范文一：动脉血乳酸对心脏术后患者的病情评估作用
文章编号:
1动脉血乳酸对心脏术后患者的病情评估作用 王显悦 张卫达 王晓武 马涛 梅鲁刚 梁爱琼 张琰
（广州军区总医院心脏外科中心，广东 广州 510010）
Pathogenetic condition evaluation effect of arterial blood lactic acid on postcardiotomy patients
WANG Xian-yue，ZHANG Wei-da，WANG Xiao-wu，MA Tao，MEI Lu-gang，LIANG Ai-qiong，ZHANG Yan
Department of Cardiovascular Surgery, the Military General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou Guangdong 510010, China
Corresponding author: WANG Xian-yue
【Abstract】Objective： To identify the pathogenetic condition evaluation effect of arterial blood lactic acid on postcardiotomy patients. METHODS：62 postcardiotomy patients were divided into two groups according to arterial blood lactic acid values. The value of 2.0 mmol/L at ICU admission was chosen as the section point for arterial blood lactic acid. The patients with the mean value of less than 2.0 mmol/L (group A) were compared with the remaining patients (group
B) on length of ICU stay, ventilation time and frequency of vasoactive agent and alkaline drug use. The recovery of patients and variation tendency of arterial blood lactic acid, PH and BE were recorded from two groups. RESULTS：In group A, there was one case to which left pulmonary atelectasis occurred. One patient died of low output syndrome in group B. Compared with group
A , group B had longer ventilation time and the length of ICU stay ( P < 0.="" 05)="" ,and="" higher="" frequency="" of="" vasoactive="" agent="" and="" alkaline="" drug="" use="" (="" p="">< 0.="" 05).="" group="" b="" had="" a="" greater="" fluctuation="" on="" the="" value="" of="" postoperative="" arterial="" blood="" lactic="" acid,="" ph="" and="" be.="" these="" values="" fluctuated="" most="" 5="" hours="" after="" operation="" and="" regressed="" gradually="" back="" to="" the="" normal="" 15-20="" hours="" after="" operation.="" conclusion：the="" value="" of="" arterial="" blood="" lactic="" acid="" can="" be="" used="" to="" evaluate="" pathogenetic="" condition="" of="" postcardiotomy="" patients="" to="" a="" certain="" extent.="" patients="" with="" high="" level="" of="" arterial="" blood="" lactic="" acid="" have="" an="" unstable="" pathogenetic="" condition="" in="" earlier="" postoperation.="" they="" need="" more="" drugs="" to="" maintain="" vital="" sign="" and="" homeostasis="" and="" have="" a="" longer="" postoperative="">
【Key words】 Lactic acid ；postcardiotomy ；pathogenetic condition evaluation
【摘 要】 目的：明确动脉血乳酸对于心脏术后患者的病情评估作用。 方法：随机抽取62例心脏术后患者，选择入监护室即时动脉血乳酸低于2.0mmol/L的30例患者分为A组，余32例为B组。比较两组患者呼吸机辅助时间、监护室滞留时间以及血管活性药物和碱性药物使用情况。观察两组患者术后恢复情况和动脉血乳酸、酸碱度和碱剩余的变化趋势。 结果：A组1例患者术后左肺不张；B组1例患者因术后低心排综合征死亡。与A组比较，B组患者手术1 通讯作者：王显悦. Tel: (020) 36654575 Email: nnnd@hotmail.com
作者简介：王显悦. 硕士,主治医师.
后呼吸机辅助时间、监护室滞留时间长有统计学意义(P <0.05)；b组患者手术后血管活性药物、碱性药物使用频次较高(p><0.05)。b组患者手术后动脉血乳酸、酸碱度和碱剩余波动较大，术后5h为波动最高峰，术后15-20h逐渐恢复正常。>
【关键词】 乳酸; 心脏术后; 病情评估
【中图分类号】R614 【文献标识码】A
0 引言
乳酸（Lactate，LAC）是葡萄糖无氧代谢的最终产物，能够反映机体内无氧代谢的状况，在维持机体内环境稳定方面起着重要作用，但高于正常值的血乳酸对于心肌收缩有负性作用[1]。心脏病患者在手术后24h内血流动力学尚不稳定
[2]，容易导致体内乳酸蓄积，此时进行血乳酸监测十分必要。我们随机抽取2009年4月至2009年5月于我中心进行体外循环心脏手术治疗的62例患者，并对其术后动脉血乳酸情况进行监测和研究，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 随机抽取2009年4月至2009年5月于我中心治疗的62例中低温、中度血液稀释体外循环心脏术后患者，设定其中入监护室即时动脉血乳酸低于
2.0mmol/L的30例患者为A组，余32例患者为B组。两组患者的一般情况比较详见（表1）。
表1 两组患者一般情况比较 （n =62）
项目
例数
男性
年龄（Y）
体重（Kg）
CPB时间（min）
病种
CHD
RHD **A组 30 18（60%） 16.1±14.3 36.7±23.6 47.9±17.2 30 B组 32 21（66%） 19.0±16.8 40.4±29.3 73.5±41.2 24 7 P值 0.647 0.215 0.423 0.003
CAD * 1
*（CHD，先天性心脏病；RHD，风湿性心脏病；CAD，冠状动脉粥样硬化性心脏病）
1.2 方法
1.2.1 标本的采集和检测 100ml生理盐水，加入肝素钠注射液12500u配制成血气分析润管液。标本采集使用1ml注射器，抽取润管液0.5-0.8ml，于采集标本前推空，并保持注射器内无气体存留，通过动态动脉血压监测置管抽取动脉血0.5ml。标本采集后立即进行检测。动脉血气分析仪型号为美国产GEM Premier 3000，定期进行质量控制。
1.2.2 观察指标 两组患者术后呼吸机辅助时间（h）、监护室滞留时间（h）以及血管活性药物（包括肾上腺素、多巴胺和硝普钠）和碱性药物（5%碳酸氢钠）使用情况。分别记录两组患者入监护室后不同时段动脉血LAC、酸碱度（PH）以及碱剩余（BE）数值。记录两组死亡及严重并发症病例情况。
统计学处理：结果中数据采用均数±标准差(X±s)表示，用SPSS13.0 统计软件进行统计处理。统计学方法计量资料组间比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P <>
2 结果
2.1 两组患者死亡及并发症病例情况 A组1例患者左肺不张，给予治疗后痊愈。B组1例复杂CHD患者因术后低心排综合征死亡。余患者恢复良好。
2.2 两组患者监护室内病情比较 与A组比较，B组患者手术后呼吸机辅助时间、监护室滞留时间长有统计学意义(P <0.05)；b组患者手术后血管活性药物、碱性药物使用频次较高有统计学意义(p><>
表2 两组患者术后监护情况比较 （n=62）
呼吸机辅助时
临床指标
间（h）
A组
B组
P值 14±10 20±11 0.030 间（h） 44±27 65±31 0.024 11（37%） 25（78%） 0.001 5（17%） 14（44%） 0.021 监护室滞留时血管活性药物 碱性药物
2.3 两组患者不同时段动脉血LAC、PH值和BE的变化趋势 A组患者手术后初期动脉血LAC、PH值和BE波动范围较小。B组患者术后初期动脉血LAC、PH值波动较大，其中术后5h左右为波动最高峰，动脉血LAC和PH值术后20h左右逐渐恢复正常（图1、2）；动脉血BE在术后5h达到负值最高峰，15-20h到达正常范围，30h达到正值最高峰，随后开始下降，在本研究监测的术后40h内尚未回归到正常值范围（图3）。
3 讨论
心脏外科体外循环手术已在我国开展50余年[3]，常规手术死亡率有逐年下降的趋势，而心脏外科监护技术的发展是死亡率下降的原因之一。心脏外科监护医生一直在努力寻找可以及时、准确，甚至能够预知病情变化的临床指标。乳酸是组织灌注和氧供给不足的早期敏感生化指标，对休克、败血症和创伤等患者病情的发展有一定预示作用[4-5]。但对于心脏体外循环术后患者能导致血乳酸升高的原因众多，包括心脏血管病变矫治不完全、低心排综合征、血容量不足、心包填塞、血糖升高、肝脏代谢功能障碍和体外循环等因素。尤其是体外循环时的低灌注压力、低温和血液稀释可以使组织无氧代谢增加，导致血乳酸升高[2]。有研究表明，体外循环时间越长，血乳酸水平越高[6]。因此，监护医生需要综合掌握重症患者病情，排除一般因素，找出动脉血乳酸异常升高的具体原因，给予针对性治疗，并估计和判断病情演变的趋势，从而达到宏观上把握病情。
在本研究一般情况中，两组患者年龄、体重和性别方面无明显差异。与A组比较，B组患者体外循环时间较长有统计学意义。这说明体外循环时间长是乳酸增高的一个重要原因，与郑明秀等[5]的研究结果一致。因为两组患者术后的并发症和死亡例数较少，所以血乳酸对术后严重并发症和死亡的评估作用不能在本研究中阐明，其是否存在关联性需进一步研究证明。本研究采用国内外学者常用[7-8]的呼吸机辅助时间、监护室滞留时间以及血管活性药物和碱性药物的使用频率等指标来估计监护室内病情的严重程度。通过统计学分析表明，B组患者需要较大频次的血管活性药物和碱性药物使用来维持生命体征和体内酸碱平衡，提示B组
患者病情不稳定，危重程度较高。这也是B组患者呼吸机辅助时间和监护室滞留时间较长的原因。
通过对两组患者不同时段动脉血LAC、PH值和BE的分析发现，B组患者术后初期动脉血LAC、PH值和BE波动较大，尤其是术后5h左右，此时三项指标均处于偏离正常值的最高峰，提示监护医生应在此时对患者进行系统全面的检查，严密监测，纠正已经出现的异常情况，对可能出现的并发症进行预防。动脉血LAC、PH值在手术后20h左右恢复正常，而动脉血BE在手术后40h尚未回归正常值范围，除患者病情危重的原因外，不排除与术后早期输入碱性药物有关，提示监护医生在允许的情况下，早期“纠酸”时要顾及到后期“碱”的问题。
总之，动脉血乳酸对体外循环心脏术后患者病情的严重程度和恢复情况有一定的预判和评估作用，动脉血乳酸较高患者术后早期病情不稳定，需要更多的药物维护生命体征和内环境稳定，术后恢复较慢。动脉血乳酸配合其他临床指标能够指导术后初期治疗。
【参 考 文 献】
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范文二：心脏介入诊疗术后股动脉血管不同止血方法的并发症及防范
心脏介入诊疗术后股动脉血管不同止血方法的
并发症及防范
作者:王德荣，李金生，魏朝阳，程杨，
屈丽琼
【摘要】 目的 通过对经股动脉行心脏介入诊疗术后采用不同止
血方法患者的常见并发症观察，探讨其防范技巧。方法 对283例经股动
脉行心脏介入诊疗(选择性冠状动脉造影及支架植入术)术后采用常规绷
带加压包扎、Angioseal血管缝合器及动脉压迫器止血后发生并发症的成
因进行分析。结果 经股动脉途径行心脏介入治疗术后并发症主要是穿刺
部位出血，表现为出血、血肿，腹膜后出血或血肿，假性动脉瘤和动静脉
瘘，主要原因是穿刺部位过高或过低，血管损伤，过度抗凝和压迫止血不
当所致。结论 股动脉准确穿刺、术中轻柔操作、准确压迫动脉鞘管进入
血管口及松紧适度是减少并发症的主要预防措施，根据病人的具体情况选
择适当的股动脉心脏介入诊疗术后压迫止血方法可以减少并发症的发生。
【关键词】 冠状动脉疾病 ;介入治疗 ;股动脉 ;并发症
ABSTRACT Objective To observe the complications of
different femoral artery hemostasis methods after percutaneous
coronary intervention and to discuss the causes and prevention
countermeasures. Methodss Routine compression bandage，Angioseal
Suturing Apparatus and arterial compressor were applied for hemostasis to 283 patients having received percutaneous coronary intervention via femoral artery (selective coronary angiography or stent implantation); the causes of subsequent complications were analyzed. Results The main complications were bleeding at the puncture sites，such as hemorrhage，hematoma and retroperitoneal
hemorrhage，or hematoma，pseudoaneurysm and arteriovenous fistula; the main causes were as follows: the puncture sites too high or too low，blood injuries，over anticoagulation and improper compression hemostatsis. Conclusions Accurate puncture，gentle operation，
accurate and moderate compression to the cut of arterial sheath when entering the vessels are the main countermeasures; correct selection of compressors for hemostasis may decrease the occurrence of complications.
KEYWORDS coronary artery disease intervention femoral artery complication
心脏介入诊疗技术是目前应用非常广泛的一种临床实践操作技术，
具有方便、快捷、有效、微创等优点，但是，该技术毕竟是一种介入性技
术，有创伤性，会有一定的并发症发生。股动脉血管较为粗大，穿刺相对
容易，行心脏介入诊疗成功率高，我院常规选择股动脉入路行心脏介入诊疗。经股动脉途径行心脏介入治疗术后穿刺部位的血管并发症，主要是穿刺部位的出血，表现为穿刺部位出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致;只有在股动脉细小(外周血管有病，糖尿病和女性患者等)，又插入大的鞘管和导管留置时间较长时，才容易产生血栓或栓塞的并发症。鞘管周围出血或血肿是由于损伤了股动脉所致。在我院观察的283例患者，经过适当的穿刺技巧，没有发现腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘,1,。现将我院经股动脉行心脏介入诊疗术后应用不同止血方法的相关并发症情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共观察283例，均为住院患者，其中男性153人，女性130人;年龄38,83岁。术前诊断冠心病214人(75.6,)，陈旧性心梗18例(6.36,)，急性心肌梗塞9例(3.18,)，高血压148例(52.3,)，糖尿病48例(16.96,)，有吸烟史者174例(61.48,)，有早年心血管病家族史者52例(18.37,)。
1.2 手术方法 常规左侧冠状动脉投照体位为3个:左前斜LAO 45?、右前斜RAO 30?、LAO 25?。加足头位25?;右侧冠状动脉投照体位2个:RAO 25?、LAO 45?,2,。术中行心电图、血氧饱和度、血压
监测，术后止血:用普通绷带(2个，一个压扁后压于穿刺入血管点，一个用于“八”字包扎)加压包扎181例，其后以1.0kg盐袋压迫伤6 ,8h，
,;(2)Angioseal保持术侧肢体伸直18,24h，卧位24h后方可下床活动,3
血管缝合器标准方法行血管缝合48例，缝合前必须行股动脉造影，股动脉直径大于4mm，动脉鞘管穿刺入血管附近无分叉,4,;(3)动脉压迫器标准方法压迫止血54例。压迫方法:在进行了经股动脉穿刺介入诊疗术后，患者取平卧位，确认足背动脉搏动正常，然后确认动脉穿刺处，将动脉鞘管退出1cm,2 cm，在体表用无菌纱布覆盖;顺时针旋转螺旋手柄1,2圈，将仿生压板延腹股沟方向加压压在股动脉穿刺处;将固定胶带围绕股部顺势拽紧并粘牢后顺时针旋转螺旋手柄6圈，通过压板增加对止血点的压力，确认动脉压迫止血器固定准确稳定，如感觉不稳定继续顺时针旋转螺旋手柄加压直至稳定;然后拔除动脉鞘管，调节螺旋手柄加压至目测
,。三种方法即刻止血成功穿刺点不渗血，最后检查足背动脉搏动情况,5
率100%。术后72h观察内容:皮肤水泡、皮下瘀斑、股动脉血肿、股动脉及足背动脉搏动消失或减弱及术侧皮肤温度降低。
1.3 统计方法 采用SAS8.02统计软件，对资料进行卡方检验，,,0.05有统计学意义。
2 结果
术后观察72h，三种止血方法各种并发症发生率比较 见表1。
表1 心脏介入诊疗术后72小时三种止血方法各种并发症发生率比较(略)
3 讨论
从结果中可以看出:皮肤水泡的发生率有显著性差异，P=0.0016，动脉压迫止血器压迫止血皮肤水泡发生率为9.26%，高于普通绷带止血(1.10%)和Angioseal血管缝合器止血(0)。皮下瘀斑的发生率有显著性差异，P,0.0001，Angioseal血管缝合器止血方法皮下瘀斑的发生率(97.92%)，高于普通绷带止血(20.99%)和动脉压迫止血器压迫止血(14.81%)。股动脉血肿的发生率有显著性差异，P,0.0001，Angioseal血管缝合器止血方法股动脉血肿的发生率(60.41%)，高于普通绷带止血(6.08%)和动脉压迫止血器压迫止血(25.93%)。股动脉及足背动脉搏动减弱或消失、术侧皮肤温度降低仅在普通绷带止血病例中发生1例。该例病人于术后第二天经对侧股动脉穿刺行患侧股动脉造影提示髂总动脉中段闭塞，予溶栓治疗后成功再通，重复造影示髂总动脉中段局限性狭窄50%。
动脉压迫器止血易发生皮肤水泡，这与通过仿生压板对穿刺点皮肤的压力有关，过紧导致局部压力太大容易出现该并发症。我们的经验是调节螺旋手柄加压至目测穿刺点不渗血后再旋紧半圈至一圈即可。
Angioseal血管缝合器止血方法皮下瘀斑的发生率远远高于其他两种止血方法，血肿发生率也是最高的。这可能与其止血技巧要求较高有关，一方面在送入指引导丝交换动脉鞘管时要准确的压迫血管穿刺入口处，另一方面在最后止血成功的关键必须露出推送杆上的黑色标记点，期间要保持足够的拉力阻止出血。我们观察发现，几乎所有的本组病人止血当时都没有血肿，往往病人在遵医嘱于6h后下床活动才出现血肿。所以建议延长卧床休息至12h才能下床活动。
普通绷带压迫止血组中股动脉及足背动脉搏动减弱或消失、术侧皮肤温度降低1例，严格来说并非止血方法本身所致，可能与术中导管操作技巧有关，加之第二次对侧造影经溶栓证实髂总动脉本身存在狭窄更易出现该并发症。
在介入术后极易出现穿刺点出血、血肿等并发症及术后较长时间的卧床、精神紧张等导致腰背酸痛、烦躁、失眠、尿潴留等不适，从人文关怀的角度上讲，使用Angioseal血管缝合器及动脉压迫器止血有很大优势，从前述结果看，动脉压迫器止血技巧更容易掌握，并发症更少一些。从社会经济学的角度看，Angioseal血管缝合器极为昂贵，动脉压迫器较为便宜，能够为广大民众接受,6,。
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范文三：老年肺源性心脏病患者甲状腺功能与动脉血气变化关系探讨
慢性肺源性心脏病最常见的是慢性缺氧性肺源性心脏病,是由肺部或肺动脉的慢性病变引起的肺动脉阻力增高,导致肺动脉高压和右心室肥大,可伴有右心衰竭的一类心脏病。肺源性心脏病在我国是常见病、多发病,平均患病率为0.4%,并随年龄的增长而增高。91.2%以上患者年龄在41岁以上。男女性别无明显差异。本病占住院心脏病患者的构成比为38.5%~46%,因此严重危害老年人的健康。肺源性心脏病患者存在不同程度的低氧,而甲状腺是氧耗的主要调节器官之一。为了探讨两者之间的联系,我们观察了24例肺源性心脏病患者治疗前后甲状腺激素含量以及动脉血气变化,为临床治疗效果生化指标确定提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象
为了达到较高检验效能目的,采用对照与实验在同一受试对象身上进行的方法,以此保证组间的均衡性。选择无肝、肾疾病的老年肺源性心脏病患者24例,均为住院病人。其中男18例、女6例,年龄65~88岁,平均75岁。根据1983年全国第四次肺源性心脏病专业会议制定的诊断标准,按慢性肺源性心脏病病情分级和疗效判断依据,将患者分为急性加重期与缓解期。
1.2 血清甲状腺激素及动脉血气测定
早晨采受检者空腹静脉血, 获得的血清按上海生物制品研究所提供的血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清甲状腺素(T4)和促甲状腺素激素(TSH)测定试剂盒操作要求,在TMT 182放射免疫γ计数器上进行血清甲状腺激素水平测定。同一天采动脉血,在美国Corning168型血气分析仪上作血气分析。
1.3 统计处理
患者自身治疗前后检验用配对t检验,与健康人值比较用t检验。
2 结果
2.1 急性加重期与缓解期动脉血气变化
急性加重期肺源性心脏病患者入院后,经常规治疗,病人由急性加重期进入缓解期,动脉血气也发生了显著变化。表1结果表明,24名因急性加重期肺源性心脏病患者入院治疗后,动脉氧分压(PaO2)从6.17 kPa明显升高至7.29 kPa(P2)从5.97 kPa下降至5.33 kPa(P
2.2 急性加重期与缓解期血清甲状腺激素水平
在用放射免疫测定法检测患者血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清甲状腺素(T4)和促甲状腺素激素(TSH)含量前,对本地区健康人群血清含量进行检测。选择年龄与患者相近的健康人20例,血清正常值:T3为2.20±0.44(nmol/L);T4为132.9±23.3(nmol/L);TSH为4.28±1.92(mU/L)。表2结果表明,肺源性心脏病患者急性加重期的血清甲状腺激素水平明显低于健康人,t检验表明,急性加重期患者T3为1.66±0.37(nmol/L),显著低于健康人(2.20±0.44)nmol/L的水平(t=2.814, P 0.05)。患者治疗后进入缓解期,T3、T4分别回升到(2.07±0.4)nmol/L和(120.5±20.4)nmol/L,配对t检验表明,前者有非常显著回升(P
3 讨论
3.1 老年肺源性心脏病患者病情与甲状腺功能和动脉血气变化的关系
临床实验观察到老年肺源性心脏病患者治疗后随着病情好转,由急性加重期进入缓解期,动脉血气明显改善,PaO2显著增高,PaCO2显著降低。血清甲状腺激素水平也发生了变化,虽然缓解期病人T3、T4和TSH 没有达到健康人水平,但比急性加重期血清水平有了显著提高,尤其是T3、T4。提示老年肺源性心脏病患者低氧程度可能是影响血清甲状腺水平的一个重要因素。
3.2 老年肺源性心脏病患者血清T3、T4下降的原因
老年肺源性心脏病患者无论在急性加重期或缓解期,血清T3、T4含量均低于健康人值,其原因可能为:① 低氧可引起原发性甲状腺激素分泌的抑制[1]。本组患者在急性加重期和缓解期PaO2分别为6.17 kPa和7.29 kPa,明显低于正常人而处于长期低氧状态。
② T3主要由T4在5’―脱碘酶的作用下脱单碘产生,仅一小部分是甲状腺直接分泌。血清T3浓度与每天由T4转换而产生的T3之间正相关。T4对丘脑下部起负反馈作用,T4脱碘转变为T3是调节血清T3浓度的一个重要因素。当机体低氧时,5’―脱碘酶活性可能降低,甲状腺外组织T4转变为T3的代谢发生障碍,血清T3浓度下降。
③ 肝脏是甲状腺激素代谢的一个重要场所,也是产生甲状腺激素结合蛋白的场所,肺源性心脏病患者虽然在常规肝功能检查中没有明显的异常,但机体长期慢性低氧会对肝脏产生一定的影响。肝脏的受损以及患者长期营养不良、慢性消耗会引起蛋白合成障碍,导致血清中甲状腺激素结合蛋白降低,因而直接影响血清T3、T4的浓度。本组患者血清蛋白的含量为(35.47±4.10)g/L,处于正常低值。
3.3 老年肺源性心脏病患者T3、T4下降的临床意义
甲状腺素能抑制催化无氧代谢的酶类,因而增加了心脏对需氧过程的依赖性,甲状腺功能减退状态则具有相反的结果。心肌的糖元储存在甲状腺功能减退时增长,这些对存活于低氧应激状态下的心肌细胞是重要的[2]。肺源性心脏病患者处于低氧状态中,血清甲状腺激素水平的下降很可能是对低氧的一种保护性反应。它使无氧代谢的酶类活性增强,心脏对需氧过程的依赖性降低,心肌的糖元储存增加,使机体维持较低的代谢水平,减少氧耗,避免消耗过度,有利于病情的缓解和患者康复。因此,临床上不必给予甲状腺制剂治疗。
此外,部分肺源性心脏病急性期患者有低T3综合征存在的可能性,但当病情好转处于缓解期时甲状腺激素水平仍明显低于正常值,这说明T3的降低并非单纯的病情严重的反映,而可能是肺源性心脏病患者低氧血症的结果。
据报道,高海拔地区(玛多,海拔4 280 m)居民血清T3、T4浓度显著低于平原(青岛)和中度高原(西宁)居民值[3],也可能是对高原低氧的适应性反应。
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(收稿日期:2009-08-20)
范文四：心脏介入诊疗术后股动脉血管不同止血方法的并发症及防范
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心脏介入诊疗术后股动脉血管不同止血
方法的并发症及防范
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
作者,王德荣,李金生,魏朝阳,程杨,屈丽琼
【摘要】 目的 通过对经股动脉行心脏介入诊疗术后采用不同止血方法患者的常见并发症观察,探讨其防范技巧。方法 对283例经股动脉行心脏介入诊疗(选择性冠状动脉造影及支架植入术)术后采用常规绷带加压包扎、Angioseal血管缝合器及动脉压迫器止血后发生并发症的成因进行分析。结果 经股动脉途径行心脏介入治疗术后并发症主要是穿刺部位出血,表现为出血、血肿,腹膜后出血或血肿,假性动脉瘤和动静脉瘘,主要原因是穿刺部位过高或过低,血管损伤,过度抗凝和压迫止血不当所致。结论 股动脉准确穿刺、术中轻柔操作、准确压迫动脉鞘管进入血管口及松紧适度是减少并发症的主要预防措施,根据病人的具体情况选择适当的股动脉心脏介入诊疗术后压迫止血方法可以减少并发症的发生。
【关键词】 冠状动脉疾病 ,介入治疗 ,股动脉 ,并发症
ABSTRACT Objective To observe the complications of
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different femoral artery hemostasis methods after percutaneous coronary intervention and to discuss the causes and prevention countermeasures. Methodss Routine compression bandage,
Angioseal Suturing Apparatus and arterial compressor were applied for hemostasis to 283 patients having received percutaneous coronary intervention via femoral artery (selective coronary angiography or stent implantation); the causes of subsequent complications were analyzed. Results The main complications were bleeding at the puncture sites,such as
hemorrhage,hematoma and retroperitoneal hemorrhage,or
hematoma,pseudoaneurysm and arteriovenous fistula; the main causes were as follows: the puncture sites too high or too low,
blood injuries,over anticoagulation and improper compression hemostatsis. Conclusions Accurate puncture,gentle operation,
accurate and moderate compression to the cut of arterial sheath when entering the vessels are the main countermeasures; correct selection of compressors for hemostasis may decrease the occurrence of complications.
KEYWORDS coronary artery disease intervention femoral artery complication
心脏介入诊疗技术是目前应用非常广泛的一种临床实践操作技
术,具有方便、快捷、有效、微创等优点,但是,该技术毕竟是一种
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介入性技术,有创伤性,会有一定的并发症发生。股动脉血管较为粗大,穿刺相对容易,行心脏介入诊疗成功率高,我院常规选择股动脉入路行心脏介入诊疗。经股动脉途径行心脏介入治疗术后穿刺部位的血管并发症,主要是穿刺部位的出血,表现为穿刺部位出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘,多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致,只有在股动脉细小(外周血管有病,糖尿病和女性患者等),又插入大的鞘管和导管留置时间较长时,才容易产生血栓或栓塞的并发症。鞘管周围出血或血肿是由于损伤了股动脉所致。在我院观察的283例患者,经过适当的穿刺技巧,没有发现腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘,1,。现将我院经股动脉行心脏介入诊疗术后应用不同止血方法的相关并发症情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共观察283例,均为住院患者,其中男性153人,女性130人,年龄38,83岁。术前诊断冠心病214人(75.6,),陈旧性心梗18例(6.36,),急性心肌梗塞9例(3.18,),高血压148例(52.3,),糖尿病48例(16.96,),有吸烟史者174例(61.48,),有早年心血管病家族史者52例(18.37,)。
1.2 手术方法 常规左侧冠状动脉投照体位为3个,左前斜LAO 45?、右前斜RAO 30?、LAO 25?。加足头位25?,右侧冠状动脉投照体位2个,RAO 25?、LAO 45?,2,。术中行心电图、血氧饱和度、血压监测,术后止血,用普通绷带,2个,一个压扁后压于穿刺入血
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管点,一个用于“八”字包扎,加压包扎181例,其后以1.0kg盐袋压迫伤6 ,8h,保持术侧肢体伸直18,24h,卧位24h后方可下床活动,3,,,2,Angioseal血管缝合器标准方法行血管缝合48例,缝合前必须行股动脉造影,股动脉直径大于4mm,动脉鞘管穿刺入血管附近无分叉,4,,,3,动脉压迫器标准方法压迫止血54例。压迫方法,在进行了经股动脉穿刺介入诊疗术后,患者取平卧位,确认足背动脉搏动正常,然后确认动脉穿刺处,将动脉鞘管退出1cm,2 cm,在体表用无菌纱布覆盖,顺时针旋转螺旋手柄1,2圈,将仿生压板延腹股沟方向加压压在股动脉穿刺处,将固定胶带围绕股部顺势拽紧并粘牢后顺时针旋转螺旋手柄6圈,通过压板增加对止血点的压力,确认动脉压迫止血器固定准确稳定,如感觉不稳定继续顺时针旋转螺旋手柄加压直至稳定,然后拔除动脉鞘管,调节螺旋手柄加压至目测穿刺点不渗血,最后检查足背动脉搏动情况,5,。三种方法即刻止血成功率100%。术后72h观察内容,皮肤水泡、皮下瘀斑、股动脉血肿、股动脉及足背动脉搏动消失或减弱及术侧皮肤温度降低。
1.3 统计方法 采用SAS8.02统计软件,对资料进行卡方检验,,,0.05有统计学意义。
2 结果
术后观察72h,三种止血方法各种并发症发生率比较 见表1。
表1 心脏介入诊疗术后72小时三种止血方法各种并发症发生
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率比较,略,
3 讨论
从结果中可以看出,皮肤水泡的发生率有显著性差异,P=0.0016,动脉压迫止血器压迫止血皮肤水泡发生率为9.26%,高于普通绷带止血,1.10%,和Angioseal血管缝合器止血,0,。皮下瘀斑的发生率有显著性差异,P,0.0001,Angioseal血管缝合器止血方法皮下瘀斑的发生率,97.92%,,高于普通绷带止血,20.99%,和动脉压迫止血器压迫止血,14.81%,。股动脉血肿的发生率有显著性差异,P,0.0001,Angioseal血管缝合器止血方法股动脉血肿的发生率,60.41%,,高于普通绷带止血,6.08%,和动脉压迫止血器压迫止血,25.93%,。股动脉及足背动脉搏动减弱或消失、术侧皮肤温度降低仅在普通绷带止血病例中发生1例。该例病人于术后第二天经对侧股动脉穿刺行患侧股动脉造影提示髂总动脉中段闭塞,予溶栓治疗后成功再通,重复造影示髂总动脉中段局限性狭窄50%。
动脉压迫器止血易发生皮肤水泡,这与通过仿生压板对穿刺点皮肤的压力有关,过紧导致局部压力太大容易出现该并发症。我们的经验是调节螺旋手柄加压至目测穿刺点不渗血后再旋紧半圈至一圈即可。
Angioseal血管缝合器止血方法皮下瘀斑的发生率远远高
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于其他两种止血方法,血肿发生率也是最高的。这可能与其止血技巧要求较高有关,一方面在送入指引导丝交换动脉鞘管时要准确的压迫血管穿刺入口处,另一方面在最后止血成功的关键必须露出推送杆上的黑色标记点,期间要保持足够的拉力阻止出血。我们观察发现,几乎所有的本组病人止血当时都没有血肿,往往病人在遵医嘱于6h后下床活动才出现血肿。所以建议延长卧床休息至12h才能下床活动。
普通绷带压迫止血组中股动脉及足背动脉搏动减弱或消失、术侧皮肤温度降低1例,严格来说并非止血方法本身所致,可能与术中导管操作技巧有关,加之第二次对侧造影经溶栓证实髂总动脉本身存在狭窄更易出现该并发症。
在介入术后极易出现穿刺点出血、血肿等并发症及术后较长时间的卧床、精神紧张等导致腰背酸痛、烦躁、失眠、尿潴留等不适,从人文关怀的角度上讲,使用Angioseal血管缝合器及动脉压迫器止血有很大优势,从前述结果看,动脉压迫器止血技巧更容易掌握,并发症更少一些。从社会经济学的角度看,Angioseal血管缝合器极为昂贵,动脉压迫器较为便宜,能够为广大民众接受,6,。
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范文五：【基础疾病知识】动脉血流动力靠心脏，下肢静脉血流主要靠什么？
动脉血的流动主要靠心脏的搏动，推动血液流动。静脉血的流动则没有象心脏那样的动力装置，那么静脉血是靠什么动力来流动的呢？
使静脉血回流到心脏的因素很多，其中心脏舒张时产生的负压、呼吸时胸腔内的负压及毛细血管的压力等都是静脉血回流的重要因素。
由于头颈部的静脉血受重力影响，回流很顺畅。上肢与心脏的位置靠近，加上上肢稍一活动就可高过心脏，静脉血回流也很容易。因此，头颈部和上肢虽然也有瓣膜，但是没有瓣膜疾病。
下肢的静脉血回流就不象头颈部和上肢那样容易了。如人处在站立或坐位，身体处在静止状态的时候，足部的静脉压力相当于从心脏到脚的血液柱压力。人的各种活动都是在站立或坐位下进行的，多数活动都有腹肌收缩，势必引起腹部压力的增高，腹压的增高将压迫下腔静脉。因此，下肢静脉血的回流受血的自然重力和腹部压力的影响。因此，下肢静脉血液的向心回流，除胸腔吸气运动产生的胸腔负压和心脏舒张期产生的负压吸引等作用外，主要依靠下肢肌肉在运动时的肌肉挤压作用，特别是小腿肌肉的挤压作用，并借助于静脉瓣膜的单向开放功能，使静脉血由远端向近端、由浅静脉向深静脉流动，直至回流到心脏。我们把小腿肌肉的挤压作用称作“肌肉泵”作用
瓣膜的单向开放功能具有重要意义，它有效地防止了小腿肌肉舒张时血液的倒流。保证了人体直立位时的血液回流。小腿肌肉，尤其是腓肠肌和比目鱼肌(就是腿肚子部位的肌肉)是主要的“肌肉泵”，几乎包容了所有的小腿静脉血，总容量相当于心脏的容量。因此，有人将小腿肌肉舒缩所产生的“泵”作用称为“第二心脏”。
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