀、气急。X 线透视可见呼吸周期中膈肌升降反常。
⑵延髓型（脑干型或球麻痹) 呼吸中枢受损时呼吸深浅不匀、节律不整及各种异常呼吸如双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸、下颌呼吸等。 血管运动中枢受损时脉搏细速减弱，血压波动，脉压减小，皮肤花纹，四肢厥冷。
颅神经麻痹时常见的为第七、九、十、十二对颅神经受损，如单侧周围性面瘫、吞咽不能、声音嘶哑或鼻音。其次为第十一对颅神经受损，三、四、六对颅神经受损少见。
⑶脑型 较少见。可有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。
⑷混合型 同时存在以上几型的表现，以脊髓型与延髓型合并存在为多见。
4. 恢复期 肌力、腱反射逐渐恢复。
5. 后遗症期 受累肌群或肢体出现萎缩、畸形。
【辅助检查】
1. 脑脊液检查 细胞数大多增加，也可正常，一般不超过500×106／L(500／mm3) ，以淋巴细胞占多数。于2—3周后细胞数减少时蛋白质反增高，呈细胞蛋白分离现象。
2. 病原学检查 整个病程中可取粪便作病毒分离，阳性率高。早期病人尚可取咽拭、血液、脑脊液进行病毒分离。
3. 血清学检查 常用的有补体结合试验、中和试验，如早、晚期双份血清抗体大于4倍，有助诊断。
【诊断】
根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 前驱期 夏秋季有前驱期症状者宜卧床休息，避免肌内注射或手术。
2. 瘫痪期
⑴瘫痪肢体应置功能位，预防手足下垂及足内、外翻。
⑵密切注意有无呼吸障碍现象（包括中枢性和周围性) ，及时给氧，缺氧严重者用人工呼吸器。吞咽困难者进行鼻饲。喉部痰液积贮应抬高床脚15度以上，作顺位引流，随时清除喉部痰液，勤翻身。窒息时应作气管内吸引或气管切开。 ⑶重病者（脑型或呼吸循环中枢衰竭）可考虑用氢化可的松每日5mg ／kg 静脉滴注，或口服强的松。同时补液，静脉滴注血浆或肌内注射丙种球蛋白。静脉注射50％葡萄糖加维生素cl 一2g, 减轻神经组织水肿。
⑷下列措施能促进恢复：①氢溴酸加兰他敏 剂量为每日0.05—0.lmg ／kg ，每日或隔日肌内注射1次，1个月为l 疗程，连续或间歇用2—3 个疗程。可促进肌肉的张力；②维生素Bl 、地巴唑，后者用每日0.l 一0.2mg ／kg ，每日1次口服。可促进神经传导功能；③复方当归注射液 每日或隔日肌内注射，每次l 一 2ml 。
3. 恢复期 可在热退瘫痪不再进展时进行针灸、推拿、理疗、功能锻炼等以促进肌力恢复。
三、水 痘
水痘（Varicella ）是由疱疹病毒(vzv)引起，传染性很强(易感者发病率可达95％) ，绝大多数能自愈，在免疫缺陷或接受细胞毒药物治疗者，症状严重甚至危及生命。
【临床主要表现】
1. 流行病学史 2—3周前曾与水痘患儿或患带状疱疹者有过接触。
2. 临床特点 有发热，1—2天内面部、躯干出现红色斑疹、丘疹，很快变为疱疹，呈椭圆形，疱壁薄，易破，常伴瘙痒，呈向心性分布（躯干多，四肢少) 。皮疹在3—5天内分批出现，可在身体某一部位同时见斑疹、丘疹、疱疹与结痂各型皮疹。皮疹也可见于头皮及粘膜(口腔、眼结合膜、外阴) ，1周内结痂，数日后痂盖脱落，2周内痂盖脱尽，短期内留椭圆形浅疤。若无继发感染，则不留疤痕。
3. 体质衰弱或免疫力低下的患儿，全身症状重，痘疹多而大，常继发金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染，和“大疱型”。疱疹内出血，未出疹皮肤及粘膜有瘀点、瘀斑称“出血型”。皮疹处皮肤及皮下组织坏死，也常继发严重细菌感染，称“坏死型”。病情严重，须加注意。
【辅助检查】
无特殊检查。
【诊断与鉴别诊断】
根据流行病史及临床表现进行诊断。本病须与丘疹样寻麻疹，脓疱病等鉴别。
【治疗】
1. 保持皮肤清洁，防止因抓破痘疹发生感染。如有感染，可局部涂2％龙胆紫或抗生素软膏。
2. 疹痒时可用5％碳酸氢钠溶液或炉甘石洗剂。
3. 重症病例可考虑用丙种球蛋白。
4. 可试用维生素B120.05—0.1mg/次，肌内注射。
5. 应用激素患儿减少激素至维持量，水痘全部愈后再恢复至原剂
量。
四、传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是由EB 病毒
（Epstein-Barr Virus，EBV ）感染B 淋巴细胞所引起的急性传染病。可引起各种各样临床表现。病毒由密切接触经口传播，多发生于儿童及青年，春秋季多见，呈散发或小流行，得病后
可获持久免疫力。
【临床主要表现】
1. 一般表现 起病可急可缓。主要症状为：⑴不规则发热，体温38—40℃，热程1—3周，虽有高热，但无中毒症状。⑵咽痛，咽部充血，扁桃体上有白色分泌物，上腭及咽弓处有小出血点或红色斑点。⑶颈后或全身淋巴结肿大，直径l 一4cm ，有轻压痛。⑷病后1周出现皮疹，如风疹样、麻疹样皮疹，或猩红热样、寻麻疹样，偶见出血性皮疹。⑸肝脾肿大，尤以脾肿大常见。⑹其他尚有鼻
四、血尿、关节酸痛等。部分病儿疾病初起时可有眼眶周围浮肿。
2．特殊表现 随受累器官不同而异。
⑴肝脏 黄疸常为首发症状，一般程度较轻。无黄疸者也可有肝大，肝功能异常，恶心，呕吐，食欲不振等。
⑵神经系统 主要表现为无菌性脑膜炎、脑炎或传染性多发性神经根炎。脑脊液单核细胞及蛋白质增多。
⑶心血管系统 可出现心肌炎或心包炎症状，心电图P —R 间期延长，S —T 段压低，T 波倒置等变化。
⑷呼吸系统 咳嗽、胸片有斑片状浸润阴影。
3．婴幼儿症状不典型，轻型居多，有时仅表现为轻微上呼吸道感染。
【辅助检查】
1. 血象 白细胞计数大多增高，但也有正常或降低者，单核细胞增多，其中异常淋巴细胞占10—25％以上。有3种异常形态：①I 型细胞比成熟淋巴细胞大，细胞质深蓝呈泡沫状，核呈肾形；②II 型细胞质淡蓝色，核偏离中心；③III 型细胞核特大，形态幼稚，颇似淋巴细胞性白血病的细胞。
2. 血清学检查
⑴嗜异体凝集试验 患者血液中含有凝集绵羊红细胞的抗体，称为嗜异性凝集素，其滴度在1：56以上有诊断意义。一般在起病后l 周阳性，2—3周达高峰，3—6个月消失。有时正常人血清、血清病、何杰金病、结核病患者也可呈阳性反应，为鉴别假阳性须同时作豚鼠肾吸附试验。本病患者抗体仅部分地被豚鼠肾吸收，且吸收后其滴度不会降低到原来数值的l ／4，或滴度减少不超过1个或2个试管稀释度。婴幼儿嗜异体凝集试验常阴性。
⑵EB 病毒抗体测定 EBV 有多种抗体，如对EBV 膜壳抗原的抗体、对EBV 早期抗原抗体、对EBV 核抗原抗体、EBV 补体结合和中和抗体等，得病后上述抗体均增高。最常应用的是膜壳抗体中的IgG 和IgM ，在病程早期均可增高。尤其是IgM 阳性率高，出现较早，2—3个月后效价下降，对本病具有诊断意义，有条件单位可开展。
⑶马红细鲍凝集试验(快速玻片法，单点吸附试验) 用马红细胞作抗原，先用甲醛作稳定处理。制配成4％生理盐水悬液，取悬液与患者血清各l 滴，于室温下用竹签混和，转动玻片2min ，同时观察凝集反应。lmin 内见颗粒凝集为阳性，微小颗粒为阴性(宜用生理盐水或正常血清作对照) 。
【诊断】
根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
目前无特异疗法，以护理和对症治疗为主。急性期卧床休息，若有黄疸，则按病毒性肝炎处理，抗生素、磺胺药无效。若有继发细菌感染，一般应用青霉素，疗程7一10天，氨苄青霉素可使大多患者出现皮疹，故不宜采用。病人若有严重咽部水肿、毒血症、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、心包炎、心肌炎、中枢神经系统并发症时，可试用肾上腺皮质激素，疗程不超过l 一2周。
五、流行性腮腺炎
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的呼吸道传染病。
【临床主要表现】
1. 流行病学史 发病前2—3周有腮腺炎接触史。
2. 临床特点 发热，咀嚼时耳下腮腺部) 疼痛，食欲减退。病起l 一2天内出现腮腺肿大，通常先起于一例，l 一4天后对侧受累，也有仅限于一例者。肿胀部位以耳垂为中心，向前、后、下肿大，边缘不清，有弹性感，局部微热，伴轻度压痛，于张口、进食时疼痛加剧。腮腺管口（颊粘膜近第二臼齿处) 红肿。腮腺肿胀于l 一3天达高峰，再持续4—5天后消退，全程10一14天。颌下腺、舌下腺也可肿胀。舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀，并可出现吞咽困难。少数仅有颌下腺或舌下腺肿大而无腮腺肿大。
3. 合并症 病程中可出现下列合并症（其中l 一3可单独发生，不伴腮腺炎) 。 ⑴脑膜脑炎 病程中出现头痛、嗜睡、频繁呕吐，可有脑膜刺激症，严重者抽搐、昏迷。多发生在腮腺肿大后1周，也可在肿大前6天或后2周内。脑脊液细胞数增多(50一100)×10 6/L，淋巴细胞占多数，蛋白略高，个别患儿脑脊液变化较著，需与化脑鉴别。也有脑脊液无变化而仅有脑电图异常者。
⑵胰腺炎 儿童少见。病程中热骤高，伴恶心、呕吐及持续性上腹部疼痛，可有显著压痛及肌卫，诊断可作血清脂肪酶，血清淀粉酶仅宜作参考，单凭淀粉酶增高或仅有轻度腹痛者，不能诊断为胰腺炎。
⑶睾丸炎 腮腺肿胀减退时出现体温升高，单侧或双侧睾丸肿胀疼痛，见于青春期以后的患者。
⑷心肌炎、胸骨前水肿、甲状腺炎、血小板减少性紫癜等为较少见的并发症。
【辅助检查】
血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞相对增多，发生脑膜脑炎或睾丸炎时白细胞可增高。血、尿淀粉酶增高。
【诊断】
根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
预后良好，多呈自限性，无须特殊治疗，可对症治疗。
六、获得性免疫缺陷综合症
获得性免疫缺陷综合症(Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)又称艾滋病，是人类免疫缺陷病毒（HIV ）感染了CD4+阳性淋巴细胞而发生的免疫缺陷病。小儿患者多为母亲垂直传播，其潜伏期为2～10年，其临床特点为起病急、进展快，短期内即可导致死亡。
多有以下病史：HIV 感染的母亲所生或其母乳哺育的新生儿；有输过HIV-Ab 阳性的血制品史；青少年吸毒或性紊乱史。
【临床主要表现】
1. 潜伏期 特异抗体阳性，无任何症状和体征。
2. 早期急性感染期 血中出现HIV 抗体，可有一过性单核细胞增多现象。
3. 持续性全身淋巴结肿大期 全身淋巴结肿大为临床首发症状，可持续3个月以上而查不出任何原因，此时细胞免疫功能已发生变化。
4. 其它临床症状 婴儿期突出症状为顽固性腹泻；反复细菌、病毒或真菌感染是小儿AIDS 的重要特征之一，有复发性中耳炎、金葡菌肺炎、沙门氏菌败血症、
慢性肺炎（多为淋巴细胞性间质性肺炎）或类似肾病综合症样表现（蛋白尿或血尿），肝、脾、淋巴结肿大、发育停滞或障碍；急性感染起病者多见卡氏包囊虫病和结核、其次为白色念珠菌性食管炎、中枢神经系统鼠弓形虫及全身疱疹族病毒（CMV 、EBV 和HSV ）引起视网膜、肺、肝或颅内感染。
5. 特殊面容 宫内感染的AIDS 婴儿可有小头畸形、眼距宽、眼裂长、巩膜微蓝色、前额突、鼻梁短而扁平、鼻唇沟呈三角形、嘴唇肿胀。其畸形程度与感染时的年龄密切相关。
【辅助检查】
1. 外周血可见全血细胞减少。
2. 肝功能异常，其值或达正常高限3倍。
3. 胸片示结节、网状弥漫性浸润的淋巴细胞性间质性肺炎。
4.CD4+T细胞数目减少，严重≤0.15，轻度≥0.25，中度介于其间。
5. 检测HIV 抗体是本病敏感和特异的指标，但婴儿从其HIV 阳性的母亲被动获得的抗体可持续15个月，检测不宜超过此期；⑹PCR 直接检测病毒蛋白和核酸，尽管敏感性差、阳性率低，但特异性强，阳性者证明有HIV 感染。
【诊断】
根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
本病尚无可靠的治疗方法。
1. 抗病毒治疗 用吗啉胍180mg/m2,每6小时1次及二脱氧肌苷100mg/m2,每日2次，可杀灭病毒和改善症状，但有细胞毒性，病毒易耐药。
2. 防治卡氏包囊虫 若CD4+T细胞≤0.15者须服用SMZco 每周3次口服。
3. 为防止母婴间传播，给HIV 感染孕妇高价免疫球蛋白进行预防，或从怀孕14周开始须口服吗啉胍100mg ，每日4次，直到分娩；新生儿娩出后即应给吗啉胍2mg/kg,每6小时1次口服，共6周。
4. 支持对症治疗 可用免疫调节药物，如白细胞介素-2、T 肽或胸腺刺激素等。
细菌感染
一、败血病
败血病 （Septicemia ）指微生物进入人体血循环并在其中繁殖，产生毒素，并引起全身炎症反应（SIRs ）。败血病病人出现低灌注和脏器功能失调者称为重症 。
【临床主要表现】
1. 原发感染灶表现 局部红、肿、热、痛和功能障碍，不同程度的毒血症表现；
2. 感染中毒症状 起病急，骤起高热（寒战、弛张、稽留或不发热）精神萎靡或烦燥不安，面色苍灰，头痛或全身酸痛无力，食欲差，气促脉细，甚者呼吸困难，少数可有消化道症状，重者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克和DIC 等。
3. 皮疹 出血点、丘疹、斑疹或荨麻疹等；
4. 肝脾肿大 重者明显肿大，压痛明显并有黄疸；
5. 迁徙性病灶 常见有深部脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。
【辅助检查】
1. 血象 白细胞总数与中性粒细胞增加，核左移，胞浆中有中毒颗粒，重症出现贫血、白细胞总数和血小板减少。
2. 病原学检查 血、骨髓、脓汁培养、涂片。
3. 其它 鲎溶解物试验（LLT ）可检测血清等标本中G-菌的内毒素；PCR 可测病原菌的DNA ，但可有假阳性。
【诊断】
根据临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 一般治疗 卧床休息、加强护理、丰富食品、足够液体；注意水电解质平衡和维生素补充、防止褥疮发生；病重者可少量多次输血或IVIG 或短期皮质激素。
2. 抗菌治疗 早期、足量、联合、全程使用抗生素；
3. 并发症的防治
结核病
结核病(pulmonary tuborculosis)是结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各器官均可受累。小儿结核多为原发性感染，年长儿常为继发性感染，经胎盘感染的先天性结核较少见。肺部感染常见，可波及淋巴系统或血源播散，表现为粟粒性肺结核，结核性脑膜炎. 脑炎等肺外感染。
一、原发型肺结核
原发型肺结核（Primary pulmonary tuborculosis）是原发性结核病中最常见的小儿结核感染类型。包括原发综合症和支气管淋巴结核。前者以肺部原发病灶及局部淋巴结和相连的淋巴管形成，后者以胸腔内淋巴结感染为主，而肺部原发病灶范围较小。两者实为一型，均诊断为原发型肺结核。
本病可有以下病史特点：
1. 未接种卡介苗或未按期复种，以及与结核患者密切接触史。
2. 近期传染病史，尤其是麻疹、水痘、百日咳等传染病，可因免疫低下，使原来隐伏结核病灶复燃。
3. 长期免疫抑制剂应用也可促使结核复发或再次感染。
【临床主要表现】
1. 有不同程度的结核中毒症状，如长期不规则低热，盗汗、纳差、消瘦和疲乏等。婴幼儿则起病急，体温较高，易烦躁. 易激惹；年长儿可有性格异常、学习下降、懒言等症。
2. 早期可出现结核菌变态反应症，如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或一过性关节炎等症状。
3. 呼吸道症状多为干咳，肺部多无体症，若胸内淋巴结明显肿大可出现气管压迫症状，如痙挛性咳嗽．哮喘或呼吸困难等。可出现肝脾淋巴结轻至中度肿大，并可经血源播散多个器官（如颅内感染）或骨骼等。
【辅助检查】
1.OT 或PPD 试验 结核感染者在受染4-8周后可呈阳性反应，但在急性传染病期、重度营养不良、严重结核病或免疫抑制剂应用期间均可能出现假阴性，应重复试验。
2. 结核活动期白细胞总数稍高，中性粒细胞核左移，淋巴细胞减少，血沉增快。
3. 胸片检查 可见中下肺野大小形态不一，边缘模糊的高密度影，肺门及上纵隔旁可见肿大的淋巴结，它与肺部原发病之间有条索状阴影相连（淋巴管炎）。
4. 结核杆菌检查 取患儿痰液或胃液（婴幼儿不会吐痰时）及不同病灶分泌物，用厚塗片或荧光染色法找结核杆菌。
5. 可选择聚合酶链式反应（PCR ）查结核菌DNA 、酶联免疫吸附试验查结核抗体或影像CT 、核磁共振等新技术以提高诊断率。
【诊断】
根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 一般治疗 除重症结核外一般不需要绝对卧床休息；结核病者应补充高蛋白质和多种维生素；避免接触传染病。并定期复查血沉和胸片。
2. 药物治疗 以联合、足量、全程、正规选择抗结核药。常用药物异烟肼（INH ，H ）、利福平(RFP，R) 、链霉素(SM，S) 、吡嗪酰胺（PZA ，P ）、乙胺丁醇（EMB ，E ）、乙硫异烟胺（ETH ）。目前推行标准疗法和两阶段疗法。前者用于原发性肺结核，选用INH 、RFP 、EMB ，疗程12-18个月；后者分强化治疗和巩固治疗两个阶段，主要用于急性粟粒性结核及结核性脑膜炎、脑炎。1988年WHO 西太区短疗会议和1998年国际防痨和肺病联合会(IUALD),推荐6个月短程小儿结核治疗方案：
⑴肺结核、肺门淋巴结核的6个月方案 2HRZ/4HR或2HRZ/4H2R2。9个月方案 9HR 或1HR/8H2R2。
⑵结核性脑炎、粟粒性结核 2HRZS/10HR或2HRZS/10HR2R2。
⑶无症状的结核感染9H 、耐药者9R 。
⑷药物用法、用量 INH10mg ～20mg/kg.d(<400mg ),1日量以晨间空腹服；rfp10mg=""><450mg ),睡前或清晨空腹服药；sm15mg=""><0.75g )，肌注或静滴。pza20mg="">
(<0.75g )。emb15mg=""><0.75g )。eth10mg/kg.d分次口服。="" ⑸药物副作用="" ine="" 大剂量可致神经兴奋性增高和肝损害、多发性神经根炎。rfp="" 、pza="" 、emb="" 、eth="" 分别可引起关节炎、肝功能不良、视神经炎。sm="">
二、急性粟粒型肺结核
急性粟粒型肺结核(Acute miliary tuberculosis)多见于婴幼儿，是原发结核恶化的结果，结核菌量大而机体免疫力低下可使该菌进入血流，如进入肺动脉则播散引起急性粟粒型肺结核；如经肺静脉播散则可引起全身粟粒结核。多有以下病史：营养不良体弱儿、急性传染病史、原发结核感染史等。
【临床主要表现】
1. 多起病急，酷似伤寒、败血症而突起高热、汗多、神萎、纳呆、面色苍白等。此外尚有咳嗽、气促和发绀等呼吸道症状，但早期肺部体症不显，晚期始可闻及少许细湿罗音。
2. 约半数患儿起病时即有头痛、呕吐、意识不清及脑膜刺激征等脑膜炎症象（婴儿因有前囱缓冲而症状不明显）。
3. 肝脾淋巴结肿大。
【辅助检查】
1. 胸部X 线检查 可见两侧肺野有大小一致、分布均匀的粟粒状阴影。
2.OT 或PPD 试验 可呈阳性反应，病情严重或免疫低下时可出现假阴性。
3. 眼底检查可发现脉胳膜结核结节。
4. 其余检查见本章第一节，应强调的是肺部CT 对本病诊断价值较大。
【诊断】
根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 一般治疗 卧床休息，加强营养，应补充高蛋白质和多种维生素；避免接触传染病。
2. 药物治疗
⑴强化治疗阶段 INH(15mg～20mg/kg.d)＋RSP(10mg～15mg/kg.d)＋
SM(15mg～25mg/kg.d)，疗程3个月，其中SM 用1个月后改为1周3次，每日总量<0.75g。病情特重或耐药者可再加pza(20mg～30mg g.d)；同时口服强的松（1mg="">
⑵巩固治疗阶段 INH(10mg～15mg/kg.d，口服15个月) ＋RSP
(10mg～15mg/kg.d，口服6～9个月后停用) ＋EMB(15mg～20mg/kg.d，接替RSP 再口服6～12个月) 。
3. 对症支持疗法
三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎 (Tuberculous menigitis,TBM)简称结脑。常在原发性结核感染后1年内发病, 多为血源播散, 三岁以下婴幼儿发病率较高。年长儿常继发感染。由于TBM 起病方式隐袭, 多变或不典型表现, 脑脊液培养结核杆菌阳性卛不高, 早期诊断较困难，应注意病程及临床表现，它们对诊断及鉴别诊断十分重要。有结核病接触史或原发性结核病、栗粒性结核史病者，出现神经系统症状时应考虑本病。
【临床主要表现】
尽管TMB 起病隐袭或多样化，但神统感染仍以头痛、发热及精神障碍为共同特点，颅神经损害症状则与病变部位相关。未经治疗时临床可分三
期：
1. 早期(前驱期) 轻度结核中毒症状，伴性格改变、懒言、倦呆或嗜睡，喜怒无常，此阶段约1～2周，易被忽视。
2. 中期(脑膜刺激期) 上述症状加重致颅内高压症突出，头痛剧烈，呕吐，或持续发烧(热型不定) ，伴反复惊厥；颅神经损伤症状，如面神经瘫痪、动眼神经、外展神经瘫痪。眼底视神经炎、视乳头水肿或脉络膜有粟粒状结核结节；部分出现肢体瘫痪；婴儿前囟隆起，双目凝视，嗜睡、拒奶或频繁抽搐。临床体检可有颈强直，克氏症、布氏症阳性。此阶段病程约1～2周。
3. 晚期(昏迷期) 上述症加重，昏迷、消瘦、水盐代谢紊乱、难以控制的全身或局部抽搐症状，重者呈角弓反张，终因颅内高压脑疝致死亡。
【辅助检查】
1. 脑脊液检查 脑脊液压力增高，外观淡黄，静止12—18小时呈网状薄膜。白细胞数在106～500×106/L，淋巴细胞为主。急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破潰，白细胞数可>1000×106/L，1/3病例中粒细胞增高，糖、氯化物同时降低是TBM 典型改变。蛋白量增高，多在1.0～3.0g /L,当蛋白量>3.0g /L应考虑椎管阻塞。也可做脑脊液聚合酶链反应(PCR)、抗结核抗体测定、抗原测定等检查。
2. 头颅CT 、MRI 检查可显示基底池、大脑侧裂渗出；脑积水；脑梗死；脑回增强，四项中任两项均可提供诊断。
3.OT 或PPD 试验阳性有诊断价值，但TBM 晚期阴性也不能排除诊断。
【诊断】
根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 一般治疗 卧床休息, 防止褥疮和坠积性肺炎；注意口腔、眼睛、皮肤清洁卫生；供给高蛋白及多种维生素，昏迷者可鼻饲喂养；颅内高压控制后尽早进行肢体功能锻炼。
2. 抗结核治疗 联合使用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药。分强化和巩固治疗两阶段用药。
⑴强化治疗 此阶段3～4个月。应用INH 、RFP 、PZA 及SM 。INH15～
25mg/kg .d，取全日量的1/2加入10%葡萄糖液100～200ml 静滴，余量口服，用此方法1～2周，待病情好转改全量口服，每日或隔日顿服。
⑵巩固治疗 继用INH 、RFP, 总疗程1～2年。
3. 皮质类固醇治疗 减轻脑组织水肿，控制炎症，防止脑组织粘联，为抗结核治疗的辅助药，应在足量抗结核药物基础上应用，常用强的松1～2mg / kg.d，或用地塞米松0.25～0.5mg /kg.d，1个月后逐日减量，疗程2～3个月。过早停药可出现反跳现象。
4. 鞘内注射 治疗重症及脊髓梗阻病人，可用INH25mg ～50mg 加地塞米松0.5mg ～1mg /次，每日或隔日静滴，7～10次为一疗程，连续2～3个疗程，病情好转改为每周2～3次延至每周1次。
5. 脱水治疗 20%甘露醇每次1g ～2g /kg，快速滴注，每日2～4次，2～3日后减量，7～10天停用。或与速尿每次0.5mg ～1mg/ kg合用，可重复1～4次。
6. 对症处理
⑴止惊 用鲁米钠、水合氯醛、安定等。
⑵脑性失盐综合症、稀释性低钠血症 可用2：1等张含钠液或3%氯化钠（用3%氯化钠液每次6ml ～12ml/kg，可提高血钠5～10mmoL/L）。低钾血症应补钾治疗。
⑶合并周围神经炎、肢体震颤、多动等精神症状可选用神经营养药物，脑组织营养剂，血管扩张剂等综合治疗。
四、潜伏结核感染
潜伏性结核感染(Latent tuberculosis infection)指由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种后反应，X 线胸片或临床上无活动性结核病证据。多有结核接触史。
【临床主要表现】
在或无结核中毒症状，体检可无阳性发现；
【辅助检查】
1. 胸部X 线检查正常；
2. 结核菌素试验阳性。
【治疗】
应给予抗结核治疗，一般用INH10mg/ kg，总量不大于0.3g/d ,以晨间空腹顿服，疗程6～9个月。若有结核中毒症状配合RFP 或EMB ，疗程6～9个月。
深部霉菌病
一、念珠菌病
念珠菌病（candidiasis ）主要是由白色念珠菌引起，该菌寄生在健康人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道和阴道等处，一般不致病，但对新生儿、体弱者及长期服用抗生素者可致病。
【临床主要表现】
临床表现随病变部位而不同。
1. 念珠菌性皮炎 病变主要在皮肤皱折处如腹股沟、腋下、颈前及尿布包裹的臀部、外阴、肛周等处。其皮损为边界清楚的红色炎性斑片，周围有散在的红色丘疹，上有灰白色鳞屑，或为泛发性红色扁平丘疹伴有领圈样脱屑，病儿痛痒难熬，哭吵不安。
2. 鹅口疮 主要覆盖在口腔颊粘膜上，其次齿龈、舌、上腭也可受累，重者可延及悬雍垂、扁桃体等。点状或片状乳白色膜样物质，形似奶块，但不易擦去，用力除去后可见潮红的粗糙面。
3. 食管炎及肠炎 食管炎主要症状恶心，呕吐，吞咽困难。年长儿童主诉进食后胸骨下灼痛感。肠炎表现为慢性腹泻持续不愈，大便呈黄色稀水样含泡沫多，有发酵气味，每天数次或十数次。少数病人由于肠粘膜溃疡形成，大便呈血样，严重者甚至肠穿孔。
4. 念珠菌肺炎 症状无特殊，可表现为发热、咳嗽、气急、紫绀，肺部有罗音。临床呈亚急性经过，常继发于细菌性肺炎，若继续应用抗生素，病情反可加重。停药后可逐渐恢复。
5. 播散性念珠菌病 大多由血行播散引起，经过真菌血症阶段，感染多脏器。病菌主要来自医源性或内源性，病情严重，进行性全身衰竭，可引起脑膜炎、脑脓肿、心内膜炎、肾盂肾炎，后期有广泛出血现象。
6. 其他 口腔及肛周粘膜、皮肤有念珠菌病存在对诊断内脏感染有参考价值。
【辅助检查】
1. 病原菌检查 取标本（痰、粪，分泌物) 涂于玻片上，加10％氢氧化钾l 滴，镜检可见白色念珠菌丝及孢子。同时将标本接种在沙保培养基（葡萄糖琼脂培养基) ，室温或37℃，l 一4天后可见奶白色酵母样菌落生长，菌落数50％以上方有诊断意义。
2. X线检查 肺炎时胸片可见斑点状浸润阴影，以中下肺多见。
【诊断】
根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 鹅口疮、食道炎、肠炎的治疗
⑴1％碳酸氢钠溶液清洁口腔。涂1％龙胆紫，每天1次。
⑵制霉菌素每次10万u ，每天3—4次，粉剂撤口内让小儿舔后咽下，或将粉剂加水l 一2ml ，徐徐滴入口内，或涂患处后将多余者服下。此药口服不从肠道吸收，无毒性。
2. 肺炎、全身播散性念珠菌病的特殊治疗
⑴二性霉素B 首次剂量每日0.1mg ／kg ，逐渐增至每日l —1.5mg ／kg ，开始每天1次，达最大量时隔天1次，以每O.1mg ／ml 的稀释度溶于10％葡萄糖液中静脉滴注，6h 滴完。疗程1—3个月。滴注时用黑纸裹瓶避光，并每15—30min 摇瓶1次，防沉淀发生。
此药副作用有寒热、恶心、呕吐、纳减、头痛、乏力及肝肾损害等。在静滴中加琥珀氢化考的松50一100mg 或静滴前30min 口服氯丙咳或抗组织胺药物; 若血尿素氮高达14—17.5mmol/L(40—50mg ％) ，或肌酐高达266umol/L(3mg％) 宜暂停药2—7天。重新治疗时应从0．25mg ／kg 开始，以防严重反应。用药同时宜口服钾盐防低血钾。用药过程中定期检测血、尿常规、血尿素氮、肌酐、血钾、肝功能及心电图。
⑵克霉唑(三苯甲咪唑) 剂量每日50一60mg ／kg ，分3次口服。偶有恶心，食欲不振，胃部灼热感及血白细胞下降等副作用。
⑶其他还可选用酮康唑、大蒜素等。
二、隐球菌病
隐球菌病 （cryptococcosis ）是由新型隐球菌引起的肉芽肿真菌病，呈亚急性、慢性经过。主要侵犯中枢神经系统，亦可累及肺、皮肤、骨骼和其他内脏组织。此菌存在于泥土、鸽粪、水果及牛奶中，可能经呼吸道及皮肤侵入人体。 ㈠中枢感染
1. 临床表现 起病缓慢，以阵发性头痛为首发症状，逐渐加重，但有缓解间歇。伴有恶心，呕吐，眩晕及不同程度发热。数周至数月后出现颅内压增高及脑膜刺激症。常出现眼底视神经乳头水肿及视网膜渗出性改变。本病病程长，预后差，最终可因恶病质、颅高压、呼吸衰竭死亡。
2. 实验室检查 脑脊液压力增高，外观正常，细胞数0.05—0.5×109/L(50—500／mm3) ，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖显著降低，氯化物减低。脑脊液可见到细小颗粒，涂片墨汁染色可发现具有肥厚荚膜的圆形或椭圆形隐球菌，用沙保培养基培养时，见奶白色、粘液样、光亮的集落。
㈡肺部感染 常与中枢神经系统感染同时存在，亦可单独发生或继发于肺结核、支气管扩张。
1. 临床表现 低热，轻咳，胸痛，体重减轻。亦有无症状者，仅在x 线检查时发现。
2. 实验室检查 痰液找隐球菌。
3. 胸片 可见两侧浸润阴影或单个、多个结节状阴影。
根据临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 二性霉素B 治疗隐球菌脑膜炎除全身用药外，需加用鞘内注射。开始剂量每次0．Olmg ，逐渐增至0.1一0.5mg ，溶于2—3m1脑脊液或注射用水缓注，隔l 一3天1次，疗程20一30次。较大剂量可引起尿潴留、高热、蛛网膜炎、脊髓炎等，停药后能恢复。
2. 5—氟胞嘧啶 口服剂量每日100—150mg ／kg ，分3—4次服用，疗程2—6周。本药副作用有中性粒细胞减少，肝功能损害，恶心，呕吐等。但远较二性霉素B 轻，两药联合应用起协同作用。
3. 二脒研 剂量为每日5mg ／kg 加入10％葡萄糖液中静滴，2—4h 滴完，疗程约1个月。此药排泄慢，有蓄积作用，需经常检查肝、肾功能。
4. 大蒜素 每次60mg 一120mg ，每天1次，加10％葡萄糖液作静脉点滴。
5. 局限性病灶如在肺、皮肤等处，在二性霉素B 治疗后，可考虑手术切除。
三、曲霉菌病
曲霉菌病 （Aspergillus ）是由曲菌引起的真菌病，其中以烟曲菌引起的较为常见。曲菌分布广，存在于谷物、家禽及动物皮毛中，可经呼吸道、皮肤、粘膜侵入体内。
【临床主要表现】
1. 肺曲菌病 多数患儿原有肺炎，支气管扩张，肺脓肿，结核空洞等。曲菌孢子在肺部空腔中生长形成真菌球。临床表现无特征性，随原有疾患而不同。
2. 过敏性移行性肺炎 由于大量吸入曲菌孢子引起。可突然发生哮喘、过敏性鼻炎、发热和全身不适，3—4天缓解。胸片可见一过性多发性肺部阴影，伴有或不伴有嗜酸粒细胞升高。可有IgE 抗体出现。
3. 播散性曲菌病 主要由肺曲菌病血行播散到全身内脏器官如脑、脑膜、心、肝、肾、骨、食管、胃肠道等引起。病情严重，与肺炎、败血症不易区别。
4. 其他部位曲菌感染 较多见有外耳道、眼眶、皮肤、阴道等部位。
【辅助检查】
取标本作涂片，镜检可见粗而有分枝呈锐角的菌丝体。沙保培养基有丝状菌落生长。
根据临床表现及实验室检查进行诊断。
【治疗】
1. 治疗原发疾病。
2. 病原治疗 选用5—氟胞嘧啶、二性霉素B 。但效果不佳。局限性病灶如肺曲菌球、鼻窦、眼眶内曲菌病可手术切除。
四、其他真菌病
（一）组织胞浆菌病（Histoplasmosis ）是由荚膜组织胞浆菌引起的以侵犯网状内皮系统为主的深部真菌病，临床表现为不规则发热，肝、脾及淋巴结肿大，白细胞减少。肺、脑膜、皮肤、肠道等也可受累。药物治疗首选二性霉素B 其次为磺胺嘧啶。克霉唑、5—氟胞嘧啶也可采用。
（二）放线菌病(A ctinomycosis) 由放线菌侵犯肺、骨、脑膜等脏器引起，易形成脓疡、瘘管。脓液内找到“硫磺颗粒”。青霉素最有效，与磺胺嘧啶及碘化物联用可提高疗效。红霉素、四环素、氯霉素、二眯研也有一定效果。
（三）球孢子菌病（Coccidioidomycosis) 致病菌为球孢子菌，主要侵犯皮肤与皮下组织，引起结节与溃疡。亦可侵入粘膜、肺、脑膜等。碘化物对本病有特效，对碘过敏者选用灰黄霉素或克霉唑或二性霉素B 。
范文四：儿科感染性疾病鉴别
1. 麻疹：是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病具有高度传染性，感染后获得持久免疫力，少数可有第二次感染。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。麻疹病毒血清lgM 抗体阳性或分离到麻疹病毒有助于鉴别。
2. 流行性腮腺炎：是由腮腺炎病毒引起的急性传染病，主要侵犯腮腺，但也可侵犯其他腺组织、神经系统及肝、肾、心脏、关节等几乎所有的器官。感染后获得持久免疫力。多见于5~15岁患儿，临床表现主要有发热、腮腺肿大、腮腺管口(位于上颌第二臼齿处的颊黏膜上) 红肿、咀嚼或吞咽时耳下疼痛等，血清学检查及病毒分离有助于鉴别。
3. 水痘：为水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病，冬春季节多发，为自限性疾病，通过直接接触、飞沫、空气传播，感染后获得持久免疫力。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，全身症状轻微，可有低热、不适、厌食等。外周血白细胞正常或减低，病毒分离和血清学检查有助于鉴别。
4. 败血症：是指病原菌侵入血流，在血液中繁殖并产生毒素所引起的急性全身性感染，某些革兰阳性球菌感染发生败血症时，体内出现迁徙性化脓病灶则称为脓毒败血症。临床上除了原发感染灶的特点红、肿、热、痛和功能障碍外，还有感染中毒症状、皮疹、肝脾大、迁徙性病灶。外周血象白细胞总数以及中性粒细胞增加，重症或衰弱者白细胞可减少，血培养和（或）骨髓培养阳性有助于鉴别。
5. 感染性休克：是发生在严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环障碍，有效循环血容量减少，组织血流灌注不足而至的复杂综合病征。临床表现主要有皮肤苍白、口唇和指甲轻度发绀，肢端湿冷，皮肤毛细血管再充盈时间＞3s ，尿量＜1ml/（kg ·h ）、血压下降等，外周血象白细胞大多增高，病原学检查有助于鉴别。
6. 风疹：是由风疹病毒感染引起的一种呼吸道传染病，多见于1~5岁儿童，一次得病可终身免疫，很少再患。发热1-2天后出疹，为全身性淡红色斑丘疹，稀少，分布较均匀，脱屑细小或无，出疹顺序为面部-躯干-四肢，1天出齐，全身症状轻，可有耳后及枕后淋巴结肿大，病毒分离有助于鉴别。
7. 幼儿急疹：是由人类疱疹病毒6型感染引起的一种小儿急性传染病，多发于2岁以内，患儿一般情况好，高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大，常伴轻度腹泻，高热3-5天，热退出疹，1天出齐，出疹顺序为颈-躯干-全身，皮疹特点为红色或暗红色斑丘疹，大多为分散性，病毒分离有助于鉴别。
8. 猩红热：为A 群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，本病一年四季都有发病，尤以冬春季节发病为多。多见于小儿，尤以5~15岁居多。其临床特征为发热、杨梅舌、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。根据以上临床症状、体征，结合接触史可鉴别。
9. 药物疹：是与用药有关，除了原发病症状外，伴有斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹，皮疹有痒感，出疹顺序无规律，摩擦及受压部位多。根据以上临床症状、体征，结合服药史可鉴别。
范文五：抗菌药物在儿科感染性疾病的合理应用
抗菌药物在儿科感染性疾病的合理应用
应该合理应用抗菌药物，这已成共识。如何合理应用抗菌药物，在丁香园及儿科版也有诸多讨论，而卫生部也于2004年制订并发布施行了《抗菌药物临床应用指导原则》，我们中华医学会儿科学分会呼吸学组早在1999年就儿科最常应用抗菌药物的也是最常见的感染性疾病:呼吸道感染，制订了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》，以提供临床抗菌素使用的指导性原则。
然而，医学在不断进步，而且各种感染性疾病的细菌谱及耐药情况也在不断发生变化，故有必要对抗菌药物在儿科感染性疾病的合理应用进行更深入的探讨。况且以上的"原则及指南"的内容许多只是表面层次，还远远不能满足临床的实际应用。以下略举几个方面进行更深入的探讨。(以最常见的呼吸道感染为例)
1.《抗菌药物临床应用指导原则》谈到:"第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。"似乎让人觉得第三代头孢菌素在抗需氧革兰阳性球菌方面都不如第一代。而实情并非如此，在小儿社区获得性肺炎(CAP)的细菌构成谱中目前国内外的资料均显示排第一位的是:肺炎链球菌(革兰阳性球菌)，临床上其分为:青霉素敏感，青霉素低度耐药，青霉素高度耐药。青霉素低度耐药，仍可用青霉素，但要加量，或选用第三代头孢。而青霉素高度耐药则必须用第三代头孢或万古霉素。
2.肺炎链球菌目前世界范围内还没有产β内酰胺酶酶的报道，所有研究结果显示由于青霉素结合蛋白导致其对青霉素耐药，故临床上考虑肺炎链球菌感染，而青霉素疗效不佳时，改用含酶抑制剂的制剂如安美汀等并不合理。
3.作为化脓性扁桃体炎最常见的病原体:溶血性链球菌，国内外迄今尚未发现其对β-内酰胺类抗生素耐药(近年来有报道，但耐药率很低)。故青霉素仍
是极有效、安全、廉价的首选抗生素。若青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素，但近几年的国内外文献均显示其对大环内酯类抗生素有较高的耐药率。国内有报道耐药达60%，故这时选择头孢类可能比较合适。(我们这里青霉素皮试阳性，仍可用头孢类)。
4.CAP感染的细菌谱目前的报道仍是四大菌居多:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌。年长儿，可能支原体感染等非典型病原体占有一定的比例。关于CAP经验用药的首选用药目前国内外有别，国内也有争议。国内儿科倾向于用第二代头孢，因为其能覆盖四大菌，但其对支原体疗效差，而国外(主要指美国)则首选新大环内脂类，因其能覆盖四大菌及支原体等非典型病原体。究其差别的原因，是国外的资料显示肺炎链球菌对新大环内脂类耐药不高，而国内报道(包括部分亚洲邻国)则肺炎链球菌对新大环内脂类有很高的耐药率。尽管这些资料均来自体外试验。成人则可选择新一代氟喹诺酮类药物(又称呼吸氟喹诺酮)，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。
5.针对常见的呼吸道感染的细菌谱，第三代头孢的抗菌谱基本覆盖了青霉素的抗菌谱，所以若考虑同时有革兰阳性球菌及阴性杆菌感染，只要用第二或第三代头孢即可，没有必要:青霉素或第一代头孢+第三代头孢联合应用。但若
第三代头孢是合理的，因为临床上金考虑同时有金葡菌感染，则用苯唑青霉素+
葡菌分为:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，前者用苯唑青霉素(耐青霉素酶)，后者需用万古霉素。头孢类及青霉素仅用于青霉素敏感的金黄色葡萄球菌，而这类金黄色葡萄球菌已不多见了。
6.头孢菌素类的分类很大程度上是根据对β内酰胺酶的稳定性不同，第三代比第二代稳定，第二代比第一代稳定。临床上革兰阴性杆菌较易产生β内酰胺酶，如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌等，其中肺炎克雷伯氏杆菌等还易产生超广谱β内酰胺酶，这时用酶抑制剂则疗效好。而阴沟杆菌、枸橼酸杆菌属可产生AmpC酶，能水解所有第三代头孢菌素，且不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制，所以治疗这些革兰阴性杆菌感染时，不宜使用第三代头孢菌素，β-内酰胺酶抑制剂也不适用，而可以用第四代头孢菌素。后面这些情况多发生于重症感染、院内感染，临床上有人把第四代头孢菌素应用于一般的社区感染，是欠合理，也是一种资源浪费。
上面略举一二，以抛砖引玉。促进大家在这方面的深入探讨，从而有利于我们的临床实践。
本人精力、时间有限，更主要的是能力有限，若有错误之处，欢迎指正。而我深知我们儿科版高手如林，希望大家能广思集益,只为去伪求真。盼能从以下几个方面对儿科各种感染性疾病进行深入探讨，最好能提供一些文献及证据，以表观点。
1.定位及定性:如上呼吸道感染:鼻窦炎、中耳炎、咽炎、扁桃体咽炎、喉炎、急性会厌炎，当前各地区各医院的常见细菌谱及耐药情况，为经验用药提供依据。
2.这些细菌谱分别对哪些抗菌药敏感或耐药，其耐药机制是什么?能提供一
有循证医学证据或以其为基础制定的各种指南最好)。 些最新文献及证据(
3.有关方面的相关进展。如β内酰胺酶的分类，MIC及高于MIC时间等。
注:具体参考文献略，蓝色字为指南或原则里的原话。
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