中医优势病种_范文大全网

范文一：中医优势病种

骨科常见病及中医优势病种诊疗方案 2010年宜宾市中医专科医院腰椎间盘突出症一、【病史采集】 1发病时间是否有外伤史或慢性积累性受伤史。 2腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。 3每次发作的诱因既往的治疗情况。 4是否出现大、小便障碍鞍区感觉异常。二、【体格检查】 1腰椎侧凸。 2腰部活动受限。 3压痛及骶棘肌痉挛。 4直腿抬高试验及加强试验阳性。 5感觉异常腰5神经根受累者小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退骶1神经根受累者外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 6肌力下降腰5神经根受累者踝及趾背伸力下降骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。 7反射异常骶1神经根受压踝反射减弱或消失马尾神经受压肛门反射减弱。三、【辅助检查】摄光片、CT、MRI、线造影型超声电生理检查等。【诊断及分型】根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型 1膨隆型。 2突出型。 3脱垂游离型。 4Schmorl结节及经骨突出型。四、【鉴别诊断】 1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1 腰椎结核腰椎肿瘤常有典型的临床表现利用影像学检查可协助诊断。 2 腰肌劳损棘上、棘间韧带损伤。 3 第腰椎横突综合征以第腰椎横突尖压痛为典型表现局部封闭效果好。 4 椎弓根峡部不连。 5 脊椎滑脱从线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。 2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1 神经根及马尾肿瘤依据影像学予以鉴别。 2 椎管狭窄症主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现需仔细研判线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约3040的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。 3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1 梨状肌综合征以臀部和下肢痛为主要表现髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。 2 盆腔疾病如肿瘤、炎症等。五、【治疗原则】绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状经严格非手术疗法或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。 1. 非手术治疗 1 卧床休息必须坚持周以上之后带腰围起床作适度的活动。 2 持续牵引。 3 理疗针灸、三搬按摩、中医熏洗、中频脉冲电治疗等。 4必要时封闭疗法局部或硬膜外封闭。 2. 手术治疗 1 目的解除压迫。 2 原则有限术野充分减压维持稳定。 3 常见术式 1 椎板开窗椎间盘摘除术。 2 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。 3.中医药选方施治 1急性期或初期宜活血舒筋可用舒筋活血汤加减 2慢性期或病久者治宜补养肝肾内服补肾壮筋汤兼风寒湿者宜温经通络方用大活络丹。六、【疗效及出院标准】 1. 非手术疗法主要在住院治疗减少活动部分在门诊进行临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。 2. 手术治疗病人术后临床症状逐渐消失神经功能逐渐恢复无近期并发症则为临床治愈拆线后可出院门诊随访。中医优势病种疗效分析及优化总结疗效与特色分析在临床工作中认真执行诊疗规范诊断疾病的能力提高诊断明确治疗方案有章可循降低了医疗差错中医治疗特色得到重视。2010年治疗优势病种共112例治疗优良率达85。优化方案 1腰椎间盘突出症重视康复治疗住院期间指导及协助病人做康复锻炼开展腰背肌功能锻炼。2腰椎间盘突出症非手术治疗中“持续牵引”改为“间断骨盆牵引”3微创介入治疗髓核溶解术、等离子刀等。适应症及禁忌症无椎间盘脱出及严重颈椎退变者。4术后腰部保健防止复发加强中药临方调配治疗宜保暖避风寒。锁骨骨折一、【病史采集】 1. 及时完成病史的采集24小时内完成病历。 2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。二、【检查】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。 2. 尤其注意是否合并血气胸锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血

管的损伤。 3. 应摄锁骨X线片如果体检怀疑胸腔损伤应摄胸部X线片以利确诊。 4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。三、【诊断】 1. 有明确的外伤史。 2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑有时局部隆起伤侧肩及上臂拒动局部压痛有的可能触及到骨折端可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。 3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。四、【治疗原则】 1. 手法复位锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片骨折愈合可去除外固定。 2. 手术治疗对锁骨骨折移位严重骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。 3.中医治疗初期宜用活血祛瘀、消肿止痛可内服复元活血汤中期宜接骨续筋内服可选用桃红四物汤、接骨丹等后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨可内服六位地黄丸八珍汤。五、【疗效标准】 1. 骨折愈合8周摄X线片复查骨折线消失。 2. 延迟愈合48个月摄X线片复查骨折线仍清晰。 3. 不愈合8个月摄X线片骨折线仍清晰。六、【出院标准】骨折功能复位固定可靠无近期并发症可出院。门诊随访。骨科中医优势病种疗效分析及优化总结疗效与特色分析在临床工作中认真执行诊疗规范诊断疾病的能力提高诊断明确治疗方案有章可循降低了医疗差错中医治疗特色得到重视。2007年治疗优势病种共67例治疗优良率达88。优化方案 1锁骨骨折增加重视康复治疗住院期间指导及协助病人做康复锻炼以利消肿术后或骨折愈合后早期的功能锻炼防止肩、肘关节粘。。2锁骨骨折手术治疗中应根据骨折形状或粉碎程度选择钢针或钢板固定。

范文二：中医优势病种外科

桡骨远端骨折中医临床路径

路径说明:本路径适合于西医诊断为桡骨远端骨折的患者。一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为桡骨远端骨折(TCD 编码:BGG000) 。西医诊断:第一诊断为桡骨远端骨折(ICD-10编码: S52.501) 。

(二)诊断依据

1. 疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94) 。

(2) 西医诊断标准:参照《临床诊疗指南 --骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年) 。

2.疾病分期

(1)早期:伤后 2周以内。

(2)中期:伤后 2周~4周。

(3)晚期:伤后 4周以上。

3.分型

(1)无移位型

(2)伸直型

(3)屈曲型

(4)半脱位型

(三)治疗方案的选择

参照?国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组桡骨远端骨折诊疗方案? 。

1.诊断明确,第一诊断为桡骨远端骨折。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤ 14天

(五)进入路径标准

1. 第一诊断必须符合桡骨远端骨折(TCD 编码:BGG000)和桡骨远端骨折 (ICD-10编码:S52.501)的患者。

附件 3

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2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折,有闭合复位穿针固定适应证。

3. 除外以下情况:

(1)桡骨远端骨折无移位者;

(2)并发血管神经损伤者;

(3)局部肿胀严重者可能需手术减张治疗者;

(4)患处严重皮肤疾病影响局部手术者;

(5)合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病(如严重心脑血管疾病、癫痫)等。

4. 患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规、血糖、血脂

(2)尿常规

(3)凝血功能

(4)肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

(5)心电图

(6)骨折部位 X 线片检查

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如胸部透视或胸部 X 线片 , 骨折部位 CT 、 MRI ,骨密度测定等。

(八)治疗方法

1. 手法整复闭合穿针内固定

2. 药物治疗

3. 康复治疗

4. 并发症的防治

5. 护理

(九)出院标准

1. 病情稳定, 局部肿痛好转, X 线片复查达到功能复位标准,

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外固定稳定。

2. 没有需要住院治疗的并发症。

3. 初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。

(十)有无变异及原因分析

1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。

2.复位后关节面塌陷大于 2mm ,或稳定性差,复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丢失者,需配合外固定支架固定治疗,退出本路径;

对因复位后骨折端骨质丢失较多,闭合穿针结合外固定支架固定仍不能达到良好复位与固定者考虑行切开复位手术治疗,必要时配合植骨,退出本路径。

3.合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等,住院期间病情加重而需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 4. 出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症,轻者会导致延期治疗,重者退出本路径。 5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。二、桡骨远端骨折中医临床路径住院表单

适用对象:第一诊断为桡骨远端骨折(TCD 编码:BGG000) 和桡骨远端骨折(ICD-10编码:S52.501)

患者姓名:性别:年龄:

门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日

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桡骨远端骨折中医诊疗方案

一、诊断

(一) 诊断名称中医诊断病名:桡骨远端骨折; 西医诊断病名:桡骨远端骨折。

(二)疾病诊断

1、中医诊断标准 :参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)

(1)有外伤史,多为间接暴力所致。

(2)伤后腕关节肿胀,疼痛,畸形,压痛,功能障碍。

(3) X线检查可明确诊断。

2、西医诊断标准 : 参照《临床诊疗指南一骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年 )

(1)有跌倒用手掌撑地的病史 ; 或有腕关节掌屈着地而受伤病史。

(2)伤后有腕部肿胀,并出现?餐叉?畸形 ; 也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位,腕关节畸形不典型。

(3)伸直型 X 线片上具有三大特征 :①骨折远端向背侧及挠侧移位 ; ②桡骨远端关节面改向背侧倾斜,向尺侧倾斜的角度也消失 ; ③桡骨长度短缩,桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型挠骨骨折远端向掌侧移位。

(三)骨折分型与分期

1.分型

(1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。

(2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈

(3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。

(4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,可合并腕关节

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半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。

2.分期

根据病程,可分为早、中、晚三期。

1、早期 :伤后 2周。

2、中期 :伤后 2 -4周。

3、晚期 :伤后 4周以上。

(四)证候分型

1、气滞血瘀证:患者心烦急躁,唇舌青紫,面色晦暗,肌肤甲错,毛发不荣,病损部位胀满疼痛,或痞块刺痛拒按,痛点固定不移,舌质紫暗和瘀斑,脉细或涩或弦。

2、营血不和证:面色萎黄,头晕心悸,气短乏力,自汗, 失眠,病损部位伤口及骨折处久不愈合,疼痛、活动受限,舌淡嫩,脉细弱。

3、肝肾亏虚证:头晕目眩,面色苍白或萎黄,唇舌色淡, 筋弛不收,肢体麻木,关节不利,爪甲无华,病损处活动不利。舌淡红,脉细弱。

二、治疗

(一)非手术治疗 (手法复位小夹夹固定 )

适用于单纯无移位型骨折直接固定即可,而伸直型和屈曲型单纯骨折,多数有成角和侧方移位,并伴有短缩畸形,一般首先拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。部分半脱位型骨折和粉碎性骨折,当骨折块较大,复位后相对稳定,下尺桡关节能恢复正常者,可根据具体情况用小夹板外固定,并结合合适的压垫以利于维持良好对位。伸直型骨折固定于腕关节掌屈尺偏位, 患肢屈肘 90°, 前臂中立位;屈曲型骨折固定于使腕背伸 15- 30°,半脱位型骨折固定要求,背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折,掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为 4-6周。整复后每天均需对夹板的松紧度、位臵进行检查与调整,于第 3天、 1周、 2周、 4周、 2个月行 X 线检查,如复查过程中出现复位丢失,

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成角和下尺桡分离,通过调整夹板及压垫等方法不能解决,则改为手法复位结合闭合穿针治疗,但以不超过 3周为宜。此类病人一般无需住院。但必须向病人详细说明注意事项,严格观察血运,密切随访,以免出现局部压疮、骨筋膜室综合征、神经血管损伤及明显畸形愈合等并发症,结合功能锻炼指导和按骨折三期辩证给予相应的中药治疗(详见药物治疗) 。

(二)手法复位结合闭合穿针治疗

1. 适应证 :

除外无移位型骨折患者,在向其交代病情后,担心复位丢失和发生并发症以及不能按时复查的病人,坚持要求手术者; 手法整复失败、初期复位固定满意,但随诊发现复位丢失畸形再现,不宜再行保守治疗者,或复位后稳定性极差,出现桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者和下尺桡关节分离者 ; 桡骨远端关节内骨折, 关节面塌陷大于 2mm , 或伴有关节面压缩塌陷无法通过单纯手法复位者 ; 陈旧性骨折伴有严重畸形, 影响功能者 ; 桡骨远端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者。手术方法包括闭合复位穿针固定、穿针结合外固定支架固定及单纯外固定支架固定和钢板固定等,前两种治疗具有微创, 愈合快等优点,是中医正骨手法复位和微创穿针固定的优势和特色所在。

2.操作方法:臂丛麻醉,采用闭合手法复位(必要时可结合克氏针撬拨复位) ,复位满意后,取 1~2根直径为 2~2.5mm 克氏针从桡骨远端拇长、短伸肌健之间或拇长伸肌健与第 2指伸肌健之间经皮进针,进针时与桡骨长轴成约 45°角,通过骨折线,进入近折端骨髓腔或自对侧皮质穿出。术者与一助手维持前臂中立位下牵,另一助手用一枚克氏针自尺骨茎突尺侧近端约 1cm 处进入,通过下尺桡关节进入桡骨远端固定,经 C 型臂 X 线机透视复位固定满意,折弯针尾,留于皮外,敷料包扎。术后配合夹板或石膏外固定。

骨折端明显粉碎骨折、骨折端明显嵌插或合并明显骨质疏松患者,单纯闭合穿针早期可达到良好复位,由于骨折端复位

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后缺乏自身的稳定性以及克氏针固定作用有限而极易发生骨折端进行性的短缩畸形,针对该类型患者,除少数年老体弱对患肢活动功能要求不高者,余者均可采用手法复位闭合穿针结合外固定支架固定治疗。

对部分患者由于骨折嵌插严重或就诊时间长,复位后骨折端出现明显骨缺损或合并肌腱、血管及神经损伤或不愿接受闭合穿针(或外固定架)针尾外露所带来的不便,可选择切开复位钢板螺丝钉内固定术,如骨缺损严重时可植骨治疗。手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。

(三)药物治疗

根据骨折三期辨证施治。 (各期用药辨证施治,可选用中成药、饮片,也可据各医院临证经验拟定院内制剂 )

(1)骨折初期:

治法:活血化瘀,消肿止痛

推荐方药:骨伤复元汤加减:当归 20g 、赤芍 20g 、桃仁 10g 、红花 20g 、土元 10g 、川芎 14g ,桑枝 30g 、川续断 30g 、三七 12g 、甘草 5g 等。

本院制剂消肿止痛胶囊(供参考的医院内制剂) :丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等 10味。

(2)骨折中期

治法:和营生新,接骨续筋

推荐方药:本院制剂接骨丸:续断、烫骨碎补、土鳖虫、锻自然铜等六味。

(3)骨折晚期:

治法:补益肝肾、强壮筋骨

推荐方药:正骨伸筋胶囊(医院内制剂) :炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等 8味。

骨伤后期功能锻炼期间,可采用熏洗湿敷药,熏洗局部, 以舒筋通络,疏导腠理,活血止痛,一般采用赤木洗剂(供参考的医院内制剂) :赤木,红花,伸筋草,木瓜等 9味。

(四)功能锻炼

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1、早期治疗:复位固定后当天或手术处理后次日开始做肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习,防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动,包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。 2— 3天后做手部关节主动运动,手指屈伸活动,并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动,角度由小到大,逐步加大活动范围。早期辅以冷疗、超声波、中药外敷(化瘀止痛散)等以减轻局部软组织肿胀。

2、中期治疗:进行肩关节、肘关节各个方向锻炼,手部的抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。

3、晚期治疗:拆除外固定后,以腕关节关节松动术为主, 主要锻炼腕关节屈伸及旋转活动。加大肩、肘关节锻炼幅度, 开始各方向主动活动。开始进行肩、肘部肌肉等长锻炼,加大手部握力锻炼。

中晚期辅以超声波、治疗仪、中药熏洗等理疗,促进深部淤血吸收,活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈合,为关节功能的恢复创造条件,并大大减少后期关节的残留隐痛。注意在康复训练中,宜循序渐进,忌用暴力强扳,以免引起新的损伤。

作业疗法,有目的地进行职业训练,目的是增强肌力、耐力、整体协调能力,比如穿衣、梳头、洗脸、上螺钉、持笔写字、搭积木、编织等。

(五 ) 并发症及防治

1.压迫性溃疡:多由于夹板位臵移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放臵位臵不正确造成。骨折端手法复位后, 折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而引起局部皮肤及骨突出处出现压疮。一般经过及时更换敷料,必要时预防性使用抗生素,不会出现严重后遗症。

2.腕管综合征:主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放臵不正确、固定过紧致正中神经受压引起。

3. 腕关节僵硬:患者惧怕疼痛, 骨折固定后很少锻炼手指,

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腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬,早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。

4.骨质疏松:老年患者骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散瘀血,消肿定痛,配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗,促进骨折愈合和骨骼坚硬。 5.创伤性关节炎:各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正,可导致桡骨长度短缩 3.0mm 以上,桡骨远端关节面不平整有 1.0mm 以上台阶,晚期可出现腕关节创伤性关节炎。

6. Sudeck 骨萎缩:为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩,其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙, 手部活动受限,可达数月之久,常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。

三、难点分析

1. 对于桡骨远端严重粉碎骨折,合并腕关节脱位,无论闭合治疗或切开复位,关节面均难以解剖复位,后期功能恢复不理想,应行力求达到骨折整体解剖形态恢复,并配合早期功能锻炼加强?模造? ,不要求骨折的解剖复位。

2. 老年患者存在依从性问题,部分粉碎骨折患者放弃穿针, 要求单纯外固定保守治疗者,有部分保守治疗者不能按时复查, 甚至失去联系,部分患者不能很好配合功能锻炼,有指间关节和腕关节发生轻度关节僵硬的现象,从而影响疗效。

3. 个别患者皮肤弹性差,在复位牵拉时发生皮肤破损,部分骨折为开放骨折,处理不当,会对疗效造成一定影响。四、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局,南京大学出版社, 1995年)进行评定:

治愈:骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前

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臂旋转受限在 15°以内。

好转:骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在 45°以内。

未愈:骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,功能障碍。

(二)评价方法

一般根据治疗前后 X 线表现及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动(腕关节各方向、前臂旋转) 、并发症等方面进行对照评价。

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锁骨骨折中医临床路径

路径说明:本路径适合于西医诊断为锁骨骨折的患者。一、锁骨骨折中医临床路径标准住院流程

(一 ) 适用对象

第一诊断为锁骨骨折(TCD 编码:BGG000、 ICD-10编码: S42.001) 。

(二 ) 诊断依据

1. 疾病诊断

(1)中医诊断标准 :

参照《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局, 南京:南京大学出版社, 1999年 ) 拟订。

(2)西医诊断标准:

参照《临床诊疗指南一骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年 ) 拟定。

2. 证候分期 :

(1)早期指伤后 1~2周内。

(2)中期指伤后 3~4周。

(3)晚期指伤后 4周以后。

3. 骨折分型:

青枝型骨折

横断型骨折

粉碎型骨折

(三 ) 治疗方案

参考?国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案? ,在手术治疗上继承创新,以本院制定的?锁骨骨折中医诊疗方案?为准。进入路径患者符合以下要求:

1. 诊断明确,第一诊断为锁骨骨折。

2. 骨折位于锁骨中 1/3或中外 1/3交界。

3. 患者适合并接受中医治疗。

(四 ) 标准住院日≤ 14天。

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(五 ) 进入路径标准

1. 第一诊断必须符合锁骨骨折的患者。

2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合锁骨骨折,骨折位于锁骨中 1/3或中外 1/3交界,有闭合复位经皮穿针内固定适应症。

3. 患者接受闭合复位经皮穿针内固定治疗并同意住院。

4. 除外以下情况

(1)合并有锁骨下神经、血管损伤者。

(2)开放性骨折者。

(3)患处严重皮肤疾病者。

(4)合并其他无法耐受闭合复位内固定治疗的疾病等。 5. 患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六 ) 中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七 ) 入院检查项目

1. 必需的检查项目:血常规、凝血功能、心电图、锁骨正位 X 线片。

2. 可选择的检查项目:根据患者年龄及病情需要而定,如尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、感染性疾病筛查、胸部 X 线片等。

(八)治疗方法

1. 非手术治疗

儿童青枝骨折或成人裂纹骨折,颈腕带悬吊 4周后逐步功能锻炼。

2. 手术治疗

凡移位骨折均进行?钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针固定术? ,术后颈腕带(或加上臂固定带)悬吊外固定。闭合复位失败者,退出本路径,改行切开复位内固定。

3. 中药辨证论治 (各期用药辨证施治, 可选用中成药、饮片, 也可据各医院临证经验拟定院内制剂 )

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早期活血化瘀,方用消肿止痛胶囊(供参考的院内制剂) :丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味,或骨伤复元汤:三七 12g 当归 20g 桃仁 10g 红花 20g 赤芍 20g 川芎 14g 续断 30g 杜仲 20g 土元 10g 骨碎补 30g 龟板 10g 桂枝 12g 甘草 5g ;

中期续筋接骨,方用接骨丸(供参考的院内制剂) :续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味;

晚期补益肝肾,舒筋通络,方用正骨伸筋胶囊(供参考的院内制剂) :地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。

4. 功能锻炼

5. 护理 :辨证施护

(九 ) 出院标准

1. 骨折处肿痛明显缓解 ;

2.X 线片复查显示骨折对位、对线满意, 内固定钢针位臵好 ;

3. 肘腕关节活动良好 ;

4. 没有需要住院治疗的并发症。

(十 ) 有无变异及原因分析

1.因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长,增加住院费用;因就诊时距受伤时间较长或经反复手法整复后肢体肿胀严重,需延长住院时间,增加医疗费用者退出本路径。 2.合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等,住院期间病情加重而需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加,退出本路径。

3. 治疗过程中发生了病情变化,出现张力性水疱、压迫性溃疡、患肢肿胀加重、骨筋膜室综合征形成、出现神经、血管损伤等并发症,治疗过程中发生药物反应等需特殊处理,导致住院时间延长、费用增加者退出本路径。

4. 闭合复位经皮穿针内固定术后,骨折断端未达到功能复位要求,或断端再次移位,需改行其他治疗方案者,退出本路径。

二、锁骨骨折中医临床路径住院表单

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适用对象 : 第一诊断为锁骨骨折 (TCD 编码:BGG000、 ICD-10编码:S42.001) 。

患者姓名 : 性别 : 年龄 :

门诊号 : 住院号 :

发病时间 : 年月日住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日

标准住院日≤ 14天实际住院日:天

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锁骨骨折中医诊疗方案

一、诊断

(一)诊断名称 :

中医诊断病名:锁骨骨折;西医诊断病名:锁骨骨折 (二)疾病诊断

1、中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局, 南京:南京大学出版社, 1999年 ) 拟订。

1. 有明显外伤史。

2. 多发于锁骨中 1/3或中外 1/3交界处。

3. 骨折局部肿胀、疼痛、功能障碍,畸形、压痛、异常活动、骨擦音。

4.X 线片可明确诊断。

2、西医诊断标准

参照《临床诊疗指南一骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年 ) 拟定。

1. 外伤史。

2. 多发于锁骨中 1/3或中外 1/3交界处。

3. 伤后骨折局部肿胀、疼痛、功能障碍,畸形、压痛、异常活动、骨擦音。

4.CR 或 CT 可明确诊断并确定骨折类型。

(三)证候分期

早期指伤后 1~2周内,多见局部肿胀、疼痛剧烈 , 胃纳不佳 , 大便秘结,舌淡红苔薄白,脉弦紧。证属气滞血瘀。中期指伤后 3~4周,肿痛虽消而未尽 , 程度已有减轻 , 但活动仍受限,舌暗红 , 苔薄白,脉弦缓。证属瘀血凝滞。

晚期指骨折 4周以后,可见腰酸腿软 , 四肢无力 , 活动后局部隐隐作痛,舌淡苔白,脉虚细。证属肝肾不足。

(四)骨折分型

青枝型骨折

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横断型骨折

粉碎型骨折

二、治疗方案

(一)非手术治疗

青枝骨折或成人裂纹骨折、因合并其他疾病不能接受闭合穿针及切开手术治疗者、或极少数病人不接受闭合穿针及切开手术而愿承担保守治疗所可能带来的不良后果者,以? 8?字绷带或锁骨固定带固定,配合颈腕带悬吊 4周后逐步功能锻炼。 (二) 闭合穿针治疗 (该方法已被国家中医药管理局确定为第一批中医临床适宜技术推广计划项目,并出版了操作规范及操作影像材料。 )

1、适应症

(1)符合锁骨骨折诊断标准;

(2)年龄 12-70岁;

(3)骨折发生在 2周以内;

(4)锁骨干部骨折,骨折端明显移位;

2、禁忌症

合并臂丛神经或锁骨下血管损伤需手术切开探查者;已接受其他治疗方法影响该法治疗者;合并严重疾病,不能耐受治疗操作者均不适合该方法。

3、术前准备

(1)术前常规检查血常规、肝功能、心电图、血凝四项, 确认无手术禁忌症。

(2)术前清洁皮肤,监测病人生命体征,确认病人无严重并发损伤,符合课题纳入标准。

(3)鉴定各项协议书。

4、麻醉方式

(1) 麻醉药物:2%利多卡因 10-15ml , 用生理盐水稀释至 1%。

(2)麻醉方法:采用臂丛神经(肌间沟)阻滞,或局部浸润麻醉。

5、手术体位

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患者取端坐位坐于高度适宜的椅子上,双手各指相互交叉臵于胸腹部,双上臂自然下垂于体侧。

采用仰卧位时,患肩应接近手术床的边缘并垫高约 30°, 肩胛冈上缘悬空,以利于克氏针从肩后侧穿出。

6、消毒与铺巾

采用肩部手术常规消毒方法进行消毒。坐位时用无菌巾遮挡患侧头面部, 于肩部铺无菌洞巾, 充分显露骨折端及肩胛骨上缘。仰卧位时,按常规肩部手术铺巾,注意肩后侧应充分暴露。 7、器械选择

根据病人体型及 X 线片所示锁骨形态选择适宜的锁骨端提钳及克氏针。

8、复位与固定(以端坐位治疗右锁骨骨折为例)

(1)钳夹远折端术者站于右侧,手法按揉骨折端周围肿胀区,祛散血肿,并通过手指的触摸确定骨折断端的位臵,通常可清楚触及近折端及远折段外侧部分,而远折端多因位于近折端后下方而无法触摸。用锁骨端提钳于远折段前后缘距近折端约 1cm 左右由上向下刺入皮肤,进而通过各层软组织,两钳齿探及远折段上缘骨皮质,此时,令两钳齿在骨质表面滑动张开,逐步沿远折端前后缘向深部滑动,直至钳齿尖深度达远折段上下径 1/2-2/3时,扣紧钳齿,使两钳齿夹持住远折段,试行向上提拉端提钳以确定夹持可靠。

(2)回旋骨折端

术者用左膝部向上轻顶患者右肘部(或令一助手托起) ,使下移的肩部恢复正常高度,以利于复位操作,术者左手提端提钳带动锁骨外折段先向后轻轻牵拉,紧接着向上提拉,同时右手拇食指捏住近折端向下前方按压,以解除近折端对远折端的阻挡,使远折端绕过近折端的阻挡达到近折端的前上方,手法可清楚触摸到位于皮下的远折端。回旋提起远折端时,如手下感到有明显弹性阻挡感时,则证明断端被软组织阻挡,应在回旋的同时向外牵拉远折端,通过矫正重叠移位解脱软组织对断的阻挡。

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(3)逆行穿针

手法维持回旋提起的位臵。手法摸清远折端断面的形态, 结合 X 线片骼克氏针自远骨折断端刺入皮肤,探及骨质,通过针尖在骨端滑动触探的方法确定断面的形态及范围,从而确定髓腔的位臵,将克氏针刺入髓腔内,刺入时手下有明显的涩滞感时则证明克氏针在髓腔内,用骨锤击打针尾,至阻力明显增大时,改用骨钻带动克氏针钻入,边进针边调整方向,使克氏针保持弯向后侧的弧形,以利于针尖沿髓腔外折段髓腔方向前进,最终从锁骨外侧向后的弯曲处突破并从肩锁关节内侧 3cm 以内、肩胛冈上缘穿出皮肤(检查针尖处可见少量骨屑,有助于确定克氏针通过外折段髓腔,而不是通过骨膜下或软组织内) 。用骨钻自肩胛骨上缘夹持并带动克氏针向后退,直至针尾平外折端断面。

(4)骨折端复位与固定

术者左手持端提钳提起远折段向后下绕过近折端,右手拇食指捏住近折段维持其正常的解剖位臵不动,当远折端达近折端后下方时,左手持端提钳带动外折段向上提拉的同时向外牵拉,同时矫正侧向移位与重叠移位,当手下有明显的骨折复位感,且手下触摸锁骨骨嵴连续,则证明复位准确,两手分别维持远近折端位臵,助手用骨锤自外向内击打克氏针使其顺行进入近折段髓腔,如克氏针顺利进入近折段髓腔,可听到胸腔的共鸣音,并且克氏针随击打顺利进入,当进入 3~5cm 时停止; 如克氏针进入 2~3cm 后阻力明显增大而继续进入困难时,则为克氏针尖抵于锁骨前侧弯曲处,可用骨钻带动克氏针突破骨皮质;如开始时即出现很大阻力且克氏针进入不明显,则为克氏针抵于近折端骨皮质,应轻微调整方向再进入;如克氏针无明显阻力且无进入髓腔内所特有的共鸣音时,则为克氏针进入软组织内,就立即停止并退出。

(5)复位与固定成功后,克氏针进入近折段应达 3~5cm 以上,或从其前方突破骨皮质。手法检查骨折端的稳定性好, 将针尾折弯剪短、锉平埋于肩胛骨上缘皮下。手法理顺骨折端

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周围旋转移位的骨片,顺皮纹方向捏挤针孔使其自然闭合,消毒,无菌包扎。检查桡动脉搏动,颈腕带悬吊前臂。结束手术。 (6)治疗时间及疗程

一般操作时间为 5-10分钟,术后麻醉消退后患者即可行一般活动,生活完全自理。术后 3天针孔即可闭合, 4-6周骨折可达临床愈合,内固定可取出。

成年人锁骨骨折多数为粉碎性,断端间常伴有 1-2个或更多的碎骨片,采用闭合穿针固定后骨折可达解剖或近解剖复位, 仅对极少数粉碎严重 (如:粉碎骨折线累及锁骨全长 2/3以上。 ) 或闭合穿针治疗失败患者可改行切开复位内固定,内固定材料可据不同情况采用克氏针或钢板。

(三)骨折三期辨证用药 :(各期用药辨证施治,可选用中成药、饮片,也可据各医院临证经验拟定院内制剂 )

中期续筋接骨,方用接骨丸(供参考的院内制剂) :续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味;

晚期补益肝肾,舒筋通络,方用正骨伸筋胶囊(供参考的院内制剂) :地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味。 (四)功能锻炼 :

1、早期(术后 2周内) :术后次日开始以下功能锻炼:

(1)手、腕、肘关节主动运动,达到最大活动范围。

(2)肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习,防止肌腱粘连和肌肉萎缩。

(3) 电脑骨创伤治疗仪等辅助治疗, 减轻局部软组织肿胀。 2、中期(术后 3-6周内) :肩部悬挂位摆动练习、圆锥样环转练习,肩关节屈伸、收展范围控制在 45°以内。

3、晚期(术后 6周后) :骨折临床愈合后,拆除内固定,

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以关节松动训练为主, 积极进行肩关节各方向主动活动, 每日 1— 2次,逐渐加大锻炼幅度。

三、难点分析

闭合穿针治疗锁骨骨折操作过程中要注意以下几个技术环节: (1)锁骨端提钳夹持锁骨远折段时,钳夹点应尽量位于喙锁韧带粗隆内侧,以利于回旋提起远折段;提起远折段时应将远折端自近折端后下方回旋上提,并用另一手拇食指向下前方按压近折端以利于远折段避开近折段的阻挡回旋提起至皮下。 (2)克氏针刺入远折端时, 应用克氏针在骨端滑顶的方法, 当针尖触及髓腔的周壁均有阻力感时,手下有明显涩滞感,方可进针,进针方向应尽量调整克氏针沿肩锁关节方向自内向外穿出,以针尖自肩锁关节后内方 3cm 以内、肩胛冈上缘穿出皮肤为宜,以利进一步将克氏针进入近折段髓腔。

(3)复位时,按骨折断端类型及移位方向复位,同时要注意持锁骨端提钳向外牵拉锁骨远折端以矫正其重叠移位。 (4)复位的判断方法是:手下触摸锁骨骨嵴连续,无成角畸形时,即证明复位良好,方可将克氏针顺行击入或钻入近折段髓腔。

为保证操作过程顺利进行,还应注意以下几点:

(1)内固定克氏针的选择,应据 X 线片所显示锁骨髓腔粗细而选择直径 2~2.5mm 克氏针,过粗则进针困难,过细则抗应力差,易发生成角及旋转移位。

(2)操作中锁骨端提钳应夹持锁骨远折段前后缘上下径的 1/2~2/3为宜,过深易伤及锁骨下血管、神经,过浅则夹持不牢固。克氏针刺入皮肤时,应严格控制其深度,防止发生意外。 (3)手法理顺粉碎性骨折片时,切勿用力按压,以免损伤锁骨下重要组织。

可能的意外情况及处理方案

坐位操作过程中,少数病人可能发生晕倒,应立即采取平卧位,给予吸氧等方法处理,必要时可采用针刺人中穴的方法治疗,病人即可恢复。对已发生晕倒或可能发生晕倒的病人可

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采用仰卧位治疗。

锁骨骨折的难点在于治疗,切开复位并不困难,而既要闭合复位又要有效固定,钳持端提回旋手法复位、经皮逆行穿针内固定同时解决了这两个问题。

四、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局, 南京:南京大学出版社, 1999年 ) 拟订。

治愈:骨折对线对位满意,有连续性骨痂形成,断端无压痛,无纵轴扣击痛,功能恢复。

好转:对位及对线尚可,或骨折对位不佳,但功能恢复尚好。未愈:骨折不愈合或畸形愈合,功能障碍。

(二)评价方法

参照以上标准,根据 X 线片、骨折愈合后的肩关节功能、患者的主观感觉进行评价。

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跟骨骨折中医临床路径

路径说明:本路径适合于西医诊断为跟骨骨折的患者。一、跟骨骨折中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为跟骨骨折(TCD 编码:BGG000) 。西医诊断:第一诊断为跟骨骨折(ICD-10编码:S92.001) 。 (二)诊断依据

1. 疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94) 。

(2) 西医诊断标准:参照《临床诊疗指南 --骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年) 。

2.疾病分期

(1)早期:伤后 2周以内。

(2)中期:伤后 2周~4周。

(3)晚期:伤后 4周以上。

(三)治疗方案的选择

参照?国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组跟骨骨折诊疗方案? 。

1.诊断明确,第一诊断为跟骨骨折。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤ 14天

(五)进入路径标准

1. 第一诊断必须符合跟骨骨折(TCD 编码:BGG000)和跟骨骨折(ICD-10编码:S92.001)的患者。

2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合跟骨骨折,有闭合复位穿针固定适应证。

3. 除外以下情况:

(1)跟骨骨折无移位者;

(2)并发血管神经损伤者;

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(3)局部肿胀严重者;

(4)患处严重皮肤疾病者;

(5)合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病(如严重心脑血管疾病、癫痫)等。

4. 患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规、血糖、血脂

(2)尿常规

(3)凝血功能

(4)肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

(5)心电图

(6)骨折部位 X 线片检查

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如胸部透视或胸部 X 线片 , 骨折部位 CT 、 MRI ,骨密度测定等。

(八)治疗方法

1. 手法整复、穿针固定

2. 药物治疗

3. 康复治疗

4. 并发症的防治

5. 护理

(九)出院标准

1. 病情稳定, 局部肿痛好转, X 线片复查达到功能复位标准, 外固定稳定。

2. 没有需要住院治疗的并发症。

3. 初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。

(十)有无变异及原因分析

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1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。

2.复位后关节面塌陷大于 2mm ,或稳定性差,复位后跟骨高度、长度、生理角度等仍有持续丢失者,需行切开复位手术治疗,退出本路径。

3.合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等,住院期间病情加重而需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 4. 出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症,轻者会导致延期治疗,重者退出本路径。 5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。二、跟骨骨折中医临床路径住院表单

适用对象:第一诊断为跟骨骨折(TCD 编码:BGG000)和跟骨骨折(ICD-10编码:S92.001)

患者姓名:性别:年龄:

门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日

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跟骨骨折中医诊疗方案

一、诊断

(一) 诊断名称中医诊断病名:跟骨骨折; 西医诊断病名:跟骨骨折。

(二)疾病诊断

1、中医诊断标准 : 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)

(1)有明确外伤史。

(2)好发于青壮年,多由高处坠下致伤。

(3)跟部肿胀,疼痛剧烈,压痛和冲击痛敏锐,明显皮下瘀斑,骨折严重者可呈现足底扁平,增宽或外翻畸形。

(4) X 线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

2、西医诊断标准 : 参照《临床诊疗指南一骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年 )

(1)有明确外伤史。

(2)好发于青壮年,多由高处坠下致伤。

(3)跟部肿胀,疼痛剧烈,压痛和冲击痛敏锐,明显皮下瘀斑,骨折严重者可呈现足底扁平,增宽或外翻畸形。

(4) X 线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

(三)疾病分期

根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。

1、早期 :伤后 2周内,初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。

2、中期 :伤后 2 -4周,肿胀逐步消退,骨折断端相对稳定, 多需要手术切开复位。

3、晚期 :伤后 4周以上,需手术治疗。

(四)证候分型

2、营血不和证:面色萎黄,头晕心悸,气短乏力,自汗,

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失眠,病损部位伤口及骨折处久不愈合,疼痛、活动受限,舌淡嫩,脉细弱。

3、肝肾亏虚证:头晕目眩,面色苍白或萎黄,唇舌色淡, 筋弛不收,肢体麻木,关节不利,爪甲无华,病损处活动不利。舌淡红,脉细弱。

二、治疗

(一)非手术治疗

手法复位跖屈位石膏外固定,适用于无移位、或轻度移位的跟骨骨折,未波及关节面的全部新鲜闭合骨折。

夹板固定,跟骨两侧各臵一棒形纸垫,用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定,前侧用一弓形夹板维持患足于跖屈位,小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节上缘,足底放一平足垫。一般固定 6-8周。

跟骨靴固定,由鞋垫、跟骨固定鞋及弹簧踏板组成。适用于跟骨体增宽及结节关节角改变的有移位的跟骨骨折。

(二)手术治疗

1、手法结合经皮撬拨复位穿针内固定术‘

适用于手法复位失败或复位后单纯外固定不稳定的跟骨骨折。根据骨折不同类型采用手法复位结合钢针经皮撬拨带动骨折,复位准确后用钢针经皮固定,针尾留皮外,内固定后石膏固定制动。对跟骨各骨折块间固定可采用经导针导入空心螺钉固定,不建议空心螺钉跨关节固定。

2、切开复位解剖接骨板内固定

适用于经皮撬拨复位效果差或用钢针固定难以达稳定效果的骨折。采用跟骨外侧弧形切口,显露跟骨及跟距关节,直视下复位纠正塌陷旋转关节面以及跟骨过度的外侧成角,复位准确后用钢板或克氏针固定,对骨折复位后局部缺损明显者可行自体髂骨(或人工骨)充填。

(三)药物辩证治疗 (各期用药辨证施治,可选用中成药、饮片,也可据各医院临证经验拟定院内制剂 )

1、气滞血瘀证

治法:活血化瘀、消肿止痛

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方剂:桃红四物汤。气滞较重者,给予行气消瘀法,如柴胡疏肝散;血热较重者,给予清热凉血法,如五味消毒饮。常用中药:桃仁红花当归熟地川芎赤芍柴胡,可加金银花杭白菊蒲公英紫花地丁天葵子等。

中成药:可采用消肿止痛胶囊(供参考的院内制剂) :丹参当归赤芍醋延胡索土鳖虫三七等 10味。

2、营血不和证

治法:和营生新,续筋接骨。

方剂:续骨活血汤。

常用中药:当归赤芍白芍生地红花续断乳香没药等。 3、肝肾亏虚证

治法:补益肝肾,强壮筋骨

方剂:补肾壮筋汤。

常用中药:熟地当归牛膝茯苓山萸肉续断杜仲青皮五加皮白药等。

中成药:六味地黄丸、金匮肾气丸。

骨折三期皆可用本院骨伤复元汤,恢复机体元气。组成:当归 20g 赤芍 20g 桃仁 10g 红花 20g 土元 10g 川芎 14g 桑枝 30g 川续断 30g 三七 12g 甘草 5g 。

骨伤后期功能锻炼,可采用熏洗湿敷药,熏洗局部,以舒筋通络,疏导腠理,活血止痛。

(四)功能锻炼

1、早期治疗:

复位固定后当天或手术处理后次日开始做股四头肌、胫前肌及胫后肌的等长收缩练习,防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动,包括髋关节的屈伸活动和踝关节及足部各关节主动屈伸练习。 2— 3天后做髌骨各个方向的活动,踝部屈伸活动,并逐渐增加运动幅度及用力程度。辅以冷疗、超声波、中药外敷(化瘀止痛散)等以减轻局部软组织肿胀。 2、中期治疗:进行髋关节、膝关节及踝关节各个方向锻炼, 足趾部的屈伸锻炼。

3、后期治疗:拆除外固定后,以关节松动术为主,每日 1

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— 2次。加大髋关节、膝关节及踝关节锻炼幅度,开始各方向主动活动。开始进行髋、膝部肌肉等长锻炼。

中、晚期辅以超声波、电脑消炎止痛机、电脑骨创伤治疗仪、光电治疗、中药熏洗等理疗,促进深部淤血吸收,活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈合,为关节功能的恢复创造条件,并大大减少后期关节的残留隐痛。注意在康复训练中, 宜循序渐进,忌用暴力强板,以免引起新的损伤。

作业疗法,有目的的进行职业训练,目的是增强肌力、耐力、整体协调能力,比如起立、上下楼梯、提踵等。

(五)护理

1、情志护理

骨折多为气血瘀滞 , 导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时 , 加强心理护理 , 给予患者耐心细致的安慰和解释 , 解除患者的恐惧心理 , 帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施 , 以配合治疗。

2、生命体征的观察

跟骨骨折,多为坠落伤,常合并内部脏器损伤,病情易发生变化 , 故在入院初期应严密观察病情 , 及时测量体温、脉搏、呼吸和血压 , 并做好详细记录 , 以防止气血虚脱的发生。

3、体位护理

骨折患者仍潜在继续损伤的危险 , 做好体位护理非常重要。为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮 , 需定时为患者翻身 , 并按摩骶尾部或用酒精擦拭 , 以促进局部血液循环。翻身时护士或亲属托住患者肩部 , 髋部及双下肢同时翻动 , 保持躯干上下一致 , 切忌肢体旋转扭曲 , 以免加重损伤。

4、饮食护理

早期饮食护理:患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘 , 此时饮食宜清淡 , 应以易消化的饮食或半流质为主 , 多吃水果、蔬菜 , 忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。

中后期饮食护理:患者食欲增加 , 骨折修复 , 机体消耗较大 ,

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饮食应以营养和钙质丰富的食物为主 , 按照健脾和胃 , 补益肝肾 , 强筋壮骨之原则来调理饮食。

5、并发症的护理

腹胀便秘:按摩腹部 , 每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩 , 时间为 20-30分钟 , 每日 3次 , 可预防腹胀便秘。如出现上述症状 , 可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀 , 促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。三、难点分析

对于严重粉碎性跟骨骨折,跟距关节面破坏严重,后期出现创伤性关节炎概率较大,对于此类损伤,特别是年轻患者, 要尽可能手术恢复跟距关节面的解剖位臵,术中透视重点恢复贝累氏角,减少创伤性关节炎的几率。

跟骨骨折的手术切口易感染、坏死,切口选择及术中对软组织的保护应加以重视。跟骨处皮肤缺损的皮瓣转移处理。可考虑隐神经皮瓣等处理。

跟骨切口坏死,应定期换药,观察切口变化情况,给予活血化瘀等药物处理, 促进局部血液供应。改善刀口愈合情况。骨折后期关节康复功能锻炼,配合应用烫洗药物外用,舒筋活络。四、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局,南京大学出版社, 1995年)进行评定:

治愈:足跟外观无畸形,对位满意,骨折线模糊或消失, 行走无不适,功能完全或基本恢复。

好转:骨对位良好已愈合,或足跟轻度畸形,足弓轻度变平,行走轻度疼痛,距下关节活动轻度受限。

未愈:足跟畸形明显,足弓塌陷。或骨折未愈合疼痛明显, 行走困难,距下关节活动障碍。

(二)评价方法

一般根据治疗前后 X 线表现及骨折愈合后与健侧肢体进行疼痛、畸形、活动、并发症等方面进行对照评价。

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胫腓骨骨折中医临床路径

路径说明:本路径适用于西医诊断为胫腓骨骨折的住院患者。一、胫腓骨骨折中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为胫腓骨骨折 (TCD 编码:BGG000, ICD -10编码: S82.201) 。

(二)诊断依据

1. 疾病诊断

(1)中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94) 。

(2)西医诊断:参照《临床诊疗指南-骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年)

2. 疾病分期

(1)早期:伤后 2周以内。

(2)中期:伤后 2周~4周。

(3)晚期:伤后 4周以上。

3. 分型

(1)横断骨折

(2)斜形骨折

(3)粉碎型骨折

4. 证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行) 》。

5. 胫腓骨骨折临床常见证候:

血瘀气滞证

瘀血凝滞证

肝肾不足证

(三)治疗方案的选择

1. 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行) 》。

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2. 诊断明确,第一诊断为胫腓骨骨折。

3. 患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤ 20天。

(五)进入路径标准

1. 第一诊断必须符合胫腓骨骨折的患者。

2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合性骨折,有闭合复位的适应症。

3. 患者接受闭合复位外固定治疗并同意住院。

4. 除外以下情况:

(1)合并有神经、血管损伤者。

(2)开放性骨折者。

(3)患处严重皮肤疾病者。

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1. 必需的检查项目

胫腓骨正侧位片;

血常规、血糖、血脂

凝血功能;

病毒系列;

肝功能

肾功能;

心电图;

2. 可选择的检查项目:根据病情需要而定,如胸部透视或胸部 X 线片 , 尿常规、 CT 、 MRI 、心脏彩超、动态心电图、肺功能检查等。

(八)治疗方法

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1. 手法整复、穿针固定

2. 药物治疗

3. 康复治疗

4. 并发症的防治

5. 护理

(九)出院标准

1. 病情稳定, 局部肿痛好转, X 线片复查达到功能复位标准, 外固定稳定。

2. 没有需要住院治疗的并发症。

3. 初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。

(十)有无变异及原因分析

4. 闭合复位经皮穿针内固定术后, 骨折断端未达到功能复位要求,或断端再次移位,需改行其他治疗方案者,退出本路径。二、胫腓骨骨折中医临床路径住院表单

适用对象:第一诊断为胫腓骨骨折 (TCD 编码:BGG000, ICD -10编码:S82.201)

患者姓名:性别:年龄:

门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤ 20天实际住院日:天

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胫腓骨骨折中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断 : 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(1995) 》 (ZY/T001.9-94)进行诊断。

(1)有外伤史。

(2)局部肿胀,疼痛,压痛明显,畸形,功能丧失。上 1 /3骨折可引起血管、神经损伤。

(3) X 线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。 2、西医诊断 : 参照《临床诊疗指南一骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年 )

(1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著,甚至有骨擦音,异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

(2) 应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

(3) X 线检查,了解骨折类型。

(4) 对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折 (Pilon 骨折)诊断上除了标准的前后位和侧位摄片,还可行 CT 及三维重建,了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)证候诊断

1、血瘀气滞证:伤后 1周~2周。血离经脉,瘀积不散, 气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚。

2、瘀血凝滞证:伤后 2周~4周,瘀血未尽,筋骨未连。

3、肝肾不足证:伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。

(三)分型

1、横断骨折:直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见,暴力多来自小腿前外、内侧,胫腓两骨骨折线多在同一水平,骨折线多呈横断,软组织常挫伤严重,甚至发生皮肤坏死、骨外露。

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2、斜形骨折:间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折,骨折多呈斜形或螺旋形,常有不同程度的断端向内、后成角,远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折:巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案

(一) 手法复位 :适用于骨折较稳定的横断骨折或裂纹骨折, 麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉) ,两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引,术者两手在骨折端根据移位方向,推压挤捏骨断端,复位后可以感觉骨嵴平整,骨折端稳定,表明复位成功,复位成功后用胫腓骨小夹板固定,对骨折存在的成角可采用压垫纠正。

(二)外固定

1、石膏固定:用于裂纹骨折或无移位骨折。

2、夹板固定:复位后较稳定的骨折,以夹板固定。上 1/3骨折要超膝关节,下 1/3骨折要超踝关节,并根据骨折的类型而放臵相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

(三)闭合穿针内固定

1、闭合复位弹性钉内固定:适用于小儿骨折,闭合复位成功后,在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。 2、闭合复位胫骨干部克斯针交叉固定、腓骨髓内针固定:适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折,经闭合复位后不稳定者, 夹板和石膏等外固定困难,先采用手法进行复位,复位成功后用克斯针交叉固定胫骨干部、髓内针固定腓骨骨折,内固定后行石膏或夹板辅助固定。

(四) 闭合复位胫骨髓内交锁钉或外固定架固定 :对于闭合穿针固定术后骨折仍不稳定者可配合外固定支架固定,或改行闭合复位髓内钉(自锁钉、交锁钉等)固定。

(五) 切开复位内固定或外固定支架固定:对于单纯外固定或闭合穿针内固定不能达到良好骨折对位及稳定效果的(或病人不愿接受外固定支架固定) ,均可选择用切开复位内、外固定

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方法;陈旧性骨折、合并血管神经损伤需手术探查者、均可选用切开内固定或外固定支架固定。

(六) 辩证治疗 (各期用药辨证施治, 可选用中成药、饮片, 也可据各医院临证经验拟定院内制剂 )

1、血瘀气滞证

治法:行气活血、消肿止痛

方药:消肿止痛胶囊(供参考的院内制剂) :加减。丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫等。

2、瘀血凝滞证

治法:活血和营,接骨续筋

方药:接骨丸(供参考的院内制剂) :续断、烫骨碎补、土鳖虫、炒甜瓜子等。

3、肝肾不足证

治法:补益肝肾,调养气血

方药:正骨伸筋胶囊(供参考的院内制剂) :炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等 8味药。

骨折三期皆可用本院骨伤复元汤,恢复机体元气。组成:当归赤芍桃仁红花土元川芎川续断三七甘草骨碎补龟板桂枝。

骨伤后期功能锻炼,可采用熏洗湿敷药,熏洗局部,以舒筋通络,疏导腠理,活血止痛。

(六)其他治疗

1、骨折固定稳定后可选择骨折治疗仪等, 以促进骨折愈合, 每日 1次~2次,每次 30分钟。

2、后期膝或踝关节粘连可以选用 CPM 等康复设备进行康复治疗,每日 1次~2次,每次 30分钟。

3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗,每日 1次~2次,每次 30分钟。

(七)练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

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(八)护理调摄

1、抬高患肢,以促进静脉、淋巴液回流,减轻或预防肢体肿胀。

2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况,注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3、注意检查腓总神经的功能,观察足和足趾的背伸,跖屈活动,以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉,特别是第 1~2趾间背侧的皮肤感觉。

4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动,以及皮肤情况,注意有无压迫。

5、每日倾听患者主诉,注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现,预防骨筋膜间室综合征。

7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼, 每日多次, 每次 15分钟~20分钟, 做 100次左右肌肉收缩。 8、术后 3周~4周,指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习, 患肢由伸直位,逐渐屈曲 90°,以防止关节强直。

9、骨折术后 4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐,患肢不能悬空,脚底要放平,切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适,自觉有力,可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

11、加强患者心理护理,进行有效心理干预。

三、难点分析

1. 软组织损伤,胫骨前侧无肌肉覆盖,如果合并皮肤严重挫伤或缺损,胫骨直接外露,给治疗带来很大困难,首先要进行软组织覆盖,进行皮瓣移植。

2. 骨折处理延后,后期往往形成骨缺损、严重影响骨折愈

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合及肢体功能。尽可能早期复位、解剖复位。如手术,尽可能减少骨块周围软组织剥离,减少血供破坏。

3. 开放伤清创彻底、及时进行抗感染、细菌培养等措施, 定期换药以减少皮肤坏死、感染等并发症。

4. 早期开放伤骨质丢失,行二期植骨手术。

四、疗效评价

(一)评价标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。 1、显效:骨折对线对位满意,骨折处已骨性愈合,部分无压痛、叩痛,伤肢无明显短缩,骨折成角小于 5°,膝关节屈伸功用受限在 15°内,踝关节屈伸活动受限在 5°以内。

2、有效:骨折对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短减少于 2cm ,成角在 5°~10°,膝关节活动受限在 30°~45°以内。踝关节屈伸受限在 10°~15°以内。

3、无效:骨折对位对线差或不愈合,患肢短缩 3cm 以上, 成角大于 10°,膝关节活动受限在 45°以上,踝关节伸屈活动受限在 15°以上,伤肢不能负重。

(二)评价方法

一般根据治疗前后 X 线表现,综合骨折愈合情况、膝、踝关节功能、并发症等方面进行对照评价。

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肱骨髁上骨折中医临床路径

路径说明:本路径适合于西医诊断为肱骨髁上骨折的患者。一、肱骨髁上骨折中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

1. 中医诊断:第一诊断为肱骨髁上骨折 (TCD 编码为:BGG000骨折病) 。

2.西医诊断:第一诊断为肱骨髁上骨折(ICD-10编码为: S42.302 肱骨骨折) 。

(二)诊断依据

1. 疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94) 。

(2) 西医诊断标准:参照《临床诊疗指南 --骨科分册》 (中华医学会编著,人民卫生出版社, 2009年) 。

2. 疾病分期

(1)早期:伤后 2周内。

(2)中期:伤后 2周~4周。

(3)后期:伤后 4周以上。

3. 证候诊断

肱骨髁上骨折临床常见证候:

早期:血瘀气滞证

中期:营血不调证

后期:气血两虚证

(三)治疗方案的选择

1. 诊断明确,第一诊断为肱骨髁上骨折。

2. 患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤ 14天

(五)进入路径标准

1. 第一诊断必须符合肱骨髁上骨折诊断标准 (TCD 编码为: BGG000骨折病; ICD-10编码为:S42.302 肱骨骨折)的骨折患

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者。

2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合肱骨髁上骨折,有闭合复位穿针固定适应证。

3. 除外以下情况:

(1)并发血管神经损伤者;

(3)局部肿胀严重者可能需手术减张治疗者;

(4)患处严重皮肤疾病影响局部手术者;

(5)合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病(如严重心脑血管疾病、癫痫)等。

4.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候学观察

四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1. 必需的检查项目

(1)血常规

(2)尿常规

(3)肝功能、肾功能

(4)凝血功能检查

(5)心电图

2. 可选择的检查项目:根据病情需要而定,如胸部透视或胸部 X 线片 (该项为小儿患者必备项,成人可视需要选择 ) ,血型、 CT 等。

(八)治疗方法

1. 手法整复、穿针固定

2. 药物治疗

3. 康复治疗

4. 并发症的防治

5. 护理

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(九)出院标准

1.肘部无明显疼痛,闭合穿针针孔处无红肿,无渗出,外固定松紧适度。

2. X 线片复查骨折复位好,维持稳定。

3.无其他并发症。

(十)有无变异及原因分析

4. 闭合复位经皮穿针内固定术后,骨折断端未达到功能复位要求,或断端再次移位,需改行其他治疗方案者,退出本路径。

二、肱骨髁上骨折临床路径住院表单

适用对象:第一诊断为肱骨髁上骨折(TCD 编码为:BGG000骨折病; ICD-10编码为:S42.302 肱骨骨折)

患者姓名 : 性别 : 年龄 :

门诊号:住院号 :

住院日期:年月日出院时间:年月日

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范文三：骨科优势中医病种

一腰间盘突出症

【病史采集】

1.发病时间,是否有外伤史或慢性积累性受伤史。

2.腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。

3.每次发作的诱因,既往的治疗情况。

4.是否出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。

【体格检查】

1.腰椎侧凸。

2.腰部活动受限。

3.压痛及骶棘肌痉挛。

4.直腿抬高试验及加强试验阳性。

5. 感觉异常:腰 5神经根受累者, 小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退; 骶 1神经根受累者,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

6. 肌力下降:腰 5神经根受累者, 踝及趾背伸力下降; 骶 1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。

7.反射异常:骶 1神经根受压,踝反射减弱或消失;马尾神经受压,肛门反射减弱。

【辅助检查】

摄X光片、 CT 、 MRI 、X线造影,B型超声,电生理检查等。

【诊断及分型】

根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。

常见分型:

1.膨隆型。

2.突出型。

3.脱垂游离型。

4. Schmorl 结节及经骨突出型。

【鉴别诊断】

1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别

(1) 腰椎结核,腰椎肿瘤,常有典型的临床表现,利用影像学检查可协助诊断。

(2) 腰肌劳损,棘上、棘间韧带损伤。

(3) 第3腰椎横突综合征:以第3腰椎横突尖压痛为典型表现,局部封闭效果好。

(4) 椎弓根峡部不连。

(5) 脊椎滑脱:从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近 1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。

2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

(1) 神经根及马尾肿瘤,依据影像学予以鉴别。

(2) 椎管狭窄症:主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现, 需仔细研判X线片、造影、 CT 、 MRI 、才可作出鉴别。约 30~40%的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。

3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

(1) 梨状肌综合征:以臀部和下肢痛为主要表现,髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。

(2) 盆腔疾病:如肿瘤、炎症等。

【治疗原则】

绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术疗法,或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。

1. 非手术治疗

(1) 卧床休息:必须坚持3周以上,之后带腰围起床作适度的活动。

(2) 持续牵引。

(3) 理疗。

(4) 硬膜外封闭疗法:醋酸强的松龙 25mg (或康宁克通 A40mg ) ,加 2%利多卡因 4~6ml 行硬膜外封闭注射, 每5~7天1次, 3次为一疗程, 间歇2~ 4周可再用一疗程。

2. 手术治疗

(1) 目的:解除压迫。

(2) 原则:有限术野,充分减压,维持稳定。

(3) 常见术式:

1) 椎板开窗椎间盘摘除术。

2) 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。

【疗效及出院标准】

1. 非手术疗法常在门诊进行, 临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。

2. 手术治疗:病人术后临床症状逐渐消失, 神经功能逐渐恢复, 无近期并发症则为临床治愈,拆线后可出院,门诊随访。

中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名,根据该病的临床表现,可归于“腰痛”、

“腰腿痛”、“麻痹”等范畴

中医辨证分型,根据病因病机的不同分为三型 :

一、气滞血瘀型

a. 症状:多见于青壮年,病程短,多有外伤史疼痛重,临床表现以气滞血瘀为主证。

b. 治疗:用丹皮 10克、赤芍 12克、白芍 30克、川芎 10克、红花 10克、制乳没各 10克,血通 20克、元胡 12克、茯苓 20克、三七末 3克 (冲服 ) ,每日一剂, 早晚水煎分服。

二、风寒湿痹型

a. 症状:无年龄差异,病程长,多有感受风寒湿史,天阴变化症状加重。

b. 治疗:用独活 12克、寄生 30克、防风 10克、当归 10克、白芍 30克、牛膝 10克、杜仲 12克、威灵仙 30克、细辛 6克、灸甘草 10克、制川乌 9克 (先煎 15分钟 ) ,全虫 5克,每日一剂,早晚水煎分服。

三、肝肾两虚型

a. 症状:年龄较大,病程长,反复发作,临床表现以腰疼痛伴腰酸软无力等肝肾虚症状。

b. 治疗:用川断 12克、寄生 30克、熟地 15克,狗脊 30克、黄芪 20克、山萸 10克、杜仲 12克、牛膝 10克、当归 10克、白芍 30克,每日一剂,早晚水煎分服。

需要特别指出的是,中药辨证施治强调因时、因地、因人制宜,例如, 南方地气潮湿,如多用当归等辛燥之物,体必不受之;天气炎热,即使辨证为体虚当予补剂,也应慎用滋腻膏补之品,以免碍胃。因此,专家建议患者最好能够根据自己的具体情况,请专业的中医医师详细诊断,对症下药。

二、股骨粗隆间骨折(BGG820 S72.101)

(一 ) 诊断标准:

本病种参照 1995年《中医病症诊断疗效标准》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折标准进行诊断

①有外伤病史;

②髋部疼痛肿胀明显,股骨大转子压痛,功能障碍;

③ x 线拍片可明确诊断及分型。

分型:

Ⅰ型顺粗隆间骨折,无骨折移位,为稳定性骨折

Ⅱ型骨折线至小粗隆上缘,该处皮质可压陷或否,骨折移位呈内翻变位。 Ⅲ型小粗隆游离,粗隆间骨折移位,内翻畸形。

Ⅳ型除粗隆间骨折外,大小粗隆各成为单独骨折块

(二)中医治疗

1 对于Ⅰ型骨折病人,非手术治疗可穿矫形鞋,外展中立位固定,或用皮牵引也可。也可以采取简单内固定的方法治疗,以减少病人的绝对卧床时间,早期进行功能锻炼。

2 Ⅱ型 -Ⅳ型骨折的病人均采取手术治疗的方案, 可用多针或空心螺纹钉或动力髋关节螺钉及角钢板, camman 钉内固定,亦可用力臂式外固定器治疗。

3 口服我院自制药品,骨折早期服用接骨一号,活血化瘀,消肿止痛。中期接骨二号,舒筋活络,接骨续筋。晚期服用接骨三号,补益肝肾,强筋壮骨。

2) 对老年病人伤前和伤后的健康状况和手术耐受性进行综合评价,评价的标准如下:

1 心脏功能:心肌梗死,病情稳定至少三个月;心功能衰竭,病情稳定至少 6个月,无严重心率失常,室性早搏少于 6次 /分。

2 肺功能:屏气时间>30秒,吹蜡距离>50厘米,无咳嗽,哮喘,气促,动脉血气分析 PO 2>60mmhg PCO2<45>

3 血压:控制在 150-170/80-90 mmhg ,有脑缺血,脑梗死,病情稳定至少 6个月

4 肾功能:尿蛋白<(2+) ,尿量="">1ml/(kg.h ) bun <8mmol>

5 肝功能:转氨酶不超过正常值的一倍

6 糖尿病:空腹血糖控制在 6.5-9.0mmol/l

3) 股骨粗隆间扶着的整复方法

患者仰卧,助手用两手固定骨盆。术者一手握患肢踝部,另一前臂伸手于患肢腘窝下,并使膝、髋均屈曲 90°,沿股骨干纵轴向上牵引,矫正缩短畸形;然后依次将患肢伸直、外展、内旋,以矫正成角和旋转畸形,并使骨折而紧密接触。整复后可作托掌实验,将患足跟置于术者手掌之上,如患肢外旋畸形消失,表示复位成功。也有采用骨牵引逐渐整复法,先采用中立位牵引,牵引 2-3天后,逐渐将患肢改为外展、微内旋位。若经骨牵引后仍未完全整复, 尚可配合轻柔的手法, 整复剩余的轻度移位。

4) 股骨粗隆间骨折的固定方法

无移位骨折或嵌插骨折,可用丁字鞋制动或悬重 3-5千克的持续牵引(皮肤牵引或胫骨结节牵引) 6-7周,也可以采取简单的方法治疗,以减少病人的绝对卧床时间, 早期进行功能锻炼。 Ⅱ型 -Ⅳ型骨折的病人均采取手术治疗的方案, 可用多针或空心螺纹钉或动力髋关节螺钉及角钢板, camman 钉内固定, 亦可用力臂式外固定器治疗。因患者多为高龄老人,应注意预防并发症,尽量使患者早期离床活动,并尽可能地防止发生髋内翻畸形。

在采取中医手法复位,固定可靠的基础上。我科针对重点专病应用自制中药配合治疗,具体如下:

5)自制药的发展和完善

1我院制剂接骨一号:针对骨折初期,起到了活血化瘀,消肿止痛的作用。

2 院内制剂接骨二号,三号:适用于骨折的中后期,起到了活血化瘀,补肾, 接骨,续筋的作用。

3 院内制剂健骨汤针对股骨颈骨折易发股骨头坏死,起到预防及治疗的作用。

4 院内制剂中药熏洗煎剂 (上肢、下肢熏洗药) :适用于骨折后期的功能康复训练期,起到了通经、活络、消肿的作用。

初期接骨一号

【治法】活血祛瘀,消肿止痛。

【方药】

处方:当归尾 20克赤芍 15克白芍 15克苏木 15克桃仁 10克乳香 10克没药 10克续断 15克香附 15克木通 15克甲珠 10克甘草 10克水煎服,每日 1剂, 100ml 日两次口服。

年老体弱者,气血虚弱者,去当归尾、桃仁,加党参 20克,茯苓 15克。

中期接骨二号

【治法】舒筋活络,接骨续筋

【方药】

处方:熟地黄 20克白芍 20克川穹 15克黄氏 15克杜仲 15克五加皮 15克牛膝 15克当归 15克续断 15克血竭 10克红花 15克

水煎服,每日 1剂, 100ml 日两次口服。

年老体弱者,去红花加薏苡仁 30克,党参 30克。

后期接骨三号

【治法】补益肝肾,强筋壮骨

【方药】

处方:当归 20克白芍 20克续断 15克骨碎补 15克威灵仙 15克木瓜 15克天花粉 15克黄芪 15克熟地黄 15克鹿茸 3克自然铜 10克土鳖虫 10克

防止股骨头坏死健骨汤

【治法】补肝肾活血化瘀行气止痛

【方药】

处方:淫羊藿 20克何首乌 20克巴戟天 15克乳香 10克没药 10克金铃子 15克血竭 10克枸杞子 15克鹿角 10克熟地 15克杜仲 15克丹参 10克川芎 15克当归 15克

水煎服,每日 1剂, 100ml 日两次口服

中药熏洗煎剂

【治法】通经、活络、消肿

【方药】

处方:伸筋草 30克海桐皮 30克红花 20克牛膝 20克苍术 20克防风 20克赤芍 20克秦艽 20克艾叶 20克路路通 20克鸡血藤 20克独活 20克

水煎熏洗外用, 1剂两日外洗用

(三)护理调摄

1 皮肤牵引的护理

患肢置于外展中立位持续皮肤牵引, 注意观察胶布及绷带有无松散或脱落, 有无胶布过敏现象,如用下肢牵引带牵引,在骨突部位垫棉垫,注意检查松紧度, 观察有无受压,肢端的血运和感觉运动状况,牵引力线与患肢轴线一致,保持牵

引有效。

2 体位护理

患肢回病房时取平卧位, 患肢垫软枕抬高 15度, 保持外展中立位, 穿防旋鞋, 两腿间放置一长枕头,防止内收,内旋。

保持伤口引流管通畅, 密切观察引流颜色, 性质, 量及伤口渗血情况, 如术后

24小时内出血大于 400ml 应及时报告医生进行处理。

3 并发症观察及护理

a) 肺部感染

术后 6小时血压平稳后,改低坡卧位, 24小时后可拔除引流管,鼓励病人坐起, 鼓励病人深呼吸及进行有效咳嗽, 适当翻身, 用手掌拍击胸背部 3次 /天, 必要时给予消炎化痰药物雾化吸入。

b) 深静脉血栓

注意患肢皮温, 疼痛, 肿胀和循环情况, 必要时进行两下肢比较, 促进患肢血液循环,早期指导病人行股四头肌等长收缩,踝关节主动活动锻炼并帮助按摩下肢,防止血管内膜损伤,避免在下肢同一静脉反复穿刺,尽量避免在患肢静脉穿刺和输液,术后给予低分子右旋糖药物和口服小剂量阿司匹林,加强抗血栓的作用。

c) 皮肤护理

减轻局部压力, 臥软床或气垫床, 每 3-4小时翻身一次, 翻身时向健侧翻 5-10度,可缓解局部垂直压力,保持床单清洁,干燥,平整,减少局部摩擦,还可以在褥疮好发部位涂凡士林油使其形成封闭油膜,避免潮湿等拒不刺激,促进局部血液循环,温水擦洗受压部位皮肤 2次 /天。

4 辨证施护

a) 骨折早期脉络受损,气血运行不畅,不通则痛,伤后肿痛并见,针对病因施护, 口服接骨活血颗粒, 活血化瘀, 消肿止痛。早期病人饮食易用健脾开胃, 如苡仁粥、青菜、豆类、萝卜等,忌食油腻、生冷、辛辣。帮助病人制定合理食谱,多食纤维素含量高的食物,如粗粮、蔬菜、瓜果,多饮水,培养定时排便习惯。提供舒适隐蔽排便环境,腹部按摩,必要时使用通便剂。病人伤后卧床不能随意在床上翻身活动,易发生褥疮,用 75%红花酒精按摩受压部位及骨突处,每日 2次,按摩后涂一效散保持皮肤干燥。预防发生髋内翻畸形。睡眠时不要向健侧侧卧,防止患肢内收。牵引病人让其动静结合,克随时在床上坐起,除要做到 “三不” (不盘腿,不侧卧,不下地)外,还应主要以防止内翻。

b) 骨折中期肿胀渐消,疼痛明显减轻,但淤血未尽,新骨始生。所以护理上重点指导病人逐步轰动膝关节,踝关节。因股骨粗隆间骨折病人不宜早期进行髋关节功能锻炼。练习时动作轻柔缓慢,活动以病人能耐受为度。同时口服中药接骨续筋。饮食以清补为主,如牛肉、鸡汤、瘦肉汤等。

c) 骨折后期病情稳定,局部肿消痛减,淤血已除,筋骨连续,但未坚强, 气血不足, 肢体乏力, 关节僵直。护理上加强功能锻炼, 以恢复关节功能和肌力, 达到筋骨劲强, 关节滑利之目的。口服补肝益肾、强筋壮骨中药, 配合中药熏洗, 疏通经络,调和气血,促进血液循环,改善关节僵直,促进下肢功能恢复。饮食宜补肝肾、壮筋骨、补元气,如以动物肝肾煲汤,枸杞子、大枣泡水代茶饮。 (四) 疗效判定标准

①治愈:骨折对位满意,有连续骨痂通过骨折线,无跛行及疼痛,能恢复正常行走、下蹲及劳动者。

②好转:骨折线模糊, 对位尚满意, 髋内翻在 25°以内, 段所畸形在 2.0cm 以内, 轻度跛行及下蹲受限,能参加一般劳动及生活自理。

③未愈:骨折畸形愈合,髋内翻 25°以上,短缩畸形 2.0cm 以上,或不愈合,上肢不能负重。

(五) 中医治疗难点分析

综合股内外文献, 股骨粗隆间骨折时中老年患者多发病常见病, 根据美国骨质疏松学会统计,其发生率在中老年骨折的第二位,死亡率占第一位,目前根据国内外文献,多采用一期切开复位,内固定的治疗方法,以使患者早期活动,尽可能降低由于股骨粗隆间扶着长期卧床,患者合并肺内感染,泌尿系感染,褥疮及深静脉血栓,危及生命的可能。

中医药在治疗股骨粗隆间骨折具有一定的优势, 主要体现在促进骨折愈合治疗,恢复肢体功能,提高患者生活质量等方面。但临床中在的治疗采用单一中医药治疗存在一定的困难,组要问题如下:

1 股骨粗隆间骨折出现肺部感染, 深静脉血栓, 泌尿系感染等合并症需要采取中西医结合的治疗方法。

2 由于缺乏中医药促进骨折愈合和防止股骨头坏死研究成果, 措意在中药治疗发面还存在有效地科学评价。

3 针对骨折病人术后康复治疗, 采取单一的重要熏洗方法难以达到理想的效果,而采用康复配合中药治疗的方法,可以明显提高康复的效果。

为了进一步发挥中医药在治疗股骨粗隆间骨折的作用, 并使其疗效优势更加明显, 本专科提出如下解决措施和思路:

1 开展股骨粗隆间骨折中医药治疗方案优化研究

我们针对以往研究比较局限于临床,并较少与同行业交流的缺点,建议与协作组成员共同进行中药促进骨折愈合及临床研究,从而使中医药治疗股骨粗隆间骨折的优势能够扩大,发展,普及。

2 开展促进骨折愈合,防治股骨头坏死预防方案研究

针对过去中西药混用的情况, 我们进一步规范治疗方案, 建立在中医整体观念, 辨证论治原则的指导下,合理使用中药,同时应在协作组成员单位开展使用。 3 开展股骨粗隆间骨折康复技术和康复方案的研究

收集民间验方, 整理与股骨粗隆间骨折康复相关的中医药传统治疗手段和方法, 正确结合现在的康复理论,并与协作组成员单位配合,形成具有中医特色的康复技术与方法,优化康复治疗方案,并进行临床验证研究。

三、胫腓骨骨折(BGG823 S82.201)

(一) 诊断标准:

本病种参照 1995年《中医病症诊断疗效标准》中华中医药学会骨科分会制定的胫腓骨骨折标准进行诊断

分型

1) 按骨折稳定程度分为稳定性骨折(包括胫骨无移位骨折、青枝骨折、横断骨折、锯齿状骨折) ,不稳定骨折(包括胫骨斜形,螺旋,粉碎,多段骨折,骨缺损等) 。

2) 按小腿软组织损伤程度分闭合性骨折和开放性骨折。

3) 按骨折时间分为新鲜骨折和陈旧性骨折。

4) 其他:分为感染开放性骨折,病理性骨折,疲劳性骨折等。

(二) 中医治疗

1)胫腓骨干骨折的治疗手法:

主要是恢复小腿的长度和负重功能。因此, 必须重点处理胫骨骨折。对骨折端的重叠、成角和旋转移位,应完全矫正,避免影响小腿的负重功能和发生关节劳损。无移位骨折可仅用夹板固定,直至骨折愈合。有移位的稳定性骨折,可用手法整复、夹板固定。不稳定性骨折,可用手法整复、夹板固定,并配合跟骨牵引。开放性骨折应进行彻底清创,同时整复骨折,利用跟骨牵引维持骨折对位, 伤口愈合后则加夹板固定。陈旧性骨折畸形愈合者,可用手法折骨整复、夹板固定配合牵引,严重者可行切开复位内固定治疗。合并骨筋膜室综合征者,应切开深筋膜彻底减压。

2)胫腓骨干骨折的整复方法:

患者仰卧,患肢膝关节屈曲 20°-30°。一助手用肘关节套住患侧腘窝部, 另一助手握住足部,做相对拔伸牵引,矫正重叠和旋转畸形。若近端向前内侧移位,则在维持牵引下,术者两手环抱骨折远端并向前端提,上方助手将近端向后按压,矫正前后移位。如仍有内外侧移位,术者可一手推进端向外,一手拉远端向内,使之复位。螺旋、斜形骨折时,远端易向内侧推挤,其余四指置于近端的内侧,向外用力提拉,并嘱助手将远端稍稍内旋,即可完全对位。

3) 胫腓骨干骨折的固定方法:

根据骨折断端整复前的移位方向及其倾向性, 放置适当的固定垫。上 1/3骨折,膝屈曲 40°-80°位,五块夹板外固定,内、外侧夹板超膝关节,前侧两块夹板分别置于胫骨前嵴上,以免发生压疮。腓骨小头处应以棉垫保护,以免夹板压迫腓总神经而引起损伤。中 1/3骨折及下 1/3骨折, 超踝关节五块夹板外固定, 内、外、后侧夹板下抵足跟下方。骨突部需用棉垫保护,避免造成压疮。配合跟骨牵引者,牵引重量 3-5千克,要定期拍摄 x 线照片,以免发生过度牵引。每天应注意调整布带的松紧度,检查夹板、固定垫有无移位,加垫处有无移位,加垫处或骨突部位有无受压而产生持续性疼痛。若骨折对位良好,在 4-6周后拍摄 x 线照片复查,如有骨痂生长,则可解除牵引,继续外用夹板固定。

4)对老年病人实行手术治疗,术前功能评定

入院后对老年病人伤前和伤后的健康状况和手术耐受性进行综合评价,评价的标准如下:

1 心脏功能:心肌梗死,病情稳定至少三个月;心功能衰竭,病情稳定至少 6个月,无严重心率失常,室性早搏少于 6次 /分。

2 肺功能:屏气时间>30秒,吹蜡距离>50厘米,无咳嗽,哮喘,气促,动脉血气分析 PO 2>60mmhg PCO2<45>

3 血压:控制在 150-170/80-90 mmhg ,有脑缺血,脑梗死,病情稳定至少 6个月

4 肾功能:尿蛋白<(2+) ,尿量="">1ml/(kg.h ) bun <8mmol>

5 肝功能:转氨酶不超过正常值的一倍

6 糖尿病:空腹血糖控制在 6.5-9.0mmol/l

在采取中医手法复位,固定可靠的基础上。我科针对重点专病应用自制中药配合治疗,具体如下:

⑸ 自制药的发展和完善

1我院制剂接骨一号:针对骨折初期,起到了活血化瘀,消肿止痛的作用。

2 院内制剂接骨二号,三号:适用于骨折的中后期,起到了活血化瘀,补肾, 接骨,续筋的作用。

3 院内制剂健骨汤针对股骨颈骨折易发股骨头坏死,起到预防及治疗的作用。

4 院内制剂中药熏洗煎剂 (上肢、下肢熏洗药) :适用于骨折后期的功能康复训练期,起到了通经、活络、消肿的作用。

初期接骨一号

【治法】活血祛瘀,消肿止痛。

【方药】

年老体弱者,气血虚弱者,去当归尾、桃仁,加党参 20克,茯苓 15克。

中期接骨二号

【治法】舒筋活络,接骨续筋

【方药】

处方:熟地黄 20克白芍 20克川穹 15克黄氏 15克杜仲 15克五加皮 15克牛膝 15克当归 15克续断 15克血竭 10克红花 15克

水煎服,每日 1剂, 100ml 日两次口服。

年老体弱者,去红花加薏苡仁 30克,党参 30克。

后期接骨三号

【治法】补益肝肾,强筋壮骨

【方药】

处方:当归 20克白芍 20克续断 15克骨碎补 15克威灵仙 15克木瓜 15克天花粉 15克黄芪 15克熟地黄 15克鹿茸 3克自然铜 10克土鳖虫 10克

防止股骨头坏死健骨汤

【治法】补肝肾活血化瘀行气止痛

【方药】

处方:淫羊藿 20克何首乌 20克巴戟天 15克乳香 10克没药 10克金铃子 15克血竭 10克枸杞子 15克鹿角 10克熟地 15克杜仲 15克丹参 10克川芎 15克当归 15克

水煎服,每日 1剂, 100ml 日两次口服

中药熏洗煎剂

【治法】通经、活络、消肿

【方药】

处方:伸筋草 30克海桐皮 30克红花 20克牛膝 20克苍术 20克防风 20克赤芍 20克秦艽 20克艾叶 20克路路通 20克鸡血藤 20克独活 20克

水煎熏洗外用, 1剂两日外洗用

(三)护理调摄

1 跟骨牵引的护理

患肢置于外展中立位持续跟骨牵引, 注意观察牵引针有无松动以及移位, 在骨突部位垫棉垫,注意检查松紧度,观察有无受压,肢端的血运和感觉运动状况, 牵引力线与患肢轴线一致,保持牵引有效。

2 体位护理

患肢回病房时取平卧位, 患肢垫软枕抬高 15度, 保持外展中立位, 穿防旋鞋, 两腿间放置一长枕头,防止内收,内旋。

保持伤口引流管通畅, 密切观察引流颜色, 性质, 量及伤口渗血情况, 如术后

24小时内出血大于 400ml 应及时报告医生进行处理。

3 并发症观察及护理

a) 肺部感染

b) 深静脉血栓

c) 皮肤护理

4 辨证施护

c) 骨折后期病情稳定,局部肿消痛减,淤血已除,筋骨连续,但未坚强,气血不足,肢体乏力,关节僵直。护理上加强功能锻炼,以恢复关节功能和肌力,达到筋骨劲强,关节滑利之目的。口服补肝益肾、强筋壮骨中药,配合中药熏洗, 疏通经络,调和气血,促进血液循环,改善关节僵直,促进下肢功能恢复。饮食宜补肝肾、壮筋骨、补元气,如以动物肝肾煲汤,枸杞子、大枣泡水代茶饮

(四) 疗效评价标准

1 治愈:骨折对应对线满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛及扣痛,伤肢无明显短缩, 骨折成角小于 5度, 膝关节屈伸功能受限在 15度内, 踝关节屈伸受限在 5度内。

2 好转:骨折对位对线尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于 2公分,成角小于 15度,膝关节屈伸功能受限在 30-45度以内,踝关节屈伸功能首先在 10-15度以内

3 未愈:骨折对位对线差或不愈合,伤肢短缩在 3公分以上,膝关节活动受限在

45度以上,踝关节活动受限在 15度以上,伤肢不能负重者。

(五)中医治疗难点分析

中医药在治疗胫腓骨干骨折具有一定的优势,主要体现在促进骨折愈合治疗,恢复肢体功能,提高患者生活质量等方面。但临床中在的治疗采用单一中医药治疗存在一定的困难,主要问题如下:

1 胫腓骨干骨折出现骨不连,骨感染,骨外露,肺部感染,深静脉血栓,泌尿系感染,等合并症需要采取中西医结合的治疗方法。

2 由于缺乏中医药促进骨折愈合和临床研究成果, 措意在中药治疗发面还存在有效地科学评价。

3 针对骨折病人术后康复治疗, 采取单一的重要熏洗方法难以达到理想的效果,而采用康复配合中药治疗的方法,可以明显提高康复的效果。

为了进一步发挥中医药在治疗股骨粗隆间骨折的作用, 并使其疗效优势更加明显, 本专科提出如下解决措施和思路:

1 开展胫腓骨干骨折中医药治疗方案优化研究

我们针对以往研究比较局限于临床,并较少与同行业交流的缺点,建议与协作组成员共同进行中药促进骨折愈合及的实验及临床研究,从而使中医药治疗胫腓骨干骨折的优势能够扩大,发展,普及。

2 开展促进骨折愈合,防治股骨头坏死预防方案研究

针对过去中西药混用的情况, 我们进一步规范治疗方案, 建立在中医整体观念, 辨证论治原则的指导下,合理使用中药,同时应在协作组成员单位开展使用。 3 开展股骨颈骨折康复技术和康复方案的研究

收集民间验方,整理与胫腓骨干骨折康复相关的中医药传统治疗手段和方法, 正确结合现在的康复理论,并与协作组成员单位配合,形成具有中医特色的康复技术与方法,优化康复治疗方案,并进行临床验证研究。

范文四：中医妇科优势病种

崩漏

崩漏是指妇女非周期性子宫出血，其发病急骤, 暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临床多以崩漏并称。青春期和更年期妇女多见。崩漏可见于西医学的功能失调性子宫出血及其他原因引起的子宫出血。西医学认为功能失调性子宫出血是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在，可分为排卵性和无排卵性两类。中医认为本病发生的主要机理，是由于冲任损伤，不能固摄，以致经血从胞宫非时妄行。素体阳盛, 外感热邪，过食辛辣，致热伤冲任，迫血妄行；情志抑郁，肝郁化火，致藏血失常；七情内伤，气机不畅, 或产后余血未净，瘀血阻滞冲任，血不归经发为崩漏。忧思劳倦过度, 损伤脾气, 统摄无权，而致冲任不固；肾阳亏损，失于封藏，使冲任不固, 或肾阴不足致虚火动血, 而成崩漏。本病病变涉及到冲、任二脉及肝、脾、肾三脏，证候有虚有实。

西医治疗主要是止血治疗、激素疗法或手术治疗，而中医则多以整体观念为指导，辨证论治。1. 血热崩漏证治：证见出血量多, 色深红, 面赤口干, 舌质红, 苔黄, 脉洪或滑数。治疗方法, 实热：以舒肝解郁, 调冲止血为主。方用丹栀逍遥散或奇效四物汤。虚热：以滋阴清热, 凉血止血为主。方用清热固经汤。2. 血瘀崩漏证治：证见出血淋漓不断或突然下血量多, 夹有瘀块, 小腹疼痛、拒按, 瘀块排出则疼痛减轻, 舌质黯红或舌尖边有瘀点, 脉沉涩或弦紧。治疗以祛瘀止血为主。方用四物汤合失笑散。3. 脾虚崩漏证治：证见暴崩下血或淋漓不净, 色淡质薄, 面色苍白或虚浮, 身体倦怠或四肢不温, 纳少脘闷, 大便溏, 苔薄白、湿润或腻, 舌体胖嫩或有齿印, 脉细弱无力。治疗以补脾益气, 养血止血为主。方用固本止崩汤。4. 肾虚崩漏证治：肾阳虚证见出血量多, 或淋漓不断, 色淡红, 畏寒肢冷, 腰膝痠软, 面色晦黯, 尿清长, 舌淡苔薄白, 脉沉细。肾阴虚, 证见出血量少或淋漓不断, 色鲜红, 腰痠, 舌质红, 苔少或无苔, 脉细数。肾阳虚, 以温肾止血为主, 方用右归丸。肾阴虚, 以滋肾养阴为主, 方用左归丸。阴阳两虚者, 可综合上述两法, 灵活应用。另外还可以采用耳针法、皮内针法、皮肤针法、穴位注射法和针灸治疗。崩漏患者注意卧床休息，戒房事，忌生冷。可以食一些莲藕、红枣、瘦猪肉、山楂、八宝粥之类。对于绝经期妇女应做相应妇科检查以排除肿瘤。

痛经

痛经是指经期前后或行经期间，出现下腹部痉挛性疼痛，并有全身不适，严重影响日常生活者。分原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。痛经是妇科常见病和多发病，病因多，病机复杂，反复性大，治疗棘手，尤其是未婚女青年及月经初期少女更为普遍，表现为妇女经期或行经前后，周期性发生下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部，常伴有全身症状：乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷烦躁、悲伤易怒、心惊失眠、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱昏厥等症状。其发病之高、范围之广、周期之近、痛苦之大，严重影响了广大妇女的工作和学习，降低了生活的质量。

西医治疗方法主要有：抑制排卵、前列腺素合成抑制剂、β-受体兴奋剂、钙通道阻滞剂、维生素b6及镁—氨基酸螯合物等，目前西医对症止痛容易产生耐药性和激素治疗副作用大，且效果并不太理想。

中医治疗痛经主要采用辨证论治，常分五种证型：气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损。还可采用穴位按摩疗法、体针、皮肤针、耳穴压丸、冷灸、穴位敷贴、穴位激光照射、温针、太阳灸贴敷法等法温通经络，治疗痛经。效果都较满意。

另外痛经患者平时应进行体育锻炼，增强体质。平日注意生活规律，劳逸结合，适当营养及充足睡眠。重视月经生理的宣传教育，通过解释说服，消除病人恐惧、焦虑及精神负担。加强经期卫生，避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。饮食疗法也能起到较好的防治作用。痛经患者在月经来潮前3-5天内饮食宜以清淡易消化为主。应进食易于消化吸收的食物，不宜吃得过饱，尤其应避免进食生冷之食品，因生冷食品能刺激子宫、输卵管收缩，从而诱发或加重痛经。月经已来潮，则更应避免一切生冷及不易消化和刺激性食物，如辣椒、生葱、生蒜、胡椒、烈性酒等。此期间病人可适当吃些有酸味的食品，如酸菜、食醋等，酸味食品有缓解疼痛作用。

围绝经期综合症

围绝经期综合征是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期, 由于卵巢功能衰退甚至消失, 下丘脑—垂体—卵巢轴平衡失调引起内分泌和自主神经功能紊乱, 而出现的潮热、汗出、心悸、月经不调、情绪改变、失眠、注意力不集中等一系列症状。中医学称绝经前后诸症。围绝经期是妇女一生中继青春期后又一生理转折期。西医认为围绝经期性腺功能明显减退，女性卵巢功能由不稳定到停止，出现月经紊乱以致绝经、生育功能丧失。祖国医学认为“女子??七七任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭、地道不通，故形坏而无子也”。由于围绝经期肾气渐衰、天癸将竭、冲、任二脉虚损，此时人体阴衰阳盛，阴阳失调，出现围绝经期综合征的一系列症状。加之围绝经期妇女往往承担着较重的社会和家庭责任，生活的危机、事业的成败、家庭的破裂等都会形成诱发因素，导致围绝经期综合征的发生。

对于围绝经期综合征，西医多用雌激素替代方法。但雌激素治疗不能完全解除或减轻症状，且有许多不良反应。发生癌症、阴道出血、乳房胀痛和发胖等不良反应，使许多围绝经期的妇女不愿使用ERT 治疗。中医则从整体观出发，从望、闻、问、切的角度来辨证，在复杂的症状中辨证论治。

本病以肾虚为本，病理变化则以肾阴肾阳平衡失调为纲，所以辨证之关键在辨清阴阳属性。阴虚者，必见腰膝酸软、头晕耳鸣、烘热汗出；潮热颧红等阴虚内热证；阳虚者，必见腰膝酸冷、肢冷畏寒、小便清长、大便稀溏等阳虚内寒证；阴阳俱虚者，则寒热错杂，阴阳两证同时并见。对此病中医的治疗效果较好，副作用少。根据中医辨证施治的理论，分型治疗更年期综合征，除能明显改善临床症状外，还具有调整神经、内分泌、循环系统的综合作用，且副作用极少，常可取得理想的效果。

绝经期是妇女一生中必经的生理时期，有时出现一系列不适症状是不可避免的。应努力学习保健知识，保持乐观情绪，以平和的心态去面对。提倡走出家门，结交朋友，热心于社会活动，以获得家属和社会的关心、理解、安慰和帮助，以便顺利渡过这一非常时期。另外，要定期进行妇科健康检查，做到有病早治，无病早防。老年妇女应坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，并补充钙剂。

附：

芝麻粥 [原料]生苎麻根30克，炒陈皮10克，粳米、大麦仁各50克，细盐少许。[制作]先煎苎麻根、陈皮，去渣取汁，后入粳米及大麦仁煮粥，临熟放入盐少许。 [用法]分作2次服，每日空腹趁热食。 [功效]凉血、止血、安胎。适用于血热崩漏，妊娠胎动下血及尿血，便血等症。

红米生地粥 [原料]生地黄50克，红米100克，冰糖适量。 [制作]取生地黄，洗净后煎取药汁，与红米加水共煮，煮沸后加入冰糖；煮成稀粥。 [用法]每日早晚空腹温热食。 [功效]清热生津，凉血止血。适用于血热崩漏，鼻衄及消化道出血，还可用于热病后期，阴液耗伤，低热不退，劳热骨蒸，或高热心烦，口干作渴。 [注意事项]此粥不宜长期食用。服用期间，忌吃葱白、韭白、薤白及萝卜

三七粉粥 [原料]三七粉3克，大枣5枚，粳米100克，冰糖适量。 [制作]先将三七打碎研末，粳米淘洗净，大枣去核洗净，然后一同放入砂锅内，加水适量煮粥，待粥将成时，加入冰糖汁即成。 [用法]每日2次服食。 [功效]补血止血，化瘀清热。适用于崩漏下血及其它出血症。

阿胶粥 [原料]阿胶30克，糯米100克，红糖适量。

[制作]先将糯米煮粥，待粥将熟时，放入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，稍煮1―2沸，加入红糖即可。

[用法]每日分2次服，3―5日为l 疗程。

[功效]滋阴补虚，养血止血，安胎。适用于功能失调性子宫出血及血虚，咳血，衄血，大便出血等。

[注意事项〕连续服用可有胸满气闷的感觉，故宜间断服用。脾胃虚弱者不宜多食。乌雄鸡粥

[原料]乌雄鸡1只，糯米100克，葱白3条，花椒、食盐适量。

[制作]将鸡毛去净，除内脏，洗净切块煮烂，再入糯米及葱、椒、食盐煮粥。

[用法]每日2次，空腹食。

[功效]益气养血，止崩安胎。适用于脾虚血亏而致的暴崩下血或淋漓不净，血色淡质薄，面色恍白或浮肿，身体倦怠．四肢不温，气短懒言等。

山药山萸粥

[原料]山萸肉60克，山药30克，粳米100克，白糖适量。

[制作]将山英肉、山药煎汁去渣，加入粳米、白糖，煮成稀粥。

[用法]每日分2次，早晚温热食。

[功效]补肾敛精，调理冲任。适用于肾虚型崩漏。

[注意事项]因热致病者忌服。

范文五：中医优势病种分类

肺儿童支气管哮喘变应性鼻炎支气管哮喘（缓解期）寻常型银屑病）慢性阻塞性肺病小儿呼吸道感染外感热病（上呼吸道感染）

心慢性充血性心力衰竭眩晕（椎基底动脉供血不足）冠心病胸痹心痛（子项目，调脾化瘀法治疗）中风后急迫性尿失禁（电针治疗） Ⅱ型糖尿病合并冠心病中风（恢复期，针灸治疗）急性心肌梗死痤疮脑梗塞（急性期）神经性头痛非瓣膜性心房纤颤心脏神经症

肝乙型肝炎干眼症肝纤维化

脾胃肠易激综合征慢性萎缩性胃炎直肠脱垂肛瘘

肾再生障碍性贫血（髓劳IgA 肾病子宫内膜异位症慢性前列腺炎不孕症类风湿关节炎糖尿病周围神经病变（子项目）慢性肾功能衰竭（肾虚停浊证）骨质疏松症强直性脊柱炎 Ⅱ型糖尿病糖尿病肾病（子项目）突发性耳聋（中药及针灸治疗）

尿毒症血透患者生存质量（灸法）慢性盆腔炎骨髓增生异常综合征

杂膝骨性关节炎腰椎间盘突出症椎动脉型颈椎病（手法治疗）癫痫（改良“合刺”针法治疗）桡骨远端不稳定骨折拇趾外翻非创伤性股骨头坏死爱滋病（HIV 感染者）大肠癌原发非小细胞肺癌乳腺癌冻结肩（手法结合关节囊液压扩张治疗）

眼原发性视网膜色素变性视神经萎缩湿性老年性黄斑变性糖尿病视网膜病变难治性青光眼视网膜血管炎单纯疱疹病毒性角膜炎

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