范文一：甲状腺结节良、恶性如何鉴别和治疗

甲状腺结节良、恶性如何鉴别和治疗？

核医学科 关则雄

甲状腺结节在临床上十分常见，触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3％一7％，而由超声检查出的甲状腺结节更多。绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自己偶尔触摸发现。

甲状腺结节分为良性和恶性，良性占绝大部分，恶性仅占1-5％左右。依据结节的病因可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、良性甲状腺腺瘤和甲状腺癌等。

患者特别关心甲状腺结节是否是恶性的。由于良性与恶性甲状腺结节并没有特征性的临床表现，所以，在鉴别诊断上需要综合考虑多种指标。

提示甲状腺恶性结节，临床证据包括：①年龄小于20岁或大于70岁；②有甲状腺癌家族史；③有儿童期间有颈部射线照射史；④ 男性；⑤结节增长迅速，且直径超过2cm ；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；⑦结节质地硬、表面不规则或结节固定；⑧伴颈部淋巴结肿大。

提示甲状腺良性结节，临床证据包括：①具有甲低或甲亢临床表现；②有良性甲状腺疾病家族史；③甲状腺结节有疼痛或压痛。良性结节由结节性甲状腺肿、甲状腺良性腺瘤、囊肿（腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、先天的甲状舌骨囊肿）、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等导致。

辅助检查在鉴别甲状腺结节的良恶性方面具有重要的参考价值。主要有以下几种。

1、甲状腺核素显像能够评价结节的功能，对结节性质判断有重要价值。核素显像发现大多数（85-90%）甲状腺结节是无功能的凉结节或冷结节，这其中恶性约10-20%；核素显像也发现10-15%是有功能的温结节和热结节，其中恶性仅1%。

2、超声检查提示恶性结节的证据：(1)甲状腺结节不规则，边界不清，实性或囊实性，

(2)结节内有微小钙化，(3)结节内血流丰富。三者提示恶性病变的特异性高，但仅一项特征不足以诊断恶性病变。结节伴颈部淋巴结肿大也提示结节为恶性。

3、化验：所有甲状腺结节患者均应检查甲功。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常; 甲状腺结节由桥本甲状腺炎引起，检测血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)增高，TSH 增高。血清降钙素明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。

4、细针穿刺细胞学是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。

甲状腺结节的治疗

1. 甲状腺恶性结节首选手术切除。

2. 良性病变绝大多数患者不需要治疗，以随访为主要手段，需每6～12个月复查一次。少数良性病变需要口服优甲乐治疗，可以使结节缩小。但要注意长期使用会出现骨质疏松、心房颤动等。

3. 甲状腺囊肿或结节合并囊性变可以考虑超声引导下经皮酒精注射治疗。

4.

.131碘治疗特别适用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿。

范文二：良恶性肿瘤鉴别

良性肿瘤与恶性肿瘤的区别：良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。

　　(1)组织分化程度：良性肿瘤分化好，异型性小，与原有组织的形态相似；恶性肿瘤分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。

　　(2)核分裂像：良性肿瘤核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像；恶性肿瘤核分裂像多见，并可见病理核分裂像。

　　(3)生长速度：良性肿瘤缓慢；恶性肿瘤较快。

　　(4)生长方式：良性肿瘤多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动；恶性肿瘤为浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长。

　　(5)继发改变：良性肿瘤很少发生坏死和出血；恶性肿瘤常发生坏死、出血和溃疡形成。

　　(6)转移：良性肿瘤不转移；恶性肿瘤常有转移。

　　(7)复发：良性肿瘤手术后很少复发；恶性肿瘤手术等治疗后经常复发。

　　(8)对机体影响：良性肿瘤较小，主要引起局部压迫或阻塞，如发生在重要器官也可引起严重后果；恶性肿瘤较大，除压迫，阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。

　　良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对的界限，某些肿瘤的组织形态介于两者之间，称为交界性肿瘤。如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是恶性肿瘤其恶性程度亦各不相同。有些良性肿瘤可发生恶性变化，个别恶性肿瘤也可停止生长甚至消退。如结肠息肉状腺瘤可恶变为腺癌，个别的恶性肿瘤如恶性黑色素瘤也可由于机体的免疫力增强等原因，可以停止生长甚至完全消退。又如见于少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育为成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能发育成熟，使肿瘤停止生长而自愈。但这种情况十分罕见。

范文三：甲状腺结节的良恶性鉴别进展

?２９７?

?综述?

甲状腺结节的良恶性鉴别进展

吴金声，郑起

【摘要】甲状腺结节是外科常见病多发病。其中甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤。目

前对甲状腺结节术前良恶性的确诊仍有一定的困难。本文就影像学、细针穿刺细胞学检查和外周血特异抗原及基因检测等手段在甲状腺结节术前良恶性鉴别方面作一综述。

【关键词】甲状腺结节；良恶性；鉴别ｌ病史和体检

甲状腺髓样癌及乳头状癌家族史、肿瘤生长迅速、质地坚硬、与周围组织固定、喉镜显示声带麻痹、局部淋巴结肿大，出现肺部或骨的远处转移都是预测甲状腺结节恶性的高度危险因素。年龄小于２０或大于６０岁、男性、孤立结节、头颈部外放射病史、直径大于４ｃｍ合并部分囊性变的结节、有局部压迫症状也是恶性危险因素。上述因素合并存在，则恶性可能进一步增大，其中两个高危因素并存，肿瘤恶性可能接近１００％。２影像学

２．１超声超声是一种无创检查，方便、费用低、无

放射性使其得到广泛应用，目前已作为甲状腺结节

病人首选的辅助检查。超声能检测到不可触及的甲状腺结节，改变了２／３甲状腺结节患者依赖触诊明确诊断的历史，使人群中甲状腺结节的检出率为１７％～６７％，并用于评价甲状腺解剖结构异常和引导细针穿刺活检。高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声技术进一步提高超声诊断准确率。其高敏感性导致一些微小结节的检出，增加了外科医生决策复杂性和病人的焦虑…。

高分辨率超声可明确区分实性和囊性病变。超声对甲状腺结节的检出率是手法触诊发现的５倍，即使对大于２ａｎ的甲状腺结节仍然是触诊的２

作者单位：２００２３３上海。上海交通大学附属第六人民医院普外科

倍【２］。结节的增长速度在鉴别良恶性时似乎并无价

‘２９８’

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值，但仍有人建议应常规超声随访。一些超声特性

如低厨声、微钙化及多普勒超声显示结节血流增加对恶性结节的诊断有参考意义，但对甲状腺结节良恶性鉴别的价值不如细针穿刺活检［３】。

超声对滤泡状癌的诊断并不可靠，对非滤泡状癌的诊断可根据肿瘤边缘、形状、回声结构、回声特

ＣＴ征象；瘤周强化环不完整或无强化环，囊壁有强化结节是乳头状癌的恶性浸润表现。甲状腺癌的钙化机率明显高于甲状腺良性结节，甲状腺结节中见细颗粒状钙化者应首先考虑甲状腺癌的可能，但仅

凭甲状腺内存在钙化不能判定结节的良恶性。甲状

腺肿物边缘是否规则及周围脂肪间隙是否清晰也是鉴别良恶性的重要特征ｎ引。ＰＥＴ）

性和有无钙化进行判断。Ｋｏｉｋｅ等¨１报道高分辨率超声对非滤泡状癌和滤泡状癌的诊断敏感性为

８６．５％和１８．２％，特异性为９２．３％和８８．７％。２．２核素扫描法甲状腺碘扫描已使用多年，通过Ｘ线断层摄影术可使核素扫描法的分辨率提高到６

～７

２．４氟化去氧葡萄糖正电子发射断层显像（１８阱

１８ＦＩ）Ｇ具有与葡萄糖相同的生物化学性质，

可准确地反映体内器官组织的葡萄糖代谢过程，恶性肿瘤细胞代谢旺盛，对葡萄糖的摄取异常升高，氟

ｍｍ，但仍远低于超声ｂＪ。它在判定甲状腺结节

化去氧葡萄糖正电子发射断层显像仪（１８胁ＰＥＴ）

可测量到这种变化，能较准确判断甲状腺结节的良

功能方面很有帮助，如扫描显示热结节则几乎不存在有临床意义的恶性病变，扫描显示冷结节者恶性比例占８％～２５％，甚至更高，但甲状腺囊性病变及出血、钙化等皆可为冷结节，且极少数冷结节可为观察者的选择偏倚所致‘引。

恶性。Ｃ０ｈｅｎ等…１研究显示，１８ＦＩ）ＧＰＥＴ偶然检测

到的甲状腺结节中接近５０％提示为恶性。此方法很可能在甲状腺恶性肿瘤的诊断中有较大的意义，

但检查费用昂贵和不易获得阻碍其广泛使用。

３细针穿刺细胞学检查

甲状腺的细针穿刺细胞学检查（ｆｉｎｅ－ｎｅｅｄｌｅ

ｐｉｒａｔｊｏｎ

ａＳ．

使用９９叮ｃ可有３％～８％的假阳性摄取，相反

使用碘同位素则无此问题，这是碘同位素在美国更

多使用的原因。‰Ｔｃ价廉易于使用，且研究表明

其与碘扫描无显著差异，因而９９ｍＴｃ在欧洲使用更

ｂｉｏｐｓｙ，ＦＮＡＢ）２０世纪７０年代始应用临床。

因能提供甲状腺结节直接和特异的信息，多数学者对单发结节及多结节中的主结节均使用ＦＮＡＢ。其诊断甲状腺癌的特异性达到９５％，几乎无并发症，费用低，易于掌握。ＦＮＡＢ减少了５０％的甲状腺切

多。铊一２０ｌ和９９“Ｔｃ甲氧基异丁基异腈（‰Ｔｃ—

ＭＩＢＩ）可提高分化型恶性结节摄取率，敏感性和特

异性低使其普遍应用受限。需结合其他资料综合判

断。９９‘ｎＴｃ—ＭＩＢＩ半定量显像能较好地鉴别甲状腺结节的良恶性，但缺乏特异性，甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿易出现假阳性。川。

甲状腺结节病人是否开始就需扫描仍有争议，但高功能结节和细针穿刺提示滤泡状新生物是核素扫描检查的很好指征碍Ｊ。

２．３

除术，使甲状腺恶性肿瘤手术的数量加倍Ｊ副。采用

粗针活检易致样本不足、出血和神经损伤，其诊断正

确率并不高于刚ＡＢＪ引。

ＦＮＡＢ中８０％可获得有诊断价值的标本。重复ＦＮＡＢ可使不充足样本数目减半ｒｌ引。结果可疑恶性和再次抽吸后仍无法行细胞学诊断的病人应手

ＣＴ和磁共振成像（佩１）ＣＴ和脓Ｉ行甲状

术，而非手术病人中假阴性率估计仅为１％，随访时应重复行ＦＮＡＢ以降低假阴性率。超声引导下行ＦＮＡＢ可增加充足样本数，超声可提供轴向、纵向和

斜面图像，并提供连续的实时定位，超声引导ＦＮＡＢ明显减少了抽样错误，与传统ＦＮＡＢ相比，其敏感性、特异性和诊断正确性均显著提高Ｊ引。

ＦＮＡＢ易对乳头状腺瘤和乳头状腺癌鉴别。但对滤泡状病变较难鉴别，进行更复杂的细胞学分类亦不能提高肿瘤的检出率。对ＦＮＡＢ的标本进一步处理，如甲状腺过氧化物酶（ｔｈｙｒｏｉｄ

ｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ，

腺三维成像可提供高分辨率，在诊断和评估胸骨后

甲状腺结节时较其他方法更精确，并可对容积进行

测定，尤其是不规则增大的结节。但不能提供比超声更多的甲状腺内部结构信息》Ｊ。

单纯凹平扫对甲状腺良恶性的鉴别意义不大。田增强扫描对甲状腺良性腺瘤和乳头状腺癌

的鉴别有一定意义。甲状腺结节多呈中、低密度，增强扫描半数有边缘强化，可见于不同组织类型的癌

及良性病变。缺乏特征性。瘤周有完整强化环。瘤周及瘤壁边缘光滑锐利是良性腺瘤的特征性表现。岛状强化结节改变也是甲状腺实体腺瘤的一个重要的

２ｌＯ

ＴＰＯ）免疫检测可提高诊断敏感性［Ｉ刮，行血凝素分

子（ｋｔｉｎ）检测，能对需行外科手术病人的选择提供

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?２９９?

帮助【ｌ引。

血清水平与肿瘤负荷相关陋】。以前对甲状腺髓样对扫描法热结节病人可不行ＦＮＡＢ。细胞学检癌病人的家族成员大多进行五肽胃泌察激发的降钙查可疑的结节行核素扫描法显示热结节，如为可疑

素测定，现在可使用简便的ＲＥＴ原癌基因检测。基的孤立结节伴有血清ＴｓＨ下降基本排除恶性，此情

础或激发的降钙素测定在检测ＭＴＣ方面较ＦＮＡＢ况应避免手术。

甲状腺囊性病变啪样本并非全部适合细

更敏感。在对甲状腺结节病人是否作常规降钙紊检测这点上仍有争议，如病人基础降钙素高于１０ｐｇ／

胞学检查，从而使ＦＮＡＢ在囊性病变中的应用受

１１１ｌ需行进一步检查这点上则无异议∞一。限。对采取的囊液中各种酶的浓度、甲状腺球蛋白

５基因检测

和其他成份的含量分析显示，并无单一试验能明确随着分子生物学的发展，基因检测在肿瘤诊断鉴别甲状腺良恶性病变。如超声引导抽取囊性肿块

中得到广泛应用。Ｊ矾ｅｔｅ等［２４１采用实时ＲＴ—ＰＣＲ中实性组织和抽取液离心后再行细胞学检查，可能从２３例滤泡性甲状腺癌（Ｆ］孵）、滤泡性甲状腺瘤

会提高诊断准确性ｕ８Ｊ。

（Ｆ］Ａ）和正常甲状腺组织发现１７个基因表达有区

甲状腺多结节病变的恶性发生危险性尚未完全别，其中４个基因在ＦｒＣ和Ｆ１、Ａ有明显的区别。阐明。有人发现它与单结节病变相同，这与体检检Ｃａｔｈｅｒｉｎｅ等山３使用寡核苷酸矩阵方法对２４例甲状测甲状腺结节的准确性低有关。因体检的敏感性低腺滤泡状肿瘤进行分析，发现滤泡状腺癌和滤泡状

于３０％，当确定甲状腺结节数目发生错误时通常会

腺瘤有１０５个基因表达方式显著不同。基因检测是

把多结节病变归为单结节病变。如使用超声则会把

甲状腺滤泡状肿瘤分子诊断有效手段，并可能作为触诊认为的单结节病变重新归为多结节病变的主要

甲状腺滤泡状癌术前诊断标记物。各种肿瘤的基因结节。超声发现多个结节并不降低恶性发生的危险

诊断虽然取得一定进展，但目前尚无一个外周血中性，如结节大于１０ｍｍ，恶性肿瘤发生率与能否触特异性高的指标能够协助甲状腺癌的定性诊断。及无关［１９ｊ。所有甲状腺多结节病变均应考虑恶性

６小结

的可能性，使用超声引导刚ＡＢ能提高诊断效力。

对甲状腺结节良恶性的鉴别：①详细的病史采以前认为偶发结节小于１０ｍｍ无需行ＦＩＮＡＢ，近来

集和体检提供甲状腺癌发生危险性初步资料；②影

有人报道不可触及的８～１５ｍＩＴｌ病变在多结节病变像学技术，特别是超声的应用提供进一步的资料；③中恶性的发生率为６％（单结节病变为９％），大于和目前卧ＩＡＢ仍有独特的诊断优越性；④ＦＮＡＢ结合

小于１０ｍｍ结节的恶性危险性相同，早先也有不可外周血基因检测有望成为甲状腺结节良恶性术前鉴触及病变的恶性危险性与大小无关的报告。偶发镜别的重要手段。

下恶性肿瘤有无临床意义仍有争议，目前并无明确的治疗原则。参考文献

４血清学检查

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常规实验室检查对甲状腺结节的鉴别诊断价值∞ｎ哩Ｔａｐ｝Ｉｙ

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化物酶（ａｎｔｉ．ＴＰＯ）抗体检测是必需的，如ＴＳＨ不在Ａｒｎ，２００１，３０：３３９．３６０．正常范围则需行Ｔ４和Ｔ３测定啪１。

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甲状腺球蛋白（ＴＧ）与碘状况及腺肿的大小有ｔｅｒｉｓｔｉ∞ｏｆ

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型癌病人以监测是否早期复发拉¨。

３７：２０１７．２０２０．降钙素（ｃａｌｃｉ谢ｎ）是甲状腺髓样癌的标记，其

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２１２

范文四：良恶性甲状腺结节的鉴别诊断

良恶性甲状腺结节的鉴别诊断

甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之一，近年来，随着高清晰超声诊断技术的普及、应用，甲状腺结节发病率由触诊发现的4%～7%增至19%～69%，而且，在触诊发现的单发甲状腺结节患者中，20%～48%经超声检查发现为多个结节，在女性和老年人群更为多见。 一般而言，甲状腺结节有良恶性之分，恶性结节有原发性肿瘤，包括甲状腺乳头状癌、屯状腺滤泡细胞癌、H ürthle 细胞癌、甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌（MTC ）、淋巴瘤以及罕见的继发性转移癌等[1]。临床上，甲状腺恶性肿瘤以前2种多见，分别占70%和15%左右。乳头状癌和滤泡细胞癌也称分化型甲状腺癌，恶性程度低，愈后较好。值得庆幸的是，甲状腺结节大多为良性病变，恶性肿瘤仅占其中的5%～10%。不过，Burgess 和Tueker [2]。报道，近10年来甲状腺癌的发病率急剧增加，尤以分化型甲状腺癌更为明显。所以，鉴别甲状腺结节的良恶性非常关键。以下简述甲状腺良恶性结节的鉴别诊断要点。

一、病史与体格检查

绝大多数甲状腺结节发病隐匿，较少有明显的症状和体征，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查而发现。临床上，发现甲状腺结节后必须对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评估，并收集完整的病史资料。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：（1）颈部接受大剂量放射线辐射或射线治疗史；（2）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌

腺瘤综合征（MEN ）或乳头状甲状腺癌家族史；（3）年龄小于20岁或大于70岁；（4）男性患者甲状腺结节更可能是恶性病变；（5）结节增长迅速，且直径超过2cm ；（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；（7）结节质地硬、形状不规则、固定；（8）伴颈部淋巴结肿大。越来越多的研究发现，下列4种情况甲状腺结节恶性变的可能性相同：孤立性甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、临床上可触及的结节、意外甲状腺结节（即偶然瘤）[3]。另外，现有资料提示，甲状腺小结节和甲状腺大结节具有一样的侵犯性，能侵犯甲状腺包膜、周围淋巴结，故认为结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标[4]。

总体而言，病史和临床表现在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中仅仅起到参考作用，其敏感性和特异性均低，确诊需要参考其他辅助检查指标。

二、实验室检查

虽然绝大部分甲状腺结节功能都正常，但促甲状腺素（TSH ）仍被推荐为必测项目[5]。检测方法应具有足够的灵敏性，以区分甲状腺功能正常、减退（甲减，TSH 升高）和亢进（甲亢，TSH 降低）。大多数权威指南提出，发现甲状腺结节后应首先行TSH 测定，如果TSH 低于正常，下一步行甲状腺核素显像，以判断结节是否为功能性。因为除极少数的甲状腺滤泡性腺癌表现为热结节外，功能性结节绝大多数均为良性病变，因此，显像确定为功能性者一般不需要再行细胞学检查。如果TSH 正常或增高，应做甲状腺超声或甲状腺细针穿刺细胞学检查

（FNAC ）。甲状腺结节恶性程度与TSH 呈正相关，即使TSH 在正常范围也是如此，故把TSH 作为甲状腺恶变的独立危险因子[6]。

业已证实，甲状腺球蛋白（Tg ）、甲状腺球蛋白抗体及其他甲状腺自身抗体的测定对恶性甲状腺结节的鉴别没有实际价值[7]。

如果有MTC 或是MEN2家族史，应检测基础降钙素水平。如果升高，提示MTC 的可能。这些患者应排除是否患有嗜铬细胞瘤。如果家族史阴性则不需要施行常规检测降钙素和Tg ，两者都不能够区别良恶性甲状腺结节，但新近发布的一些权威指南提出，条件允许者，可以将血清基础降钙素水平的检测用于甲状腺结节的初始评估。

三、影像学检查

1. 甲状腺超声检查：由于具备快捷、经济、无创、可重复性等优点，超声检查目前被认为是诊断甲状腺结节的首选手段，对于甲状腺结节的定位和大小的估计明显优于其他方法。近年来，随着超声影像技术的发展，超声检查采用灰阶超声、彩色多普勒血流显像、超声造影及弹性成像技术 （ultrasonic elasotography，UE ），对甲状腺结节的诊断及鉴别诊断提供了更有力的依据。

2009年美国甲状腺学会（ATA ）发表了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南，该指南描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点：（1）有沙砾样钙化；（2）结节回声低；（3）结节内部血流丰富、紊乱；（4）结节边界不规则并向周边浸润；（5）横截面前后径大于左右径。值得注意的是，上述各项指标提示恶性病变的特异性高，

但敏感性较低，其中，超声显示微钙化对甲状腺癌诊断的特异性为85%～94%，阳性预测值为69%～71%，但其敏感性仅为36ck ～59%[8-10]。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变，如果同时存在2种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性会显著提高。另外. 目前的研究显示，结节的良恶性与结节的大小、单发或多发、是否合并囊性病变均无关。

UE 自1991年由Ophir 等首次提出后，其在临事实践中逐步显现出独特的应用价值，为人类肿瘤良恶性的诊断和鉴别诊断开辟了新边天地。UE 是一种对组织力学特征成像的新技术，它是依据病变和组织硬度的差别，对这种自身的弹性特性进行成像，其所获取的信息是对传统超声检查的一个重要补充。UE 5分法评分标准最早由日本学者提出，中山大学孙逸仙纪念医院罗葆明等认为，传统超声UE 5分法不能包含所有的超声弹性图像表现，就提出了改良5分评分标准：良性病灶多为1～3分，提示病灶较软；恶性病灶多为4或5分，提示病灶较硬；评4分或5分伴有病灶内有绿色显示者，提示病灶内有坏死液化；评5分者，病理提示病灶向周围组织浸润。但由于此项技术应用临床时间较短，操作和诊断技术还需不断完善。目前，国内外的临床研究分析结果提示，UE 假阳性的病例并不少见，主要表现在伴发钙化、胶原化、玻璃样变和间质细胞丰富的良性病变；而假阴性病例常见于病灶内伴有出血、坏死等情况。另外，髓样癌和黏液细胞癌的硬度较差也较易发生误诊。如果将UE 技术与传统超声技术结合，则会明显提高恶性肿

瘤的敏感性和准确性。UE 对较小的甲状腺良恶性结节尤其是微小癌（最大直径≤1.0cm ）的鉴别具有较高的敏感性和特异性。常规超声和弹性成像技术联合诊断甲状腺恶性结节的敏感性为73.33%、特异性为88.37%、准确性为89.66%[11-12]。

2. 甲状腺核素显像：依据结节对放射性核素的摄取能力评价结节的功能，将结节分为“热结节”、“温结节”、“冷（凉）结节”。123I 或99Tc m 高锝酸盐对于甲状腺结节都是有用的显像物质，但大多数专家更偏向于应用123I 处理病人。1231和99Tc m 高锝酸盐检查提示高功能的结节几乎均为良性，这些病变占所有结节的比例不到10%。偶尔会有99Tc m , 高锝酸盐显像为高功能性结节，而123I 为低功能者。那些123I 或99Tc m 高锝酸盐显像表现为低功能或正常功能的结节也通常为良性，但是不能排除恶性的可能性。因此，除了高功能结节，甲状腺扫描不能区分良恶性。正因为此，很多内分泌学家不再提倡把甲状腺扫描作为结节性甲状腺肿常规初始评价方法，他们建议首先进行FNAC 。然而，在有些情况下，甲状腺扫描是有意义的，包括：（1）判断甲亢患者是否是高功能结节（例如，Graves 病或多结节性甲状腺肿）；（2）判断FNAC 提示为滤泡肿瘤的甲状腺结节的功能状态；（3）区别多发性甲状腺结节的功能状态。此外，当触诊难以鉴别结节的特征，尤其是多发性结节尚存疑问、甲状腺不规则或胸骨后甲状腺肿，放射性核素甲状腺扫描有助于诊断。

新近的甲状腺99Tc m O 4-/99Tc m 标记的甲氧基异丁基异腈 （99Tc m 4-/99Tc m

2MIBl ）联合显像对甲状腺恶性结节的诊率有所提高，其阳性预测值为

47.5%，但有较好的阴性预测值（96.9%），即如果扫描阴性则恶性可能性极小[13]。

核素的另外一种扫描即18F-葡聚糖正电子发射计算机断层扫描（PET ／CT ）虽然可以提高甲状腺恶性结节的诊断率[14]；其敏感性和特异性并不理想，且因价格昂贵而较少在临床使用，只有在诊断颈部不明原发灶的转移癌时才被选用。

如前所述，核素扫描还应用在评价胸骨后甲状腺肿、测定卵巢甲状腺肿等异位甲状腺组织、甲状腺癌转移的检测和治疗观察。

3.MR Ⅰ和CT 检查：这些检查因价格昂贵而且判断结节的性质不如超声检查敏感，故不推荐常规使用。但当怀疑甲状腺结节位于胸骨后、巨大甲状腺肿导致气管压迫、甲状腺癌侵犯气管及喉时，可进行CT 或MRI 评估结节和周围组织的关系。

四、穿刺活检

甲状腺FNAC 是一种快捷、准确、安全、创伤小的检查方法。1930年，Martin 等首先报道了粗针抽吸活检诊断甲状腺疾病，因粗针有并发症，且有针道癌的报道，从而限制了其发展。至20世纪80年代，Yokozawa 等[15]采取FNAC ，未见针道癌的报道，并发症也大为减少，自此，FNAC 的临床应才日趋广泛。目前在美国，FNAC 已被列为临床上诊断甲状腺结节最精确的首选方法，已经成为评估孤立性甲状腺结节和多发性结节性甲状腺肿中结节的基石。FNAC 是一种需要技术和经验的操作，病理读片也同样重要。如果操作得当，假阴性发生率低于5%，

假阳性率接近1%。多数学者报道，FNAC 诊断甲状腺癌的敏感度为65%～98%，特异度为72%～100%，准确度为85%～100%，尤其对乳头状癌的诊断准确率最高。但对滤泡样良恶性结节的诊断，被称为FNAC 的禁区，因为滤泡样癌的诊断需要血管、淋巴管及包的侵犯情况，在FNAC 中却不能发现。甲状腺超声检查提示直径≥1 cm结节及临床或超声提示恶性病变者，无论大小的结节均为FNAC 的适应证。

一般来说，FNAC 的病理报告可分为4种：（1）良性；（2）恶性；（3）可疑滤泡或H ürthle 细胞肿瘤；（4）无法诊断。如果病变能够确定是良性或恶性，处理措施就会相对直接。如果取材不足以诊断，应该考虑重复施行FNAC 。活检材料不足可能归因于缺乏活检技术和细胞学准备或有囊肿液体存在。然而，即使对于有经验的操作者来说，约有10%活检组是无法诊断的。

近年，有人建议采用最新版本的《甲状腺细胞病理学 Bethesda报告系统：定义、标准和注释》作为FNAC 病理报告的参考标准，这一报告系统较原先使用的分类体系更加准确而细致，但国内尚未得以普及。

据报道，实施FNAC 以后，70%～80%的结节为良性；5%为恶性；10%为可疑恶性；10%～20%为不能确诊的，是因取材的细胞量不足，或标本遭血液或胶体污染所致，因此，穿刺取材和阅片都非常关键。近年来，随着超声引导下FNAC 的开展，FNAC 的精确率得到了较大提高。目前，大多数权威指南对超声引导的FNAC 均提出了明确的要求和适应证

[16]，即下列7种情况可用超声指引：（1）结节＞1cm ，但不能触及；（2）

结节＜1.5 cm ，可触及；（3）深部的甲状腺结节；（4）结节邻近血管；

（5）囊性或混和性结节；（6）传统的FNAC 不能诊断的结节；（7）同时存在难以触及的淋巴结。

五、基因检测及肿瘤标志物

近年来，基因诊断技术的进步也提高了FNAC 诊断的准确性。应用分子生物学手段可检测穿刺细胞中的BRAF 基因突变，如果查到突变，则可确定为乳头状腺癌。据报道，在10%～16%的常规细胞学检查不能确定的病例中，应用基因检查可获得正确诊断[17-18]。

RET 基因筛查对于甲状腺髓样癌家族或内分泌综合征MEN2A 及2B 的直系亲属亦有重要意义，可以早期发现微小的髓样癌，或作为家族成员预防性甲状腺切除的依据。不仅如此，确定鉴别良恶性甲状腺结节并估计预后的特异性肿瘤标记物，建立确实可行的检测手段，一直是研究的热门领域，对甲状腺肿瘤患者的诊断及治疗具有重要意义。目前常见的肿瘤标记物为基质金属蛋白酶（MMP s ）、抗人白细胞抗原单

克隆抗体系统（CD ）、人Tg 、表皮生长因子（EGF ）、转化生长因子（TGF ）、半乳糖凝集素（galectin-3）等。目前，尚无一种理想的肿瘤标记物去验证甲状腺结节性质，但很多专家仍然建议，在今后的医疗活动中尽可能研究和实施甲状腺肿瘤标记物的检测，并结合其他实验室及影像学检查来帮助鉴别甲状腺结节的性质[19]。

综上所述，诊断甲状腺结节的关键是明确结节的良恶性，纵然可以借助的方法名目繁多，但它们各有优缺点，需结合患者病史资料、症

状、体征综合分析，甲状腺超声和FNAC 是目前较简便易行的方法，可筛查出恶性肿瘤的高危患者进行手术，而排除恶性肿瘤的结节可以随访观察，减少不必要的治疗，节约医疗资源，并改善患者的生活质量。

范文五：良恶性腹腔积液的鉴别诊断

医学综述 2008 年 3 月第 14 卷第 5 期 Medical Recapitulate Mar 2008 Vol . 14 No. 5 ?6 8 5 ? 良恶性腹腔积液的鉴别诊断 梁育飞 孙月敏 综述 李胜棉 审校

河北医科大学第四医院消化内科 石家庄 050011 中图分类号 :R442. 5

文献标识码 :A 文章编号 :100622084 2008 0520685204 摘要 : 腹

腔积液是常见的临床表现 其良恶性的判断对疾病的诊断 、 治疗及预后有很 检测

中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶 大影响 。目前有很多指标和方法用于诊断恶性腹

腔积液 但各有利弊 。探索良恶性腹腔 漏出液中 neutrophil elastase NE 在判断

渗 、 积液的鉴别诊断方法 一直是努力的方向 。随着分子生物学和免疫学等实验

技术的迅速 具有重要的临床价值 。NE 是来源于中性 发展 很多新的检测指标和

方法不断涌现 为腹腔积液良恶性的诊断提供了参考 。 粒细胞的一种丝氨酸中性蛋

白水解酶 作 关键词 : 良恶性 腹腔积液 鉴别诊断 为一种炎性因子 参与炎

症的形成 。由于 Differential Diagnosis of Denign and Malignant Ascites LIANG

Yu2fei SUN Yue2min LI Sheng2 渗出液主要表现为白细胞的增多 且分布

mian . Department of Gastroenterology the Fourth Affiliated Hospital of Hebei

Medical University Shi2 jiazhuang 050011 China 不均匀 其中中性粒细胞比例增

多 故检测 Abstract :Ascites is frequently seen in clinical experiences. Sometimes it is

quite difficult to de2 NE 有助于判断腹腔积液的性质 。NE 作为 termine whether it is benign or malignant . Many markers and methods have been tried to distinguish as2 cites

with advantage and disadvantage. It is our eternal direction to research the differential

diagnosis of 一种可溶性蛋白酶 在腹腔积液中分布均 ascites. With the development of molecular biology and laboratory technology new markers and testing 匀 故检测 NE

可避免因分布不均所造成 approaches are constantly emerging. This article reviewed

the results of clinical researches in recent years of various diagnostic approaches. 的误

差 。李春芸等 3 报道 50 份渗出液中 K words :Benign and malignant Ascites Differential diagnosis ey 46 份 NE 质量浓度均 gt 290mg? 敏感度为 L 92 50 份

漏出液中 48 份 NE 质量浓度均 腹腔积液是某些疾病引起的腹腔内液体积

聚过多 恶性 lt 290mg? 敏感度为 96 。 L腹腔积液是肿瘤侵袭和转移的一个常

见临床表现 有时甚至 一般情况下 恶性腹腔积液是渗出液 因此 如果腹腔积是

首发症状 。引起腹腔积液的病因很多 最常见的是肝硬化 液是渗出液 还应行细胞

学及肿瘤标记物等检查 。如果腹腔其次是肿瘤 第 3 位是结核性腹膜炎 以及其他

疾病 包括心 积液是漏出液 临床也提示有肾病综合征 、 心力衰竭等 通常脏疾

病 、 肾脏疾病 、 布加综合征等 。肝硬化 、 肿瘤 、 结核性腹 不需要做进一

步检查 。 其膜炎 、 他 病 因 引 起 的 腹 腔 积 液 所 占 的 百 分 率 分 别

为 : 2 生化检查42. 5 、 9 、 8 、 8 。 25. 21. 9. 2. 1 值 pH 当有

腹腔积液感染时 细菌代谢产生酸性物质 一旦腹腔积液性质为恶性 表明已是肿瘤

晚期 因此腹腔 增多 使 pH 值变小 大多 pH lt 7. 3 恶性腹腔积液则偏碱 在 4

积液良恶性的判断与随后的治疗和预后密切相关 。临床表 7. 4 以上 。姜建玉 测

定 17 例胃癌和 5 例贲门癌患者腹腔积现、 诊断性腹腔穿刺 、 腹腔镜 、 核素

扫描 、 腹膜活检等都是诊断 液 pH 值 显示胃癌组有 12 例在 8 以上 5 例在

7,8 之间 贲恶性腹腔积液的方法 其中 最常见的是腹腔穿刺术 。有助于 门癌 5

例均在 7,8 之间 pH gt 8. 0 阳性率为 54. 5 。腹腔积良恶性鉴别的手段有以下几

种 。 液的 pH 值测定缺乏特异性 应结合其他检查 。1 渗漏性质的判定 2. 2 葡萄糖 恶性腹腔积 液 中 的 葡 萄 糖 水 平 大 多 降 低 长期以来 区分渗出液与漏出液主要是根据积液的黏蛋 lt 3. 4mmol? 。腹腔积液葡萄糖与血清葡萄糖比值也多 lt 1 。 L白定性试验 、 比重测定 、 白细胞总数 、 凝固性及颜色变化等来 2. 3 乳酸脱氢酶 lactate dehydrogenase LDH 是常用的检查判断 前二者是主要判断依据 这存在一定的主观性 。许凯声 之一 。 LDH 是由 M 亚基和 H 亚基组成的四聚体蛋白质 目前等 1 认为 在经典的黏蛋白定性试验和比重测定基础上同时 所知表达 5 种同工酶 。恶性腹腔积液中的 LDH 腹腔积液检测 C 反应蛋白 其可信度会有极大提高 敏感度 、 特异度均 LDH 与血清 LDH 比值均显著高于良性腹腔积液 这是由于恶在 96 以上 。此外 渗出液与漏出液间可相互转化 腹腔内 性肿瘤细胞分泌大量的 LDH 致腹腔积液 LDH 活性增高 加上漏出液可因液体被吸收或因机体并发感染而致多种血浆成分 周围组织中的 LDH 渗入到腹腔积液中 使其中的 LDH 总活性或细胞渗出 从而转变为渗出液 2 。因此 临床仅靠渗漏性质 进一步升高 。腹腔积液 LDH gt 200U? 腹腔积液 LDH? L 血清鉴别尚不能明确诊断 。 LDH gt 1. 0 对良恶性腹腔积液的鉴别诊断有重要价值 特别 近年来提出了一些新的检测指标 其中包括血清腹水白 是 LDH 同工酶 LDH5 的升高 更有助于对恶性腹腔积液的诊蛋白梯度 。血清腹水白蛋白梯度是血清白蛋白与同日内测得 断 5 。Sevinc 等 6 研究发现 腹腔积液 LDH 活性检查鉴别良的腹腔 积 液 中 白 蛋 白 之 间 的 差 值 。血 清 腹 水 白 蛋 白 梯 度 恶性的敏感度为 96 、 特异度为 76 LDH1 的诊断敏感度为 ? ? 提示腹腔积液为肝门静脉高压所致 lt 11g? 则为非 11g L L 90 、 特异度为 70 LDH4 的诊断敏感度为 94 、 特异度为肝门静脉高压性腹腔积液 其诊断恶性腹腔积液的敏感度 、 特 62 LDH5 的诊断敏感度为 100 、 特异度为 56 。张淑艳异度分别为 59. 8 、 9 。恶性腹腔积液产生低血清腹水 88. 等 7 发现 恶性腹腔积液中 LDH 的质 量 浓 度 为 397. 48 ?白蛋白梯度是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面 310. 69 U? 结核性腹腔积液中 LDH 的质量浓度为 461. 56 ? L血管的通透性增加 较多量的蛋白进入腹腔间隙 。 253. 36 U? 均 明 显 高 于 慢 性 非 特 异 性 炎 症 组 192. 80 ? L ?686 ? 医学综述 2008 年 3 月第 14 卷第 5 期 Medical Recapitulate Mar 2008 Vol . 14 No. 5175. 7 U? 而前二者之间无显著差异 恶性腹腔积液和慢性 L 细胞介于良恶性之间 增生的间皮细胞可被误诊为恶性细胞 非特异性炎症的腹腔积液 LDH? 血清 LDH 比值无显著差异 影响判断的准确性 核仁组成区蛋白嗜银染色 Ag2staining nu2均小于结核性腹腔积液 表明腹腔积液 LDH 测定联合腹腔积 cleolus organizer region AgNOR 已较多应用于肿瘤研究中 用此液 LDH? 血清 LDH 比值测定可提高恶性肿瘤的筛查率 并对 方法可得出恶性肿瘤细胞有四项指标均明显高于增生间皮细鉴别恶性腹腔积液和结核性腹腔积液有一定的作用 。 胞 表现在 : ? 肿瘤细胞核内 AgNOR 颗粒平均值 ? 核内含 1 、2. 4 总胆固醇 total cholesterol TC 近年来发现恶性腹腔积 2 及 3 个以上 AgNOR 颗粒细胞数平均值 ? 核内含 3 个以上液胆固醇含量增高而被推荐用于鉴别腹腔积液的性质 。目 AgNOR 颗粒的数量 ? 核内 AgNOR 异性颗粒数量 。此方法可前 有关腹腔积液 TC 诊断价值的文献报道较多 但对良 、 恶性 作为鉴别良 、 恶性腹腔积液细胞的重要依据之一 。腹腔积液的

诊断价值尚有争论 。Gulyas 对腹腔积液中 TC 进 4 肿瘤标记物检查行检测 发现如果以 1. 21mmol? 为界值 其诊断恶性腹腔积 L 分子生物学的迅速发展 沟酶骨换旱募觳馍钊氲搅艘旱拿舾卸任?93 特异度为 96 8 。华国平等 9 研究显 细胞分子和生物学水平 肿瘤标记物近年来已被广泛用于肿示 TC 在恶性腹腔积液组和结核性腹腔积液组明显高于非结 瘤的诊断 。目前普遍认为 肿瘤细胞表面的糖脂质 、 糖蛋白 、核性良性腹腔积液组 其中以结核性腹腔积液中最高 最低值 黏蛋白和细胞代谢分泌物与肿瘤的发生有密切联系 。理想的为 1. 54mmol? 提示 TC 若低于此值 结核性腹腔积液可能性 L 肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性 。较小 。恶性腹腔积液 TC 介于非结核性良性腹腔积液和结核 目前公认诊断价值较高的标志物有甲胎蛋白 、 癌胚抗原 、性腹 腔 积 液 之 间 。非 结 核 性 良 性 腹 腔 积 液 最 高 值 仅 为 糖抗原系列 如糖抗原 199 、 糖抗原 125 等 。甲胎蛋白是较早1. 18mmol? 因此 当 TC 值在 1. 18,1. 54mmol? 之间时 恶性 L L 应用于临床的肿瘤标记物 原发性肝癌并发腹腔积液者常见 腹腔积液的可能性极大 。 如腹腔积液甲胎蛋白阳性支持癌性腹腔积液的诊断 如甲胎2. 5 蛋白质 在腹腔积液蛋白质检查中 研究较多的是铁蛋 蛋白阴性则考虑由肝门静脉高压引起 。恶性肿瘤细胞能合成白和纤维连接蛋白 fibronectin FN 。由于肿瘤细胞具有较强 与分泌癌胚抗原 但因其相对分子质量大 腹腔积液中癌胚抗的合成铁蛋白的能力 可将其很快释放到腹腔积液中 因此恶 原不易进入血循环而易于检出 故腹腔积液中癌胚抗原检测性腹腔 积 液 中 铁 蛋 白 含 量 明 显 增 高 以 腹 腔 积 液 铁 蛋 白 阳性率较高 以 15. 8 g? 为界值 癌胚抗原诊断恶性腹腔积 μ L ? μ ? 诊断恶性腹腔积液的敏感度为 83. 3 。FN 是一 500 g L 液的敏感度和特异度分别为 50 和 100 。有研究显示 腹种由成纤维细胞 、 血管内皮细胞或巨噬细胞产生的高分子糖 腔积液糖抗原 199 和癌胚抗原单项测定对恶性腹腔积液诊断蛋白 在恶性腹腔积液 FN 升高更为明显 。其可能原因为 : ? 的敏感度分别为 71. 4 和 67. 9 特异度分别为 85. 7 和癌细胞合成分泌 FN ? 癌细胞膜蛋白更新快而释出 FN ? 癌 80. 0 糖抗原 199 联合癌胚抗原检测 其敏感度和特异度分细胞分解基质中的 FN 释放等因素使腹腔积液中 FN 明显升 别为 64. 3 和 88. 6 。虽然联合检测对诊断恶性腹腔积液高 以 FN gt 45mmol? 为界值 其诊断恶性腹腔积液的敏感度 、 L 的敏感度比单项略有下降 但特异度明显提高 对鉴别诊断具特异度分别为 76. 2 、 3 。 88. 有一定意义 。糖抗原 125 是卵巢癌的重要肿瘤标记物 但肝2. 6 腺苷脱氨酶 adenosine deaminase ADA ADA 是一种与 癌患者糖抗原 125 也有一定程度的提高 。刘冬妍等 11 检测机体免疫系统有重要联系的核酸代谢酶 其活性的升高与 T 原发性肝癌腹腔积液和良性腹腔积液糖抗原 125 水平 二者细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关 。正常人的淋巴细 差异有显著性意义 2 589. 4 ? 195. 5 × 3 U? 1 229. 1 ? 2 10 L胞中含有两种同工酶 即 ADA1 和 ADA2 当 ADA2?ADA 比值增 1 880. 3 × U? P lt 0.

05 。 3 10 L高时 倾向结核性腹腔积液的诊断 ADA2?ADA 比值低 则考 端粒酶是附加在染色体末端的端粒重复序列 调节细胞虑恶性腹腔积液 。多数研究显示 腹腔积液中的 ADA 水平有 功能 保障基因组的稳定性而诱导不死亡 在各种癌细胞中的助于结核性腹腔积液的诊断 。Burgess 等 10 对 178 例腹腔积 85 可检测出端粒酶的活性 。由于端粒酶是通过维持端粒长液中 ADA 进行检测 结核性腹

腔积液的 ADA 平均值为 6. 16 度使细胞变成癌细胞 所以比其他肿瘤标志物更直接 特异性× 4 U? 显著高于非结核性腹腔积液 以 3 × 4 U? 为界值 10 L 10 L 更强 是肿瘤细胞区别于正常细胞的根本所在 其诊断恶性腹诊断结核性腹腔积液的准确性最高 敏感度为 94 特异度 腔积液的敏感度和特异度分别在 76 ,90 和 90 ,95 之为 92 。 间 在胃肠道癌性腹腔积液中活性最高 12 。近年来 提出了3 脱落细胞学检查 半定量端粒重复序列扩增法2银染法检测腹腔积液脱落细胞 脱落细胞学检查是目前确诊恶性腹腔积液最直接 、 简单 中端粒酶活性 只要反应体系中有 5 个以上肿瘤细胞 即可检且首选的方法 但当肿瘤细胞过少 组织变异及形态上的不典 测到端粒酶活性 该方法敏感性高 特异性强 。司君利等 13 型增生时 可导致假阴性结果 另外 造成假阴性的因素还包 运用此法检测良恶性腹腔积液端粒酶活性 结果显示 实验组括标本送检是否及时 、 取样方法 、 涂片厚度 、 固定 、染色质量以 阳性率为 94. 7 而对照组为 0 差异非常显著 敏感度和特及检查者的经验等 。故其阴性并不能否定腹腔积液为恶性 异度分别为 94. 7 和 100 。浓缩 、 重复送检或离心沉淀可增加其阳性率 。 钙黏附素主要参与介导特定器官组织细胞黏附 其表达 恶性腹腔积液的主要来源是上皮性恶性肿瘤 大部分消 的减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因 。突变型 E2钙黏化系统肿瘤和卵巢癌均以腺癌的形态出现 其共同的特点是 附素主要在弥漫型胃癌中表达 且与肿瘤的转移及预后等相细胞体积大 胞质丰富 以成团状 、 球状或单个分散的形态存 关 。Schofield 等 14 研究发现 用常规免疫染色法检测腹腔积在 胞质可见黏液分泌 核大而畸形 、 核仁大而明显等 。有些 液沉淀细胞中突变型 E2钙黏附素的表达以诊断恶性腹腔积 医学综述 2008 年 3 月第 14 卷第 5 期 Medical Recapitulate Mar 2008 Vol . 14 No. 5 ?6 8 7 ?液 其敏感度和特异度可分别达.

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