范文一:危重患者评估
第二篇 危重患者护理常规
一、危重病人一般护理常规
1、接待:迅速、热情接待患者,安置于抢救室或重症病房,平稳安全搬移至病床上,根据病情采取合适卧位。
2、急救措施:立即给予吸氧、测量生命体征,迅速建立静脉通路,必要时给予心电监护及留置导尿。做好各种标本采集,协助相应检查,积极术前准备。
3、严密观察:密切观察意识、瞳孔、生命体征、SpO、末梢循环等病情变化,动态2
观察出血、疼痛、等症状体征变化;备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。
4、用药护理:正确执行医嘱,及时准确用药,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序;执行口头医嘱时,需复述确认无误方可使用。
5、保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物,意识障碍者给侧卧位或头偏向一侧;舌后坠致气道梗阻者,将下颌向前向上抬起,或用舌钳将舌头拉出,必要时使用口咽通气管、行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。定时翻身叩背,指导患者有效咳嗽及深呼吸训练的方法,防止肺部感染、肺不张等并发症的发生。
6、保持各类管道通畅:妥善固定,安全放置,防止扭曲、受压、堵塞及脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。 严格无菌操作,防止逆行感染。
7、确保病人安全:对烦躁不安、意识障碍、高热、年老体弱及婴幼儿,应拉起床档,必要时给予约束带,防止坠床;牙关禁闭、抽搐的病人,可用牙垫,防止舌咬伤 。
8、补充营养和水分:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;鼓励患者进食,对不能进食者给予鼻饲或胃肠外营养。
9、加强基础护理,保持患者良好的个人卫生,防止并发症的发生:
(1)眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
(2)口腔护理:每天2,3次,保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等。
(3)皮肤护理: 按时翻身,按摩受压处皮肤,预防压疮发生。
(4)保持肢体处于功能位,加强肢体被动活动或协助主动活动,预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
(5)预防泌尿系统感染:病情允许者,鼓励病人多饮水;留置导尿者,保持引流通畅,防止尿液逆流,定时更换尿袋,尿道口擦洗每日2次。
10、保持大小便通畅,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。
11、心理护理:关心病人,根据情况作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人、家属的信任、配合和理解
12、记录:及时、准确书写抢救记录、出入量及护理记录等。
二、深静脉置管患者护理常规
(一)观察要点
1、观察置管的长度、时间。
2、观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。
3、观察患者生命体征变化,注意有无寒战高热等全身感染征象。
(二)护理要点
1、保持穿刺点皮肤的清洁、干燥,每周换药一次,疑污染随时更换。
2、妥善固定导管,导管各连接处用无菌纱布包裹,防止脱落。
3、深静脉测压通道连接专用延长管和三通,禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽,一个肝素帽最多插头皮针2,3根,肝素帽3,5天更换一次;每次输液完毕,不需维持通道者,用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。
4、及时更换液体,测压后及时打开输液通道,以避免血液回流引起导管堵塞。
5、血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通,TPN(胃肠外营养液)、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。
6、拔除导管后按压穿刺点15分钟,防止出现局部血肿,用消毒液消毒局部,并用无菌敷料覆盖24小时以上。
三、胸腔闭式引流护理常规
(一)观察要点
1、严密观察生命体征的变化。
2、观察引流管是否通畅,引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。
3、观察引流管处伤口的情况。
4、拔管后观察:有无胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
(二)护理要点
1、保持管道的密闭和无菌:使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。
2、体位:胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,促使肺复张。
3、维持引流通畅:水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。定时挤压引流管,每30,60分钟1次,以免管口被血凝块堵塞;正常水柱上下波动4,6cm,如水柱无波动,患者出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏,并通知医生。
挤压方法:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管,然后打开止血钳,使引流液流出。
4、妥善固定:运送患者时双钳夹管;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。
5、准确记录:每日更换水封瓶,作好标记,记录引流量。
6、呼吸功能的锻炼:有效的呼吸功能锻炼,可防止肺部感染、促进肺复张。
7、脱管处理:若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹
闭胸壁导管,更换装置。
8、拔管指征:48,72小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24h引流液小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难即可拔管。
四、使用呼吸机患者护理常规
(一)观察要点
1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO变化; 2
2、评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。
4、每日行动脉血气分析,了解pH、PaO、PaCO的变化,根据变化调整呼吸机参数。22
发现酸、碱中毒时,及时对症处理。
5、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。
(二)护理要点
1、保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)6,8ml/kg,频率(RR)16,20次/分,吸/呼比(I:E)1:1.5,2,吸入氧浓度(FiO):40%,60%。 2
2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。
3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管,严格无菌操作。
4、呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32,34?。
6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐,勤倒集水杯内集水。
7、呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。
8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
9、注意患者体位的舒适,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、滑出或接头松脱。
10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。
11、胸部物理治疗每4小时一次。
12、遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
13、呼吸机旁备简易人工呼吸气囊,如遇呼吸机功能障碍或停电,先将氧气管与简易人工呼吸
器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。
14、心理护理
(1) 呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来
的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
(2)重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。
五、气管插管患者护理常规
(一)观察要点
1、严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO变化。 2
2、注意观察导管插入的深度有无变化。
3、观察气管分泌物的性质、颜色。
4、拔管后的观察:
(1)严密观察心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析
(2)观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理。
(二)护理要点
1、环境要求:病室空气清新,定时通风,保持室温22,25?左右,相对湿度60%。
2、无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。
3、气囊管理:定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔除导管前,必须清除气囊上滞留物。
4、保持气管插管通畅,及时有效的进行吸痰:顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧,一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理。
5、气道湿化:人工气道建立后,上呼吸道的湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症,应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,持续滴入)。
6、保持气管插管局部清洁,固定气管插管的胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。
7、拔管后的护理:拔除导管时必须清除气囊上滞留物。
1) 以口鼻(面)罩吸氧,以保证安全; (
(2)4小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全;
(3) 禁止使用镇静剂,因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现;
(4)给予定时翻身、拍背,鼓励患者咳嗽、咯痰。
六、气管切开患者护理常规
(一)术前护理
1、严密观察患者呼吸困难及喉阻塞的程度,床旁备好氧气、吸引装置、床头灯、气管切开包、适当型号的气管套管、抢救用品等,如病情加剧,紧急情况下及时与医生联系行床旁气管切开术。
2、心理护理:向患者说明气管切开的目的和必要性,术中可能出现的不适感以及如何配合,术后康复过程中需要的注意事项,解除患者家属的紧张和恐惧。
3、术前如病情许可需完善实验室常规检查,如血常规、尿常规、出凝血时间,必要时做好心电图、胸片等检查。喉阻塞患者如需做必要的特殊检查如胸片、CT时,应有医务人员陪同。告知患者不可随意离开房间。
4、术前应禁饮食。
5、如果情况紧急,必须争分夺秒,立即行气管切开。
(二)术后护理
1、对患者进行导管脱落危险评估,并记录。
2、呼吸道管理
(1)保持气管内套管通畅:气管切开后必须时刻保证气管内套管通畅,有分泌物咳出及时擦净。成人一般每1~6小时清洗套管内管一次,洗干净后用消毒液浸泡20分钟,用无菌生理盐水洗净后给患者佩戴好。内套管内不宜脱离外套管时间过久,以防外套管被分泌物阻塞,如分泌物较多或小儿气管切开患者,要增加清洗次数,以防分泌物干痂附于管壁内影响呼吸。
(2)维持下呼吸道通畅:室内保持适宜的温度与湿度,温度宜在20~25?,湿度宜在60~70%,气管内分泌物粘稠者可用雾化吸入,一般使用生理盐水、抗生素及糜蛋白酶或盐酸氨溴索。定时通过套管滴入湿化液,保持气道湿化。协助患者取平卧位或半卧位,协助患者拍背,鼓励患者有效咳嗽、咳痰。必要时可用吸引器吸出下呼吸道痰液。
(3)保持套管内气囊适度的压力,以免胃内容物返流或口腔分泌物误吸造成的吸入性肺炎。每隔1~2小时放气囊一次,需要时10~15分钟后再次充气,以免气囊压迫气管内膜造成局部组织缺血、坏死。
3、预防感染
(1)每日清洁、消毒切口,更换套管垫。注意无菌操作,减少切口及肺部感染机会。
(2)进营养丰富的半流质饮食或软食,增加蛋白质、维生素的摄入,增强机体抵抗力。
(3)按医嘱使用抗生素。
(4)密切观察体温变化、切口渗液、渗血情况,气管内分泌物的量及性质,如出现发热、分泌物增多、性质异常时,及时报告医生。
(5)保持口腔清洁,勤漱口,必要时给予口腔护理,防止上呼吸道感染及口腔并发症的发生。
(6)鼓励患者经常翻身和下床活动,必要时帮助患者翻身拍背,预防肺部感染。
4、更换气管垫法:患者取座位或卧位,取下污染的气管垫,必要时吸痰。用酒精棉球擦去切口周围渗液或痰液,将清洁气管垫置于气管外套管翼下,系带交叉系于颈后或颈侧,打活结。消毒切口或放入清洁气管垫时,动作幅度不要过大,以免将气管套管拉出,引起托管危险。套管系带勿太紧或太松,以能伸进一手指为宜。注意手术完成后,外套管系带系于颈后或颈侧,一定要打死结,以防系带松开后套管脱落引起窒息,在更
换气管垫时外套管的系带是不解开的。
5、气管切开后患者若再次发生呼吸困难,应考虑如下三种原因并做相应处理:
(1)套管内阻塞:拔出套管内管后呼吸即改善,表明套管内有阻塞。如为痰伽堵塞,应予清洁后再放入。
(2)套管外管或下呼吸道阻塞:拔出内套管后仍无改善者,可滴入湿化液并进行深部吸痰后,呼吸困难即可缓解。
(3)套管脱出:脱管的原因多见于套管系带太松,或易解开的活结,套管太短或颈部粗短;气管切口过低;皮下气肿及剧烈咳嗽、挣扎。如脱管,应立即通知医生并协助重新置入套管。
6、预防脱管
(1)气管外套管应系三个外科结,松紧能容纳1个手指为宜
(2)经常检查系带松紧度和牢固性,告诉患者和家属不得随意解开或更换系带。
(3)注意调整系带松紧度,患者手术后1~2天可能有皮下气肿,待气肿消退后系带会变松,必须重新调整,系紧。
(4)吸痰时动作轻柔。
(5)告知患者剧烈咳嗽时可用手轻轻抵住气管外套翼部。
(6)气管内套管取放时,注意保护外套管,禁止单手取放,应一手抵住外套管翼部,一手取放内套管。
7、意识不清、烦躁不安的患者应该约束双手,以免自行将套管拔出,危及生命。变换体位时注意套管位置,严防套管脱出。用呼吸机的患者翻身时注意勿牵拉呼吸机管道,避免刺激呼吸。
8、并发症的观察和护理:气管切开后常见的病发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血等。故术后应注意观察患者的呼吸、血压、脉搏、心率以及缺氧症状有无明显改善,如不见改善反趋恶化,应警惕是否有纵隔气肿或气胸发生,并立即报告医生。观察皮下气肿的消退情况,正常情况下1周左右可自行吸收。
9、拔管护理:喉阻塞及下呼吸道症状解除,呼吸恢复正常,可考虑拔管。拔管前先要堵管24~48小时,如活动及睡眠时呼吸平稳,方可拔管,如堵管过程中患者出现憋气或呼吸困难,应立即拔除塞子,至堵管无呼吸困难时方可拔管。拔管后不需缝合,用蝶形胶布拉拢创缘,数天后可自愈。拔管后1~2天内仍需严密观察呼吸,叮嘱患者不要随意离开病房,并备好床旁气管切开用品,以便患者再次发生呼吸困难时紧急使用。
(三)健康指导
1、对需戴管出院的患者,应教会患者或家属:取装内套管、清洗及消毒内套管、更换气管垫的方法,湿化气道和增加空气湿度的方法等。
2、洗澡时防止水流进入气管套管内,不得进行水上运动。
3、外出时注意遮盖套管口,防止异物吸入。
4、定期门诊随仿。如发生气管外套管脱出或再次呼吸不畅,应立即到医院就诊。
七、脑疝护理常规
(一)概念
颅内占位性病变导致颅内压增高到一定程度时,颅内各分腔之间的压力不平衡,脑组织从高压区向低压区移位部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中,导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位,出现严重的临床症状和体征,称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。临床表现为颅内压增高、进行性意识障碍、瞳孔改变、运动障碍、生命体征变化等。根据发生部位和所疝出的组织不同,脑疝科分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝。这几种脑疝可以单独发生,也可同时或相继出现。
(二)护理措施
1、术前准备
(1)卧位:昏迷患者立即采取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物引起窒息。
(2)脱水:快速静脉滴注甘露醇,以降低颅内压,改善脑水肿,控制脑疝的进程。
(3)保持呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物和呕吐物,给予吸氧。对呼吸功能障碍者立即气管插管行人工辅助呼吸。
(4)积极做好术前各项准备:备皮、配血、皮试、留置导尿等。
2、术后护理
(1)病情观察:给予心电监护,严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况。记录24小时出入量,维持水电解质平衡。持续颅内压监测,观察颅内压变化。
(2)卧位:术后6小时内去枕平卧,头偏向健侧。每2小时更换体位1次。6小时后意识清醒者,抬高床头30?,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。昏迷或吞咽障碍者头偏向一侧。
(3)保持呼吸道通畅定时翻身叩背,及时清除口、鼻腔及气道分泌物、呕吐物及血液。术后常规持续吸氧3~5天,氧流量2~4L/min。加强气道湿化,给予雾化吸入。定期痰培养,根据药敏试验合理使用抗生素,减少探视。
(4)保持引流通畅同“颅内压增高护理中脑室引流护理”。
(5)严格控制输液量及输液速度:一般20~30滴/分钟为宜,成人每日液体量1500~2000ml,应用高渗药物如20%甘露醇250ml,应在20~30分钟内滴完。严格记录出入量,保持水、电解质、酸碱平衡。
(6)控制体温,术后2~3天,如患者体温超过38.5?,应警惕颅内感染和肺部感染,及时采取降温措施并遵医嘱合理使用抗生素。出现中枢性高热,尽早应用人工冬眠疗法。护理同“颅内压增高冬眠低温治疗护理”。
(7)饮食可鼻饲牛奶、鸡蛋、果汁等流食,以保证热量及营养的供给。清醒者术后第2天鼓励进食。
(8)安慰家属,告诉家属,患者的恢复需要较长过程,使其有心理准备,树立配合治疗的信心,这对患者的转归有积极意义。
(9)预防并发症:?压疮 加强翻身拍背,注意皮肤护理;?肺炎 及时吸痰,保持呼吸道通畅,同时观察痰液性状、量、颜色,必要时做细菌培养,根据药敏试验合理使用抗生素;?应激性溃疡:早期应用抑制胃酸分泌的药物,并留置胃管,一般伤后24小时内禁食,24小时后可给予易消化饮食。准确记录24小时出入量;?泌尿系感染 留置尿管者,每周更换集尿袋1次,消毒尿道口1~2次/日,男性患者可利用接尿器或
假性接尿器接尿,根据材质2~4周更换尿管一次;?废用综合征:保持肢体功能位,预防足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩2~3次。
(三)常见护理诊断/问题
1、有脑组织灌注无效的危险:与颅内压增高、脑疝有关。
2、有窒息的危险:与昏迷、清理呼吸道无效有关。
3、潜在并发症:呼吸、心跳骤停。
(四)健康指导
1、保持排便通畅,必要时给予缓泻剂或灌肠。
2、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜,如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等,如有恶心、呕吐应暂停进食。
3、按医嘱用药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。
4、加强功能锻炼,必要时可行辅助治疗,如高压氧舱等。如有外伤性癫痫者同癫痫护理常规。
八、气胸护理常规
(一)概念
胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破胸膜,外界空气进入胸膜腔所致。根据胸膜腔压力情况,气胸可以分为闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位。患侧呼吸音减弱等,张力性气胸常有休克、重度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍,多有皮下气肿。
(二)护理措施
1、术前护理
(1)按胸外科术前常规护理。
(2)现场急救:对开放性气胸者,立即用敷料封闭胸壁伤口,闭合性成张力性气胸积气多者协助医生胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流术。
(3)动态观察病情变化:观察血压、心率、意识等变化;观察呼吸的频率、节律和幅度,有无呼吸困难、气管移位、皮下气肿、低血容量性休克等。
(4)保持呼吸道通畅:呼吸困难和发绀者,及时给予吸氧。鼓励咳嗽及深呼吸,痰液粘稠不易排出时给予祛痰药、雾化吸入或鼻导管吸痰。不能有效排痰或呼吸衰竭者实施气管插管、气管切开或呼吸及辅助呼吸。
(5)缓解疼痛:咳嗽咳痰时,协助或指导患者及家属用双手按压患侧胸壁,必要时遵医嘱给予镇痛剂。
(6)预防感染:对开放性损伤者,遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素。
(7)输液管理:病情危重者,有胸腔脏器损伤出血,遵医嘱及时输血,补液并记录液体出入量,避免输液过快、过量发生肺水肿。
(8)术前准备:急诊手术患者做好血型、交叉配血试验及药物过敏试验、术区备皮;择期手术者,术前晚禁食禁水,做好胸外科术前常规准备。
2、术后护理
(1)按胸外科术后常规护理。
(2)病情观察:密切观察生命体征变化,给予心电监测,并详细记录。妥善安放、固定各种管路并保持通畅。
(3)体位:患者未清醒前取平卧位,头偏向一侧。清醒后取半坐卧位,鼓励患者咳嗽和深呼吸,促进肺复张。
(4)胸腔闭式引流管:按胸外科胸腔闭式引流管常规护理。
(5)呼吸道管理:卧床期间,定时协助患者翻身、坐起、叩背、咳嗽。指导鼓励患者练习深呼吸运动,促进肺扩张。
(6)饮食:意识恢复且无恶心现象即可开始饮水,肠蠕动恢复后可开始进食清淡流质、半流质饮食,无不适后可逐渐改为普食。应食用易消化、高蛋白、富含维生素及纤维素的食物。
(7)遵医嘱给适量镇痛剂,保证患者有良好的睡眠。
(8)并发症的观察和护理:
1)切口感染:保持切口敷料清洁、完整、干燥,观察切口有无红肿热痛等表现。
2)肺部感染和胸腔内感染:密切观察体温变化及痰液性状,如有异常及时通知医生并处理。
(三)常见护理诊断/问题
1、气体交换障碍:与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关有关。
2、急性疼痛:与组织损伤有关。
3、潜在并发症:胸腔或肺部感染。
(四)健康指导
1、有效咳嗽、咳痰:讲解腹式深呼吸和有效咳嗽、咳痰的意义并给予指导,出院后仍应坚持腹式深呼吸和有效咳嗽。
2、良好的生活习惯:室内勤通风,保持空气新鲜,预防呼吸道感染。不吸烟饮酒,保持大便通畅。
3、功能锻炼:应早期循序渐进的进行患侧肩关节功能锻炼,气胸痊愈的1个月内尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑,不宜参加剧烈的体育活动。
九、血胸护理常规
(一)概念
血胸指胸膜腔积血。血胸与气胸可同时存在。多由肺部损伤所致,肋骨断端成利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。血胸的症状与出血量有关,小量血胸(成人?0.5L)可无明显症状。中量(0.5~1.0L)血胸和大量(,1.0L)血胸,特别是在急性出血时,可出现低血容量休克表现,表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷等,同时伴有呼吸急促等胸膜积液的表现。患侧胸部肋间隙饱满、气管向健侧移位、呼吸音减弱。
(二)护理措施
1、术前护理
(1)按胸外科术前常规护理。
(2)现场急救:胸部有较大异物者,不宜立即拔除,以免出血不止。
(3)动态观察病情变化
1)严密监测生命体征,尤其注意呼吸型态、频率及呼吸音的变化,若有异常,立即报告医生给予处理。
2)观察胸腔引流液的量、色、质和性状。每小时引流量超过200ml并持续3小时以上,引流出的血液很快凝固,持续脉搏加快,血压降低、补充血容量后血压仍不稳定等,则提示有活动性出血的可能,应积极做好开胸手术的术前准备。
(4)建立静脉通路,积极补充血容量和抗休克;遵医嘱合理安排输液顺序。根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。
2、术后护理
(1)按胸外科术后常规护理。
(2)监测生命体征及引流变化,若有活动性出血的征象,立即报告医生并协助处理。
(3)维持呼吸功能:密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化;根据病情给予吸氧,观察血氧饱和度变化;生命体征平稳,可取半卧位,以利于呼吸;协助叩背、咳嗽,教会其深呼吸和有效咳嗽,以清理呼吸道分泌物。
(4)预防并发症:遵医嘱合理应用抗生素;密切观察体温、局部伤口和全身情况变化;鼓励咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅,在胸腔闭式引流护理中,严格遵循无菌操作原则,保持引流通畅,以防肺部继发感染。
(三)常见护理诊断/问题
1、外周组织灌注无效:与失血引起的血容量不足有关
2、气体交换障碍:与肺组织受压有关
3、潜在并发症:感染
(四)健康指导
1、指导患者合理休息,加强营养,提高机体免疫力。
2、指导患者腹式深呼吸和有效咳嗽的方法。
3、定期复诊:出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。
十、腹部损伤护理常规
(一)概念
腹部损伤在外科急症中常见,占非战时各种损伤的0.4~1.8%,战争场合可高达50%左右。腹部损伤常伴有内脏损伤,腹腔实质性脏器或大血管损伤时,可因大出血而死亡;空腔脏器受损破裂时,常并发严重的腹腔感染而威胁生命。腹部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。常见损伤脏器在闭合性损伤中依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等,在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。胰、十二指肠、膈、直肠等解剖位置较深,故损伤发生率较低。
(二)护理措施
1、腹部损伤可合并多发性损伤,在急救时应分清轻重缓急,首先处理危及生命的情况。
(1)心肺复苏,保持呼吸道通畅。
(2)合并有张力性气胸者,配合医生行胸腔穿刺排气。
(3)止血,行血型及交叉配血试验。
(4)迅速建立两路以上有效的静脉输液通路,遵医嘱输液、必要时输血。
(5)密切观察病情变化。
(6)有开放性腹部损伤者,妥善处理伤口,若伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,应用消毒碗覆盖保护,切勿强行还纳。
2、非手术治疗护理,术前护理
(1)体息与体位:绝对卧床休息,若病情稳定,可取半卧位,观察期间不要随意搬动患者,以免加重病情。
(2)病情观察:监测生命体征的变化;动态了解血色素的变化以判断腹腔内有无活动性出血;观察记录每小时尿量、呕吐量、输液量、胃肠减压量等;观察患者神志、瞳孔、皮肤黏膜等情况,协助医师行诊断性腹腔穿刺等。
(3)诊断未明确之前绝对禁饮食和禁忌灌肠,可防止胃肠道穿孔或肠麻痹患者肠内容物进一步漏出,造成腹腔感染和加重病情。
(4)对怀疑有空腔脏器损伤的患者,应尽早行胃肠减压以减少胃肠内容物漏出,减轻腹痛。
(5)镇静、止痛:全身损伤情况未明时,禁用镇痛药;空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛;诊断明确者,可遵医嘱给予镇痛解痉药物。维持体液平衡和预防感染。
(6)心理护理:关心患者,加强交流,向患者解释病情变化,使其能正确认识疾病的发展过程,积极配合各项检查、治疗和护理。避免在患者面前谈论病情的严重程度,鼓励其说出内心的感受,并加以疏导。
(7)完善术前准备:一旦决定手术,尽快行必要的术前准备,除上述护理措施外,其他主要措施有导尿、皮肤准备、药物过敏试验、配血、术前用药等。
2、术后护理
(1)体位:全麻未清醒者取平卧位,头偏向一侧,待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后改为半卧位。
(2)病情观察:严密监测生命体征变化,观察腹部体征的变化。
(3)禁食、胃肠减压:术后禁食期间做好口腔护理及胃肠减压的护理,待肠功能恢复后可拔除胃管,进食从进少量流质饮食开始,逐渐过渡到半流质饮食、普食。
(4)静脉输液与用药:禁饮食期间静脉补液,维持水、电解质和酸碱平衡,必要时给予完全胃肠外营养。术后使用有效的抗生素,控制腹腔内感染。
(5)鼓励早期活动:根据病情而定,如无其他严重合并症,手术后患者应尽早下床活动,促进肠蠕动恢复,预防肠粘连。
(6)腹腔引流护理:术后妥善固定引流管,标注引流管名称,保持引流通畅,更换引流袋时严格遵守无菌操作原则,观察并记录引流液的量及性状,及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。
(7)并发症观察:严密观察患者术后有无受损脏器再出血或腹腔脓肿等并发症的发
生。
(三)常见护理诊断/问题
1、体液不足:与急性穿孔、大出血、幽门梗阻引起的失血、体液丢失有关。
2、急性疼痛:与腹部损伤有关。
3、焦虑、恐惧:与突发腹痛、出血有关。
4、潜在并发症:损伤脏器再出血、腹腔脓肿、休克。
(四)健康指导
1、社区宣传加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、交通安全等知识,避免意外损伤的发生。
2、急救知识普及:普及各种急救知识,在发生意外事故时,能进行简单的急救或自救。
3、及时就诊:一旦发生腹部损伤,无论轻重,都应经专业医务人员检查,以免延误诊断。
4、出院指导:加强锻炼,增强营养,促进康复。若出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适,及时就诊。
十一、癫痫持续状态护理常规
同第三篇-第二章-第四节,神经、血液内科疾病护理常规中“癫痫护理常规”内容。
十二、上消化道大出血护理常规
(一)观察要点
1、严密监测患者生命体征、意识变化。评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑,观察电解质、尿量及尿比重指标。
2、评估呕血与便血的量、次数、性状,估计出血量:
? 大便潜血试验阳性,提示每天出血量,5,10ml。
出现黑便,提示出血量,50,70ml。 ?
? 胃内出血量达250ml,300ml,可引起呕血。
? 柏油便提示出血量为500ml,1000ml。
3、观察出血先兆,如头晕、心悸、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
(二)护理措施
1、体位:大出血者应绝对卧床休息,平卧,下肢略抬高;呕吐时头偏向一侧,防止窒息或误咽;坐起或站起时动作应缓慢,防止晕厥。
2、立即建立静脉通路,迅速、准确输液、输血;出现失血性休克表现,立即予以快速、加压输血、输液,维持收缩压在100mmHg以上,脉率100次/min以下。
3、遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水,及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。
4、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食;少量出血无呕吐者,可给温凉、清淡流食
5、心理护理:关心安慰病人,讲解情绪紧张不利于止血;呕血、黑便后及时清除血迹、污物,减少对病人的不良刺激。
十三、呼吸衰竭护理常规
(一)概念
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功严重障碍,以致静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。
(二)护理措施
1、体位、休息与活动:取半坐卧位或坐位,趴伏在床桌上,借此增加辅助呼吸肌的效能,促进肺膨胀。急性呼衰应绝对卧床休息,慢性呼衰代偿期,可适当下床活动。
2、饮食:给予高蛋白、易消化饮食。
3、病情观察与监测
(1)呼吸状况:注意观察呼吸的节律、频率、深浅度、使用辅助呼吸肌呼吸的情况、呼吸困难的程度等。
(2)缺氧和二氧化碳潴留的情况:观察有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。
(3)循环状况:监测心率、心律及血压,必要时进行血流动力学监测。
(4)意识状况及神经精神症状:观察有无肺性脑病的表现,昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。
(5)观察和记录每小时尿量和液体出入量。
(6)监测动脉血气分析和生化检查结果,了解电解质和酸碱平衡情况。
4、氧疗:应根据患者基础疾病、呼衰类型和缺氧严重程度选择适当的給氧方法。争取在短时间内使氧分压高于60mmHg,氧饱和度在90%以上。
5、促进有效通气
(1)保持呼吸道通畅,意识清醒患者,鼓励咳嗽,促使痰液排出,不能自行排痰者,及时吸痰,防止缺氧加重。
(2)指导?型呼衰的患者缩唇呼吸,使气体均匀而缓慢的呼出,减少肺残气量,增加有效通气,改善肺功能。
6、用药护理:按医嘱及时准确给药,并观察疗效和副作用。
(1)使用呼吸性兴奋剂时,给药速度不宜过快、过多。否则可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制等副作用。一旦出现上述症状,应减药或停药。
(2)纠正酸中毒,使用5%碳酸氢钠时,注意观察患者有无二氧化碳潴留表现。
(3)使用脱水剂、利尿剂时,注意观察疗效。心功能不全时,静脉点滴不宜过快、过多。
7、皮肤护理:病情危重、长期卧床者,做好皮肤护理,预防压疮发生。
8、配合急救:备好抢救物品药品,抢救车、气管插管、气管切开包、呼吸机、吸引器、氧气等,提高抢救成功率。
9、做好心理护理。
10、机械通气的护理
(1)熟悉呼吸机性能,呼吸机发生故障或病情变化时,采取有效的应急措施。
(2)严密观察:?观察患者自主呼吸的恢复情况,以便适当调节呼吸机参数;?观察患者自主呼吸与呼吸机是否同步;?观察患者有无呼吸道阻塞及管道漏气等引起的通气量不足?监测生命体征、意识、瞳孔的变化,监测动脉血气及电解质变化。如心功能改善,心率、血压平稳,四肢温暖,皮肤红润、无汗,说明使用呼吸机有效。
(3)心理护理:消除患者的焦虑恐惧情绪。
(三)常见的护理诊断/问题
1、潜在并发症:重要器官缺氧性损伤。
2、清理呼吸道无效:与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏人肺泡组织有关。
3、低效性呼吸形态:与不能进行有效通气有关。
4、焦虑/恐惧:与呼吸窘迫、疾病危重及环境和事态失去自主控制等有关。
5、自理缺陷:与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。
6、营养失调:低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。
7、语言沟通障碍:与建立人工气道、极度衰弱有关。
8、潜在并发症:误吸、呼吸肌相关性肺炎、呼吸肌相关性肺损伤。
(四)健康指导
1、疾病知识指导:向患者及家属讲解疾病的发生、发展、转归。指导患者合理安排膳食,加强营养,改善体质。
2、康复指导:教会患者进行有效咳嗽、咳痰技巧,指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼,提高自我护理能力,改善通气。积极预防、治疗上呼吸道感染,根据季节更换衣物。避免吸入刺激性气体,戒烟;尽量避免与呼吸道感染者接触,减少感染机会。
3、用药指导与疾病监测:出院时将患者使用的药物剂量、用法和注意事项书面告知患者,以便需要时使用。若有咳嗽加剧、痰液增多变黄、气急、发绀加重等变化,应尽早就诊。
十四、心力衰竭护理常规
(一)概念
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭按发病缓急可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭;按发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰;按生理功能分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。左心衰竭由左心室代偿功能不全所致,以肺循环淤血为特征;单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病,以体循环淤血为主要表现。急性心力衰竭指心力衰竭急性发作和(或)加重的一种临床综合征。临床上以急性左心衰竭较为常见,多表现为急性肺水肿或心源性休克。
(二)慢性心力衰竭患者的护理措施
1、休息与体位:患者有呼吸困难时应停止活动,卧床休息,以减轻心脏负担,利于心功能恢复。对有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半坐卧位;端坐呼吸者可提供床上
小桌,让患者扶桌休息,必要时双下肢下垂。伴胸水或腹水者宜采取半卧位。下肢水肿者如无明显呼吸困难可抬高下肢。注意患者体位的舒适与安全。长期卧床患者易发生深静脉血栓甚至肺栓塞,同时也容易出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、压疮等,因此应鼓励病情稳定患者在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧活动。
2、氧疗:鼻导管吸氧,氧流量一般为2~4L/分,或面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。
3、控制输液速度和总量:输液速度20~30滴/分,24小时输液总量控制在1500ml内为宜。
4.用药护理
(1)血管紧张素转换酶抑制剂:其主要不良反应包括干咳、低血压和头晕、肾功能损害、高钾血症、血管神经性水肿等。用药期间需监测血压、血钾水平和肾功能。若患者出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药。
(2)β受体阻滞剂:主要不良反应有液体潴留(可表现为体重增加)和心衰恶化、心动过缓和低血压等,应注意监测心率和血压,当患者心率低于50次/分或出现低血压时,应立即报告医生并协助处理。
(3)利尿剂:遵医嘱正确使用利尿剂,注意药物不良反应的观察和预防。患者在使用利尿剂期间易出现低钾血症,常表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高等。服用含钾利尿剂时多补充含钾食物,必要时遵医嘱补充钾盐。另外,非紧急情况下,利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜,避免夜间排尿过频而影响患者的休息。
(4)洋地黄类:密切观察洋地黄中毒表现,定期监测血清地高辛浓度,严格按时遵医嘱给药,口服地高辛期间若患者脉率低于60次/分或节律不规则应暂停给药,报告医生。静脉注射去乙酰毛花苷时,速度要缓慢,并同时监测心率、心律及心电图变化。如果出现洋地黄中毒应立即停用洋地黄,低血钾者可口服或静脉补钾,并纠正心律失常。出现胃肠道反应时给予对症处理。
5、病情监测:每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重,时间安排在患者晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量,若患者尿量<30ml ,应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。="">30ml>
6.活动 根据心功能分级安排活动量。心功能?级:不限制一般体力活动,适当参加体育锻炼,避免剧烈运动;心功能?级:适当限制体力活动,增加午睡时间,不影响轻体力劳动或家务劳动;心功能?级:严格限制一般的体力活动,以卧床休息为主,但应鼓励患者日常生活自理或在协助下自理;心功能?级:绝对卧床休息,日常生活由他人照顾。活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。若休息后症状不缓解,应报告医生并协助处理。进行床上活动或被动的肢体活动,以保持肌张力,预防下肢静脉血栓。
7、保护皮肤:保持床褥清洁、柔软、平整、干燥,严重水肿者使用气垫床可用软枕或软垫支托肩、臂、骶、膝部,以避免受压。翻身或使用便盆时动作轻巧,勿强行推、拉,防止擦伤皮肤。用热水袋保暖时水温不宜太高,防止烫伤。心衰患者常因呼吸困难而被迫采取半卧位或端坐位,最易发生压疮的部位是骶尾部,可用减压敷料保护局部皮
肤,并保持会阴部清洁、干燥。
8、心理护理:患者常因影响日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与家属一起安慰鼓励患者,帮助树立战胜疾病的信心。
9、饮食护理:给予低盐、清淡易消化饮食,少量多餐,限制钠盐摄入,每天食盐摄入量在5g以下为宜。
(三)急性左心衰竭患者的抢救配合与护理措施
1、体位:立即协助患者取坐位或半坐位,提供床上小桌,让患者扶桌休息,双下肢下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负荷,加床档防止患者坠床。卧床期间应协助并满足患者的生活需要。
2、氧疗:鼻导管或面罩给氧,急性期6,8L/min,在湿化瓶中加入20,30%的乙醇湿化,有助于肺泡内泡沫表面张力减低而破裂,以利于改善肺泡通气,注意监测血氧浓度及血气变化,血氧饱和度维持?95%。病情特别严重者应采用面罩呼吸机维持加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧。缺氧纠正以后改为低流量吸氧。
3、用药护理:迅速开放两条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察药物疗效及不良反应。
(1)吗啡:吗啡3,5mg静注,必要时每隔15分钟重复应用1次。共2,3次。老年患者应减量或改为肌注。观察患者有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用。
(2)利尿剂:呋塞米20,40mg静注,4小时后可重复一次。应注意观察并准确记录尿量,监测电解质情况,防止低钾等电解质紊乱的发生。尽量在白天使用,防止患者夜尿过多,影响睡眠。
(3)血管扩张剂:可选用硝普钠、硝酸甘油静滴。严格控制滴速,按医嘱定时监测血压,根据血压调整剂量,维持收缩压在90,100mmHg。
?硝普钠:为动、静脉扩张剂。一般剂量12.5,25ug/min。应用硝普钠时应现配现用,避光滴注,溶液的保存与应用不应超过24小时。连续使用一周应警惕硝普钠代谢产物氰化物和硫氰酸盐中毒。
?硝酸甘油:扩张小静脉。一般从10ug/min开始,每10min调整1次,每次增加5,10ug。
?重组人脑钠肽(rhBNP):冻干重组人脑利钠肽(新活素)或奈西立肽,属内源性激素物质,具有扩张静脉和动脉、利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经作用。用药不超过7天。
(4)洋地黄制剂:尤其适用于快速心房颤动或心脏增大伴左心室收缩功能不全患者。可用去乙酰毛花苷(西地兰)稀释后静脉注射,首剂0.4,0.8mg,2小时后可酌情再给0.2,0.4mg。
(5)氨茶碱:适用于伴支气管痉挛的患者。
4、机械辅助治疗:对急危重患者,有条件的医院可采取主动脉内球囊反搏(IABP)辅助治疗。
5、病情监测:严密观察患者意识、呼吸、精神状态、皮肤颜色、出汗及温度等情
况,监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图、电解质等,严格记录24小时出入液量,严格交接班。
6、饮食:饮食宜低盐、清淡易消化,少食多餐,伴低蛋白血症可静脉补充白蛋白。
7、心理护理:患者常因恐惧或焦虑导致交感神经系统兴奋性增高,以致加重病情,因此,医护人员在抢救患者时要保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使患者产生信任与安全感。避免在患者面前讨论病情,以减少误解。要鼓励、支持患者,解释心理因素对疾病的影响,增强其治疗信心。
(四)常用护理诊断/问题
1、气体交换障碍:与左心衰致肺淤血有关。
2、体液过多:与右心衰致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3、活动无耐力:与心排出量下降有关。
4、潜在并发症:洋地黄中毒、皮肤完整性受损。
(五)健康指导
1、疾病预防指导:对于有心衰高危因素的患者应强调早期干预各种高危因素,包括控制血压、血糖、血脂异常,积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险的行为,如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素,如感染、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。
2、饮食指导:饮食宜清淡、低盐、易消化,少食多餐,富营养,每餐不宜过饱。根据心功能状况合理安排活动与休息。
3、用药指导与病情监测:告知患者及家属药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应。教会患者学会自我监测病情,按时复诊。
范文二:危重患者风险评估
危重患者风险评估
风险 原因分析 风险处理措施 评估
病 危重患者的病情危重, 病严格按规章制度、护理常规的级情 情较复杂、变化快、并发别巡视、评估和护理病人 观 症多 正确使用各种监护仪 察 护士责任心欠缺 密切观察生命体征、意识、瞳孔不 基础知识缺乏 和专科症状改变 到 专科知识不足 注重培养各级护理人员的评判性位 不能正确使用监护仪或监思维
护仪运转不良
护士责任心欠缺 严格执行各种规章制度 基
护士无菌观念不强 正确评估病人,及时做好各项基础
护士人手不足 础护理,防止压疮、坠床等并发护
病人和家属重视不足 症的发生 理
抓好关键病人、关键事件、关键不到
环节和关键时间 位
加强各项病人告知和沟通
按相关要求配备护士
用药错误 建立健全各种规章制度、严格执抢
急救药品失效或品种、数行各种制度 救
量配备未能满足临床需求 建立各项抢救流程和工作指引 措
急救设备、设施配备不充护理人员专科抢救能力的培养 施
分或功能不全 抢救物品做好“四定”等管理 不
医护人员应急处理能力不抢救药品、设备设施的配置能满及
足 足临床的需求 时
专科处理流程不合理、职责不明确
未及时采取防护措施 加强法律知识学习,强化风险意转
未充分评估病情,抢救设识 运
施和药品准备不足 健全风险管理制度,完善转运流过
医护人员专业基础知识薄程 程
弱,急救技能和应变能力加强急救技能培训,提高应变能中
差 力 风
医护人员未履行告知义务 尊重病人知情权,认真履行告知险
义务
加强职业道德教育,减少纠纷发
生
疾病发展的打击 加强工作人员的心理调控 心理
情绪转化为愤怒并迁怒于做好病人及家属的心理疏导 因素
工作人员 的风
工作人员本身的压力容易险处
给工作带来失误 理
范文三:危重患者评估流程
危重患者评估流程(由头至脚式评估流程图) 1.呼吸状态 2.氧气需求 检查前的基本观察 先观察患者症状 3.氧和状态
4.心血管状态
1.检查清醒程度:拍肩膀叫唤名字
2.检查瞳孔大小、对称、对光反应
3.检查眼耳口鼻清洁
头部 4.检查鼻胃管标识是否正确:鼻胃管是否固定好
5.检查气管插管标识是否正确:检查气管插管是否固定
6.检查头后枕部是否有压疮
7.检查头部的引流管(如有):确保引流管固定好及引流管畅通
1.检查有否肿胀或瘀伤
2.检查气管有否移位
颈部 3.检查颈部导管
4.确保固定好
5.观察有无渗血或感染
1.检查胸部有否触觉性震动
2.听呼吸音是否对称
胸部 3.检查深静脉导管(如有):确保固定好;观察有无渗血或感染
4.检查胸部伤口(如有):确保敷料固定好;观察有无渗血或感染
5.检查胸部引流管(如有):确保敷料固定好;确保引流管畅通
1.检查有无肠鸣音
腹部 2.触诊以确定腹部是否膨胀、变实或触痛
3.检查腹部伤口(如有):确保敷料固定好;观察有无渗血或感染
1.检查股部导管(如有):确保敷料固定好;观察有无渗血或感染 会阴 2.检查会阴卫生情况
3.皮肤损伤、压疮
4.有否大、小便失禁
1.检查皮肤:温度、甲床色泽
手部 2.检查有否伤口、水肿
3.检查静脉导管:确保固定好;观察有无渗血或感染
脚部 1.检查小腿肌肉是否柔软、有无肿胀
2.查双腿围是否对称
背部 有无伤口、有无压疮
范文四:危重患者风险评估
危重患者的风险评估及安全防范措施
一、危重患者护理的高风险因素
1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险:由于危重患者的病情危重,病情较复杂、变化快、并发症多,如果护士专科知识不足,经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性,没有发现病情变化,如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至
失去最佳抢救时机,容易造成医疗纠纷。 处理不及时,
2.社会心理因素:由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡,突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应,例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱,随后情绪可能转化为愤怒,有时甚至会因此迁怒于医护人员,亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注,而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会,引起医疗和护理的纠纷。
3.护患沟通不良所造成的风险:由于病情危重,清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张,对医护人员的治疗护理过分关注,工作稍有不慎,会引致家属的误解和不满,同时,病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定,患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。
4(人为的失误
(1)规章制度落实不严,没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测,当患者出现病情变化,抢救时仪器、机械突然故障,危重患者转送时,救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
(2)护理文书书写不规范 护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确,是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录,也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施
情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷,护理记录即成为法律上的一种证据。
(3)专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施
(高度重视,转变观念,加强业务学习 护理人员必须高度重1
视护理风险的重要性和必要性,从根本上转变观念,提高执业风险意识及法律意识,坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》,牢固树立“安全第一,质量第一”观念。做到有预见性,对潜在的不安全因素重点防范,如成立护理风险小组,对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估,确定可能发生的风险种类,制定各种护理紧急风险预案。
2(制定完善医疗护理规章制度 科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础,制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施,护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。
(1)护理等级制度 必须落实护理等级要求,危重患者15min-30min巡视1次,对病情进展做到心中有数。
(2)急救室工作制度 成立专人管理小组,包括急救物品管理、使用、保养、供应等,使急救室设备及药品完好率达100%,熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练,掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法,提高应急能力及思考能力,成立专科技术操作培训组,危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组,每周定期检查,对执行不到位的问题要晨会上提醒,每月进行点评。抢救时做到紧张有序,认真做好抢救记录,做到忙而不乱,快而不慌,准确无误。
(3)“三查八对”制度 必须准确及时执行“三查八对”制度,对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行
口头医嘱应复述一遍给医生听,核对无误后方可执行,过后督促医生及时补开医嘱,并签上准确执行的时间及全名。
(4)严格消毒隔离制度 侵入性操作必须坚持无菌操作原则,要事先向患者或家属讲清楚,让患者或家属理解并签知情同意书,免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施。
3(规范护理文书的书写 必须从法律角度严肃对待,真实、客观地书写各种护理文书。观察巡视过程发现病情变化及药物反应及时全面记录;执行完毕的医嘱及时签时间及全名;护理计划及护理措施制要完善,并写入护理病历;护理记录单上各项数据要准确无误,医疗记录与护理记录应保持一致,以免贻误病情造成医疗纠纷。
4(加强护患沟通,强调服务态度 危重患者病情复杂,变化快,抢救多,工作人员紧张忙乱,家属焦虑、担心。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要,从而减少纠纷发生。
三、安全护理措施
1(加强护理人员培训
严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度,加强对病人的病情观察,及时采取处理措施。学习药品管理法,增强消毒隔离意识,减少院内感染,提高护理文件书写质量。质控小组不定期检查,对存在问题及时整改。根据病人的不同需要,制定相应的护理计划。增强团队协作精神,倡导在急救的繁忙工作中相互提醒、相互监督,防范护理差错的发生。
2(避免坠床
对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏,并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带,向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身,采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导,加强对护工的安全培训和管理,在使用平车时使
用安全带,重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。
3(避免误吸、窒息病人呕吐时头偏向一侧,及时清除呕吐物,床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道,防止痰液结痂,翻身时给予叩背,使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。
4(避免意外拔管
对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管,增加保护性约束,适当地给予镇静,及时进行镇静评分,严密观察病人的躁动情况,及时采取应对措施。
5(防止压疮
病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估,对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人,定时进行翻身,给予卧气垫床,保持床铺及衣物的清洁、平整,大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽,病人和陪护人员修剪指甲,使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食,保证机体的需要。
6(强化危重病人的细节管理
教育护士要有一丝不苟的“慎独”精神,组织护士回顾分析各类医疗护理事故、纠纷,都是由“小细节”“小隐患”引起的,要求护士重视细节,严格执行护理操作规范,安全管理规章制度等,制定突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染制度等,要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。了解病人及家属对病区安全管理方面的意见,及时改进工作,对存在的隐患妥善处理,保证护理安全。
范文五:危重患者风险评估、安全护理制度及程序
危重患者风险评估、安全护理制度及程序 1、制定危重、 高危患者护理常规、 操作规范及应急预案, 并组织护理人员靴子培训,
提高业务能力,评估、预见及应急处理能力。
2、患者入院、手术后或病情变化后当日由责任护士根据《住院患者评估单》负责进 行高危风险评估。
3、评估分值≥ 15分着,每周最少评估一次,填写相关报表,告知家属签字,严格班 班交接。
4、责任护士、值班护士掌握危重及高危患者病情,严密观察患者病情变化,制度护 理计划,采取有效护理措施。
5、病区护士长、科护士长、院管理组加强对危重、高危患者的质量监控和护理安全 管理,定期监控高危患者评估、防范措施落实情况。
6、护理质量管理委员会定期分析讨论,对发生率高的科室,帮助查找原因,制定整 改措施,跟踪了解改进效果。
附:评估及安全管理程序
1、评估:根据患者病情认真填写《住院患者评估单》 危重患者制定护理计划 采 取防范措施 填写相关报表并严格交接班
2、安全护理管理:加强危重、高危患者巡视,严密观察病情 认真落实护理措施 护士长、高姿护士指导、检查落实效果 科护士长、院管理组、夜查房护士长加 强监控管理 月底汇总分析 制定整改措施 组织落实改进工作 督导措施执行情况 评价改进效果。
附:危重患者关键环节护理措施及工作流程
1、危重患者入院时,护士要评估了解危重患者病情,包括患者神志、皮肤、粘膜、 口腔、肢体等情况,备好抢救仪器和物品。
2、争取安置患者,对躁动,意识不清患者正确使用约束带并加用床档。
3、护士长协调、安排人力,必要时安排特护小组。
4、开放静脉通路 2~3条,应用套管针,保持静脉通路通畅。
5、持续氧气吸入,保持气道通畅,患者行机械通气时,护士应密切注意临床观察指 标。
6、遵医嘱予以患者多参数监护, 48~72h更换心电监护电极片一次,防止皮肤损伤, 根据病情设置报警、监护参数界值。
7、监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。
8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质
9、严格执行各种操作,用药注意三查七对一注意,杜绝差错发生。
10、护士应密切观察生命体征,及时准确记录护理记录,特护患者至少每 1h 记录一 次,如有明显变化随时记录。
11、详细标准记录出入量,按要求每 8h 小结, 24h 总结。
12、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
13、护士应给予患者心理护理,与患者交流、沟通,使之配合治疗。对丧失语言能 力但一时清楚患者,如气管切开或行气管插管者,护士应使用文字或其他方式与患 者进行交流,沟通。
14、病危患者病情及治疗观察要点,及时、准确地记录在护理记录上,并用书面、 床头两种形式交接班。
关键环节工作流程 :
评估患者病情 安置患者 开放静脉通路 顺通气道 监测、观察生命体征 遵医 嘱留置管道 及时巡视 做好基础护理 及时准确记录护理记录 做好交接班