范文一：学生心理健康档案表

学生心理健康档案表

姓名 性别 出生年月 个人 籍贯 民族 政治面貌 简介 年，班级 性格 爱好特长

联系电话 Email(QQ)

血型 生理缺陷 消极心理 身体 既往病史

状况 身体发育状况

家庭住址 宗教信仰

家庭人口 家庭联系 是否独生子女

父亲 职业 文化程度 家庭 母亲 职业 文化程度 状况 家庭其他成员情况

家庭经济年收入 家庭氛围

家长的教育方式 亲子关系

是否是单亲或离异家庭

学生心理健康状况一览表

学年度 一 二 三 四 五 六

成绩等级

学习态度

学习兴趣 学习 学习动机 生活 学习意志力 状况 考试心理

担任班干部职务

业余活动

睡眠状况

精神状态(心理倾向) 人际 与父母关系 关系 与老师关系 状况 与同学关系 成功经历 失败经历

困惑与烦恼

心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。) 关注程度评估(以心理干预的程度取:一般关注，重点关注，跟踪关注。) 备注:1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

范文二：学生心理健康档案表

XXX学院学生心理健康档案表

姓名 性别 民族 出生年月

本人照片 政治

班级 籍贯 寝室号

面貌

本人情况

本人联系方式 学号

家庭联系电话

家庭地址及邮编

姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

家庭成 员情况

1、人格完整 6、自我评价正确 1、健康状态 综

2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态 合 心理健

评 3、情绪健康 3、心理障碍 8、心理行为符合大

康状况 价 学生的年龄特征 4、意志健全 4、心理疾病

5、适应能力强 预警状态 绿灯 黄灯 红灯

导致心理

问题的主

要原因

组织单位 测评时间 测评方案 测评结果及建议 心理健康

测评结果

对策及做法

时间 监控方式 已采取的对策及做法 本人心理状态改变情况

监控过程

心理辅导、咨

询记录

范文三：教师心理健康档案表

江夏区藏龙小学教师心理健康档案表

备注：

1. 各位教师要客观如实填写个人资料，不得互相参考。

2. 教师心理健康档案要严格保密。档案资料不得传阅，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。教师心理档案不同于一般的人事档案，不放进人事档案材料。

3．“心理干预”与“关注程度评估”不填，由心理辅导老师填写。 4. 没有可填写“无”，“消极心理”指的是“忧虑、急躁、痛苦、得过且过”等.

5. “自我调节”方法可以填“听音乐、运动锻炼、倾诉、看书、睡觉、宣泄”等。 6. “工作压力源”主要填写工作中的压力主要来自哪个方面，比如“班额大、工作量大、学生基础差”等。

7. 表格填写完毕后，我将会把“姓名”一栏进行遮盖，请放心填写。

范文四：学生心理健康档案表

云阳职教中心学生心理健康档案表

姓名 个人 简介 籍贯 年，班级 Email(QQ) 血型 身体 状况 既往病史 身体发育状况 家庭住址 家庭人口 家庭 状况 父亲 母亲 家庭其他成员情 况 家庭经济年收入 家长的教育方式 是否是单亲或离异家庭 学生心理健康状况一览表 学年度 成绩等级 学习态度 学习兴趣 学习 生活 状况 学习动机 学习意志力 考试心理 担任班干部职务 业余活动 睡眠状况 精神状态 （心理倾向） 人际 关系 状况 成功经历 困惑与烦恼 心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况 等进行了解。 ） 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。 ） 与父母关系 与老师关系 与同学关系 失败经历 一 二 三 四 五

六

性别 民族 性格 生理缺陷

出生年月 政治面貌 爱好特长 联系电话 消极心理

宗教信仰 家庭 联系 职业 职业 是否独生 子女 文化程 度 文化程 度

家庭氛围 亲子关系

备注： 1.学生要客观如实填写个人资料。 2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人 员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更 不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。 3. “心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

范文五：学生心理健康档案表

学生心理健康档案表

姓名 民族 学习情况 健康状况 家庭情况 父亲 母亲 姓名 年龄 职业 学历 你对他（她）的 喜爱程度 性别 籍贯 出生年月 班级

学习经历

成功与 失败经历

自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 自控能力

很好

较好

一般

较差

很差

困惑与烦恼：

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等 进行了解）

关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）

备注： 1、学生要客观如实填写个人资料； 2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非 专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得 作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存； 3、 “心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。

转载请注明出处范文大全网 » 学生心理健康档案表