范文一：医院《核技术环境影响登记表》

核技术应用项目 环境影响登记表

项目名称填表人项目联系人联系电话填报单位全名称

填报单位公章 年日国家环境保护总局监制

— 3 —

填 表 说 明

1. 本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2. 凡生产、销售、使用III 类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

— 4 —

销售、使用V

一、项目概况

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图

— 5 —

三、放射源

注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置

— 6 —

五、废弃物

注：1. 常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为

3

mg/m, 年排放总量用kg 。

2. 含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或

3

Bq/m) ，

年排放总量分别用Bq 和kg 。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）

— 7 —

七、审批

— 8 —

范文二：核技术应用项目环境影响登记表

附件

类 别 环保局编号 收 文 日 期

省 年 月 日

市（地区） 年 月 日

县（区） 年 月 日

项目名称

填表人 联系电话

项目联系人 联系电话

填报单位全名称

填报单位公章

年 月 日

1.本登记表一式5份，由建设单位填报，地方环保部门签署审查

报批意见，有审批权的环保部门签署审批意见；

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类密封放射源或拥有丙级非密封放射性物质工作场所的核技术应用建设项目，均

填报本表；

3. 随表附送与本表所填项目相关的非放射性项目环保部门审批

证明文件，装订在本表后面。

单位名称 通讯地址

法人代表 电话 邮编 联系人及 电话

项目名称

建设地点 建设性质 项目用途

核技术 核技术项目 项目投资 环保投资 （万元） （万元）

放射性 密封源 射线装置 其它 同位素应用 应

用

类 型

1

核素放射性 物理、化学日等效最大 年等效用量 操作 贮存方式与

名称 活度(Bq/a) 性 状 操作量（Bq） （Bq） 方式 地 点

注： 1.密封源要注明并说明源强(Bq)；栏2中放射性活度是指核素年使用量(Bq/a)。

2.密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

3.等效操作量和操作方式见国家标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》

(GB18871-2002)。

2

废弃物 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 名 称

3 注： 1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m,年排放总量用kg。

3 2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m)，年排放总量分别用Bq和kg。

输出电管电压名 称 型 号 用 途 备注 (kV) 流(mA)

3

主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）

监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）

4

县（区）环保部门意见

经办人签字 单位盖章

年 月 日

省辖市环保部门意见

经办人签字 单位盖章

年 月 日

省级环保部门审批意见

经办人签字 单位盖章

年 月 日

5

范文三：《核技术应用项目环境影响登记表》

核技术应用项目 环境影响登记表项目名称 夏县郭道卫生院 填 表 人 项目联系人 填报单位全名称 梁青云 梁青云放射科建设项目 联系电话 18635926302 联系电话 18635926302夏县郭道卫生院填报单位公章 2012 年 08 月 01 日国家环境保护总局监制填表说明1.本 登 记 表 一 式 5 份 ， 由 建 设 单 位 填 报 ， 报 有 审 批 权 的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡 生 产 、 销 售 、 使 用 III 类 射 线 装 置 ， 销 售 、 使 用 V 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。前言夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的 一级乙甲等妇幼保健机构，新型农村合作医疗定点医院， 郭 道 卫 生 院 主 楼 二 层 ， 建 筑 面 积 600 平 方 米 ， 放 射 科 设 于 门诊楼，需要办理环保手续。 根据《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和 、 国环境影响评价法》《中华人民共和国放射污染防治法》 、 、 《建设项目环境保护管理条例》的有关规定，运城市妇幼 保健院委托我中心对现在使用的射线装置进行环境影响评 价。接受委托后我中心组织技术人员对该院射线装置的使 用现场、地点进行了实地勘察、监测，并收集了有关的技 术资料，在此基础上编制完成了夏县郭道卫生院建设项目 射线装置辐射环境影响登记表。一、项目概况单位名称 夏县郭道卫生院 通讯地址 夏县瑶峰镇郭道村法人代表梁青云电话8542190邮编044400联系人及 电话梁青云18635926302项目名称山西省运城市夏县郭道卫生院放射科建设项目建设 地点 项目 用途 核技术 项目投资 （万元）运 城 市 河 东 街 215 号建设 性质 项目 依据√新、 改、 扩建医疗8000核技术项目 环保投资 （万元）5000放射源射线装置其它应 用 类 型√二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占 用整栋厂房，须注明上下层使用情况）北↑药房 收款室 门诊 放射科手术室值班室病房病房备注： 放射科设于门诊一楼。三、密封源序 核素 放射性 号 名 称 活 度 (Bq) 物理、 化学 性状 用 途 贮存方式 贮存地点注 ：密 封 源 包 括 放 射 性 中 子 源 ，对 其 要 说 明 是 何 种 核 素 以 及 产 生 的 中 子 流 强 度 (n/s)。四、射线装置名称型号 X 光 机 100ma 管电压 (kV) 7mA 输出电流 (ma) 7mA 摄影 用 途 备注 现 有 一 台五、废弃物废弃物 该 X 射线机开机正常工作时产生 X 射线污染，在安装和 使用过程中不会产生一般废水、废气、废渣等废弃物。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）6.1 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 山西运城市夏县郭道卫生院现有射线装置 1 台， 按国家射线装置分类 标准，均属于Ⅲ类射线装置。 X 射线机、在正常情况下，不产生放射性废水、废气和固体废弃物。 所以主要污染物为 X 射线外照射。 事故工况的污染途径仍然为 X 射线外照射。 6.2 监测计划 （1）监测的目的 通过对射线装置周围环境贯穿辐射的监测， 了解射线装置运行期间对 环境的影响。 （2）监测任务的承担单位 对射线装置的监测可由本单位或委托省辐射环境监督站来承担。 （3）监测方法 按《辐射环境监测技术规范》HJ/T61-2001 进行。 （4）监测内容及监测计划 射线装置运行期间，监测的内容主要为贯穿辐射剂量率监测。 监测计划：对贯穿辐射剂量率每年进行两次监测。 监测点位： 射线装置操作台、 防护门外、 及周围环境各设一个监测点。 6.3 采取的污染防护措施 （1）在射线装置所在场所设立明显的电离辐射防护标志。 （2）采用时间、距离和屏蔽防护措施。 （3）对射线装置检修应聘请专业人员进行。 （4）在射线装置附所工作时，工作人员应佩带个人剂量报警仪。6.4 环境管理 1、已使用射线装置应履行的环境管理程序 （1）委托评价单位编制环境影响评价文件。 （2）委托省辐射环境监督站进行核技术应用项目竣工环境保护验收 监测。 （3）向市环境保护局申请核技术应用项目竣工环境保护验收。 （4）向市环境保护局申请辐射工作安全许可证。 2、验收应具备的条件 （1）有经审批的辐射环境影响评价文件。 （2）辐射环境影响评价文件及其批复中的各项措施、 要求落实到位。 （3）核技术应用项目竣工环境保护验收监测结果符合国家标准。 （4）各项规章制度齐全。 ①辐射防护和安全监督管理机构，专职负责人要明确。 ②辐射防护和安全管理制度。 ③辐射防护和安全保卫制度。 ④辐射事故应急预案。 ⑤操作规程。 ⑥岗位职责。 ⑦设备检修维护制度。 ⑧人员培训计划。 ⑨监测方案。 （5）射线装置附近有明显的电离辐射警示标志牌。 （6）个人剂量报警仪数量要符合环评要求。 （7）辐射工作人员上岗证齐全。 （8）建立了个人剂量档案。3、验收提交材料（一份） （1）核技术应用项目环境保护竣工验收申请表。 （2）核技术应用项目环境影响登记表。 （3）辐射环境保护验收监测报告。 （4）射线装置管理组织机构和规章制度。 （5）个人剂量报警仪发票复印件。 （6）辐射工作人员上岗证复印件。 （7）汇报材料。 4、申请辐射安全许可证应具备的条件 （1）所使用的射线装置已履行了核技术应用项目竣工环境保护验收 手续。 （2）辐射工作单位应当有 1 名具有大专以上学历的技术人员专职或 兼负责辐射安全与环境保护管理工作。 （3）从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关 法律法规的培训和考核。 （4） 使用场所应当有满足工作人员和公众受到意外照射的安全措施。 （5）配备 1 个以上个人剂量报警仪。 （6）有健全的操作流程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设 备检修维护制度、人员培训计划、监测方案等。 （7）有完善的辐射事故应急措施。 5、申请辐射安全许可证提交材料（一式四份） （1）辐射安全许可证申请表。 （2）企业法人营业执照或事业单位法人正本复印件及法定代表人身 份证复印件。 （3）经审批的环境影响评价文件。 （4）已审批的核技术应用项目竣工环境保护验收申请表。（5）已有或拟有放射源和射线装置明细表。 （6）辐射工作人员学历证明复印件。 （7）射线装置管理组织机构、辐射事故应急预案、操作流程、岗位 职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训计划、 监测方案等。 （8）个人剂量报警仪发票复印件。 （9）辐射工作人员上岗证复印件。 （10）环境保护主管部门要求提供的其他相关材料。续表六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）七、结论预审意见经办人签字单位盖章 年 月 日县级环境保护行政主管部门审查意见经办人签字单位盖章 年 月 日市级环境保护行政部门审批意见：经办人签字单位盖章 年 月 日

范文四：1核技术应用项目环境影响登记表

附件：

核技术应用项目 环境影响登记表

项目名称 填表人 项目联系人 填报单位全名称

填报单位公章

年月日

国家环境保护总局监制

— 1 —

填 表 说 明

1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

— 2 —

销售、使用V

一、项目概况

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）

— 3 —

三、放射源

注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置

— 4 —

五、废弃物

注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为

3

mg/m,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或

3

Bq/m)，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）

— 5 —

七、审批

— 6 —

范文五：核技术项目环境影响登记表(样本)

使用III 类射线装置（医疗类）填表参考范例

核技术应用项目 环境影响登记表

项目名称 （***单位）使用III 类射线装置项目 填表人 联系电话 项目联系人(了解本单位辐射安全管理情况的人员) 填报单位全名称 (与单位营业执照或事业单位法人证书名称一致)

填报单位公章

2012 年 月 日

国家环境保护总局监制

— 3 —

填 表 说 明

1. 本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2. 凡生产、销售、使用Ⅲ类射线装置，销售、使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

— 4 —

一、项目概况

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）

— 5 —

三、放射源

注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置

五、废弃物

注：1. 常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg /l，固体为m g/kg ，气态为

3

mg/m, 年排放总量用k g 。

2. 含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或B q/kg ，或

3

Bq/m) ，年排放总量分别用B q 和kg 。

— 6 —

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）

— 7 —

七、审批

— 8 —

转载请注明出处范文大全网 » 医院《核技术环境影响登记表》