范文一：安全生产许可证延期的请示

X字〔20XX〕XX号

签发：XXX

XXXXXXXXXXXXX矿

关于安全生产许可证直接延续的请示

XX煤矿安全监察局：

XXXXXXXXXXXXXX矿位于XX市XXX镇，隶属于XXXXXXXX公司，为技术改造矿井。该矿井原设计生产能力为XX万吨/年，20XX年XX月XX日，XX省工业和信息化厅对XXX矿XX万吨/年技术改造初步设计予以批复，20XX年X月XX日，XX煤矿安全监察局XX监察分局对XXX矿技术改造初步设计安全专篇予以了批复，20XX年X月依法办理了XXX矿XX万吨/年采矿许可证，证号：XXXXXXX,有效期自20XX年X月至20XX年XX月，20XX年X月XX日，XX市煤炭管理局关于对XXX矿技术改造开工批复，现矿井为联合试运转期间，原安全生产许可证证号：XXXXXX，有效期为三年，于20XX

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年X月XX日到期，矿井符合安全生产许可证直接延续的相关条件，现申请贵局为XXXXXXXXXXXXX矿办理矿井安全生产许可证直接延续手续为盼。

当否，请批示。

二〇一五年一月二十六日

（共 印：10 份）

主题词：安全生产许可证 延续 请示

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范文二：安全生产许可证延期

附件3

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位 灵宝市波伟实业有限责任公司 取证单位 灵宝市波伟实业有限责任公司

联 系 人 联系电话 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填

写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地

址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应

当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、

××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；

3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；

5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井

下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表

人用钢笔或签字笔签字。

范文三：安全生产许可证延期

申请编号： 受理编号：

申请时间： 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：

填报日期： 年 月 日

申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]

中华人民共和国建设部制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在建设部网站（www.cin.gov.cn）或建筑安全生产监督管理信息系统(www.jzaq.net)下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

一、企业基本情况

二、企业主要负责人简况

三、项目负责人简况

四、专职安全生产管理人员简况

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

六、安全生产许可证审批情况

七、附件材料目录

（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；

（二）保证安全生产投入的证明文件；

（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件； （四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；

（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）； （六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料； （七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；

（八）施工起重机械设备检测合格证明； （九）职业危害防治措施；

（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案； （十一）生产安全事故应急救援预案。

行政许可申请书

申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名： 地址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附件：申请行政许可材料清单

行政许可申请人： 委托代理人： （印章） 年 月 日

范文四：安全生产许可证延期

山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式

申请编号: 受理编号:

申请时间: 受理时间:

山东省建筑施工企业安全生产许可证

延期申请表

企业名称: 潍坊华瑞轻钢制品有限公司

填报日期: 2011 年 4月 20日

山东省建筑工程管理局制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。

二、本表应打印～字迹要工整～不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写～本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。表中“证书有效期”一栏～请填写原证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写～不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目～应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。

四、本表一律用中文填写～数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页～一律使用A4型纸。

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企业法定代表人声明

本人郑学富,法定代表人,37072419710228613X,身份证号码,郑重声明～本企业填报的《山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的～无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证～如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为～本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表:

(签名) ,企业公章,

2011年 4月 20日

一、企业基本情况

企业名称 潍坊华瑞轻钢制品有限公司 注册地址,邮编, 山东省潍坊市临朐县营子镇毕家沟村,262619, 营业执照注册号 370724228030926

经济类型 有限责任公司 设立时间 2003年06月10日

联系电话 3717229 传真电话 0536-3351688

2008hua.rui@163.com 电子邮箱 职工年平均人数 120

主项资质 钢结构工程专业承包 叁级 资质类别及等级 增项资质 无

资质证书编号 B3084037072405

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二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名 郑学富 性别 男 最高学历 高中 职务 副经理 职称 技术员 专 业 建筑 固定电话 0536-3351688 移动电话 13853698356 安全生产考核 发证时间 合格发证单位

证书编号 证书有效期

经 理

姓名 王玉 性别 男 最高学历 大专 职务 总经理 职称 工程师 专 业 建筑 固定电话 0356-3351688 移动电话 13806475602 安全生产考核 山东省建筑工程管理局 发证时间 2006.02.25 合格发证单位

证书编号 鲁建安A20060700962 证书有效期 2012.02.25

分管安全生产副经理

姓名 杨洪森 性别 男 最高学历 专科 职务 副经理 职称 工程师 专 业 建筑系专业 固定电话 0536-3351688 移动电话 13953683405 安全生产考核 山东省建筑工程管理局 发证时间 2005.09.16 合格发证单位

证书编号 鲁建安A20050700468 证书有效期 2011.09.16

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三、项目负责人简况

安全生产考核合格情况

序号 姓名 级别 专业

发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期

山东省建筑鲁建安贰级 1 吴德庆 工民建 2005.09.16 2011.09.16 工程管理局 B20050700775

山东省建筑鲁建安 贰级 2 郝兴章 工民建 2011.09.16 2005.09.16 工程管理局 B20050700778

山东省建筑鲁建安 贰级 3 张怒圣 工民建 2011.09.16 2005.09.16 工程管理局 B20050700758

山东省建筑鲁建安 贰级 4 王利 工民建 2012.11.16 2009.11.16 工程管理局 B,2009,0700971

山东省建筑鲁建安 贰级 5 杨洪森 工民建 2012.11.16 2009.11.16 工程管理局 B,2009,0701124

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四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

姓名 杨洪森 性别 男 最高学历 大专 职务 经理 职称 工程师 专 业 建筑系专业 固定电话 0536-3351688 移动电话 13953683405 安全生产考核 山东省建筑工程管理局 发证时间 2005.09.16 合格发证单位

证书编号 鲁建安A20050700468 证书有效期 2011.09.16

专职安全生产管理人员

安全生产考核合格情况

序号 姓名 专业

发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期

山东省建筑鲁建安 1 王立鹏 建筑 2012.11.16 2009.11.16 工程管理局 C,2009,0700382

山东省建筑鲁建安 2 王端军 建筑 2011.09.16 2005.09.16 工程管理局 C20050702374

山东省建筑鲁建安 3 王汝朴 建筑 2011.09.16 2005.09.16 工程管理局C20050702271

山东省建筑鲁建安 4 王久治 建筑 2011.09.16 2005.09.16 工程管理局 C20050702564

山东省建筑鲁建安 5 王坤 建筑 2011.09.16 2005.09.16 工程管理局C20050702127

山东省建筑鲁建安 6 王立玉 建筑 2006.02.25 2012.02.25 工程管理局 C20060704558

山东省建筑鲁建安 7 王建春 建筑 2012.02.25 2006.02.25 工程管理局 C20060704330

山东省建筑鲁建安 8 王建波 建筑 2012.02.25 2006.02.25 工程管理局 C20060704554

山东省建筑鲁建安9 杨宪华 建筑 2012.02.25 2006.02.25 工程管理局 C20060704556

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五、特种作业人员简况

特种作业操作资格证书 序姓名 工种 号 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期

山东省建筑 2010.12.08 1 王利 电工 2006.04.24 DG07140164 工程管理局

山东省建筑 2010.12.08 2 郑学富 2006.04.24 DJ07140163 电工 工程管理局

山东省建筑 2012.05.28 架子工 3 李武 2010.02.28 JZ071430237 工程管理局

山东省建筑 JZ071430242 2012.05.28 架子工 4 魏长业 2010.02.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430241 2012.05.28 架子工 5 王建春 2010.02.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430240 2012.05.28 架子工 6 王久智 2010.02.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430234 2012.05.28 架子工 7 杨先华 2010.02.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430238 2012.05.28 架子工 2010.02.28 8 王坤 工程管理局

山东省建筑 JZ071430235 2012.05.28 架子工 9 刘晓林 2010.02.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430239 架子工 10 王立玉 2010.02.28 2012.05.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430236 架子工 11 王立鹏 2010.02.28 2012.05.28 工程管理局

山东省建筑 JZ071430243 架子工 12 王端凯 2010.02.28 2012.05.28 工程管理局

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六、安全生产许可证延期审批情况

市建设,建筑,主管部门或省直有关部门意见:

负责人签字: ,公章,

年 月 日

安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见:

负责人签字: ,公章,

年 月 日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见:

负责人签字: ,公章,

年 月 日

安全生产许可证正本、副本载明的内容

单位名称 潍坊华瑞轻钢制品有限公司

山东省临朐县营子镇毕家沟村 单位地址

经济类型 有限责任公司 主要负责人 郑学富

,鲁,JZ安许证字2008.05.30 发证日期 证书编号 【2008】070180-20

证书有效期 年 20085月 30日至 2011年 5月 29日

许可范围 建筑施工

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范文五：安全生产许可证延期

关于进一步做好全市建筑施工企业

安全生产许可证延期工作的通知

各区、市、县建设行政主管部门～各有关单位:

为进一步规范我市建筑施工企业安全生产条件～强化安全生产许可证动态监督管理～根据国务院《安全生产许可证条例》、建设部《建筑施工企业安全生产许可证管理条例》、《关于建筑施工企业安全生产许可证有效期满延期工作的通知》和省建设厅《辽宁省建筑施工企业安全生产许可证管理细则》、《关于做好全省建筑施工企业安全生产许可证延期工作的通知》等有关规定～现将我市建筑施工企业安全生产许可证延期工作的有关要求通知如下:

一、延期企业范围

,一,已经取得安全生产许可证的建筑施工企业～应当于安全生产许可证有效期满前3个月向省建设行政主管部门申请办理安全生产许可证延期手续。

,二,对于预拌商品混凝土、混凝土预制构件、电梯安装、园林绿化等不属于建筑施工企业安全生产许可证发放范围内的企业～此前取得过安全生产许可证的～本次延期将不再予以受理。

,三,安全生产许可证有效期满未办理延期手续的建筑施

工企业～不得继续从事建筑施工活动,继续从事施工活动的～将按《安全生产许可证条例》第十九、二十条的规定进行处理。省建设行政主管部门将依法注销其安全生产许可证。

二、延期申请程序

,一,建筑施工企业在“三类人员”安全生产考核合格证延期合格,或取得安全生产考核合格证书后,～填写《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》一式二份～并提供资质证书、原安全生产许可证,正本和所有副本,和《实施细则》第七条规定的,一,至,十三,附件材料。要求材料封皮用白色硬花纹纸～规格统一用A4纸装订成册～同时要形成电子文档,光盘,。另报一张企业“三类人员”汇总表格要注明证书有效期～报电子文档。B、C类人员数量要符合资质规定数量要求。企业要对申请材料实质内容的真实性负责。

,二,企业在规定时间内将延期申请表、附件材料、原件与复印件及电子文档报区、市、县建设行政主管部门签收。区、市、县建设行政主管部门进行汇总后～报市建设行政主管部门签收。

,三,市建设行政主管部门对申请材料齐全且属于本次延期范围的企业申请材料予以签收～对原件与复印件进行核实～并加盖印章～同时对本地区申请安全生产许可证延期的建筑施工企业的申办材料核实后～进行汇总～形成电子文档～连同企

业的申办材料和电子文档一起报至省建设行政主管部门。

三、延期审核程序

,一,省建设行政主管部门受理企业的申报材料后～依据有关法规、规章对企业的申请材料进行审查～并随机抽查企业的1到2个在建工程项目～对不属于本次延期范围或企业隐瞒有关情况、提供虚假材料的～不予受理。

,二,在安全生产许可证有效期内～有下列情形之一的建筑施工企业～将重新对其安全生产条件进行审查:

1、发生过建筑安全生产事故且对事故负有责任的,

2、曾被扣过安全生产许可证的,

3、受到各级建设行政主管部门3次以上,含3次,处罚、通报批评或安全生产诚信不良记录的,

4、在市建设行政主管部门进行年度考核中考核结果为不合格的企业,

5、未在规定时间内提出申请的,

6、原发证管理机关认为有必要重新审查的。

,三,建筑施工企业在安全生产许可证有效期内～严格遵守有关安全生产法律、法规和规章～未发生生产安全死亡事故～具备安全生产条件的～安全生产许可证有效期届满时经省建设

行政主管部门同意～对企业的安全生产条件不再进行实质审查～只审查申报材料的完整性。对符合要求的～直接办理延期手续。

,四,对于审查合格的～准于安全生产许可证延期～企业要交回所有安全生产许可证正、副本～换领新的安全生产许可证正、副本。审查不合格的～不予延期。并将不合格原因一次性告知企业。企业自接到通知之日起应当立即整改～整改合格后可再次提出延期申请。

四、其他要求

,一,各区、市、县建设行政主管部门～此次安全生产许可证延期工作时间紧～任务重～各部门、各企业要全力以赴～保证安全生产许可证延期工作顺利进行。各区、市、县建设行政主管部门～要将此项工作通知到每一个建筑企业～每一个企业法人。要认识到这次延期工作的重要意义～确保安全生产许可证延期工作顺利进行。省建设厅对延期工作非常重视～对达不到安全生产许可条件的建筑施工企业～要坚决吊销其安全生产许可证。

,二,各区、市、县建设行政主管部门～要认真对待“三类人员”延期考试工作～组织好建筑施工企业～讲明“三类人员”延期考试的重要意义。省建设厅将组织专人进行监考～要求各企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员的

人数要符合资质要求的标准～并明确要求考试必须本人参加～一经发现替考～立即清出考场～按考试成绩不合格处理。延期考试不合格的～不予补考～不予延期。必须按规定重新办理安全生产考核合格证书。

二OO七年十一月一日

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