范文一：诊所病历书写规范制度

病历书写规范制度 一、基本要求

二、（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（九）门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

范文二：诊所病历书写规范制度.

病历书写规范制度

一、基本要求

二、，一，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

，二，医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

，三，病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。，四，病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 ，五，手写的病历文书出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时,所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。 ，六，病历应当按照规定的内容、格式书写,并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

，七，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

，八，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

，九，门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

范文三：诊所处方书写制度

处方书写制度

一、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《处方管理办法》，制定处方书写制度。

1、目的：1）规范处方开具、调剂、使用和保存管理，提高处方质量；

2）规范与发挥医师、药师在促进合理用药的专业作用；3）最终目的是促进安全、有效、经济用药；4）保障病人用药利益。5）确切落实合理用药原则 保障患者用药安全。

2、强调开处方药合理性：1）适宜的适应证：选用药物与诊断相符合是最佳方案；2）适宜的药物：符合合理用药原则；3）适宜的患者：选用药品无禁忌症ADR尽可能小；4）适宜的信息：提供与其疾病和用药相关正确、重要和清楚的信息；5）适宜的监测：监测用药后预期或可能发生意外药物效应和对策预案。

3、不合理用药的主要表现：①用药不对症，无适应证用药；②爱用强效、广谱抗生素类药物；③用量不适当——过大或过小、疗程过长或过短；④用法不适当——过度使用输液或注射剂；⑤不适当的联合用药或联合使用品种过多——诱发相互作用；⑥重复用药——造成损害；⑦使用非必要的昂贵药品；⑧按病人要求开药。

4．患者因素：①药物依从性差；②有的患者要求医师依自己意愿开药；③疗效期望过高、不良反应缺乏了解是纠纷原因之一，要宣传教育。

5、不合理用药后果：1）可能延误疾病治疗或治疗失败；2）可能对患者造成损害；3）细菌产生变迁与耐药、菌群失调产生耐药性很强的“超级细菌”、台湾“全抗药性AB菌”；4）浪费卫生资源加重病人经济负担。

二、执业医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。

三、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具处方依据：1）临床诊疗规范；2）药品说明书，具有法律效力；

3）开方遵循说明书的有关规定；4） 医师根据当时病情和诊断、可调整说明书有关用法、用量说明理由并签名；5）卫生部、药监局制定的有关药品临床使用或监督的相关规定。

四、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

开具特殊管理药品法律、法规依据：《药品管理法》、《麻醉药品管理办法》等特殊管理药品规定；有关特殊管理药品具体实施、监督的相关规定；使用与管理有关规定。

麻醉药品的管理：1）1987年11月28日颁布的《麻醉药品管理办法》共八章三十八条 118种品种。2）定义：麻醉药品是指连续使用后易产生依赖性能成瘾癣的药品。3）使用与管理：①禁止非法使用、储存、转让或借用；②专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记；③每张处方针剂不得超过2日、常用量片、酊、糖浆剂3日常用量、连续用不得超过7天。4）医师要经培训考核合格医师可开方。

五、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

1.规定时效性的目的：病人用药安全、有效保证治疗成功。

2.规定时效性的意义：诊断和治疗是复杂的综合性系统工程；病情是在不断变化的常需调整用药或用药剂量和用法；处方药不能由患者自己任意选用原因之一。

3.“特殊情况”的含义：1）某些非本地区患者；2）诊断检查时才使用的药品；3）某些行动不便或老年患者的慢性病用药；4）延期处方取药时间原则；5）充分评估病情的稳定性用药的适宜性；6）延期取药日期不会对患者造成损害。

六、处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

处方格式由三部分组成：

（一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患

者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

七、处方书写必须符合下列规则：

（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（2）每张处方只限于一名患者的用药。

（3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（4）处方不能用铅笔书写，应用钢笔、碳素笔、圆珠笔黑色墨水书写。

（5）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（6）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（7）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

（8）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（9）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（10）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（11）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（12）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

八、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。《临床用药须知》和《新编药物学》收载的药名缩写或简写可替代药物通用名在处方中使用。

九、 药品剂量与数量?律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(m1)为单位；国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位：软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；上述单位可用相应的拉丁文、英文缩写书写。饮片以剂或付为单位。

十、 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；根据我院具体情况，按照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种：指各类恶性肿瘤、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。

开具药品处方时，应有病历记录。

1.规范处方书写的目的：1）提高处方质量减少处方失误促进合理用药；2）清洁、整齐处方提升处方的严肃性和法制性；3）处方书写不规范需修改或重新开方否则视为无效处方

2.符合书写规则 清晰度好 项目完整：1）处方用笔不能用红笔或铅笔（要保证在其保存效期内不退色）；2）项目填写完整修改签字；3）处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性；4）西药、中成药、中药饮片要分别开具处方中药注射剂可视为西药制剂；5）每张处方不超过5种需超过5种者注明理由、签名。

3.药品名称书写规则：1）用中文不用拉丁文、英文；2）不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认；3）使用通用药品或研发公司专利药品名（采用通用药名是WHO制定合理用药指标之一；防止用药失误商品名称多而乱，左旋氧氟沙星68个，氧氟沙星52个，克拉霉

素63个）；4）必须写明剂型。

4.剂量、数量、剂型单位的书写规则：1）剂量与数量用阿拉伯数字书写；2）剂量单位用公制、剂型单位用常用单位制：片、丸、粒、袋等；3）规格或剂量书写要规范如0．5mg不能写成．5mg；4）药品用法用量的书写应具体明确；5）不得使用“遵医嘱”、“自用”（目的：安全用药，避免用药失误；用法、用量便于对处方审核防止用药失误； “遵医嘱”、“自用”形式书写：在门诊：表示用法、用量医师已告知患者药师又无法回答，发药时明确用药交待是药师职责，药师失去了对处方审核权和告知患者用药知情权。在病房：表示已将药品用法用量告知护士或病人，同样存在用药不安全因素药师无法审核。）

5.患者年龄与用药剂量：1）年龄与用药剂量有直接关系新生儿婴幼儿老年人群；2）婴幼儿的生理功能与成人不同；3）药物吸收、体内分布、代谢和排泄剂量要调整；4）高龄人群对药物吸收、分布、代谢、捧泄年龄越大代谢功能越弱半衰期延长药物蓄积。

6.处方注明“临床诊断”：（1）目的：审核处方依据（2）审核处方依据 处方用药与临床诊断的相符性，安全、有效、经济用药；（3）处方审核是药师的职责：《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》有明确规定；药师的药学专业知识就是为病人提供与用药有关的技术服务。（4） “除特殊情况外”：1）药师了解病人的疾病与用药情况是属处方审核和药物治疗的需要；2）同样有义务保护；3）这里所指“特殊情况”，某些患者的特殊隐私问题；4）暂不能确诊病例可写某某症状待查 但应积极的观察检查或会诊明确诊断。

7.法律责任：1）药师若未发现纠正用药与临床诊断不符造成用药失误或对病人造成损害共同承担相应的法律责任。2）药师泄漏病人的隐私同样应承担由此引起的相关法律责任。

范文四：病历书写制度

作者：admin 文章来源：本站原创 点击数： 4815 更新时间：2007-1-28 21:01:22

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等；病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的，因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料，是医学信息统计的原始资料、是衡量医院技术和管理水平的标志，是收费的依据，是法律文书。因此，也就要求病历书写必须严格按照《浙江省医院病历书写规范》的规定执行。

一、基本要求

1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。

2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。

1、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2、病历书写内容要求客观真实、重点突出，记录应当规范、准确、完整、

及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。

3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法

执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际

情况认定后书写病历。

4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应

注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结

束后6小时内据实补记，并加以注明。

6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检

查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者

近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门、急诊病历书写要求

1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。

2、门（急）诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄

不能写“成”。门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

1、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、

阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写

留观期间的观察记录。

三、住院病历应注意的问题

1、患者告知书、选择书及授权书的签署。

2、首次病程录中的入院病史、体检及辅助检查的归纳要求重点突出、逻

辑性强、诊断、鉴别诊断、诊疗计划明确。并应于患者入院的8小时内完成。

3、病历书写力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成。患者入院不足

24小时即出院的，可以书写24小时内入出院录；不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。再次或多次入院录亦应在患者入院后24小时内完成。

4、病程录按规定要求及时记录。上级医师查房录应于患者入院后48小时

内完成，记录时首先标明记录的日期、时间、查房医师的姓名及专业技术职称，再另起一行记录查房的具体内容。对于下级医师记录的内容，查房上级医师应及时审核、修改、签署全名，并注明修改日期。

5、非手术病人在入院72小时内进行主要病情、重要体检、检验及影像检

查结果、诊断，已采取的医疗措施，拟进行的诊疗措施、医疗风险，重要或主要药物的严重不良反应，患者及家属应注意的事宜，并发症及预后的谈话告知记录。记录时要注明日期、时分、并单独以书面形式记录在病程录中。

对拟进行手术，有创检查或风险较大的诊疗活动，除进行上述告知外，尚

须增加有创检查谈话，麻醉、手术知情同意书，并对可能出现的可预料或意外的情况，已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录。

6、不断强化知情同意谈话，若诊断、诊疗方案有较大修改，患者病情明

显变化、特殊检查或治疗、出现严重的药物毒副作用等，都必须及时进行知情谈话、记录、并需医患双方签字。

7、手术记录及术后首次病程录应由术者术后即时记录，并对术中所见（如

病灶的部位、大小、对相邻器官的影响、淋巴结的情况等），病人回病房时的一般情况、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症等进行告知、记录，并要求医患双方签字。

8、术中置入内置材料（如骨科的内固定、人工关节、心脏起搏器及导

管、其它腔内支架等），术前谈话中应说明患者选择的类型，手术记录中应记录植入材料的厂家、类别、类型数目，产品合格证及编码识别应贴于统一表格内。

9、强调治疗的合理性，整个诊疗过程是否符合医疗原则和规范，药物调

整是否及时；检查项目是否合理，药物的使用是否符合指征，选药、剂量是否适合，严重的毒副作用，均须记录，特别对使用抗生素前的标本采样，使用或更改抗生素要有理由和记录。

10、出院录及死亡录需紧接病程录书写，不另设专页，并按规定格式书

写，死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成，并及时书写死亡病例讨论记录。死亡病例讨论记录紧接死亡记录书写，不必另设专页。

范文五：留观病历书写制度

四、留观病历书写制度

1. 急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时，准确，字迹清楚。写明入院具体时间（几时几分）。

2. 体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。 ①要有一般状况及生命体征的记录。

②对心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

③疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 ④记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

⑤对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

⑥对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。

⑦对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

3. 急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间。

4. 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记一次，病情变化随时记录。

5. 留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。

6. 因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。

7. 死亡病历不交给家属及单位，由急诊科统一保管。

8. 留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保“三统一、四合理”的要求。

9. 实习医师书写的医疗文书须经带教老师复核签字方属有效。签名要清楚，并签全名。

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